Особенности спектра и частоты выделения возбудителей инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами

На сегодняшний день ни у кого из специалистов нет сомнения в необ- ходимости использования микробиологической диагностики в эпидемиоло- гическом надзоре за ИСМП (ВГСИ). Очевидно, что объем подобных иссле- дований по клиническим показаниям должен превышать общее число сани- тарно-бактериологических исследований, так как они направлены на рас- шифровку этиологии нозологической формы ИСМП (ВГСИ) и определение тактики лечения [212, 258].

В предыдущих главах было показано, что в обследованном стационаре наблюдаются высокие уровни заболеваемости пациентов с тяжелыми трав- мами, формируемые различными формами ИСМП (ВГСИ), а также имеются закономерности и особенности ее распределения среди разных групп паци-

ентов. Несмотря на то, что были установлены средние сроки возникновения и длительности течения инфекционных осложнений, для пациентов ОИТ тре- буется определение более точных временных параметров ввиду необходимо- сти проведения регулярных микробиологических исследований для оценки их этиологической структуры. Выполнение этого условия также позволяет оценивать эффективность антибиотикотерапии в лечении пациентов.

Анализ результатов лечения 122 пациентов с тяжелыми травмами пока- зал, что возникновение, развитие и течение инфекционных осложнений со- провождается максимумами их удельного веса в зависимости от сроков нахождения в стационаре. Для местных инфекционных осложнений – это 5, 8 и 13 сутки, висцеральных – 6 сутки, а генерализованных – 5, 10 и 13 сутки, что свидетельствует о том, что в ранние сроки закладываются механизмы их возникновения и развития (рисунок 28).

Рисунок 28 – Сроки развития инфекционных осложнений у раненых и по- страдавших с тяжелыми травмами

Эти данные, в целом, подтверждают результаты исследования А.А. Рудь (2008) [238]. Однако, было установлено, что генерализация инфекцион- ного процесса в ранние сроки (до 6 суток) связана преимущественно с висце- ральными инфекционными осложнениями (r_xy = 0,74), в более поздние сроки она может происходить как на фоне висцеральных, так и местных инфекци- онных осложнений без явной зависимости от вида, а также при их сочетании. В этой связи при проведении микробиологического мониторинга приоритет- ным является исследование проб крови, отделяемого трахеобронхиального дерева (аспирата), раневого отделяемого и мочи. Исследования другого кли- нического материала могут проводиться по показаниям в случае подозрения на развитие инфекционного осложнения в нетипичной локализации (синови- альная жидкость, ликвор, свищевое отделяемое и др.).

По результатам микробиологического мониторинга было установлено, что частота этиологической структуры, связанная с возбудителями из группы ГПБ, составила 52,6 на 100 обследованных пациентов с тяжелыми травмами и инфекционными осложнениями, и частота их выделения была меньше, чем микроорганизмов из группы ГОБ (70,8 на 100 пациентов) (p < 0,05). Это сви- детельствовало о преобладании грамотрицательных микроорганизмов в этиологической структуре инфекционных осложнений у пациентов с тяже- лыми травмами. Кроме этого, в разном клиническом материале раненых и пострадавших были обнаружены грибы, их частота в этиологической струк- туре инфекционных осложнений составила 10,2 на 100 пациентов и в не- сколько раз была ниже, чем ГПБ и ГОБ.

Частота выделения основных возбудителей из клинического материала составила для S. aureus – 32,2 ± 2,6 %, энтерококков – 22,4 ± 3,7 %, P. aeruginosa – 35,6 ± 3,2 %, K. pneumoniae – 33,4 ± 2,5 %, Acinetobacter spp.

чением частоты выделения основного возбудителя параллельно возрастает его удельный вес, что может подтверждать ведущую роль этого микроорга- низма в развитии инфекционных осложнений и эпидемического процесса ИСМП (ВГСИ) в стационаре. Кроме этого, только у 34,4 % раненых и по- страдавших выделялся один основной возбудитель, у 65,6 % отмечено выде- ление нескольких таких микроорганизмов преимущественно из разного кли- нического материала, но в 20,0 % случаев встречались ассоциированные формы даже в одной и той же пробе (комбинированные ассоциации). Следу- ет отметить, что у 30,0 % раненых и пострадавших в клиническом материале были обнаружены от трех до четырех основных возбудителей. Это может быть связано с множественной локализацией в организме человека и наличии у них высокого эпидемического потенциала (Кузин А.А., Огарков П.И., Са- мохвалов И.М. [и др.]. Особенности этиологии инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелыми травмами // Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе: материалы Всероссийской научно-практической кон- ференции с международным участием. Москва. 2011.С. 221-223).

Установлено, что основные возбудители ИСМП (ВГСИ) обнаружива- лись и при изолированных, и при сочетанных инфекционных осложнениях у пациентов с тяжелыми травмами (n = 634 человека). Общая частота их выде- ления в случае изолированных инфекционных осложнениях достигала 73,8 ± 4,3 %, а при их сочетанных формах – 53,8 ± 1,6 %. Если энтерококки и грибы обнаруживались преимущественно при инфекционных осложнениях, имею- щихся у пациента в разных анатомических локализациях (более 80,0 %), то для других основных возбудителей было характерным присутствие во всех случаях инфекционных осложнений.

(ВГСИ), связанного с этими возбудителями. В то же время «приуроченность»

S. aureus и P. aeruginosa к локальным инфекционным процессам могла быть связана с возникновением и развитием у пациента определенного инфекци- онного осложнения. Важнейшей особенностью, характеризующей распро- страненность и циркуляцию возбудителей ИСМП (ВГСИ) в стационаре, яв- ляется свойство основного микроорганизма выделяться в разные сроки из клинического материала на фоне проводимого лечения, что в некоторой сте- пени подтверждает результаты исследования С.А. Свистунова (2011) [259], в котором, однако, не учитывается вариант реинфекции.

Таблица 13 – Частота выделения основных возбудителей при разных формах инфекционных осложнениях у пациентов с тяжелыми травмами

Установлено, что у 56,0 % раненых и пострадавших с развившимися инфекционными осложнениями из клинического материала выделялся один и тот же возбудитель, что свидетельствовало о его постоянном присутствии в организме пациента (персистенция). Это могло свидетельствовать о продол- жающемся инфекционном осложнении, а также о неэффективности этиопа- тогенетической терапии и профилактических мер. При этом только у 7,5 % пациентов при повторных бактериологических исследованиях не был обна- ружен один и тот же микроорганизм, что свидетельствовало о его удалении (элиминации) из организма пациента. Вместе с тем у 26,3 % пациентов выде- лялся один из основных возбудителей, который не был обнаружен при пер- вичных бактериологических исследованиях, что было расценено как су- перинфекция. Однако у 10,2 % раненых и пострадавших было отмечено по- вторное после элиминации выделение возбудителя, который был выделен в

начале обследования (реинфекция). Следует отметить, что персистенция бы- ла характерна для всех основных возбудителей, но в большей степени для K. pneumoniae и Acinetobacter spp., элиминация – для S. aureus, суперинфекция – для K. pneumoniae и S. aureus, а реинфекция – для P. aeruginosa (таблица 14).

Таблица 14 – Эпидемиологические особенности основных возбудителей инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами

Персистенция и реинфекция свидетельствует о том, что основные воз- будители длительное время сохраняются в организме пациента, несмотря на проводимое этиопатогенетическое лечение, что является серьезной пробле- мой качественного оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами в условиях специализированных хирургических стаци- онаров и травмоцентров. Расширение этиологической структуры инфекцион- ных осложнений за счет суперифицирования обусловливает высокую актив- ность эпидемического процесса ИСМП (ВГСИ). Указанные обстоятельства являются особенностями существования источников инфекции среди пациен- тов обследованного стационара и выделения из них возбудителей, что обеспе- чивает интенсивность эпидемического процесса.

Анализ годовой динамики частоты выделения основных микроорга- низмов показал, что для P. aeruginosa и Acinetobacter spp. характерны сим- метричные изменения в течение года, с подъемами и спадами. При этом пе- риоды снижения частоты их выделения сопровождались значительным ро- стом показателя для K. pneumoniae, что свидетельствовало о смене ведущего возбудителя из группы ГОБ (рисунок 29).

Динамика частоты выделения S. aureus также сопровождалась циклич- ностью, характерной для P. aeruginosa и Acinetobacter spp., однако этот пока- затель в феврале и октябре имел более высокие значения. Это показывало доминирующую роль S. aureus в эти периоды, а тождественные изменения частоты его выделения подтверждали значимую роль ассоциаций основных возбудителей. Среди них наиболее распространенными ассоциациями были

K. pneumoniae и Enterococcus spp., Acinetobacter spp. и K. pneumoniae, Aci- netobacter spp. и P. aeruginosa.

Рисунок 29 – Частота выделения основных возбудителей инфекционных осложнений при тяжелых травмах в годовой динамике (1999-2011 гг.)

На этом фоне были выявлены отличительные особенности спектра воз- будителей в зависимости от вида инфекционного осложнения. В этиологиче- ской структуре местных инфекционных осложнений преобладал S. aureus (20,7 ± 3,5 %), частота выделения основных ГОБ была вдвое меньше и не от- личалась внутри группы (p > 0,05), суммарно составила 32,7 ± 3,5 %. Кроме этого, в развитии ИОХВ принимали участие энтерококки (12,3 ± 2,5 %), а также выделялись S. epidermidis (12,3 ± 1,8 %), Candida spp. (3,0 ± 1,4 %) и E. coli (5,6 ± 1,4%) (рисунок 30).

35

30

25

S. aureus

P. aeruginosa 20

K. pneumoniae

Acinetobacter spp.

¹⁵ Enterococcus spp.

Candida spp.

10 S. epidermidis

E.coli 5

0

ИОХВ ИДП ИМВП Бактериемия

Рисунок 30 – Частота выделения основных возбудителей при разных инфекционных осложнениях у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами (1999-2011 гг.)

Общая доля этих возбудителей в спектре выделенных микроорганиз- мов при местных инфекционных осложнениях у пациентов с тяжелыми травмами составила 80,5 %, что показывало этиологическую и эпидемиче- скую роль основных возбудителей ИСМП (ВГСИ). Как уже было отмечено ранее, среди висцеральных инфекционных осложнений, которые развивались у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами, преобладали инфекции дыхательных и мочевыводящих путей. Развитие бронхолегочных инфекций в большей степени было связано с триадой возбудителей: P. aeruginosa, K. pneumoniae и Acinetobacter spp., частота выделения которых между собой не различалась (p > 0,05), а суммарно составила в среднем 49,2 ± 0,5 %. Также была выявлена этиологическая роль S. aureus, частота выделения которого составила 12,1 ± 5,2 %, но она была гораздо меньше, чем отдельного пред- ставителя основных ГОБ (p < 0,01). Кроме этого, из аспирата трахеобронхи- ального дерева с равной частотой выделялись энтерококки (4,5 ± 1,1 %), Candida spp. (4,7 ± 2,3 %), S. epidermidis (4,6 ± 0,6 %) и E. coli (3,2 ± 1,2 %). В целом общая доля этих возбудителей при ИДП составила 78,3 %, что свиде- тельствовало о том, что наряду с основными возбудителями в развитии брон- холегочных инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами могут принимать участие другие микроорганизмы, которые не обладают до- статочным эпидемическим потенциалом и не относятся к основным возбуди- телям ИСМП (ВГСИ).

Инфекционные осложнения, связанные с поражением мочевыводящих путей, были обусловлены в большей степени энтерококками и грибами. Ча- стота выделения энтерококков составила 19,0 ± 1,5 %, а кандидурия сопро- вождалась высокой частотой выделения C. albicans (21,4 ± 7,9 %). При этом из мочи выделялись и другие основные возбудители ИСМП (ВГСИ) (K. pneumoniae, 12,8 ± 0,4 % и P. aeruginosa, 11,6 ± 2,2 %), однако в этих случаях они имели меньшую этиологическую значимость.

В отдельных случаях ИМВП могли быть вызваны E. coli (8,6 ± 0,8 %) и

Acinetobacter spp. (6,7±0,4%), а также было отмечено выделение из мочи S.

aureus (1,7 ± 0, 7 %) и S. epidermidis (3,1 ± 0,1 %), что могло быть связано с ее контаминацией во время забора пробы. В целом общая доля этих возбудите- лей при ИМВП составила 84,9 %, что свидетельствовало об этиологической ро- ли основных патогенов, а также других микроорганизмов, которые способны распространяться среди пациентов стационара.

Выделение возбудителей из крови у раненых и пострадавших могло свидетельствовать о развитии генерализованных инфекционных осложнений или быть следствием контаминации проб при нарушении правил асептики и антисептики в ходе выполнения диагностической процедуры (Суборова Т.Н., Сбойчаков В.Б., Кузин А.А. [и др.] Клиническое значение микробиологиче- ского мониторинга и спектр возбудителей бактериемии у пациентов специа- лизированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повре- ждений мирного времени: материалы междунар. конф. СПб., 2006. С. 315- 316). Наиболее часто из крови выделялись ГПБ – S. aureus (30,0 ± 4,3 %) и

S. epidermidis (24,7 ± 0,5 %), а также энтерококки (10,1 ± 0,1 %). Суммарная частота их выделения составила 64,8 %. Среди бактерий из группы ГОБ из крови чаще выделялась K. pneumoniae (16,2 ± 3,2%), другие возбудители и грибы – в несколько раз реже (р < 0,01). Доля основных возбудителей в про- бах крови составила 94,6 %, что свидетельствовало об их этиологической ро- ли в развитии инфекционных осложнений.

Следует отметить, что генерализация инфекционных осложнений явля- ется одной из основных проблем, возникающей в процессе лечения пациен- тов с тяжелыми травмами. Она может происходить в разное время, но наибо- лее часто на 4-5 и 9-10 сутки. Регулярное изучение правильно отобранных проб крови в ходе микробиологического мониторинга на предмет обнаруже- ния возбудителей сохраняет свою актуальность на протяжении нахождения пациента в ОИТ ввиду того, что вследствие индивидуальной реакции на травму сроки появления бактериемии могут быть разными.

Установлено, что обнаружение микроорганизмов в пробах клиническо- го материала не всегда сопутствовало наличию у пациента инфекционных осложнений, показатель совпадения составил только 88,7 %. Это свидетель- ствовало о колонизационной активности возбудителей ИСМП (ВГСИ), а также о возможной контаминации проб клинического материала. Совпадение выделения возбудителя с развитием инфекционных осложнений в большей степени было выражено при местных формах, в частности ИОХВ (удельный вес – 79,8 %) и висцеральных поражениях, представленных ИДП (удельный вес – 92,4 %). Для генерализованных инфекционных осложнений (удельный вес – 48,2 %) и ИМВП (удельный вес – 54,5 %) этот показатель был невысо- ким, что, по-видимому, было обусловлено трудностями их диагностики и спорной интерпретацией результатов клинико-лабораторных исследований. Поэтому данные бактериологических исследований являются только допол- нительными важными критериями диагностики инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами.

Наряду с изменением удельного веса основных возбудителей в общем спектре выделенных микроорганизмов, происходили метаморфозы и в этио- логической структуре инфекционных осложнений, что характеризовалось сменой частоты выделения ведущих возбудителей в многолетней и в годовой динамике (таблица 15). В этиологической структуре ИОХВ в 1999-2002 гг. доминировал S. aureus (33,1 ± 4,5 %), но в последующие годы частота его выделения неуклонно снижалась, а в 2007-2011 гг. уменьшилась втрое. На этом фоне повысилась этиологическая роль ГОБ, прежде всего, K. pneumoni- ae и Acinetobacter spp. (показатели в 2007-2011 гг. составили, соответственно 16,2 ± 4,3 % и 18,1 ± 2,8 %), частота выделения которых значительно уступа- ла S. aureus в 1999-2002 гг. (p < 0,05). В многолетней динамике было отмече- но существенное снижение частоты выделения E. coli и волнообразное изме- нение показателя для энтерококков и P. aeruginosa, а также грибов рода Candida (рост в 2003-2006 гг. в сочетании со спадом в 2007-2011 гг.).

Начиная с 2003 года, возросла частота выделения S. epidermidis, кото- рая в дальнейшем мало подвергалась изменчивости, что могло свидетель- ствовать о колонизационной активности возбудителя.

Выявленные особенности позволяют предположить трансформацию этиологической структуры ИОХВ с течением времени и под влиянием ле- чебно-профилактических мероприятий. Они характеризуются сменой основ- ных возбудителей ИСМП (ВГСИ), как в составе одной группы, так и между представителями разных групп (смещение лидирующей позиции S. aureus и повышение роли K. pneumoniae и Acinetobacter spp.). Ряд результатов приве- денных и последующих ранних клинико-эпидемиологических исследований был описан в авторской и совместной работах (Кузин А.А. Госпитальная ин- фекция в стационаре по лечению тяжелых ранений и травм (социально- экономическое значение, эпидемиологические и клинические особенности, направления профилактики). СПб., 2005. 60 с.; Кузин А.А., Суборова Т.Н., Огарков П.И. [и др.]. Особенности эпидемического процесса госпитальных инфекций в стационаре по лечению тяжелых ранений и травм // Сепсис: во- просы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интен- сивной терапии: материалы науч. конф. Кемерово, 2006. С. 68-75).

Многолетняя динамика частоты выделения основных возбудителей, выделенных из клинического материала, при бронхолегочных инфекционных осложнениях характеризовалась снижением показателя для всех микроорга- низмов. При этом для K. pneumoniae и Acinetobacter spp. в 2003-2006 гг. были выявлены существенные подъемы частоты выделения, а в целом они и P. aeruginosa сохранили свои лидирующие позиции по сравнению с другими возбудителями (p < 0,05). Указанное обстоятельство свидетельствует о том, что основные ГОБ являются ведущими возбудителями бронхолегочных ин- фекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами. Между тем выделение из аспирата грибов рода Candida, которые хотя и имеют низкий показатель частоты выделения, но являются серьезной про- блемой в лечении пациентов с тяжелыми повреждениями.

Так, в ходе проспективного наблюдения и совместного клинико- эпидемиологического исследования за исходами лечения 38 раненых и по- страдавших с тяжелыми травмами (средний возраст 38,6 ± 3,8 года), которым проводилась ИВЛ (в среднем 15,1 ± 3,8 дня) было выявлено специфическое микотическое поражение трахеобронхиального дерева [41]. Вначале клини- ческая картина инфекционных осложнений у них характеризовалась разви- тием на третьи сутки слизисто-гнойного эндобронхита. Для профилактики и лечения инфекционных осложнений все пациенты в первые трое суток полу- чали эмпирическую антибактериальную терапию (цефалоспорины третьего поколения, аминогликозиды второго поколения и метронидазол) с последу- ющей этиотропной терапией по данным бактериологических исследований. В среднем на 12,5 ± 2,4 сутки процесс принимал характер фибринозно- гнойного поражения. Для кандидозных поражений трахеобронхиального де- рева было характерным появление белых фибринозных пленок на значитель- ном протяжении трахеи и бронхов (рисунок 31).

а б в

Рисунок 31 – Кандидозное поражение трахеи и правого нижнедолевого бронха пациента А, 41 год. (а – микоз трахеи, б – микоз правого нижнедо- левого бронха, в – после удаления фибринной пленки) (Бояринцев В.В., Фахрутдинов А.М., Кузин А.А. [и др.] (2004) [41])

Первоначально эндоскопическая картина представляла собой очаговые фибринозные налеты в одном из нижнедолевых бронхов, в дальнейшем про-

цесс приобретал двусторонний характер. Фибринозный налет плотно приле- гал к слизистой, попытка его удаления сопровождалась кровоточивостью. Ре- зультаты исследования биоптатов у 24 (63,2 %) пациентов подтвердили кан- дидозное поражение дыхательных путей. Цитологическая картина характе- ризовалась обнаружением нитей псевдомицелия в препарате, окрашенным по Романовскому-Гимза. При бактериологическом исследовании бронхоальвео- лярной лаважной жидкости в шести случаях была обнаружена P. aeruginosa, в 18 случаях – P. aeruginosa и S. aureus, P. aeruginosa в сочетании с Entero- bacteriaceae – в шести случаях, у восьми пациентов был выявлен рост энте- робактерий. У четырнадцати пациентов (36,8 %) в посеве были выявлены грибы рода Candida (у 12 – С. albicans, у 2 – C. tropicalis), чувствительные к флуконазолу. У десяти пациентов, не получавших антимикотическую тера- пию и умерших в ранние сроки после травмы, сохранялись признаки микоти- ческого поражения трахеобронхиального дерева. Из 28 пострадавших от ин- фекционных осложнений бактериальной природы (сепсис, двусторонняя пневмония) умерло еще 9 пациентов. Вне зависимости от исхода заболевания, у пациентов, получавших флуконазол, отмечали исчезновение фибринозного налета, динамику разрешения трахеобронхита в посттравматическом периоде.

Таким образом, развитие фибринозно-гнойного эндобронхита у паци- ентов с тяжелыми травмами, находящихся в условиях ИВЛ и получающих антибактериальную терапию, было стадийным и связано с присоединением кандидозной инфекции, что требовало назначения специфической терапии.

Инфекционные осложнения со стороны мочевыделительной системы были связаны в основном с энтерококками и грибами рода Candida, частота выделения которых из мочи достигала своего максимума в 2003-2006 гг. (26,4 ± 3,8 % и 34,5 ± 4,6 % соответственно). Это позволяет отнести их к ве- дущим возбудителям ИМВП у пациентов с тяжелыми травмами. Однако в отдельные годы существенное значение имели P. aeruginosa (1999-2002 гг., 18,7 ± 3,9 %), K. pneumoniae (1999-2002 гг., 14,1 ± 3,7 %; 2003-2006 гг., 17,6 ±

2,9 %) и Acinetobacter spp. (2003-2006 гг., 11,8 ± 3,6 %), а также E. coli (2003-

2006 гг., 12,5 ± 2,6 %), что позволяет предположить их эпизодическую этио- логическую и эпидемиологическую роль в возникновении, развитии и рас- пространении ИМВП среди пациентов с тяжелыми травмами.

Изменение этиологической структуры бактериемии в многолетней ди- намике во многом зависело от грамположительных микроорганизмов, что подтверждает их ведущую роль в развитии генерализованных инфекционных осложнений. Несмотря на значительное снижение частоты выделения S. au- reus в 2003-2006 гг. (14,4 ± 7,2 %) в 2007-2011 гг. был отмечен его трехкрат- ный подъем (43,6 ± 0,9 %), а во время его спада из крови повышалась частота выделения энтерококков и S. epidermidis (18,4 ± 5,6 % и 33,5 ± 3,8 %). Вместе с тем сохраняется значение и K. pneumoniae, несмотря на отрицательную ди- намику (в 1999-2002 гг. – 18,1 ± 4,2 %, средний темп снижения показателя – 1,7). Для других основных микроорганизмов, в том числе грибов рода Can- dida, частота выделения из крови была низкой и мало изменчивой. Для этио- логической структуры бактериемии характерно преобладание основных ГПБ в качестве ведущих возбудителей, но при определенных условиях этиологи- ческая роль может быть связана с представителями ГОБ, в частности, K. pneumoniae. Эти данные частично отражены в совместной работе (Суборова Т.Н., Рудь А.А., Кузин А.А., Свистунов С.А. Изменение спектра возбудите- лей бактериемии у пострадавших с тяжелой травмой в первом десятилетии ХХ века // Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее: материалы научной конференции с международным участием. СПб, 2010. С. 99-100).

Кроме этого, в эпидемиологическом надзоре за ИСМП (ВГСИ) необхо- димо оценивать годовую динамику частоты выделения возбудителей инфек- ционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами, что позволит опре- делять временные параметры активности циркуляции ведущих патогенов и на этой основе корректировать системные и индивидуальные лечебно-профи- лактические мероприятия (Кузин А.А. Госпитальная инфекция в стационаре по лечению тяжелых ранений и травм (социально-экономическое значение, эпидемиологические и клинические особенности, направления профилакти-

ки). СПб, 2005. 60 с.; Кузин А.А., Шныров А.В., Огарков П.И. [и др.]. Оценка этиологической структуры инфекционных осложнений у пациентов хирургиче- ского стационара // Военно-медицинский журнал. 2009. Т. 330, № 11. С. 46-47).

Установлено, что при ИОХВ для представителей ГПБ в годовой дина- мике был характерен только один значимый подъем в марте, при котором ча- стота выделения S. aureus превышала показатель для представителей группы ГОБ (p < 0,05), за исключением P. aeruginosa (p > 0,05) (рисунок 32).

Рисунок 32 – Частота выделения основных возбудителей ИОХВ в годовой динамике (2007-2011 гг.)

В другие периоды доминировала грамотрицательная микрофлора, не- смотря на подъем частоты выделения S. aureus и энтерококков осенью (сен- тябрь-октябрь). В отдельные месяцы наблюдалась индивидуальная актив- ность возбудителей – P. aeruginosa (январь-февраль, декабрь), K. pneumoniae (февраль, октябрь), Acinetobacter spp. (сентябрь, ноябрь), что свидетельство- вало о распространении их эпидемических вариантов. На этом фоне в февра- ле и мае было отмечено увеличение частоты E. coli, однако оно не превыша-

ло этого показателя для основных микроорганизмов группы ГОБ. Выявлен- ные изменения позволяют предположить смену ведущих возбудителей в этио- логической структуре ИОХВ и выделение среди них ведущих патогенов, что необходимо учитывать при оптимизации антибактериальной терапии.

При бронхолегочных инфекционных осложнениях из клинического ма- териала выделялись преимущественно ГОБ, среди которых в отдельные ме- сяцы доминировали P. aeruginosa (сентябрь, ноябрь), K. pneumoniae (январь) и Acinetobacter spp. (март апрель) (рисунок) (рисунок 33).

Рисунок 33 – Частота выделения основных возбудителей инфекций дыха- тельных путей в годовой динамике (2007-2011 гг.)

При этом был отмечен подъем частоты выделения S. aureus в зимний (январь) и осенний (сентябрь-ноябрь) периоды, который в октябре превышал этот показатель для микроорганизмов из группы ГОБ. Это свидетельствовало о том, что в этиологической структуре ИДП в отдельные временные могут преобладать ГПБ, способные поддерживать эпидемический процесс на высо- ком уровне в отсутствие доминирующих штаммов ГОБ для этих осложнений.

Годовая динамика частоты выделения основных возбудителей ИМВП у пациентов с тяжелыми травмами характеризовалась нестабильными волно- образными изменениями показателя. Пик частоты выделения из мочи энте-

рококков был отмечен в апреле, P. aeruginosa – в марте и мае, K. pneumoni-ae

– в октябре, а Candida spp. – в феврале, апреле и октябре (рисунок 34).

Рисунок 34 – Частота выделения основных возбудителей ИМВП в годовой динамике (2007-2011 гг.)

Это показывало активизацию циркуляции отдельных возбудителей и нерегулярные колебания эпидемического процесса ИСМП (ВГСИ). Годовая динамика частоты выделения основных возбудителей бактериемии у пациен- тов с тяжелыми травмами характеризовалась постоянством выделения S. aureus (рисунок 35).

Рисунок 35 – Частота выделения основных возбудителей бактериемии в го- довой динамике (2007-2011 гг.)

Его активность была в большей степени выражена осенью (октябрь) и нерегулярными эксплозивными подъемами частоты выделения K. pneumoniae (апрель, июнь, декабрь). Выявленные изменения свидетельствовали об ак- тивности эпидемического процесса ИСМП (ВГСИ), характеризующегося по- стоянством выделения ГПБ (S. aureus) при генерализованных формах, кото- рый мог также проявляться и подъемами заболеваемости, связанными с от- дельными представителями ГОБ (K. pneumoniae).

По сути, раненые и пострадавшие с тяжелыми травмами, у которых развились инфекционные осложнения, составляли основу резервуара возбу- дителей ИСМП (ВГСИ) в стационаре. Спектр выделенных из клинического материала микроорганизмов определял микробный пейзаж стационара, а также отдельно взятых его отделений в зависимости от их профиля.