Малярия
Определение
Малярия — трансмиссивная антропонозная протозойная инфекция, протекающая с приступами лихорадки, анемией, увеличением печени и селезенки. Возбудителями малярии являются простейшие из рода Plasmodium,которые передаются от больного к здоровому через комаров рода Anopheles.
Стандартное определение случая не разработано.История
Малярия известна с давних времен. Число учтенных больных малярией в России в конце XIX — начале XX в. ежегодно составляло 3,5 млн человек. В 20-е — 30-е гг. XX в. наблюдался рост заболеваемости малярией. Кульминация роста числа больных малярией в Советском Союзе приходится на 1934 г., когда было зарегистрировано 9 474 000 больных, а пораженность (превалентность) достигла 5600 на 100 тыс населения (Л В. Громашев- ский). Истинное число больных малярией, не исключено, было в 2—3 раза больше (И. А. Добрейцер). В этот период, по мнению Л. В. Громашевского, в стране были две по-настоящему массовые инфекции — грипп и малярия.
В период массового распространения малярии ее проникновение на север ограничивалось исключительно природно-климатическими факторами — недостатком тепла для развития паразита в теле комара. Впрочем, в 1920-е гг. малярия регистрировалась даже в Архангельской области. Однако наиболее тяжелая ситуация в России отмечалась в Поволжье, Пре- дуралье и на Северном Кавказе.
Плановая борьба с малярией в СССР была начата в 1920-е гг. В 1930-е гг. в стране завершается развертывание сети специализированных противомалярийных станций и институтов и существенно активизируется плановая государственная программа борьбы с этой инфекцией. К 1940 г. заболеваемость малярией была заметно снижена. Успешное наступление на малярию было прервано с началом Великой Отечественной войны. Однако после окончания войны борьба с малярией активно продолжается, особенно возросли темпы снижения заболеваемости после 1949 г.
Государственная программа практической ликвидации малярии в СССР была успешно завершена к 1960 г (С. В. Бароян). История борьбы с малярией и ее ликвидация являются одной из блистательных страниц отечественной эпидемиологии и медицинской паразитологии. Основываясь на опыте СССР, Колумбии и ряда других стран, Всемирная организация здравоохранения приняла глобальную программу ликвидации ма-
лярии, которая по ряду научных, экономических и технических причин не достигла своих целей, хотя существенно улучшила эпидемическую ситуацию во многих странах Азии, Америки и севера Африки.
К сожалению, начиная с 1960-х гг., в мире наблюдается постепенный, но неуклонный возврат малярии на многие территории и возникновение крупных эпидемий, часто связанных не только с экологическими причинами (развитие резистентности к инсектицидам у переносчиков и противомалярийным препаратам у возбудителя), но и с социально-экономическими условиями (политическая нестабильность, вооруженные конфликты, экономические кризисы), приведшими к сокращению и прекращению противомалярийных мероприятий.
Возбудитель
Наиболее опасна тропическая малярия, вызываемая Plasmodium falciparum.Она может проявляться широкой гаммой симптомов тяжелого заболевания, которое может привести и к смертельному исходу (так называемая «злокачественная малярия»). Летальность среди детей и неиммунных взрослых в случае несвоевременного (более 10 дней после заболевания) лечения достигает 50%.
Трехдневная (возбудители — P. vivaxи P. ovale)и четырехдневная (возбудитель P. malariae) малярии не приводят к гибели больных, редко наблюдается гибель детей раннего возраста или лиц пожилого возраста, ослабленных хроническими заболеваниями или с иммунодефицитом. Начало заболевания — постепенное. Впоследствии устанавливается четкая периодичность приступов с быстрым подъемом температуры, выраженным ознобом и головной болью, разрешающихся критическим падением температуры с обильным потоотделением. Нелеченная трехдневная малярия может продолжаться до 3 лет, периодически проявляясь рецидивами.
Возбудитель четырехдневной малярии может персистировать после стихания клинических проявлений в течение десятилетий.Для обнаружения плазмодиев и определения вида возбудителя исследуют препараты крови «тонкий мазок» и «толстая капля», окрашенные по Романовскому. Подтверждением клинического диагноза служит обнаружение в препарате крови любых стадий паразитов, развивающихся в эритроцитах.
Источник
В естественных условиях источник инфекции — человек, в периферической крови которого имеются половые формы малярийных паразитов: больной в периоде острых пароксизмов или в стадии рецидивов болезни и гаметоноситель без выраженных клинических проявлений болезни. Эпидемическая значимость источников инфекции определяется:
• интенсивностью паразитемии,
• сроками нахождения гамонтов в периферической крови,
• доступностью пораженного человека укусам комаров.
Рецидивом называют случай малярии с повторными проявлениями болезни через несколько месяцев после первого заболевания. Подобное наблюдается, если лечение было неполным (например, без примахина при трехдневной малярии) или некачественным (несоблюдение режима приема препарата, истекший срок годности препарата и др.). Проявления трехдневной малярии вне сезона передачи (например, весной следующего года) нельзя считать рецидивами, это “ первичные проявления после длительной инкубации.
Механизм передачи
Развитие возбудителей малярии происходит поочередно — в организме человека (шизогония) и в теле самки комара рода Anopheles(спорогония). Основной механизм передачи малярии — трансмиссивный, однако возможно внутриутробное заражение через плаценту и при переливании крови от доноров-паразитоносителей (последнее наиболее часто имеет место при четырехдневной малярии). Необходимо отметить, что вертикальная и гемотрансфузионная передачи возможны в чрезвычайных условиях и практически не имеют отношения к сохранению возбудителя в природе.
Спорозоиты попадают в организм человека при укусе зараженной самки малярийного комара (специфическая инокуляция). Через 15—45 мин спорозоиты током крови заносятся в печень, где внедряются в гепатоциты, здесь происходит экзоэритроцитарный цикл развития. Паразиты увеличиваются в размерах, многократно делятся и образуют множество мелких одноядерных форм — мерозоитов. Последние выходят из гепатоцитов в кровь и внедряются в эритроциты, где начинается эритроцитарный цикл развития — шизогония (рис. 19 5).
При тропической и четырехдневной малярии сразу после окончания экзоэритроцитарного цикла наступает эритроцитарная шизогония, при этом паразиты находятся в крови в течение всего заболевания и их элиминация из крови означает излечение. Для трехдневной и cw/e-малярии характерен другой тип экзоэритроцитарного развития. Часть паразитов или все особи, образовавшиеся из спорозоитов, могут длительное время (7—14 мес и более) находиться в гепатоцитах в покоящемся состоянии, и только после этого периода начинается их развитие в мерозоиты, способные заражать эритроциты. Такой тип развития обеспечивает длительную инкубацию и возникновение отдаленных клинических проявлений. Трехдневная малярия, для которой характерна длительная инкубация, в довоенные годы определяла практически основную заболеваемость в России. И это не случайно: в условиях умеренного климата развитие плазмодия в теле комара заторможено, поэтому лишь к концу лета — началу осени обеспечивается заражение человека созревшими половыми формами паразита.
В комаре возбудитель малярии претерпевает сложное многостадийное развитие, начинающееся оплодотворением и заканчивающееся формированием спорозоитов — стадий, способных заразить человека
Рис. 19.5.Цикл развития возбудителя малярии человека (схема):
1 — выход спорозоита из протока слюнной железы и внедрение его в клетку печени, 2-4 — преэритроцитарный цикл, 5-11 — эритроцитарная шизогония; 12, 13 — развитие женского гамонта, 14-15 — развитие мужского гамонта, 16 — образование микрогамет, 17 — оплодотворение, 18 — проникновение зиготы сквозь стенку желудка комара, 19, 20 — развитие цисты, 21 — разрыв зрелой цисты и выход спорозоитов, 22 — спорозоиты в слюнной железе
Эритроцитарная шизогония сопровождается циклическим развитием паразитов и их множественным делением, в результате чего эритроцит разрушается и освободившиеся мерозоиты проникают в новые клетки красной крови. Продолжительность развития возбудителей малярии в эритроцитах различная для разных видов паразита. Часть мерозоитов после попадания в эритроцит развиваются в половые формы — женские (макрогаметоциты) или мужские (микрогаметоциты). Дальнейшее половое развитие паразита возможно только в организме комара.
Несмотря на то что срок эритроцитарной шизогонии у P, falciparum составляет 48 ч, так же как и у P, vivaxtв организме больного тропической малярией часто формируются несколько субпопуляций паразита, которые развиваются несинхронно, поэтому сроки окончания очередного эритроцитарного цикла шизогонии происходят в разные дни и часы, что определяет при тропической малярии более частое возникновение длительных лихорадочных приступов.
В эндемичных странах, где существует передача нескольких видов возбудителей малярии, нередко регистрируется микст-инфекция и в крови больного человека могут обнаруживаться разные виды возбудителей малярии.
На территории России передача малярии возможна только в летние месяцы. Возбудители малярии в остальное время года сохраняются только в организме больного человека. Комары заражаются от тех людей, в крови которых имеются полностью развившиеся гаметоциты. При малярии, вызванной P. vivax, P, malariaeи P, ovale,зрелые гаметоциты появляются в первые дни клинических проявлений и после окончания эритроцитарной шизогонии они быстро отмирают. При тропической малярии зрелые гаметоциты появляются в поверхностных капиллярах кожи через две недели от начала лихорадки, они способны длительно (до нескольких месяцев) циркулировать в крови и полностью сохранять заразность для комаров.
Зрелые гаметоциты, попавшие с кровью зараженного человека в желудок комара, освобождаются от эритроцитов. Через 9“ 12 мин мужской гаметоцит выбрасывает 8 тонких подвижных жгутов (процесс эксфлагел- ляции), которые затем отделяются от клетки. Свободные жгуты — микрогаметы проникают в женскую клетку — макрогамету и после слияния обоих ядер образуется зигота — круглая оплодотворенная клетка. В течение 18—24 ч эта клетка вытягивается, образуя подвижную форму — оокинету, которая активно проходит между клетками эндотелия желудка комара, проникает под его базальную мембрану, округляется и покрывается оболочкой. Это образование называется ооцистой. Созревание ооцисты сопровождается увеличением ее размеров и многократным делением ядра. В результате образуются веретенообразные клетки — спорозоиты. Число спорозоитов в зрелой ооцисте может достигать 10 тыс. По завершении процесса спорогонии ооциста лопается и спорозоиты с гемолимфой разносятся по телу комара, накапливаясь главным образом в его слюнных железах. В течение нескольких дней здесь происходит дозревание спорозоитов, после которого они становятся способными к зараже
нию. При однократном нападении комара лишь часть спорозоитов вводится в организм человека. В связи с этим один комар способен заразить нескольких человек. Продолжительность спорогонии варьирует в зависимости от температуры воздуха и вида возбудителя.
Различия в продолжительности спорогонии при заражении комаров разными видами возбудителей обусловливают различный ход распространения разных видов малярии. В свою очередь, это сказывается на неодинаковой скорости распространения разных видов малярии среди населения. Температура выше 30o C неблагоприятна для развития паразита в теле комара, а при 37° C и выше он погибает. Другим, необходимым для передачи инфекции фактором является наследуемая способность различных видов Anophelesзаражаться разными видами малярийных паразитов.
Малярия распространена неравномерно, так как передача возбудителя может происходить только на маляриогенных территориях, где имеются условия, обеспечивающие эту передачу.
Маляриогенность территории определяют следующие условия:
♦ Наличие и плотность популяции комаров Anopheles,восприимчивых к заражению возбудителем малярии человека.
♦ Температура воздуха, обеспечивающая завершение процесса спорогонии в теле комара
♦ Вероятность и частота контакта населения с комарами.
Во сприимчив ость
Восприимчивость к малярии всеобщая. Некоторой устойчивостью обладают.
• негры Западной Африки, которые имеют генетическую невосприимчивость к P. Vivaxвследствие отсутствия изоантигена крови в системе Даффи, являющегося рецептором для P. vιvaxна эритроцитах;
• лица с аномальным S-гемоглобином к P falcιparum∖очевидно, эритроциты, содержащие патологически измененный гемоглобин, малопригодны для развития в них этого вида малярийных паразитов;
• лица с врожденной недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегид- рогеназы в эритроцитах
Особенностью иммуногенеза при малярии является то, что иммунные реакции развиваются только тогда, когда возбудитель находится в организме, т. е при постоянном антигенном раздражении всей иммунной системы. Таким образом, при малярии имеет место нестерильный иммунитет Развитие иммунитета ведет к постепенному снижению паразитемии и выздоровлению. У иммунного населения в очагах малярии заболевание протекает обычно в легкой форме или в виде паразитоносительства
Интенсивность
В настоящее время около 2,3 млрд человек (41% населения мира) проживает на территории, где существует риск заражения малярией. Ежегодно превалентность малярии в мире составляет 300—500 млн, включая случаи с клиническими симптомами, лабораторно неподтвержденными. В год число смертельных исходов — 1,5—2,7 млн, в основном в Экваториальной Африке и в Юго-Восточной Азии.
Динамика
Euie в 1980-х гг. ситуация по малярии в СССР была относительно благополучной. В республиках регистрировали преимущественно завозную малярию и единичные случаи малярии в результате гемотрансфузий. После распада СССР ситуация резко осложнилась в Азербайджане, Армении, Таджикистане. В 1995—2003 гг. основной завоз трехдневной малярии в Россию произошел из Азербайджана и Таджикистана (около 70—80% случаев ежегодно) сезонными рабочими, беженцами и др. На территории нашей страны в районах с высоким уровнем риска возникновения стойкой передачи малярии были зарегистрированы местные заболевания и локальные вспышки трехдневной малярии, а также летальные исходы от завозной тропической малярии (рис 19.6).
Длительность малярийного сезона (период, в течение которого возможно заражение малярией человека через укусы комаров, заразившихся плазмодиями в данном году) в разных климатических зонах неодинакова. Малярийный сезон в средней полосе России составляет обычно 3 мес
(начало июня — начало сентября). Продолжительность сезона передачи даже в одной и той же местности из года в год может изменяться. Распространение малярии в эндемичных странах носит зонально-очаговый характер, определяемый сочетанием природных и социально-экономических факторов в каждой конкретной местности.
После посещения африканских стран завозят преимущественно тропическую малярию, а после посещения Азии — тропическую и трехдневную малярии. На территории России возможно местное распространение трехдневной малярии, вызываемой P. vivax.
Факторы риска
В странах Южной и Юго-Восточной Азии и Южной Америки наиболее высокий риск заражения отмечается у детей (особенно в зонах поливного земледелия) и молодых людей, активно занятых в хозяйственной деятельности во вновь осваиваемых районах, как правило, в зоне влажных тропических лесов. Угроза высокого риска заражения существует для иммигрантов, особенно среди беженцев и сезонных сельскохозяйственных рабочих, прибывших из неэндемичных районов и живущих в условиях, способствующих заражению.
Значительно увеличивается риск заражения для европейцев, посещающих эндемичные страны. Число таких лиц ежегодно превышает 30 млн. До 10 000 завозных случаев малярии регистрируется в странах Европы среди моряков, летчиков, туристов, паломников и бизнесменов. Среди этих контингентов ежегодно регистрируются летальные исходы из-за пренебрежения средствами личной профилактики, позднего обращения за медицинской помощью и ошибок в диагностике малярии.
Эпидемиодогический надзор
Эпидемиологический надзор за малярией представляет собой целенаправленную совместную деятельность работников лечебно-профилактической сети и санитарно-эпидемиологической службы. Система эпидемиологического надзора в отношении малярии включает сбор и оценку информации о заболеваемости малярией и маляриогенности территории, анализ и оценку эффективности ранее проведенных мероприятий.
Цели, характер и комплекс мероприятий зависят от ситуации по малярии на данной территории. При любом уровне эндемии проводится эколого-эпидемиологический анализ, определяющий виды переносчиков, типы очагов малярии, длительность сезона передачи, наличие «групп риска», эффект проведенных мер воздействия на источник инфекции и переносчиков для оздоровления очагов. Очаги малярии отличаются различной пространственной и функциональной структурой, что позволяет их классифицировать по обнаруженным сходствам и различиям, как это указано в VIII Докладе Комитета экспертов ВОЗ по малярии (Женева, 1961):
• остаточный активный очаг — имеется передача малярии и свежие местные случаи;
• остаточный неактивный очаг — передача прекращена, в течение двух лет после выявления последнего местного случая новых больных не было;
• новый активный очаг — имеется передача, появились местные случаи от завозных;
• потенциальный очаг — передача возможна, но свежих местных случаев нет, есть только завозные;
• псевдоочаг — передача невозможна по климатическим условиям в сезоне передачи или из-за отсутствия переносчика, имеются завозные случаи.
Приведенная классификация отражает функциональную структуру очага. Однако для рационального применения мероприятий очень важно знать, как взаимосвязаны очаги в пространстве. Поэтому следует различать очаги изолированные (отдельно расположенные населенные пункты с обособленной популяцией комаров) и сопряженные (два или несколько поселков с общими местами выплода комаров и последующим распространением малярии). Легче поддаются оздоровлению изолированные очаги.
Опыт работы в эндемичных районах показал, что существуют и другие типы очагов: стойкие, где малярию регистрируют 3 года подряд, неустойчивые. когда случаи малярии регистрируют с перерывом в 1—2 года, что указывает на необходимость коррекции мероприятий. Очаг считают оздоровленным. если нет больных малярией в течение 3 лет подряд после выявления последнего больного или паразитоносителя (табл. 19.5).
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Существует четыре группы мероприятий: лечебно-профилактические, противокомариные, подготовка кадров и санпросветработа среди населения. Из табл. 19.5 следует, что появление источников инфекции на данной территории или случаев местной передачи расширяет комплекс противомалярийных мероприятий.
Объем и сроки проведения мероприятий планируют в соответствии C ситуацией и маляриогенным потенциалом территории.
После получения экстренного извещения в очаг для обследования выезжают паразитолог (эпидемиолог) и энтомолог. Информацию о больном, источнике заражения и противоэпидемических мероприятиях вносят в «Карту эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания».
В карте эпидемиологического обследования очага малярии следует указать тип очага и классифицировать случай малярии. Рациональное применение комплекса противомалярийных мероприятий на эндемичных территориях возможно на основе типизации очагов. В табл. 19.6 показан примерный комплекс лечебно-профилактических и противокома- риных мероприятий применительно к типам очагов. Очевидно, что наиболее полный комплекс противомалярийных мероприятий необходим в активных стойких очагах, а самый минимальный — в псевдоочагах.
Система эпидемиологического надзора за малярией
Таблица 19.5
На территориях, где малярия ликвидирована, важно предупредить восстановление передачи от завозных источников инфекции и распространение малярии. При низком уровне эндемии (вторичные от завозных и спорадические местные случаи) плановые противомалярийные мероприятия проводятся силами местной лечебно-профилактической сети под контролем санэпидслужбы. При эпидемическом уровне заболеваемости и локальных вспышках проводятся широкомасштабные мероприятия, которые способствуют более быстрому прекращению передачи.
Представленный в табл. 19 6 комплекс не универсален, в каждом конкретном очаге программу мероприятий разрабатывает паразитолог или эпидемиолог совместно с энтомологом.
Часть II. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
wr⅛wru⅛∣⅛ι mwmwwbi ⅛⅛⅝ h⅛j∣1⅝>⅝
Еще по теме Малярия:
- МАЛЯРИЯ
- Малярия (Malaria)
- Малярия
- Класс II - Sporozoa(споровики)
- Род Plasmodium
- ЗАДАЧИ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ ПРОЙДЕННОГО МАТЕРИАЛА
- 3. Кровяные инфекции (трансмиссивные)
- Содержание
- Приложение 7 Список возможных к назначению лекарственных средств для лечения коронавирусной инфекции у взрослых
- Диэнцефальный синдром
- Глава 2.3. Чувствительность к возбудителям инфекционных болезней у отдельных этнических групп и человеческих популяций
- Этиотропное лечение
- Значение эпидемиологии в мирное и военное время.
- Глава 2 ФОРМИРОВАНИЕ И РАЗВИТИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ТРАИСФУЗИОИИЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ И ИХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ СВОЕОБРАЗИИ
- Глава 19 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ CTPAHCMHCCHBHbIM МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
- Основы гинекологического исследования и акушерства. Практические манипуляции,
- СОДЕРЖАНИЕ
- ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ПОМОЩИ ЗЕРКАЛ