Полиомиелит
Определение
Полиомиелит — самостоятельная нозологическая форма, вызываемая I вирусами полиомиелита серотипов I, Il1 Ill и характеризующаяся поражени- ∣ем слизистых оболочек кишечника и носоглотки, а в ряде случаев —двига- t тельных нейронов продолговатого мозга, моста и передних рогов спинного | мозга с развитием вялых параличей и парезов преимущественно ног, рук, j туловища.
IСтандартное определение случая (см. стр. 232) 1
История
Полиомиелит был известен за несколько тысяч лет до нашей эры. В само- | стоятельную нозологическую единицу он был выделен в 1860 г. C этого 1 времени человечество ведет борьбу с полиомиелитом. Большой вклад в г ликвидацию данного заболевания внес в 1953 г. американец Д. Солк, раз- 1 работав убитую вакцину против полиомиелита. Позже американец A. Ce- | бин внедрил в практику живую аттенуированную вакцину против этого | заболевания. В нашей стране внедрили данную вакцину в широкую прак- | тику М. П. Чумаков и А. А. Смородинцев. Это явилось фундаментом, на | котором в дальнейшем была создана программа ликвидации полиомие- | лита. 1
Возбудитель
Возбудители полиомиелита — полиовирусы трех типов (I, II, III). Наиболее частый возбудитель — вирус полиомиелита типа I, он же чаще других вызывает паралитические формы болезни. Все вирусы полиомиелита отличаются высокой контагиозностью.
Полиовирусы хорошо сохраняются во внешней среде. Они обладают высокой устойчивостью (как и все энтеровирусы) к низким температурам, замораживанию. Вирусы быстро погибают при кипячении, под воздействием ультрафиолетовых лучей, обычных дезинфектантов.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Источник инфекции — больной манифестными формами (клинически выраженными, стертыми) и носитель. Инкубационный период составляет 3—35 дней, в среднем — 7—14 дней. Обшиє клинические проявления развиваются примерно у 5% зараженных, а паралитические формы у 1% больных, т.
е. манифестность очень низкая. Доля вирусоносителей достигает 90—95%.При манифестации инфекционного процесса наиболее часто (более 99% случаев) развивается абортивная форма. Она характеризуется острым началом с повышением температуры и общим недомоганием, развитием катаральных явлений; возможны признаки гастроэнтерита. Лихорадка сохраняется 3—7 дней, возможен повторный подъем температуры, а затем заболевание заканчивается полным выздоровлением. Очень редко встречается более тяжелая клиническая форма — менингеальная, но исход, как правило, благоприятный.
Выделение вируса продолжается в среднем в течение месяца после инфицирования. Наиболее интенсивно вирус выделяется перед развитием паралича, в течение двух недель после появления первых симптомов.
Вирус выделяют из испражнений, спинномозговой жидкости, смывов из носоглотки.
Механизм передачи
Механизм передачи — фекально-оральный (ведущий) и воздушно-капельный. Пути передачи — пищевой, водный, контактно-бытовой и воздушно-капельный. Факторами передачи являются вода, пищевые продукты, предметы обихода, воздух.
Восприимчивость
Восприимчивость населения к вирусам полиомиелита низкая, большинство встреч с вирусом заканчивается формированием носительства.
После перенесения инфекции формируется стойкий и длительный типоспецифический иммунитет.
Характеристика эпидемического процесса
Интенсивность
В допрививочный период интенсивность эпидемического процесса полиомиелита была высокой в различных странах мира, особенно в высокоразвитых. Поражались паралитическим полиомиелитом тысячи и десятки тысяч человек, из которых примерно 10% умирали, а 40% становились инвалидами. Более интенсивное поражение населения высокоразвитых стран может быть объяснено тем, что процесс естественного проэпидемичивания населения в этих странах отличался низкой интенсивностью.
В последние годы в большинстве стран мира заболеваемость полиомиелитом либо ликвидирована, либо резко снижена. Это связано с тем, что ВОЗ в 1988 г.
приняла решение о ликвидации полиомиелита в мире и разработала программу для осуществления этой задачи.Динамика
Программа глобальной ликвидации полиомиелита развивается достаточно успешно: если в 1988 г. в мире было зарегистрировано более 35 тыс заболеваний полиомиелитом, то в 1998 г. (т. е. через 10 лет) — около 6 тыс случаев.
л. и. оуева, г. л. Яфаев. Jl ІИДЬМИОЛОГИЯ
C 1991 г. не регистрируется полиомиелит на Американском континенте. В 1994 г. этот регион был сертифицирован ВОЗ как регион свободный от полиомиелита. В 2000 г. Западно-Тихоокеанский регион объявлен свободным от полиомиелита. C 2002 г. не регистрируется полиомиелит в Европе. 21 июня 2002 г. Европейская региональная комиссия по сертификации ликвидации полиомиелита объявила Европейский регион ВОЗ свободным от полиомиелита.
Динамика регистрации полиомиелита в России отражает сложную борьбу с этой инфекцией в нашей стране. Если в 1958 г. в стране было зарегистрировано 13 492 случая заболеваний полиомиелитом, то в 1969 г. их было 100 случаев, а в 1997 г. — 1 случай, вызванный вакцинным вирусом. Вспышка полиомиелита в 1995 г. (152 случая) была обусловлена неблагополучием в Чеченской Республике. В последующие годы в России регистрировались только заболевания, вызванные штаммами полиовируса, сходными с вакцинными.
На рис. 16.13 представлены сведения об абсолютном количестве больных полиомиелитом в России в 1971—2002 гг.
1 Пунктиром на графике обозначена вспышка полиомиелита в Чеченской Республике
2 Начиная с 1996 г tслучаи полиомиелита были вызваны вакцинородственными полиовирусами
Рис, 16.13.Полиомиелит в России в 1971-2002 гг.
Структура
Наиболее пораженной возрастной группой являются дети до 5 лет (группа риска). При возникновении групповых заболеваний доля детей до 5 лет составляла 60—80%.
Программа ликвидации полиомиелита в мире
На 41-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 13 мая 1988 г.
была принята резолюция, в соответствии с которой всем странам мирапредлагалось объединить свои усилия, чтобы достигнуть искоренения полиомиелита к концу 2000 г.
Обоснованием такого решения явились следующие достижения в борьбе с полиомиелитом:
♦ Высокая теоретическая изученность этой инфекции.
♦ Создание специфических средств профилактики полиомиелита. В мире существует две вакцины для профилактики полиомиелита: убитая вакцина Солка и живая аттенуированная вакцина Себина. Каждая из этих вакцин имеет свои преимущества и недостатки. Основным преимуществом убитой вакцины является ее безопасность, однако эта вакцина не в состоянии индуцировать выработку местных секреторных иммуноглобулинов (она вводится парентерально) и, соответственно, препятствовать размножению вируса на слизистых оболочках кишечника и ротоглотки не способна. Итак, вакцина вырабатывает только общий иммунитет и, соответственно, создает эффективную индивидуальную защиту от болезни, но в кишечнике такого человека «дикие» вирусы способны размножаться и выделяться с испражнениями во внешнюю среду. Следовательно, привитый убитой вакциной не заболевает, но для других является источником инфекции. Живая аттенуированная вакцина Себина отличается высокой иммуногенностью, вводится через рот и, соответственно, обеспечивает и общую, и местную защиту, что является важным преимуществом этой вакцины. Однако вакцина способна вызвать вакциноассоциированный полиомиелит, частота которого составляет 1 случай на 1,0—2,5 млн привитых.
Исходя из этого обоснования, программа глобальной ликвидации полиомиелита в мире рекомендовала применить следующие стратегии:
♦ Поддерживать на высоком уровне охват прививками против полиомиелита, прежде всего детей первого года жизни. Одним из требований по сертификации ликвидации полиомиелита в стране является охват прививками более 90% детей и высокие показатели серопозитивности (более 80%).
♦ Проводить «национальные дни иммунизации» (НДИ). Такие массовые прививочные кампании, как правило, проводятся в масштабах всей страны в течение 2—6 дней, минимум двукратно с интервалом 4—6 нед. Такую иммунизацию проводят в период низкой заболеваемости всем детям до 5 лет независимо от прививочного анамнеза. Цель данной иммунизации — прекращение циркуляции вируса.
♦ Проводить «подчищающую» иммунизацию. «Подчищающая» иммунизация — это вакцинация всех детей до 5 лет двукратно с интервалом 4—6 нед во время подворных обходов на территориях повышенного риска (на тех территориях, на которых в течение трех лет был зарегистрирован полиомиелит, где низкий охват детей прививками, где непостоянное население или население без адекватной медицинской помощи). Цель «подчищающей» иммунизации — прекращение передачи вируса в очагах.
♦ Реализовать Расширенную программу иммунизации ВОЗ. Практически во всех странах мира иммунизация детей первого года жизни стала нормой для здравоохранения. Опыт эффективного использования живой вакцины Себина в ряде стран показал реальную возможность ликвидации полиомиелита в мире.
♦ Совершенствовать качество эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами и за циркуляцией «диких» полиовирусов.
Как и в случае с натуральной оспой, на определенном этапе борьбы с полиомиелитом наряду с контролем за качеством и уровнем охвата прививками особое значение приобретает активное выявление заболеваний. Для полиомиелита этот этап особенно сложен в связи с преобладанием нерегистрируемых форм инфекции по сравнению с паралитическими формами. Поэтому особое внимание должно быть уделено сбору и анализу не только прямых, но и косвенных доказательств отсутствия «дикого» полиовируса на территории. Этому в значительной степени способствует полное выявление и этиологическая расшифровка всех острых вялых параличей (ОВП). Итоговым показателем, который может быть использован как «золотой стандарт», является интенсивный показатель частоты ОВП неполиомиелитной этиологии. Данный показатель должен быть близок к уровню 1,0 в расчете на 100 тыс. детей до 14 лет. Если он будет ниже 1,0, это означает, что, по-видимому, выявление ОВП проводится не в полном объеме, и в данной ситуации нет уверенности, что случай полиомиелита не будет пропущен.
Очень важным является также использование стандартного определения случая паралитического полиомиелита, ОВП, полиомиелита, ассоциированного с вакциной.
Стандартное определение случая острого паралитического полиомиелита и других сходных с ним заболеваний
Стандартное определение случая острого паралитического полиомиелита базируется на вирусологической диагностике.
♦ Случай острого вялого спинального паралича, при котором выделен «дикий» вирус полиомиелита, классифицируется как острый паралитический полиомиелит.
♦ Случай острого вялого спинального паралича, возникший не ранее 4-го и не позже 30-го дня после приема живой полиомиелитной вакцины, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциируемый с вакцинацией реципиента.
♦ Случай острого вялого спинального паралича, возникший не позднее 60-го дня после контакта с привитым, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакцинацией контактного.
♦ Выделение вируса полиомиелита вакцинного происхождения при отсутствии клинических проявлений не имеет диагностического значения.
♦ Случай острого вялого спинального паралича, при котором обследование было проведено не полностью или совсем не проводилось, но наблюдаются остаточные вялые параличи к 60-му дню с момента его возникновения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит неуточненный. Указанный диагноз является «совместимым с полиомиелитом» и свидетельствует о недостатках в работе по выявлению и диагностике полиомиелита.
♦ Случай острого вялого спинального паралича, где проведено полное адекватное обследование, но вирус не выделен и не получено диагностического нарастания антител, классифицируется как острый паралитический полиомиелит другой, неуточненной этиологии.
♦ Случай острого вялого спинального паралича с выделением других нейротропных вирусов относится к заболеваниям другой, неполиомиелитной этиологии.
Кроме регистрации случаев ОВП обязательным является вирусологическое обследование их с обязательным исследованием в 80% случаев двух проб стула на ранних сроках заболевания (в первые 14 дней от момента начала ОВП).
Каждый выделенный изолят вируса полиомиелита необходимо тщательно исследовать для определения его принадлежности к «диким» или вакцинным штаммам. Эта работа проводится в национальном Центре по лабораторной диагностике полиомиелита и пяти региональных центрах России.
Поиски «диких» и вакцинных штаммов проводят не только в клиническом материале, но и в пробах из объектов внешней среды (вода открытых водоемов).
Случаи заболеваний острым паралитическим полиомиелитом, вызванным «диким» вирусом, на территории России перестали регистрироваться с 1997 г., а из объектов окружающей среды (сточные воды) не выделяют «дикий» вирус с 1998 г.
В процессе осуществления мероприятий по ликвидации полиомиелита стали регистрироваться спорадические случаи полиомиелита, ассоциированные с вакциной. В 1999 г. зарегистрировано 12 случаев, в 2000 г. — 11 случаев полиомиелита, ассоциированных с вакциной. Большинство вакциноассоциированных случаев связано с первой вакцинацией. Известно, что улиц с иммунодефицитами вакцинный вирус может выделяться на протяжении 7—10 лет. Встал вопрос о том, что необходимо предпринимать при установлении циркуляции вируса полиомиелита вакцинного происхождения. Для этого ВОЗ предлагает использовать живые энтеро- вирусные вакцины, приготовленные из непатогенных серотипов вируса ECHO. Это предложение основано на предположении, что живые энте- ровирусные вакцины ECHO позволят вытеснить из циркуляции оставшиеся вакцинные вирусы.
Вместе с тем, продолжается разработка новых инактивированных вакцин против полиомиелита. В России разрешена к применению усиленная инактивированная полиомиелитная вакцина (уИПВ). По сравнению с оригинальной вакциной Солка ее усиленный вариант содержит большую антигенную нагрузку по всем трем типам вируса полиомиелита. Такая инактивированная вакцина является более безопасной (при равной эффективности) альтернативой живой оральной полиомиелитной вакцине.
ВОЗ разработала также план действий для обеспечения безопасного лабораторного хранения «диких» вирусов полиомиелита. Опыт ликвидации натуральной оспы показал, что разработка таких мер необходима.
Задача ликвидации полиомиелита в мире (полное прекращение передачи вируса) к 2000 г., к сожалению, не осуществилась. Глобальную эра- дикацию запланировано завершить в 2005 г., после чего в течение пяти лет прекратить иммунизацию против полиомиелита во всех странах.
Не вызывает сомнения, что задержка в глобальной сертификации — явление кратковременное.
Еще по теме Полиомиелит:
- ПОЛИОМИЕЛИТ
- Полиомиелит
- Полиомиелит
- Полиомиелит (Poliomyelitis) 1
- СОДЕРЖАНИЕ
- 16.7 Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции
- Вирус полиомиелита (Poliovirus).
- Осложнения после введения полиомиелитной вакцины
- Содержание
- СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
- ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.