<<
>>

Клинико-патогенетические факторы риска инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами

При оценке клинико-патогенетических факторов риска исходили из то- го, что человек, получивший тяжелую травму, не имеет отклонений в состоя- нии здоровья, которые могли бы изначально способствовать быстрому воз- никновению и последующему развитию инфекционных осложнений.

Среди них были выделены вероятные причины и условия, которые могли бы повли- ять на возникновение и развитие инфекционных осложнений у пациентов. К ним были отнесены общие параметры (возраст, пол, группа крови) и пара- метры, непосредственно связанные с травмой (тяжесть травмы и состояния пациента при поступлении в стационар по шкалам ВПХ-П и ВПХ-СП, вели- чина кровопотери, травматический шок, аспирация крови, посттравматиче- ская иммунодепрессия (Kuzin A.A., Ogarkov P.I., Samokhvalov I.M. [et al.]

Hospital infection and severe trauma // 2nd Pan-European ICMM Congress on Mil-

itary Medicine, Amsterdam, June, 4-8, 2012. Amsterdam, 2012. P. 74).

Установлено, что общие параметры мало влияли на частоту развития инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами (полученная регрессионная модель была мало значима – при R2 = 0,01, р > 0,05, степень влияния – 4,5 %). Среди факторов риска небольшое влияние имел возраст пациента, в частности, у лиц 20-40 лет и более 60 лет наблюда- лась более высокая частота инфекционных осложнений (таблица 18). Досто- верных различий в частоте инфекционных осложнений от половой принад- лежности и группы крови не было обнаружено (p > 0,05).

Таблица 18 – Общие факторы риска возникновения и развития инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами

Фактор риска

Множе-

же- ствен- ный R

R2

F

p

A (X)

B (Y)

Возраст 0,04 0,01 0,12 > 0,05 0,01

(-0,02 ÷ 0,03)

9,34

(8,25 ÷ 10,49)

до 20

лет

0,25 0,06 1,15 > 0,05 -0,38

(-1,11 ÷0,36)

15,5

(1,83 ÷ 29,22)

20-40

лет

0,45 0,21 4,69 < 0,05 -2,21

(-0,41 ÷ -0,11)

17,32

(10,91 ÷ 23,72)

40-60

лет

0,35 0,13 3,58 > 0,05 -0,11

(-0,24 ÷ -0,12)

15,58

(8,91 ÷ 22,24)

> 60 лет 0,64 0,41 13,8 < 0,05 0,33

(0,15 ÷ 0,52)

-12,28

(-24,53 ÷ -0,03)

Пол 0,02 0,01 0,07 > 0,05 0,12

(-0,74 ÷ 0,97)

9,38

(8,01 ÷ 10,68)

Группа

крови

0,11 0,01 0,98 > 0,05 -0,21

(-0,64 ÷ 0,21)

10,04

(8,97 ÷ 11,11)

Общие

факто- ры

0,11

0,01

0,35

> 0,05

-

9,77

(7,66 ÷ 11,88)

Параметры, непосредственно, связанные с травмой, оказывали суще- ственное влияние (44,1 %) на частоту развития инфекционных осложнений (таблица 19).

Из клинико-патогенетических факторов наибольшее значение имели тяжесть полученных повреждений, тяжесть состояния, наличие аспи- рации крови при поступлении, а также степень посттравматической иммуно- депрессии (р < 0,000). Это подтверждает зависимость частоты развития ин- фекционных осложнений у раненых и пострадавших от тяжести полученных повреждений (по шкале ВПХ-П) и тяжести состояния пациента при поступ- лении (по шкале ВПХ-СП) (рисунок 37). Установлено, что чем больше тя- жесть полученных повреждений и тяжесть состояния раненого, тем выше ве- роятность присоединения инфекции в посттравматическом периоде.

Таблица 19 – Клинико-патогенетические факторы риска возникновения и раз- вития инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами

Фактор рис- ка

Мно-

же- ствен- ный R

R2

F

p

A (X)

B (Y)

Тяжесть по-

вреждений

0,48 0,22 25,43 < 0,00 0,17

(0,10 ÷ 0,23)

8,35

(7,75 ÷ 8,95)

Тяжесть со-

стояния при поступлении

0,44

0,19

20,60

< 0,00

0,10

(0,06 ÷ 0,15)

7,07

(5,91 ÷ 8,22)

Величина

кровопотери

0,12 0,02 1,38 > 0,05 0,42

(-0,29 ÷ 1,13)

9,13

(8,31 ÷ 9,96)

Травматиче-

ский шок

0,11 0,01 1,09 > 0,05 0,19

(-0,17 ÷ 0,54)

9,11

(8,16 ÷ 10,04)

Аспирация

крови

0,64 0,41 60,53 < 0,00 2,57

(1,91 ÷ 3,22)

5,51

(4,43 ÷ 6,59)

Иммуноде-

прессия

0,51 0,25 30,01 < 0,00 2,08

(1,32 ÷ 2,83)

6,16

(4,88 ÷ 7,45)

Все факторы 0,76 0,56 18,52 < 0,00 - 3,41

(2,04 ÷ 4,78)

Рисунок 37 – Зависимость частоты инфекционных осложнений от тяжести

полученной травмы (по шкале ВПХ-П, линейная диаграмма) и тяжести со- стояния пациента при поступлении (по шкале ВПХ-СП, гистограмма)

Кроме возрастания риска развития инфекционных осложнений у паци- ентов с тяжелыми травмами увеличивается вероятность наступления небла- гоприятного исхода.

Так, установлено, что летальность и частота развития инфекционных осложнений у обследованной группы пациентов были связана с тяжестью травмы (rxy= 0,93) и тяжестью состояния пациентов при поступ- лении в ОИТ (rxy = 0,92). Это соответствует литературным и собственным данным, содержащим сведения о линейной взаимосвязи между частотой раз- вития инфекционных осложнений и тяжестью повреждений, а также тяже- стью состояния при поступлении [93, 96, 216]. При этом частота инфекцион- ных осложнений может изменяться от 1,5 % при легких повреждениях (до 0,5 баллов) до 90,0 % – при крайне тяжелых повреждениях (более 12 баллов). Наименьший уровень летальности (19,2 %) был отмечен при трахеобронхите, наибольший – при сепсисе (75,0 %) и сочетанных осложнениях (50,5 %). При возникновении и развитии внутрибольничной пневмонии уровень летально- сти достигал 38,9 %, уроинфекция была выявлена у 26,0 % пациентов.

Одним из важнейших параметров, влияющих на возникновение и раз- витие инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами, явля- ется посттравматическая иммунодепрессия. С одной стороны, она может происходить из-за нарушений неспецифической резистентности, а, с другой стороны, ее появление опосредовано через изменение специфических факто- ров иммунной защиты организма вследствие полученной травмы. В первом случае интегральными показателями могут быть параметры функционально- метаболического статуса нейтрофильных гранулоцитов периферической кро- ви, а в другом случае – состояние иммунокомпетентных клеток, их функцио- нальные возможности и метаболические сдвиги. Изменение этих параметров определяет возникновение и стадийность системной воспалительной реакции в ответ на травму и внедрение микроорганизмов [96, 149, 216, 352]. Несмот- ря на то, что ССВО является закономерной защитной реакцией организма в ответ на травму, он не может в полной мере противостоять инфекции в усло- виях нарушенной неспецифической резистентности и функционального со-

стояния иммунокомпетентных клеток, особенно при неконтролируемом вы- бросе цитокинов.

Это способствует возникновению и прогрессированию местных инфекционных осложнений, а также генерализации инфекции.

В зависимости от тяжести полученной травмы пациенты были разделе- ны на две группы: с тяжелой степенью тяжести – 108 человек (73,5 %) и крайне тяжелой (индексы ВПХ-П более 8 баллов и ВПХ-СП более 28 баллов)

– 39 человек (26,5 %). Цитохимические исследования нейтрофилов были проведены в 1-ой группе – у 31 человека (28,7 %), во 2-ой группе – у 22 чело- век (56,4 %). Полученные результаты свидетельствуют о том, что после травмы происходит изменение показателей периферической крови, что мо- жет характеризовать адаптационные процессы в зависимости от степени травмы в различные периоды времени, в том числе вероятность развития ин- фекционных осложнений и обусловленный ими неблагоприятный исход [59].

Установлено, что наиболее глубокие изменения происходят при травме крайне тяжелой степени (р < 0,05), а различные варианты течения травмати- ческой болезни сопровождаются ее неодинаковой реакцией. В остром перио- де (1-3 сутки) наблюдались постгеморрагическая анемия, лейкоцитоз, лим- фопения, моноцитопения, эозинопения и ускорение СОЭ (таблица 20). В пер- вые сутки во всех группах было повышено общее количество лейкоцитов и абсолютное содержание нейтрофилов. У пациентов с развившимися ВГСИ, в том числе при неблагоприятном исходе (вторая и третьи группы), эти показа- тели были в два раза выше, чем при неосложненном течении травматической болезни (первая группа). К 5-10 суткам в первой и второй группах наблюда- лось снижение общего количества лейкоцитов с повышением их содержания к 13-21 дню. При неблагоприятном исходе отмечалось прогрессивное сниже- ние содержания лейкоцитов. На этом фоне наблюдалось снижение абсолют- ного количества нейтрофилов на 5-10 сутки с последующим незначительным повышением к 13-21 дню. Это могло свидетельствовать о высоком риске возникновения инфекционных осложнений у пациентов второй и третьей групп, что необходимо учитывать в ранней диагностике ССВО.

Наименование показателя Вариант тече-

ния травматиче- ской болезни

Сроки с момента травмы, сутки
1 – 3 5 – 10 13 – 21
Эритроциты, х 1012 / л неосложненное

осложненное летальный исход

3,9 ± 0,7

3,9 ± 0,5

3,7 ± 1,2*

3,9 ± 0,6

3,6 ± 0,4*

3,4 ± 0,3*

3,9 ± 0,5

3,5 ± 1,0*

3,5 ± 0,6*

Гемоглобин, г/л неосложненное

осложненное летальный исход

118,8 ± 2,1

114,0 ± 1,5*

106,0 ± 1,6*

116,4 ± 1,7

105,3±1,2*

99,6 ± 1,7*

116,5 ± 1,6

108,1 ± 1,4*

97,9 ± 2,3*

СОЭ, мм/час

неосложненное 30,2 ± 1,8 16,6 ± 1,8 37,6 ± 1,4
осложненное 29,0 ± 1,5 48,0 ± 1,4* 48,8 ± 1,5*
летальный исход 30,0 ± 1,4 42,6 ± 1,1* 55,1 ± 1,9*
Количество неосложненное 9,0 ± 0,1 8,3 ± 0,1 8,8 ± 0,1
лейкоцитов, осложненное 18,5 ± 3,7* 15,7 ± 4,5* 13,6 ± 2,3*
х 109 / л летальный исход 19,6 ± 4.5* 15,2 ± 0,1* 15,9 ± 2,2*
Количество неосложненное 7,3 ± 0,1 6,1 ± 0,9 5,3 ± 0,9
нейтрофилов, осложненное 13,8 ± 3,3* 12,7 ± 3,6* 10,2 ± 2,4*
х 109 / л летальный исход 18,0 ± 3,1* 11,5 ± 1,2* 12,5 ± 2,5*
Палочкоядер- неосложненное 12,0 ± 0,7 8,8 ± 0,2 5,2 ± 1,0
ные нейтро- осложненное 19,4 ± 1,3* 8,5 ± 0,7 5,0 ± 1,1
филы, % летальный исход 14,0 ± 1,6* 19,3 ± 2,8* 13,1 ± 0,1*
Сегменто- неосложненное 67,7 ± 0,9 64,3 ± 1,8 65,1 ± 1,9
ядерные нейт- осложненное 62,0 ± 1,0* 67,0 ± 1,2* 65,9 ± 0,8
рофилы, % летальный исход 65,0 ± 1,8* 62,8 ± 1,2 65,0 ± 0,5
Лимфоциты,

%

неосложненное

осложненное летальный исход

14,0 ± 2,9

12,4 ± 1,1*

13,8 ± 1,0

17,8 ± 1,6

15,2 ± 1,2*

9,3 ± 1,8*

21,3 ± 0,3

18,3 ± 0,7*

15,7 ± 1,0*

Эозинофилы, неосложненное 2,4 ± 0,8 3,5 ± 0,7 2,7 ± 0,2
% осложненное 3,7 ± 0,2* 4,6 ± 0,4 3,8 ± 0,4*
летальный исход 3,1 ± 0,7* 4,4 ± 0,8*

Моноциты, %

неосложненное 5,1 ± 1,4 6,3 ± 0,6 5,8 ± 1,4
осложненное 3,7 ± 0,9* 5,1 ± 0,9* 6,6 ± 1,3*
летальный исход 6,0 ± 0,8 4,0 ± 1,8* 4,8 ± 1,1*

ЛИИ, усл. ед.

неосложненное 4,9 ± 1,1 3,6 ± 0,9 2,7 ± 1,0
осложненное 6,8 ± 1,0* 4,3 ± 0,6* 2,8 ± 0,4*
летальный исход 4,4 ± 2,0 7,1 ± 1,5* 4,2 ± 1,2*

Таблица 20 – Динамика показателей периферической крови у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами (Х ± mХ)

* р 0,05). При этом у всех раненых и пострадавших с тяжелыми травмами в остром периоде отмечалось выраженное ускорение СОЭ, которое при неосложненном тече- нии травматической болезни снижалось к 5-10 суткам, тогда как при ослож- ненном течении и неблагоприятном исходе продолжался ее подъем. К 13-21 дню во всех группах пациентов отмечался рост этого показателя.

Сниженное число лимфоцитов в первые сутки определялось у пациен- тов из всех обследованных групп. В дальнейшем, к 5-10 суткам оно повыша- лось в первой и второй группах, однако не достигало нормы. При неблаго- приятном исходе содержание лимфоцитов, напротив, значительно снижа- лось. К 13-21 суткам у всех пациентов был отмечен рост этого показателя, который достигал нормы в первой группе, во второй группе оно приближа- лось к нормальным значениям, а у пациентов третьей группы этот показатель был значительно меньше нормы. Динамика содержания моноцитов и эози- нофилов в первой и второй группах характеризовалась относительным по- стоянством и тенденцией к увеличению. При неблагоприятном исходе разви- валась моноцитопения и наблюдалось исчезновение эозинофилов на 5-10 сутки. Кроме указанных изменений, для неосложненного и осложненного те- чения травматической болезни было характерным снижение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) на всем периоде наблюдения.

Следует отметить, что количественные сдвиги гематологических пока- зателей у пострадавших сопровождались изменениями функционально- метаболического статуса нейтрофилов периферической крови (таблица 21).

Наименование показателя Вариант течения

травматической болезни

Сроки с момента травмы, сутки
1 – 3 5 – 10 13 – 21
Содержание неосложненное 0,8 ± 0,2 1,1 ± 0,1 1,6 ± 0,1
катионных бел- осложненное 0,9 ± 0,1 1,3 ± 0,2* 1,4 ± 0,2*
ков, усл.ед. летальный исход 1,0 ± 0,1 1,4 ± 0,3* 0,8 ± 0,1
Количество нейтрофилов с аномальными гранулами, % неосложненное осложненное летальный исход 1,1 ± 0,2

3,2 ± 0,4*

4,1 ± 0,3*

3,3 ± 0,3

4,2 ± 0,2

6,4 ± 0,4*

1,1 ± 0,2

12,2 ± 0,4*

13,2 ± 0,5*

Содержание неосложненное 1,7 ± 0,2 2,2 ± 0,4 2,2 ± 0,2
липидов, усл. осложненное 2,0 ± 0,4* 1,8 ± 0,2 2,4 ± 0,4*
ед. летальный исход 2,3 ± 0,2* 2,4 ± 0,2 2,6 ± 0,1
Активность неосложненное 0,3 ± 0,2 1,1± 0,3 1,2 ± 0,1
миелоперокси- осложненное 0,9 ± 0.1 1,2 ± 0,1 0,9 ± 0,1
дазы, усл.ед. летальный исход 0,7 ± 0,1 0,5 ± 0,1 0,3 ± 0,1
Активность неосложненное 0,8 ± 0,1 1,1 ± 0,2 1,1 ± 0,1
щелочной фос- осложненное 1,1 ± 0,2* 1,0 ± 0,2* 0,5 ± 0,1*
фатазы, усл.ед. летальный исход 1,1 ± 0,3* 0,8 ± 0,1* 0,6 ± 0,2*

Таблица 21 – Цитохимическая характеристика нейтрофилов периферической крови при различных вариантах течения травматической болезни (Х ± mХ).

<< | >>
Источник: КУЗИН Александр Александрович. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Санкт-Петербург –2014. 2014

Еще по теме Клинико-патогенетические факторы риска инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами:

  1. Клинико-эпидемиологические факторы риска инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами
  2. Особенности спектра и частоты выделения возбудителей инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами
  3. Система профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами, в условиях специализированных хирургических стационаров
  4. Факторы риска возникновения инфекционных осложнений при тяжелых повреждениях в госпитальных условиях
  5. КУЗИН Александр Александрович. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Санкт-Петербург –2014, 2014
  6. Глава 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАВМАТИЗМА И ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ (обзор литературы)
  7. Глава 6. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕХАНИЗМОВ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, РАЗВИТИЯ И РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАХ
  8. Эпидемиологические проявления инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами
  9. Характеристика клинических проявлений инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами
  10. Этиологическая структура инфекционных осложнений тяжелых травм и характеристика возбудителей