<<
>>

Методические подходы к определению госпитальных популяций (клонов) микроорганизмов

Известно, что эпидемический процесс внутрибольничных ГСИ развивается в условиях искусственно созданной специфической системы медицинской организации. Действующие в ней биотические и абиотические факторы уникальны, а протекающие межпопуляционные процессы существенно отличаются от таковых в природе.

Таксономический перечень участвующих в эпидемическом процессе микроорганизмов неограничен и может включать многие группы, в том числе представителей нормальной микрофлоры человека. Спектр микрофлоры, составляющей экосистему стационара, обширен. В ее состав входят микроорганизмы, не имеющие значения в инфекционной патологии человека (патогены животных и растений, сапрофиты почвы и воздуха), маловирулентные, свободно живущие представители (вызывают заболевания человека лишь при выраженных дефектах систем резистентности организма), составляющие собственную микрофлору биотопов пациентов и сотрудников (непатогенные и условно-патогенные виды), облигатные патогены (возбудители классических инфекций человека, способные даже в незначительных количествах вызывать заболевания). Между тем, эпидемическую ситуацию в стационаре, как известно, определяют далеко не все циркулирующие в нем микроорганизмы. Наиболее тяжелые клинические формы инфекционной патологии, преимущественно, вызывают лишь те их представители, которые высоко адаптированы к обитанию в больничных условиях. Поиск таких биологических вариантов бактерий, «внутрибольничных штаммов», чрезвычайно важен при осуществлении эпидемиологического надзора за ИСМП. Из этого следует, что микробиологический мониторинг, как составная часть информационной подсистемы эпидемиологического надзора, должен быть нацелен, прежде всего, на своевременное обнаружение в медицинском учреждении внутрибольничных штаммов. Изучение интенсивности их циркуляции и механизмов распространения необходимо для своевременного внесения целенаправленных корректив в систему профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Известно, что процесс формирования госпитального штамма имеет определенную протяженность во времени и начинается задолго до того, как появляются первые клинические формы инфекции. Соотношение манифестных и скрыто протекающих форм с участием госпитального

штамма (вялотекущие формы, колонизация, транзиторное носительство) достигает 1:30. Установлено, что в 92,2% всех случаев инфицирование пациентов внутрибольничными штаммами происходит в высокотехнологичных специализированных и многопрофильных стационарах. Максимальный риск развития ИСМП с их участием (с показателями более 200 на 1000 оперированных) имеют многопрофильные хирургические стационары, наименьший - амбулаторно-поликлинические учреждения. Молекулярно-генетические исследования выявили, что инициация и первичное формирование внутрибольничных штаммов, преимущественно, происходит в отделениях реанимации и интенсивной терапии с последующим их распространением в другие отделения. Высокий уровень контаминации этими штаммами санитарно-технического оборудования, медицинской аппаратуры, дезинфицирующих средств позволяет рассматривать перечисленные объекты в качестве абиотического резервуара инфекции, в котором эти штаммы накапливаются, реализуя свою патогенность для пациентов. Они приобретают преимущества перед остальными микроорганизмами, происходит массивная колонизация биотопов пациентов и последующая миграция в другие органы (например, операционную рану), где и происходит развитие инфекционного процесса. При этом во время операции все материалы и предметы внешней среды могут оказаться стерильными.

В основе формирования госпитального клона лежит адаптация к условиям больничной среды. В процессе адаптации возбудитель формирует высокий колонизационный потенциал, контаминирует объекты больничной среды и длительное время на них сохраняется.

Наиболее высокий уровень контаминации госпитальными штаммами имеют объекты не прошедшие дезинфекционную отработку, в их числе предметы от больных, перчатки медицинского персонала, медицинская аппаратура.

Значительный уровень контаминации имеют санитарно­техническое оборудование и рабочие растворы дезинфицирующих средств. Высеваемость госпитальных штаммов из «стерильных» материалов, проб воздуха, смывов с «чистых» предметов, как правило, остается минимальным

Формирование штамма (клона) является результатом адаптации определенного микроорганизма к конкретным госпитальным условиям больничной среды, в процессе которой он приобретает свойства, значительно повышающие его конкурентоспособность в борьбе за экологические ниши и источники питания. Характер этих приобретаемых свойств определяется межмикробными взаимодействиями, особенностями популяции пациентов,

медицинского персонала, комплексом профилактических и противоэпидемических мер и может существенно варьировать. В учреждениях родовспоможения формируются условия, способствующие селекции наиболее адаптированных к конкретной среде обитания возбудителей, что, в конечном счете, приводит к внутривидовой гомогенизации возбудителя и его клональному распространению.

Именно поэтому наиболее важными признаком госпитального клона является степень гомогенности популяции микроорганизма (микрофлоры).

Определение принадлежности возбудителя к категории госпитального может быть основано только на результатах мониторинга за циркулирующей микрофлорой в ходе эпидемиологической диагностики.

Оптимальными информационными параметрами, отражающими состояние микробной популяции больничной среды и позволяющими упреждающе вмешиваться в ход развития эпидемического процесса (до появления случаев заболеваний) являются:

- наличие доминирующего вида микроорганизма, выражаемое частотой выделения и удельным весом в структуре популяции; включая микроорганизмы, выделенные от пациентов, медицинского персонала и внешней среды;

- коэффициент видового разнообразия микрофлоры;

- коэффициент разнообразия резистенс-типов (серотипов, биоваров, плазмидоваров и т.д.);

- коэффициент разнообразия генотипов (emm-тип, рестриктотип, сиквенс- тип и др.).

Основанием для вмешательства в ход эпидемического процесса является стабильная тенденция к снижению видового и генетического разнообразия циркулирующих в госпитальных условиях микроорганизмов и появление у них факторов вирулентности.

Наибольшую значимость имеют культуры, выделенные от пациентов.

Спектр микроорганизмов, циркулирующих в больничной среде, весьма разнообразен. Однако только некоторые виды микроорганизмов способны формировать госпитальные клоны и приводить к развитию эпидемической ситуации. Так, например, из 1263 штаммов, выделенных в 21 отделении многопрофильных больниц при обследовании 657 пациентов, 16 сотрудников и 563 объектов внешней среды в формировании заболеваемости принимали участие только 36,3% штаммов.

Установлено, что риск формирования госпитального клона (штамма) существует для небольшой группы возбудителей: Salmonella typhimurium,

Salmonella infantis, Salmonella virchow, Salmonella haifa, Shigella flexneri 2а, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia marcescens и ряд других. И хотя, безусловно, этот перечень возбудителей может быть дополнен, спектр микроорганизмов, способных формировать госпитальные клоны, несомненно, ограничен.

Существуют различия и в скорости формирования госпитальных клонов. Так, например, имеются данные, что период формирования госпитального клона Staphylococcus aureus в среднем составил 93 дня, продолжительность циркуляции достигала 8 месяцев и ограничивалась только тогда, когда стационар полностью освобождался от пациентов. Pseudomonas aeruginosa отличалась быстрым формированием госпитальных клонов (средний период составлял 28 дней), циркуляцией в стационаре родственного штамма до 265 дней, высокой скоростью колонизации. Аналогичные характеристики для Klebsiella pneumoniae составили 67 и 35 суток. Известно, что скорость формирования госпитальных клонов (штаммов) зависит от вида возбудителя; длительности пребывания пациентов в стационаре; наличия резистентности к некоторым антибиотикам; интенсивности селекционных процессов, определяющихся количеством пациентов с гнойными процессами, степени однородности пациентов по характеру основной патологии; типа стационара; вероятности интенсивности обмена микрофлорой между пациентами.

Стандартное определение госпитального штамма на данном этапе имеющихся знаний может выглядеть следующим образом:

Популяция госпитальных клонов (штаммов) - однородная по фено- и генотипическим признакам совокупность особей определенного вида микроорганизмов, сформировавшаяся в госпитальной экосистеме и адаптированная к условиям больничной среды.

Госпитальный штамм - чистая культура микроорганизма изолированная от пациентов, медицинского персонала или из внешней среды, обладающая фено- и генотипическими свойствами характеристиками (признаками), идентичными таковым выявленной популяции госпитальных микроорганизмов.

Определение госпитального штамма и дифференциация его от других штаммов возможна только на основании комплекса критериев, одна часть из которых может быть рассмотрена как необходимый комплекс, а другая является дополнительной.

К комплексу необходимых критериев относятся:

- фено- и генотипическая однородность популяции возбудителя. Только идентичность характеристик выделенного возбудителя по фено- и генотипическим признакам популяции позволяет отнести его к госпитальному;

- наличие циркуляции этого возбудителя;

- этиологическая роль

К дополнительным критериям (признакам, достоверно чаще встречающимся среди госпитальных клонов (штаммов), могут быть отнесены обнаружение факторов (генов) вирулентности (в т.ч. повышенная адгезия), антибиотикорезистентность, резистентность к дезинфицирующим средствам и антисептикам, используемым в медицинской организации, устойчивость во внешней среде и др. Дополнительные критерии вариабельны по своим проявлениям и могут отсутствовать, присутствовать по одному или в комплексе, что определяется особенностями (условиями) адаптации к искусственной госпитальной экосистеме.

Безусловно, по мере накопления научных данных будут уточняться механизмы формирования госпитальных клонов и их эпидемический потенциал, факторы, определяющие скорость формирования, необходимые и достаточные условия для циркуляции, а также алгоритм диагностики, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

6.4.

<< | >>
Источник: Организация и проведение эпидемиологического наблюдения и микробиологического мониторинга в учреждениях родовспоможения. Федеральные клинические рекомендации / Н.И. Брико, И.В. Фельдблюм, Л.П. Зуева, Е.Б. Брусина, Ю.А. Захарова, А.В. Любимова, О.В. Ковалишена, В.Л. Стасенко. - М.,2015. - 83 с.. 2015

Еще по теме Методические подходы к определению госпитальных популяций (клонов) микроорганизмов:

  1. Методические подходы к расследованию вспышек
  2. Методические подходы к обследованию эпидемических очагов с единичными случаями заболевания
  3. Изучение информативности различных методических подходов к субгипированию ВИЧ-1.
  4. ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ И ПРОСТРАНСТВЕННО­ЭТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПОПУЛЯЦИЙ МЕЛКИХ МЛЕКОПИТАЮЩИХ И ЕЁ РОЛЬ В ПОДДЕРЖАНИИ ПОПУЛЯЦИЙ КЛЕЩЕЙ И ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ
  5. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам
  6. Идентификация международных эпидемических клонов возбудителей ИСМП.
  7. Популяции и выборки
  8. Роль резидентов и мигрантов в поддержании популяций клещей
  9. Глава 2.3. Чувствительность к возбудителям инфекционных болезней у отдельных этнических групп и человеческих популяций
  10. 6.1. Участие самок и самцов в поддержании популяций клещей и возбу­дителей инфекций