Глава 5. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

В ходе выполнения работы было установлено, что у раненых и постра- давших с тяжелыми травмами, а также у пациентов хирургического профиля с тяжелой патологией, которые проходили лечение в специализированном хирургическом стационаре, могли развиваться четыре вида инфекционных осложнений: местные, висцеральные (поли- или моновисцеральные), генера- лизованные и сочетанные.

Анализ результатов бактериологических исследований осуществлялся в соответствии с разработанной структурно-логической схемой, что позволи- ло в полной мере определить и охарактеризовать спектр возбудителей по клинико-эпидемиологическим и клинико-организационным признакам. Бла- годаря этому были установлены роль и место микробиологического монито- ринга в системе стационарной специализированной медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами (рисунок 24). При исследо- вании спектра возбудителей по клинико-эпидемиологическим признакам учитывали общие параметры (присутствие микроорганизмов в монокультуре или ассоциациях; групповой признак – грамотрицательные и грамположи- тельные бактерии, грибы; определение основных (постоянно циркулирую- щих в стационаре) и ведущих (основные патогены с наиболее высокой часто-

той выделения в разные временные промежутки) возбудителей и динамику частоты их выделения из клинического материала), а также результаты ана- лиза обнаружения микроорганизмов при разных инфекционных осложнени- ях.

Результаты микробиологического мониторинга (положительные пробы) –

общий спектр возбудителей ИСМП (ВГСИ)

Характеристика спектра возбу- дителей по клинико- эпидемиологическим признакам

Характеристика спектра возбу- дителей по клинико- организационным признакам

по типу выделенных возбудителей

по виду клинического материала

по отделениям стационара

по исходу лечения пациентов

1. Грамотрица- тельные, грам- положитель- ные бактерии,

грибы

2. Монокуль- тура, ассоциа-

ции

1. Кровь

2. Моча

3. Отделяемое трахеобронхи- ального дерева

4. Раневое от-

деляемое

1. Отделения интенсивной

терапии.

2. Хирурги- ческие отде-

ления

1. Благопри- ятный исход

2. Неблагоп- риятный

исход

1. Основные возбудители

2. Ведущие основные возбудители

Рисунок 24 – Структурно-логическая схема анализа результатов микробио- логического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ИСМП (ВГСИ) в специализированном хирургическом стационаре

Структура спектра возбудителей инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара

Анализ результатов микробиологического мониторинга показал, что рост микроорганизмов в диагностически значимом титре был выявлен у 1103 (86,9 %) пациентов, а всего из разного клинического материала было выделе- но 3884 штаммов микроорганизмов. При этом частота обнаружения грамот- рицательных микроорганизмов в клиническом материале составила 46,0 ± 1,8 (на 100 проб), грамположительных возбудителей – 34,2 ± 2,4 (на 100 проб), грибов – 6,6 ± 1,2 (на 100 проб) (p < 0,05). В спектре выделенных микроорга- низмов во все годы наблюдения преобладали грамотрицательные бактерии (ГОБ) (2036 штаммов, 52,4 %), доля грамположительных бактерий (ГПБ) со- ставила 32,7 % (1269 штаммов), а грибов – 7,1 % (274 штамма).

Среди грамположительных микроорганизмов в спектре возбудителей ИСМП (ВГСИ) преобладали стафилококки (20,0 %), удельный вес энтеро- кокков составил 9,5 %, менее часто обнаруживались стрептококки (3,1 %). Основными возбудителями были S. aureus (11,5 %) и энтерококки (9,5 %), в частности, E. faecalis (6,3 %), удельный вес которых был наиболее значимым в спектре ГПБ и существенно превосходил аналогичный показатель для эпи- дермального и других (коагулазоотрицательных) стафилококков, а также E. faecium и стрептококков (p < 0,05) (таблица 12). Частично эти данные содер- жатся в результатах совместно проведенной работы (Суборова Т.Н., Кузин А.А,, Самохвалов И.М. [и др.] Возбудители инфекционных осложнений, свя- занных с оказанием медицинской помощи, у пострадавших с тяжелыми травмами // Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии: тезисы международной научно-практической конференции. СПб., 2011. С. 257).

Таблица 12 – Удельный вес возбудителей, выделенных из клинического ма- териала пациентов специализированного хирургического стационара (по ре- зультатам микробиологического мониторинга, 2003-2011 гг.)

Грамотрицательные микроорганизмы были представлены несколькими родами, среди которых наиболее значимыми являлись Pseudomonas, Klebsiel- la и Acinetobacter по сравнению с другими родами ГОБ (p < 0,05). Основны- ми возбудителями среди них были P. aeruginosa (12,8 %), K. pneumoniae (12,9 %) и A. baumannii (8,4 %). Это было выявлено в ходе совместных иссле-

дований (Свистунов С.А., Кузин А.А., Суборова Т.Н. [и др.] Грамотрица- тельные бактерии в этиологии госпитальных гнойно-септических инфекций у пациентов хирургического стационара // Научное обеспечение противоэпи- демической защиты населения: материалы юбилейной Всероссийской науч- но-практической конференции. Нижний Новгород, 2009. С. 300-301) и до- полнено результатами настоящего исследования. Для грибов было характер- ным преимущественное доминирование в спектре возбудителей представи- телей рода Candida (7,1 %), в частности, его вида – C. albicans (5,0 %). Таким образом, по результатам микробиологического мониторинга было установ- лено, что основными возбудителями ИСМП (ВГСИ) у пациентов с тяжелыми травмами являлись S. aureus, Enterococcus spp., P. aeruginosa, K. pneumoniae, Acinetobacter spp. и C. albicans. Их доля в общем спектре микроорганизмов составила 61,6 %.

В многолетней динамике удельный вес основных возбудителей имел существенные отличия, что определяло периоды эпидемического неблагопо- лучия по ИСМП (ВГСИ), обусловленные цикличностью выделения конкрет- ных основных микроорганизмов (ведущие возбудители) (Свистунов С.А., Кузин А.А., Суборова Т.Н. Характеристика спектра многолетней динамики удельного веса основных возбудителей инфекционных осложнений у постра- давших с тяжелыми травмами // Материалы II конгресса по внутрибольнич- ным инфекциям. М., 2011. С. 98-99). Кроме этого, были выявлены его син- хронные изменения в сочетании с динамикой частоты этиологической струк- туры инфекционных осложнений, связанной с этими возбудителями, что по- казывает индикаторность исследования клинического материала от пациен- тов с высоким риском развития ИСМП (ВГСИ). Так, S. aureus преобладал в спектре возбудителей и этиологической структуре инфекционных осложне- ний в 1999-2001 гг., после чего наступило резкое уменьшение его удельного веса на четыре года (2002-2005 гг.), затем наступил двухфазный подъем этого показателя с максимумом в 2008 г. Уменьшение показателей для S. aureus сопровождалось их увеличением для энтероккоков, что могло свидетельство-

вать о повышении эпидемиологической и этиологической значимости этих возбудителей (рисунок 25).

Рисунок 25 – Динамика частоты этиологической структуры инфекционных осложнений (по основной оси, гистограмма) и удельного веса основных грамположительных возбудителей (по вспомогательной оси, график)

Для основных возбудителей из группы ГОБ была характерна положи- тельная динамика удельного веса и частоты этиологической структуры с вы- раженными периодами подъемов и спадов (рисунок 26). Рост показателей для

P. aeruginosa был отмечен в 2000-2003 гг., которые в последующие два года значительно снизились, но, начиная, с 2005 года имеют устойчивую тенден- цию к увеличению. Однако максимума удельного веса этого возбудителя в 2002 г. не было выявлено, несмотря на свое постоянное ежегодное увеличе- ние в последующие годы. На этом фоне показатели для K. pneumoniae в мно- голетней динамике изменялись циклически: в 2000-2001 гг. и 2006-2008 гг.

были отмечены периоды его уменьшения, а в 2002 г. и, особенно начиная с 2008 г. – периоды увеличения, а в остальное время показатели находились на стабильном уровне. Частота этиологической структуры и удельный вес для Acinetobacter spp. также изменялись волнообразно, что свидетельствовало о его цикличности в спектре выделенных микроорганизмов наряду с показате- лями для P. aeruginosa и K. pneumoniae. Эти данные частично отражены в ре- зультатах совместно проведенных исследований (Свистунов С.А., Кузин А.А., Суборова Т.Н. [и др.]. Роль Acinetobacter spp. в этиологии инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов хирургического стационара // Медицина в Кузбассе. 2013. № 2. С. 59-62).

Рисунок 26 – Динамика частоты этиологической структуры инфекционных осложнений (по основной оси, гистограмма) и удельного веса основных гра- мотрицательных возбудителей (по вспомогательной оси, график)

Удельный вес и частота этиологической структуры грибов рода Can- dida в отличие от возбудителей из групп ГПБ и ГОБ, мало подвергались трансформации, стабильно сохраняясь в динамике на невысоком уровне (удельный вес – 7,1 %; частота этиологической структуры – 10,1 на 100 паци- ентов с инфекционными осложнениями). Их ежегодные колебания были не- значительными (р > 0,05) и связаны с С. albicans.

Сопоставление многолетней динамики удельного веса и частоты этио- логической структуры показало, что и для ГПБ и для ГОБ были характерны тождественные спектральные изменения, характеризующиеся сменой основ- ных патогенов, которые в отдельные временные периоды становились веду- щими возбудителями (эпидемические варианты). Кроме этого, данные ре- зультаты показывают взаимное устойчивое существование в микробном пей- заже стационара этих микроорганизмов, а также грибов. Так, установлено, что однократное (неповторяющееся) выделение из всего клинического мате- риала возбудителей составило только 4,8 ± 0,2 % из расчета на одного обсле- дованного пациента, что подтверждает доминирующую роль ассоциаций возбудителей. Эти данные согласуются с результатами работы Т.Н. Суборо- вой (2007) [288]. Они встречались как в бинарном виде (ГПБ + ГОБ, ГПБ + грибы, ГОБ + грибы), так и могли состоять из трех компонентов (ГПБ + ГОБ

+ грибы), а также в одной пробе в некоторых случаях выделялись два пред- ставителя одной группы с учетом наличия возбудителей других групп.

Частота выделения ассоциаций в спектре всех выделенных микроорга- низмов составила 64,8 ± 8,3 на 100 пациентов с инфекционными осложнени- ями, а в изолированном виде – 35,2 ± 8,2 %. В многолетней динамике было отмечено волнообразное изменение этого показателя, как в ассоциациях, так и в изолированном виде с подъемами и спадами в 2003, 2005, 2009 и 2011 гг. При этом частота выделения ассоциаций возбудителей имела положитель- ную направленность без тенденции к снижению (y = 0,65x + 60,19, R² = 0,10). В то же время показатель для изолированных возбудителей постоянно уменьшался (y = -0,65x + 39,81, R² = 0,10) (рисунок 27). Это обстоятельство

указывает на существенную этиологическую роль возбудителей ИСМП (ВГСИ) в составе ассоциаций и показывает их значимость в возникновении, развитии и течении инфекционных осложнений в определенной локализации, а также подтверждает формирование устойчивых эпидемических связей между госпитальными условно-патогенными микроорганизмами.

Рисунок 27 – Многолетняя динамика частоты выделения возбудителей ИСМП (ВГСИ) в составе ассоциаций и в изолированном виде

Следует отметить, что наиболее устойчивыми были ассоциации гра- мотрицательных и грамположительных бактерий, а также грибов (90,0 %), в которых преобладали S. aureus, E. faecalis, P. aeruginosa, K. pneumoniae и A. baumannii. Вместе с тем, было отмечено выделение и других возбудителей (10,0 %), среди которых наиболее значимыми были коагулазоотрицательные стафилококки, E. faecium, Proteus spp., Serratia spp., что свидетельствовало об их этиологической роли в возникновении и развитии инфекционных ослож- нений у пациентов специализированного хирургического стационара.

Изолированные возбудители в большей степени входили в состав группы ГПБ (S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus spp.), а также ГОБ, среди

которых превалировали Acinetobacter spp., K. pneumoniae и E. coli. У раненых и пострадавших с развившимися инфекционными осложнениями в спектре возбудителей преобладали ассоциации микроорганизмов, а у пациентов хи- рургического профиля – отдельные изолированные микроорганизмы.

Таким образом, микробный пейзаж специализированного хирургиче- ского стационара характеризуется преобладанием основных грамотрицатель- ных и грамположительных возбудителей, отдельные виды которых с течени- ем времени приобретают характер эпидемических вариантов (ведущие воз- будители). Кроме этого, отмечена существенная роль ассоциаций микроорга- низмов, что является следствием установления эпидемических связей.