<<
>>

Проблема дифференциальной диагностики внутриутробного и постнатального (в том числе ИСМП) инфицирования

В настоящее время актуальна проблема дифференциальной диагностики внутриутробного и постнатального инфицирования, что приводит:

- к позднему распознаванию и несвоевременному лечению врожденной инфекции;

- гипердиагностике и необоснованной антибактериальной терапии, которая потенциально увеличивает риск персистенции резистентной флоры;

- под диагнозами ВУИ скрываются ИСMП, что существенно осложняет эпидемиологическую обстановку в детских отделениях MО, особенно в реанимационных, и может привести к вспышечной заболеваемости.

Общепринято, что к врожденным инфекционно-воспалительным заболеваниям новорожденных относят таковые, проявившие себя в первые трое суток жизни. С другой стороны, при антенатальном инфицировании клинические признаки ВУИ могут проявляться гораздо позже, а при интранатальном инфицировании возможен длительный инкубационный период заболевания. Так, при интранатальном заражении IlMH (за счет аспирации, заглатывания инфицированных околоплодных вод или секретов родовых путей матери) первые клинические проявления заболевания новорожденного могут манифестировать после 20 суток жизни (вплоть до 6 месяцев); при постнанальном заражении - спустя 2 и более недель после родов. Появление симптомов IlMHH после 3-й недели жизни ребенка и отсутствие Ц^В-маркеров у матери указывают на постнатальное заражение.

Инкубационный период при первичных появлениях ВПГИ от 2 дней до 2 недель. При генерализованной форме ВПГИ клиника может напоминать бактериальный сепсис с обязательным развитием ДВС-синдрома; начало симптомов, как правило, на 4-5 день жизни, максимальное проявление на 9-11 день. Герпетический энцефалит может клинически четко проявиться лишь на 2-4-й неделях жизни ребенка, герпесвирусный кератоконъюнктивит 78

развивается в первые 2 недели после перинатального первичного инфицирования ВПГ. Хламидийная инфекция новорожденных имеет разные клинические формы: конъюнктивит, пневмонию, миокардит, артриты, менингоэнцефалит и др.

Инкубационный период может колебаться от 4-5 сут до нескольких месяцев жизни. Хламидийный конъюнктивит новорожденных имеет продолжительный инкубационный период (5-14-й день после рождения, в редких случаях - через 1 месяц), характеризуется острым началом и продолжительным течением; характерна неэффективность местного антибактериального лечения. Примерно у 10% инфицированных новорожденных на 2-6-й неделях жизни (в течение 2-4 мес после рождения) развивается пневмония. Время возникновения гнойного омфалита зависит от периода инфицирования: при антенатально инфицировании - первые 3 суток жизни, при интранатальном инфицировании - 3-5 сутки жизни и более.

Период проявления клинических симптомов ВУИ зависит от:

- способа инфицирования (позже при интранатальном инфицировании);

- времени инфицирования в антенатальный период;

- вида возбудителя и его вирулентности;

- иммунного статуса новорожденного;

- наличия защитных антител у матери.

Таким образом, при интранатальном инфицировании дифференциальный диагноз между внутриутробной и приобретенной инфекциями затруднен.

Имеет место высокая вероятность постнатального инфицирования новорожденных после поступления детей в стационары на второй этап выхаживания (при гемотрансфузиях, при вскармливании инфицированным грудным молоком, контактным и воздушно-капельным путями). Так, наблюдается постнатальное заражение ВПГ (до 8%) и ЦМВ, когда новорожденный может быть инфицирован через инфицированное грудное молоко или контактно-бытовым путем от матери, отца, обслуживающего персонала родильных домов, детских МО (руки ухаживающего персонала) и др. Лечебные учреждения являются потенциальной средой высокого риска передачи ЦМВИ. ВПГ и ЦМВ обладают способностью к продолжительному латентному существованию в организме человека. 40% новорожденных от серопозитивных женщин с выделением вируса в цервикальной слизи становятся вирусоносителями в периоде новорожденности. Персистируя в организме, вирусы могут длительное время выделяться в окружающую среду.

На основании вышеотмеченного, при организации эпидемиологического надзора за инфекционными заболеваниями среди новорожденных крайне важно проводить дифференциальную диагностику между ВУИ, которая развилась в результате антенатального и, особенно, интранатального инфицирования, и внутрибольничной инфекцией.

Дифференциальная диагностика пневмоний

Среди ГВЗ у новорожденных особое место принадлежит пневмониям, занимающим лидирующее место в структуре инфекционной патологии. Этому способствуют иммунологическая, функциональная и анатомическая незрелость организма новорожденного ребенка и широкий диапазон возможных возбудителей. Установление этиологии пневмоний у детей остается одной из труднейших задач медицины. В 20-60% возбудитель не удается идентифицировать. В неонатальном периоде на основании клинических и рентгенологических признаков практически невозможно дифференцировать вирусную и бактериальную природу пневмоний. Кроме того, в этот период характерно развитие смешанной инфекции.

В раннем неонатальном периоде пневмония проявляется картиной дыхательных расстройств, а клинические симптомы очагового и системного воспаления могут быть недостаточно выражены. Поэтому диагноз пневмонии считают верифицированным только в тех случаях, когда очаговое воспаление в легких подтверждено рентгенологически.

У детей первых месяцев жизни физикальные изменения в легких при превмонии в большинстве случаев (за исключением лобарных пневмоний) практически неотличимы от физикальных изменений при бронхите. Поэтому достоверным критерием диагноза пневмонии является обнаружение характерных изменений инфильтративного характера на рентгенограмме органов грудной клетки. В то же время, по данным исследователей чувствительность метода рентгенографии для выявления пневмонии у лихорадящих детей первых 3 месяцев жизни, имеющих одышку, составила всего 45%, только у 6% лихорадящих детей без респираторных проявлений пневмонии имелись рентгенологические находки воспалительного характера. С другой стороны, другие исследования показали, что проведение рентгенографии у детей в возрасте до 5 лет с гипертермией и лейкоцитозом более 20х10 в 9 ст/л при отсутствии явных клинических признаков пневмонии позволило установить этот диагноз в 25% случаев.

Необходимо отметить, что высокая диагностическая значимость рентгенографии грудной клетки свойственна только внебольничным пневмониям и пневмониям у пациентов без выраженного иммунодефицитного состояния. При внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста была выявлена высокая частота (до 30%) рентген-негативных пневмоний, когда рентгенография, проведенная за 5-72 часа до смерти пациента, не давала информации о наличии пневмонической инфильтрации в легких. Нельзя исключить, что ацинарный характер поражения и умеренно выраженная лейкоцитарная инфильтрация являются одним из основных факторов, обуславливающих рентген-негативный характер пневмонии. Отсутствие изменений на рентгенограммах отмечается в ряде случаев при пневмоцистной пневмонии, развившейся у иммунокомпрометированных больных.

Постнатальное инфицирование IlMH, особенно у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела, часто приводит к поражению дыхательных путей (пневмония, бронхиолит).

Классификация неонатальных пневмоний:

По времени возникновения:

1) врожденные (внутриутробные)

2) постнатальные:

- аспирационные,

- внебольничные,

- внутрибольничные (госпитальные), в том числе вентилятор- ассоциированные (ВАП).

По этиологии: вирусные, бактериальные, паразитарные, грибковые, сочетанные.

По распространенности: очаговая, сегментарная, долевая,

односторонняя, двухсторонняя.

Пневмонии, развившиеся у новорожденных, необходимо дифференцировать с целью определения тактики лечения и проведения адекватных профилактических и противоэпидемических мероприятий. В проведении дифференциального диагноза большое значение имеют:

- данные анамнеза (недоношенность, неблагоприятное течение родового периода, аспирация, асфиксия в родах, низкая оценка по шкале Апгар и др.);

- данные рентгенографии грудной клетки, которые позволяют с высокой степенью достоверности различить эти клинически сходные состояния. При необходимости (например, в случае мекониальной аспирации, которая может осложниться пневмонией) рентгенографическое исследование легких следует проводить в динамике с интервалом в 1-3 дня;

- компьютерная томография, другие специальные методы исследования;

- бронхоскопии;

- лабораторные исследования на возбудителей внутриутробных инфекций (ПЦР, ИФА);

- микробиологические исследования (например, у детей, находящихся на ИВЛ, проводят цитологическое и микробиологическое исследование трахеобронхиального аспирата);

- наличие лейкоцитоза или лейкопении и повышение нейтрофильного индекса более 0,3 говорит в пользу наличия инфекционного процесса.

Врожденная пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте- и/или интранатального инфицирования, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 72 часа жизни ребенка. Код MKI}-10-P23, в зависимости от этиологии врожденной пневмонии отдельно регистрируют Р23.0-Р23.9. При интранатальном инфицировании внутриутробная пневмония может развиться в первые 72 часа жизни, но чаще - в более поздние сроки - на 4-7 сутки жизни, а при некоторых видах возбудителей, например, при C.trachomatis, - на 3-6-8 неделях жизни ребенка. Ранние неонатальные

пневмонии в большинстве случаев развиваются на 3-7 день жизни у детей с пневмопатиями, перинатальным поражением ЦНС, перенесших гипоксию. Поздние неонатальные пневмонии, как правило, вызываются внутрибольничной микрофлорой (КОЗ - 50%, S. aureus, Enterococcus, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, грибы). Большую роль при уточнении пути и сроков инфицирования новорожденного играют данные анамнеза и характер возбудителя. К факторам риска развития врожденной пневмонии относят: инфекционно-воспалительные заболевания у матери во время беременности (ОРВИ во время беременности, острые и хронические воспалительные гинекологические заболевания (хориоамнионит, цервицит, вагинит, эндометрит у роженицы), хронические воспалительные заболевания почек); осложнения беременности (длительно сохраняющаяся угроза прерывания, истмико-цервикальная недостаточность, гиперандрогения, длительная гормональная терапия); осложнения родов (длительный безводный промежуток - преждевременное излитие околоплодных вод с длительным более 12 час безводным промежутком; лихорадочное состояние в родах); недоношенность и ЗВУР плода; осложненное течение беременности, приводящее к хронической гипоксии плода; тяжелая асфиксия в родах; аспирационный синдром, особенно синдром мекониальной аспирации новорожденного. В развитии пневмонии у новорожденных большое значение имеет гестационная зрелость ребенка, состояние и зрелость системы сурфактанта и бронхолегочного аппарата, наличие пороков развития бронхиального дерева, перенесенная внутриутробная гипоксия.

Заболеваемость врожденной пневмонией составляет 1,8 на 1000 живорожденных детей, смертность может достигать 20-48%.

Врожденные трансплацентарные пневмонии - чаще являются проявлением генерализованной инфекции; у детей, рожденных в асфиксии; проявления дыхательной недостаточности отмечаются с первых минут жизни. Интранатальные пневмонии: 1 вариант - пневмония развивается у ребенка, рожденного в асфиксии (тяжесть состояния при рождении обусловлена патологическим процессом в легких, несмотря на адекватную терапию состояние не улучшается или становится хуже, оценка по Сильверману 4-6 баллов); 2-й вариант - наличие «светлого» промежутка, далее развивается дыхательная недостаточность, может быть диарея, гнойный конъюнктивит, отит, пенистые выделения изо рта, при интубации отсасывается слизь с гноем, следы мекония.

Клинические особенности пневмоний различной этиологии:

- Хламидийная пневмония: развивается в конце 1 - начале 2 недели после рождения; гнойный конъюнктивит, ринит, отит; одышка, упорный (но не приступообразный) кашель, приводящий к срыгиваниям, рвоте, приступам цианоза; может быть стридор, свистящее дыхание; признаков инфекционного токсикоза нет; температура тела нормальная; состояние значительно не нарушено; эозинофилия; рентгенологически признаки интерстициальной пневмонии.

- Микоплазменная пневмония: протекает, как правило, в виде двухсторонней интерстициальной пневмонии, сопровождающейся выраженными циркуляторными расстройствами, кровоизлияниями в альвеолы, образованием тромбов и гиалиновых мембран; состояние не улучшается при применении стандартных схем антибактериальной терапии; высокий риск присоединения бактериальной флоры.

- Грибковая пневмония: преимущественно у недоношенеых детей в возрасте от 2 до 19 дней; способствует нерациональное применение антибиотиков широкого спектра; может быть изолированно, в сочетании с поражением ЖКТ, но чаще при кандидозни сепсисе.

- Стрептококковая пневмония: у 1/3 детей начинается как септицемия; у 1/3 детей сочетается с менингитом; у 1/3 детей нарастающая по тяжести пневмония; более половины пациентов - недоношенные с массой тела 1000 гр (матери имеют отягощенный акушерский анамнез); начало заболевания аналогично СДР; тахипноэ, приступы апноэ, шумное дыхание; рентгенологически пневмония сливная, далее - деструктивная, но может ничем не отличаться от СДР; летальность 25-55%; гемолитический стрептококк группы В разрушает сурфактант, с этим связана такая же рентгенологическая картина как при РДС.

- Колибациллярная пневмония: выраженный токсикоз с возбуждением ЦНС; анемия; субфебрильная температура; приступы цианоза; обилие хрипов в легких, гепатомегалия, желтуха; нередко возникает декомпенсированный ДВС-синдром.

- Клебсиеллезная пневмония: начинается с диареи; может быть менингит, желтуха, ИМВП, сепсис; медленное развитие уплотнения легочной ткани с малым количеством хрипов, что связано с обильной экссудацией слизи, забивающей мелкие бронхи; в легких развиваются некротические и геморрагичские изменения; рентгенологически лобарный инфильтрат с полостями; абсцессы, пиоторакс; лихорадка не всегда; лейкоцитоз и ускоренное СОЭ.

Внутрибольничная (госпитальная) пневмония - заболевание, развившееся через 48 час и позднее после госпитализации (определение ВОЗ).

Поэтому при выявлении пневмонии у новорожденного, находящегося в условиях акушерского или педиатрического стационара, в возрасте старше 2 суток жизни достаточно трудно провести дифференциальный диагноз между врожденной и внутрибольничной пневмонией. В 20-30% случаев на рентгенограмме легких, выполненной до конца 1 -х суток жизни, может не выявляться характерных изменений. Пневмония у новорожденного может быть, как первичным заболеванием, так и одним из очагов сепсиса или генерализованной вирусной инфекции.

Среди внутрибольничных пневмоний выделяют группу вентилятор- ассоциированных пневмоний (ВАП), которые подразделяются на ранние (развивающиеся в первые 3 суток ИВЛ) и поздние (развивающиеся после 3 суток ИВЛ).

У новорожденных, находящихся в отделении реанимации на ИВЛ, заболеваемость внутрибольничной пневмонией может достигать 20-40%. В периоде новорожденности на частоту развития внутрибольничных пневмоний существенное влияние оказывает гестационная зрелость ребенка: чем менее зрелый новорожденный и чем меньше его масса тела при рождении, тем выше частота развития ВАП. Заболеваемость пневмонией составляет 1% среди доношенных и 10% среди недоношенных детей. Факторами риска развития внутрибольничной пневмонии являются: возраст ребенка; врожденные пороки развития, особенно пороки развития сердца и легких; врожденные инфекции, особенно вирусные; онкогематологические заболевания; длительная иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и цитостатики); нейро­мышечная блокада; первичные и вторичные иммунодефициты; у новорожденных особое значение имеют - недоношенность, синдром дыхательных расстройств, нарушение сердечно-легочной адаптации, пневмопатии.

Аспирационная пневмония

Выявление в течение первых 72 час очаговых или инфильтративных теней на рентгенограмме легких в случаях подтвержденной путем ларингоскопии аспирации мекония, крови - служит основанием для постановки диагноза аспирационной пневмонии.

Отсроченное (более 72 час после рождения или от момента постнатальной аспирации молока или крови) выявление очаговых и/или инфильтративных теней на рентгенограмме легких с высокой вероятностью свидетельствует о развитии внутрибольничной пневмонии.

Дифференциальная диагностика пневмоний у новорожденных представлены в табл. 7.

Таблица 7.

Критерии диагностики пневмоний у новорожденных

Критерии/ пневмонии Врожденная (внутриутробная) Вследствие аспирации (синдром аспирации мекония) Внутрибольничная
Код

МКБ 10

Р 23.0 - Р 23.9

в зависимости от этиологии

Р 24.0 неонатальная аспирация мекония
Сроки возникнове ния Возникают антенатально и интранатально;

в первые 48-72 часа

В первые 48 часов жизни Проявляются на 4-5-е сутки жизни; развивается через 48 часов и позднее после госпитализации
Этиология Связаны с возбудителем, полученным от матери. Антенатальное заражение - листерии, Материнская микрофлора Г оспитальная микрофлора

Вентилятор-

цитомегаловирусы, вирусы простого герпеса Интранатальное заражение - преобладает флора, характерная для генитального тракта - хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусы простого герпеса 2 типа, грибы рода Candida, стрептококки группы В, энтеробактерии ассоциированная пневмония - E coli,

P aeruginosa, Klebsiella spp, стафиликокки и стрептококки, энтерококки в ассоциации с грам- флорой; серрации и бактероиды

Клиничес­кие симптомы Основные критерии - достаточно одного - для подтверждения диагноза:

- очаговые и/или инфильтративные изменения на рентгенограмме (рентгенограмма произведена в первые

3 суток жизни);

- высев у матери

и у ребенка идентичной флоры (материал взят в первые сутки жизни);

- наличие пневмонии при патологоанатомическом вскрытии у ребенка, умершего в возрасте

до 4 суток жизни;

- при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых трех суток жизни (если аспирация произошла интранатально) Вспомогательные критерии - при наличии 3 и более:

- лейкоцитоз более 21х10 в 9 ст/л или сдвиг

в формуле крови влево в первые сутки жизни; -отрицательная динамика в формуле крови на 2-3 сутки жизни;

- усиление бронхо­легочного рисунка и/или локальное пони-жение прозрачности

на рентгено-грамме в первые 3 суток жизни;

- инфекционный анамнез

4 эффекта - обструкция дыхательных путей; снижение активности сурфактанта; спазм легочных сосудов; бронхопневмония, развивающаяся в первые 48 часов жизни.

Физикальные данные: раннее (в течение 2 час) появление симптомов дыхательной недостаточности: тахипноэ, раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки, цианоз; увеличение передне-заднего размера грудной клетки. Перкуссия - участки притупления, чередующиеся с коробочным звуком. Выслушивается ослабленное или жесткое дыхание с большим количеством проводных и

Ухудшение состояния после 3-го дня пребывания на ИВЛ, нарастание дыхательной недостаточности, необходимость «ужесточения» параметров ИВЛ, повышение FiO2, развитие пареза кишечника, гипоксии. При этом не отмечается эффективного кашля и катаральных симптомов.

Внезапное ухудшение состояния не ранее 3-го дня пребывания; интоксикация, повышение температуры выше 38 гр или понижение ниже 36 гр; отказ от груди, питья, утрата адаптационных навыков (сосание, терморегуляция и др); кардиоваскулярные симптомы - нарушение гемодинамики, коллапс, мраморность кожи, нарушение периферического кровообращения; нарушение дыхания - дистресс-синдром взрослого типа; кожные симптомы -

у матери;

- наличие 2 инфекционно­воспалительных заболевания у ребенка

в первые 3 суток жизни;

- наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи

в первые 3 суток жизни;

- увеличение печени

в первые сутки жизни и/или пальпируемая селезенка при отсутствии гемолитической болезни новорожденных;

- тромбоцитопения менее 170 х10 в 9 ст/л;

- концентрация иммуноглобулина М

в сыворотке крови более 21 мг % в первые сутки жизни;

- жидкость

в плевральных полостях с первых суток жизни;

- воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты

крепитирующих хрипов; удлиненный выдох. Кожные покровы - мраморный цвет, отеки серый колорит, пурпура, склерема; нарушение системы органов пищеварения - парез кишечника, гепатоспленомегалия, гепатомегалия, в дальнейшем дисфункции кишечника, дегидратация; неврологическая симптоматика - разные степени синдрома угнетения, судороги, гипотония
Рентгено­логическое обследо­вание Наличие инфильтрации корней с веерообразными областями ателектазов и эмфизематозными участками. Может быть - уплощение купола диафрагмы и расширение тени средостения; плевральный выпот Нарастание инфильтрации, двусторонний процесс, нередко выпот

и деструктивные осложнения

Лаборатор­ное обследо­вание ПЦР, ИФА - в динамике, бактериология.

Выявление специфических IgM в пуповинной крови и в крови ребенка первых 7 недель жизни.

Выявление низкоавидных специфических антител IgG - с нарастанием

Бактериологические исследования - с определением количества, кратность высева - эндотрахеального содержимого

титров в динамике;

в сравнении

с результатом обследованием матери

Источники инфекции Мать Мать Пациенты с ГСИ, мед. персонал, мать, объекты внешней среды
Пути передачи Ветрикальный путь - трансовариальный, трансплацентарный и восходящий пути в антенатальном периоде; Контактный путь - во время родов Вызывается попаданием мекония в нижние дыхательные пути ИВЛ - вентилятор- ассоциированные пневмонии.

Метастатические пневмонии. Аспирационные отсосы, интубация, методы вспомогательного дыхания

5.9.

<< | >>
Источник: Эпидемиология внутриутробных и внутрибольничных инфекций новорожденных: учебное пособие / В.В. Шкарин, Л.Ю. Послова, О.В. Ковалишена, А.В. Сергеева, Н.Е. Сенягина. - Н. Новгород, 2019.- 124 с.. 2019

Еще по теме Проблема дифференциальной диагностики внутриутробного и постнатального (в том числе ИСМП) инфицирования:

  1. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПРИ СОЧЕТАНИИ С ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
  2. Перевод работы Галена «Способ распознавания и лечения страстей любой, в том числе и своей собственной, души»[270]
  3. Дифференциальная диагностика
  4. Методы диагностики ИСМП
  5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
  6. Дифференциальная диагностика
  7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИЙ.
  8. Дифференциальная диагностика
  9. Дифференциальная диагностика
  10. Дифференциальная диагностика
  11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БЭБ
  12. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
  13. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОРЗ
  14. Дифференциальная диагностика
  15. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОП