Особенности проведения инвазивных манипуляций у пациентов с сахарным диабетом

Как было отмечено ранее, пациенты с сахарным диабетом, сопровождающимся высокой гликемией, особенно уязвимы к ИСМП. Риск ИСМП возрастает при проведении инвазивных манипуляций. Инвазивное вмешательство — любая медицинская манипу­ляция, при которой существует потенциальная возможность контакта медицинского работника с тканями, полостями или органами пациента непосредственно либо с помо­щью хирургических инструментов или терапевтических устройств.

В этом разделе представлены рекомендации для наиболее частых инвазивных мани­пуляций — установке внутрисосудистого катетера и хирургическом вмешательстве, про­ведение которых у пациентов с сахарным диабетом требует особой настороженности.

Установка внутрисосудистых катетеров

Катетеризация сосудов проводится для инфузии жидкостей, компонентов крови, па­рентерального питания и растворов; сохранения сосудистого доступа на случай возник­новения неотложной ситуации; получения анализов крови; мониторинга гемодинамики.

Гигиена рук и обеспечение асептики особенно важны при установке катетера. Общие правила, необходимые при оказании помощи пациентам, которым показана установка любого внутрисосудистого катетера, представлены ниже:

• перед постановкой, заменой катетера, сменой повязок вымыть руки с мылом или обработать их антисептическим раствором на спиртосодержащей основе.

• поддерживать асептику при установке внутрисосудистого катетера и во время ухода за ним (категория IB);

• если не предполагается касаться кожи, обработанной антисептиком в месте установки периферического катетера и при смене повязки внутрисосудистых ка­тетеров — использовать чистые одноразовые нестерильные перчатки (кате­гория IC).

• при установке и использовании артериальных и центральных венозных катетеров,

при замене катетера по проводнику использовать стерильные перчатки (кате­гория IA);

• использовать стерильные перчатки, колпак, маску, халат при установке централь­ных венозных катетеров, периферически устанавливаемых центральных венозных катетеров (PICC) и замене центрального венозного катетера по проводнику (ка­тегория IB);

• использовать для фиксации катетеров стерильные марлевые или стерильные про­зрачные, полупроницаемые повязки (категория IA);

• использовать марлевые повязки с периодической их заменой, если у пациента от­мечается повышенная потливость или имеется подтекание крови в области сосу­дистого катетера (категория ІІ);

• заменить повязку на катетере, если она становится влажной, ослабла или загряз­нена (категория IB);

• не использовать мази с антибиотиками или кремы в местах установки катетеров, кроме катетеров для диализа, так как это способствует развитию грибковой и по- лирезистентной инфекции (категория IB);

• менять марлевые повязки на центральных венозных или артериальных катетерах каждые 2 дня или по мере загрязнения (категория II);

• менять прозрачную повязку на центральных венозных или артериальных катете­рах каждые 7 дней или по мере загрязнения у всех, за исключением маленьких детей, у которых при замене повязки риск мальпозиции катетера выше, чем риск развития инфекции (категория IB);

• менять прозрачную повязку на туннельзированных или имплантированных кате­терах не чаще, чем раз в 7 дней, пока рана не зажила (категория II);

• использовать повязки, содержащие хлоргексидиновый гель для снижения риска инфицирования места стояния катетера (категория 1B);

• не подшивать сосудистые катетеры, так как это увеличивает риск инфекционных осложнений (категория II).

Ниже представлены особенности установки и ухода при периферических венозных, центральных венозных и периферических артериальных катетерах, а также при инва­зивном измерении артериального давления.

Периферические венозные катетеры

Установка периферических венозных катетеров

1. Использовать синтетические катетеры для снижения осложнений (категория IA).

2. Перед установкой периферического венозного катетера чистую кожу обработать антисептиком (70% спирта или йода или спиртосодержащий раствор хлоргекси- дина глюконата) (категория IB).

3. У взрослых периферические венозные катетеры устанавливать на верхние конечности. Заменить катетер, установленный на нижней конечности (категория II).

4. У детей периферические венозные катетеры устанавливать на верхние, нижние конечности или вены головы (у новорожденных и грудных детей) (категория II).

5. Использовать ультразвуковой контроль при установке периферического веноз­ного катетера для уменьшения числа неудачных попыток катетеризации и меха­нических осложнений (категория II).

6. Использовать периферически устанавливаемые центральные венозные катетеры (PICC) вместо коротких периферических катетеров, когда продолжительность

внутривенной терапии превышает шесть дней (категория II).

7. Если используется прозрачная повязка для фиксации катетера, ежедневно осматривать места стояния катетера для оценки риска развития инфекции.

8. При использовании марлевой и непрозрачной повязки, не снимать ее, если у пациента нет никаких клинических признаков инфекции.

9. При возникновении болезненности или гиперемии, флебита, инфекции или при неисправности катетера срочно удалить катетер (категория IB).

Замена периферических венозных катетеров

1. У взрослых заменять периферический венозный катетер не чаще, чем через 72—96 часов (категория 1B).

2. У детей периферический венозный катетер меняется при появлении признаков флебита, инфекции или дисфункции катетера (категория 1B).

Центральный венозный катетер

Установка центральных венозных катетеров

1.

2. Перед установкой центрального венозного катетера или артериального катетера обрабатывать чистую кожу 0,5% раствором спиртового хлоргексидина.

3. При аллергии на хлоргексидин использовать 70% раствор спирта или растворы йода (категория ІА).

4. Избегать использования бедренной вены для центрального венозного доступа у взрослых пациентов (категория IA).

5. У взрослых центральный венозный доступ проводить через подключичную вену, а не яремную или бедренную, чтобы минимизировать риск инфицирования, если используется не туннелированный катетер (категория IB).

6. Избегать использования подключичной вены у больных сахарным диабетом на ге­модиализе с прогрессирующими заболеваниями почек, чтобы не допустить сте­ноза подключичной вены (категория ІА).

7. Использовать артериовенозную фистулу или трансплантат у больных сахарным диабетом с хронической почечной недостаточностью для проведения диализа, а не центральный венозный катетер (категория IA).

8. Использовать артериовенозной фистулы на предплечье у больных сахарным диа­бетом, получающих диализ (категория II).

9. Применять ультразвуковой контроль при установке центрального венозного кате­тера для уменьшения числа попыток катетеризации и механических осложнений (категория IB).

10. Использовать центральный венозный катетер с минимально необходимым чис­лом портов для уменьшения инфекционных осложнений (категория IB).

11. Немедленно удалить центральный венозный катетер, если не планируется его использовать (категория ІА).

12. Удалить центральный венозный катетер в течение 48 часов, если он был уста­новлен с нарушением требований асептики (категория IB).

Замена центрального венозного катетера и катетера для гемодиализа

1. Не заменять рутинно центральный венозный катетер или катетер для гемодиа­лиза, так как замена не уменьшает частоту катетер-ассоциированной инфекции (категория IB).

2. Не удалять центральный венозный катетер у пациента с лихорадкой, при наличии другого источника инфекции (категория II).

3. Не использовать рутинную замену катетера по проводнику для уменьшения числа инфекционных осложнений (категория IB).

4. Не менять катетер по проводнику при подозрении на инфекцию (категория IB).

5. Заменить некорректно функционирующий центральный венозный катетер по про­воднику, если нет признаков инфекции (категория IB).

Периферические артериальные катетеры и инвазивное измерение артериаль­ного давления

1. Использовать колпак, маску, стерильные перчатки и простыни во время установки и использования артериального катетера для снижения риска инфекционных ослож­нений (категория IB).

2. Использовать у взрослых лучевую и плечевую артерии или артерии стоп, а НЕ бедренную или подмышечную артерии, для уменьшения риска инфекции (категория IB).

3. У детей использовать лучевую артерию, артерии стопы и голени. НЕ использовать плечевую, бедренную или подмышечную артерии (категория II).

4. Заменять артериальный катетер только при клинических показаниях (категория II).

5. Немедленно удалить артериальный катетер, если не планируется его использование (категория II).

6. Использовать одноразовый преобразователь при измерении артериального давле­ния (категория IB).

7. Не заменять рутинно артериальный катетер (категория II).

8. Заменять датчики артериального давления каждые 96 часов (категория IB).

9. Хранить все компоненты системы контроля давления в стерильных условиях (кате­гория А