<<
>>

Полиомиелит

Определение

Полиомиелит — самостоятельная нозологическая форма, вызываемая I вирусами полиомиелита серотипов I, Il1 Ill и характеризующаяся поражени- ∣ем слизистых оболочек кишечника и носоглотки, а в ряде случаев —двига- t тельных нейронов продолговатого мозга, моста и передних рогов спинного | мозга с развитием вялых параличей и парезов преимущественно ног, рук, j туловища.

I

Стандартное определение случая (см. стр. 232) 1

История

Полиомиелит был известен за несколько тысяч лет до нашей эры. В само- | стоятельную нозологическую единицу он был выделен в 1860 г. C этого 1 времени человечество ведет борьбу с полиомиелитом. Большой вклад в г ликвидацию данного заболевания внес в 1953 г. американец Д. Солк, раз- 1 работав убитую вакцину против полиомиелита. Позже американец A. Ce- | бин внедрил в практику живую аттенуированную вакцину против этого | заболевания. В нашей стране внедрили данную вакцину в широкую прак- | тику М. П. Чумаков и А. А. Смородинцев. Это явилось фундаментом, на | котором в дальнейшем была создана программа ликвидации полиомие- | лита. 1

Возбудитель

Возбудители полиомиелита — полиовирусы трех типов (I, II, III). Наибо­лее частый возбудитель — вирус полиомиелита типа I, он же чаще других вызывает паралитические формы болезни. Все вирусы полиомиелита от­личаются высокой контагиозностью.

Полиовирусы хорошо сохраняются во внешней среде. Они обладают высокой устойчивостью (как и все энтеровирусы) к низким температу­рам, замораживанию. Вирусы быстро погибают при кипячении, под воз­действием ультрафиолетовых лучей, обычных дезинфектантов.

Механизм развития эпидемического процесса

Источник инфекции

Источник инфекции — больной манифестными формами (клиниче­ски выраженными, стертыми) и носитель. Инкубационный период состав­ляет 3—35 дней, в среднем — 7—14 дней. Обшиє клинические проявления развиваются примерно у 5% зараженных, а паралитические формы у 1% больных, т.

е. манифестность очень низкая. Доля вирусоносителей дости­гает 90—95%.

При манифестации инфекционного процесса наиболее часто (более 99% случаев) развивается абортивная форма. Она характеризуется острым началом с повышением температуры и общим недомоганием, развитием катаральных явлений; возможны признаки гастроэнтерита. Лихорадка со­храняется 3—7 дней, возможен повторный подъем температуры, а затем за­болевание заканчивается полным выздоровлением. Очень редко встреча­ется более тяжелая клиническая форма — менингеальная, но исход, как правило, благоприятный.

Выделение вируса продолжается в среднем в течение месяца после инфицирования. Наиболее интенсивно вирус выделяется перед развити­ем паралича, в течение двух недель после появления первых симптомов.

Вирус выделяют из испражнений, спинномозговой жидкости, смывов из носоглотки.

Механизм передачи

Механизм передачи — фекально-оральный (ведущий) и воздушно-ка­пельный. Пути передачи — пищевой, водный, контактно-бытовой и воз­душно-капельный. Факторами передачи являются вода, пищевые про­дукты, предметы обихода, воздух.

Восприимчивость

Восприимчивость населения к вирусам полиомиелита низкая, боль­шинство встреч с вирусом заканчивается формированием носительства.

После перенесения инфекции формируется стойкий и длительный типоспецифический иммунитет.

Характеристика эпидемического процесса

Интенсивность

В допрививочный период интенсивность эпидемического процесса полиомиелита была высокой в различных странах мира, особенно в вы­сокоразвитых. Поражались паралитическим полиомиелитом тысячи и десятки тысяч человек, из которых примерно 10% умирали, а 40% ста­новились инвалидами. Более интенсивное поражение населения высо­коразвитых стран может быть объяснено тем, что процесс естественного проэпидемичивания населения в этих странах отличался низкой интен­сивностью.

В последние годы в большинстве стран мира заболеваемость поли­омиелитом либо ликвидирована, либо резко снижена. Это связано с тем, что ВОЗ в 1988 г.

приняла решение о ликвидации полиомиелита в мире и разработала программу для осуществления этой задачи.

Динамика

Программа глобальной ликвидации полиомиелита развивается доста­точно успешно: если в 1988 г. в мире было зарегистрировано более 35 тыс заболеваний полиомиелитом, то в 1998 г. (т. е. через 10 лет) — около 6 тыс случаев.

л. и. оуева, г. л. Яфаев. Jl ІИДЬМИОЛОГИЯ

C 1991 г. не регистрируется полиомиелит на Американском конти­ненте. В 1994 г. этот регион был сертифицирован ВОЗ как регион свобод­ный от полиомиелита. В 2000 г. Западно-Тихоокеанский регион объявлен свободным от полиомиелита. C 2002 г. не регистрируется полиомиелит в Европе. 21 июня 2002 г. Европейская региональная комиссия по серти­фикации ликвидации полиомиелита объявила Европейский регион ВОЗ свободным от полиомиелита.

Динамика регистрации полиомиелита в России отражает сложную бо­рьбу с этой инфекцией в нашей стране. Если в 1958 г. в стране было заре­гистрировано 13 492 случая заболеваний полиомиелитом, то в 1969 г. их было 100 случаев, а в 1997 г. — 1 случай, вызванный вакцинным вирусом. Вспышка полиомиелита в 1995 г. (152 случая) была обусловлена неблаго­получием в Чеченской Республике. В последующие годы в России реги­стрировались только заболевания, вызванные штаммами полиовируса, сходными с вакцинными.

На рис. 16.13 представлены сведения об абсолютном количестве боль­ных полиомиелитом в России в 1971—2002 гг.

1 Пунктиром на графике обозначена вспышка полиомиелита в Чеченской Республике

2 Начиная с 1996 г tслучаи полиомиелита были вызваны вакцинородственными полиовирусами

Рис, 16.13.Полиомиелит в России в 1971-2002 гг.

Структура

Наиболее пораженной возрастной группой являются дети до 5 лет (группа риска). При возникновении групповых заболеваний доля детей до 5 лет составляла 60—80%.

Программа ликвидации полиомиелита в мире

На 41-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 13 мая 1988 г.

была принята резолюция, в соответствии с которой всем странам мира

предлагалось объединить свои усилия, чтобы достигнуть искоренения полиомиелита к концу 2000 г.

Обоснованием такого решения явились следующие достижения в бо­рьбе с полиомиелитом:

♦ Высокая теоретическая изученность этой инфекции.

♦ Создание специфических средств профилактики полиомиелита. В мире существует две вакцины для профилактики полиомиелита: убитая вак­цина Солка и живая аттенуированная вакцина Себина. Каждая из этих вакцин имеет свои преимущества и недостатки. Основным преимуще­ством убитой вакцины является ее безопасность, однако эта вакцина не в состоянии индуцировать выработку местных секреторных имму­ноглобулинов (она вводится парентерально) и, соответственно, пре­пятствовать размножению вируса на слизистых оболочках кишечника и ротоглотки не способна. Итак, вакцина вырабатывает только общий иммунитет и, соответственно, создает эффективную индивидуальную защиту от болезни, но в кишечнике такого человека «дикие» вирусы способны размножаться и выделяться с испражнениями во внешнюю среду. Следовательно, привитый убитой вакциной не заболевает, но для других является источником инфекции. Живая аттенуированная вакцина Себина отличается высокой иммуногенностью, вводится че­рез рот и, соответственно, обеспечивает и общую, и местную защиту, что является важным преимуществом этой вакцины. Однако вакцина способна вызвать вакциноассоциированный полиомиелит, частота ко­торого составляет 1 случай на 1,0—2,5 млн привитых.

Исходя из этого обоснования, программа глобальной ликвидации по­лиомиелита в мире рекомендовала применить следующие стратегии:

♦ Поддерживать на высоком уровне охват прививками против полиомие­лита, прежде всего детей первого года жизни. Одним из требований по сертификации ликвидации полиомиелита в стране является охват при­вивками более 90% детей и высокие показатели серопозитивности (бо­лее 80%).

♦ Проводить «национальные дни иммунизации» (НДИ). Такие массовые прививочные кампании, как правило, проводятся в масштабах всей страны в течение 2—6 дней, минимум двукратно с интервалом 4—6 нед. Такую иммунизацию проводят в период низкой заболеваемости всем детям до 5 лет независимо от прививочного анамнеза. Цель данной им­мунизации — прекращение циркуляции вируса.

♦ Проводить «подчищающую» иммунизацию. «Подчищающая» иммуни­зация — это вакцинация всех детей до 5 лет двукратно с интервалом 4—6 нед во время подворных обходов на территориях повышенного ри­ска (на тех территориях, на которых в течение трех лет был зарегистри­рован полиомиелит, где низкий охват детей прививками, где непосто­янное население или население без адекватной медицинской помощи). Цель «подчищающей» иммунизации — прекращение передачи вируса в очагах.

♦ Реализовать Расширенную программу иммунизации ВОЗ. Практиче­ски во всех странах мира иммунизация детей первого года жизни стала нормой для здравоохранения. Опыт эффективного использования жи­вой вакцины Себина в ряде стран показал реальную возможность лик­видации полиомиелита в мире.

♦ Совершенствовать качество эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами и за циркуляцией «диких» полиовирусов.

Как и в случае с натуральной оспой, на определенном этапе борьбы с полиомиелитом наряду с контролем за качеством и уровнем охвата при­вивками особое значение приобретает активное выявление заболеваний. Для полиомиелита этот этап особенно сложен в связи с преобладанием нерегистрируемых форм инфекции по сравнению с паралитическими формами. Поэтому особое внимание должно быть уделено сбору и анали­зу не только прямых, но и косвенных доказательств отсутствия «дикого» полиовируса на территории. Этому в значительной степени способствует полное выявление и этиологическая расшифровка всех острых вялых па­раличей (ОВП). Итоговым показателем, который может быть использо­ван как «золотой стандарт», является интенсивный показатель частоты ОВП неполиомиелитной этиологии. Данный показатель должен быть близок к уровню 1,0 в расчете на 100 тыс. детей до 14 лет. Если он будет ниже 1,0, это означает, что, по-видимому, выявление ОВП проводится не в полном объеме, и в данной ситуации нет уверенности, что случай поли­омиелита не будет пропущен.

Очень важным является также использование стандартного определе­ния случая паралитического полиомиелита, ОВП, полиомиелита, ассо­циированного с вакциной.

Стандартное определение случая острого паралитического полиомиелита и других сходных с ним заболеваний

Стандартное определение случая острого паралитического полиомиелита базируется на вирусологической диагностике.

♦ Случай острого вялого спинального паралича, при котором выделен «дикий» вирус полиомиелита, классифицируется как острый паралити­ческий полиомиелит.

♦ Случай острого вялого спинального паралича, возникший не ранее 4-го и не позже 30-го дня после приема живой полиомиелитной вакци­ны, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхож­дения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциируемый с вакцинацией реципиента.

♦ Случай острого вялого спинального паралича, возникший не позднее 60-го дня после контакта с привитым, при котором выделен вирус поли­омиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакцинацией кон­тактного.

♦ Выделение вируса полиомиелита вакцинного происхождения при от­сутствии клинических проявлений не имеет диагностического значе­ния.

♦ Случай острого вялого спинального паралича, при котором обследо­вание было проведено не полностью или совсем не проводилось, но наблюдаются остаточные вялые параличи к 60-му дню с момента его возникновения, классифицируется как острый паралитический поли­омиелит неуточненный. Указанный диагноз является «совместимым с полиомиелитом» и свидетельствует о недостатках в работе по выявле­нию и диагностике полиомиелита.

♦ Случай острого вялого спинального паралича, где проведено полное адекватное обследование, но вирус не выделен и не получено диагнос­тического нарастания антител, классифицируется как острый парали­тический полиомиелит другой, неуточненной этиологии.

♦ Случай острого вялого спинального паралича с выделением других нейротропных вирусов относится к заболеваниям другой, неполиомие­литной этиологии.

Кроме регистрации случаев ОВП обязательным является вирусологи­ческое обследование их с обязательным исследованием в 80% случаев двух проб стула на ранних сроках заболевания (в первые 14 дней от мо­мента начала ОВП).

Каждый выделенный изолят вируса полиомиелита необходимо тщате­льно исследовать для определения его принадлежности к «диким» или вакцинным штаммам. Эта работа проводится в национальном Центре по лабораторной диагностике полиомиелита и пяти региональных центрах России.

Поиски «диких» и вакцинных штаммов проводят не только в клини­ческом материале, но и в пробах из объектов внешней среды (вода откры­тых водоемов).

Случаи заболеваний острым паралитическим полиомиелитом, вы­званным «диким» вирусом, на территории России перестали регистриро­ваться с 1997 г., а из объектов окружающей среды (сточные воды) не вы­деляют «дикий» вирус с 1998 г.

В процессе осуществления мероприятий по ликвидации полиомиели­та стали регистрироваться спорадические случаи полиомиелита, ассоци­ированные с вакциной. В 1999 г. зарегистрировано 12 случаев, в 2000 г. — 11 случаев полиомиелита, ассоциированных с вакциной. Большинство вакциноассоциированных случаев связано с первой вакцинацией. Изве­стно, что улиц с иммунодефицитами вакцинный вирус может выделяться на протяжении 7—10 лет. Встал вопрос о том, что необходимо предприни­мать при установлении циркуляции вируса полиомиелита вакцинного происхождения. Для этого ВОЗ предлагает использовать живые энтеро- вирусные вакцины, приготовленные из непатогенных серотипов вируса ECHO. Это предложение основано на предположении, что живые энте- ровирусные вакцины ECHO позволят вытеснить из циркуляции остав­шиеся вакцинные вирусы.

Вместе с тем, продолжается разработка новых инактивированных вакцин против полиомиелита. В России разрешена к применению уси­ленная инактивированная полиомиелитная вакцина (уИПВ). По срав­нению с оригинальной вакциной Солка ее усиленный вариант содержит большую антигенную нагрузку по всем трем типам вируса полиомиелита. Такая инактивированная вакцина является более безопасной (при рав­ной эффективности) альтернативой живой оральной полиомиелитной вакцине.

ВОЗ разработала также план действий для обеспечения безопасного лабораторного хранения «диких» вирусов полиомиелита. Опыт ликвида­ции натуральной оспы показал, что разработка таких мер необходима.

Задача ликвидации полиомиелита в мире (полное прекращение пере­дачи вируса) к 2000 г., к сожалению, не осуществилась. Глобальную эра- дикацию запланировано завершить в 2005 г., после чего в течение пяти лет прекратить иммунизацию против полиомиелита во всех странах.

Не вызывает сомнения, что задержка в глобальной сертификации — явление кратковременное.

<< | >>
Источник: Зуева Л.П., Яфаев P.X.. Эпидемиология : Учебник. — СПб,2005. — 752 с. : ил.. 2005

Еще по теме Полиомиелит:

  1. ПОЛИОМИЕЛИТ
  2. Полиомиелит
  3. Полиомиелит
  4. Полиомиелит (Poliomyelitis) 1
  5. СОДЕРЖАНИЕ
  6. 16.7 Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции
  7. Вирус полиомиелита (Poliovirus).
  8. Осложнения после введения полиомиелитной вакцины
  9. Содержание
  10. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
  11. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕК­ЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.