<<
>>

Клинико-организационные методы

Борьба с инфекционными осложнениями у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами является одним из приоритетных направлений повыше- ния качества и эффективности специализированной медицинской помощи, как в мирное время, так и в ходе боевых действий, а также при ликвидации чрезвычайных ситуаций [56, 216, 301, 302, 304].

Объективная оценка распро- страненности ИСМП (ВГСИ) в подразделениях стационара и инфекционных осложнений в системе эпидемиологического надзора показала, что основную группу риска составляют пациенты с тяжелыми травмами, более двух суток находящиеся на лечении в ОИТ (Кузин А.А., Бояринцев В.В., Шныров А.В. Травматическая болезнь и госпитальная инфекция: клинико-эпидемиологиче- ские параллели // Современные проблемы эпидемиологии: сборник статей. Нижний Новгород, 2007. С. 116-118). Кроме этого, высокая пораженность наблюдается в отделении раневой инфекции, в которое переводятся пациен- ты с генерализованными инфекционными осложнениями, а также пациенты с III-IV классом операции. Анализ перемещения пациентов, установленные за- кономерности, особенности возникновения и распространения ИСМП (ВГСИ) позволили сформулировать четыре группы клинико-организацион- ных методов в достижении целей по снижению уровня заболеваемости и обеспечению эпидемиологической безопасности медицинской помощи:

1. Внутристационарная медицинская сортировка поступающих в ста- ционар пациентов и их профильное размещение в палатах ОИТ.

2. Совершенствование и оптимизация оказания медицинской помощи в подразделениях с высоким риском развития ИСМП (ВГСИ).

3. Клинико-организационное взаимодействие специалистов при осу- ществлении профилактики и борьбы с инфекционными осложнениями.

4. Оценка перспективных технологий хирургической помощи, направ- ленных на улучшение результатов и исходов лечения.

В ходе работы было установлено, что наибольший риск распростране- ния ИСМП (ВГСИ) связан с пациентами с развившимися инфекционными осложнениями, переводящимися из других медицинских организаций (глава 4).

Учитывая этот факт, при организации специализированной медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами с длительными сро- ками лечения на этапе поступления необходимо проводить медицинскую сортировку и не допускать совместного размещения «переводных» и вновь поступающих пациентов. Когортная изоляция позволяет снизить заболевае- мость поступивших непосредственно в стационар раненых и пострадавших и не допустить влияния на нее заболеваемости переводных пациентов, добить- ся эпидемиологической и экономической эффективности (рисунок 45).

Рисунок 45 – Эффективность внутристационарной медицинской сортировки пациентов специализированного хирургического стационара

Так, если в 1999-2003 гг. прослеживалась умеренная положительная связь между этими показателями (rxy = 0,53), то в 2006-2011 гг. после вмеша-

тельства такая связь отсутствовала (rxy = - 0,02). До введения сортировки за- болеваемость раненых и пострадавших ИСМП (ВГСИ) была 45,0 ± 4,2 %, по- сле введения – 25,0 ± 3,4 % (произошло снижение показателя в 1,8 раза); ко- личество предотвращенных случаев ИСМП (ВГСИ) (разность между числом вероятных и фактических случаев) составило196; экономическая эффектив- ность (с учетом только стоимости средней длительности лечения в условиях ОИТ и общей палате) – 47,3 тыс. рублей за один случай ИСМП.

При сортировке вновь поступающих пациентов необходимо ориенти- роваться на показатели тяжести полученной травмы и состояния при поступ- лении, так именно эти клинико-патогенетические факторы линейно связаны с частотой инфекционных осложнений у пациентов [92, 96]. Кроме этого, необходимо учитывать вид травмы и локализацию ведущего повреждения. Наиболее высокие показатели были отмечены при тяжелой сочетанной трав- ме (ТСТ) (77,8 ± 2,6 %), в том числе множественной травме конечностей, комбинированных повреждениях (механическая травма с колото-резаным ранением) (КТ) (48,0 ± 3,5 %) и открытой черепно-мозговой травмой (ОЧМТ) (43,8 ± 2,9 %).

У раненых высокая частота инфекционных осложнений наблюдалась при минно-взрывных и огнестрельных ранениях, а также при колото-резаных ранениях с повреждением внутренних органов (КРР). Уста- новлено, что доминирующая локализация повреждения также может опреде- лять высокую частоту инфекционных осложнений, что подтверждает резуль- таты исследования А.А. Рудь (2008) [238] (рисунок 46).

Полученные данные диктуют необходимость выделения потока паци- ентов с высоким риском возникновения и развития инфекционных осложне- ний, что определяется их нуждаемостью в получении хирургической и дли- тельной реаниматологической помощи, а также мероприятиях интенсивной терапии. В этой связи предлагается организовывать стационарную специали- зированную медицинскую помощь в зависимости от категории пациентов и вероятности возникновения висцеральных и генерализованных инфекцион- ных осложнений (рисунок 47).

100

Тяжесть травмы, балл

до 1,0 1,0-4,0 4,1-6,0 6,1-8,0 8,1-10,0 10,1-12,0 12,1-16,0 16,1-20,0 более 20

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Вид повреждения Локализация ведущего повреждения

Рисунок 46 – Частота инфекционных осложнений у раненых и пострадавших в зависимости от тяжести и вида травмы/ранения и локализации ведущего повреждения (линейный график и вспомогательная верхняя горизонтальная ось – частота инфекционных осложнений в зависимости от тяжести полученной травмы)

Раненые и пострадав- шие с тяжелыми трав- мами, поступающие непосредственно

в стационар

Раненые и пострадав- шие, переводящиеся из других медицинских ор- ганизаций (с этапов ме- дицинской эвакуации)

Противошоковый операционно- реанимационный блок

ОИТ № 1

(палата для по- ступающих паци- ентов)

ОИТ № 1

(отдельная палата для переводных па- циентов без инфек- ционных осложне- ний)

ОИТ № 2

отделения раневой инфекции

ОИТ № 1

(палата для пациентов без инфекционных осложнений, которым требуется ИВЛ более 2-х суток)

ОИТ № 1

(палата для пациентов с висцеральными и генерали- зованными инфекционны- ми осложнениями)

Специализированные хирургические отделения

Выписка из стационара

Перевод в отделение раневых ин- фекций при развитии местных форм инфекционных осложнений

Неблагоп- риятный исход лече-

Рисунок 47 – Схема организации стационарной специализированной медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами (сплошная линия – пациенты, поступившие непосредственно в стацио- нар, пунктирная линия – «переводные» пациенты)

Это будет способствовать, с одной стороны, обеспечению эпидемиоло- гической безопасности непосредственно поступающих в стационар пациен- тов, а с другой стороны, проводить целенаправленные лечебно-профилак- тические мероприятия и осуществлять эффективный мониторинг заболевае- мости пациентов.

Предлагаемая схема отражена в совместной работе и руко- водстве для врачей [93, 216]. Она позволяет рационально разграничить пото- ки пациентов и своевременно изолировать лиц, переводящихся с инфекцион- ными осложнениями и пациентов с возникшими в процессе лечения клини- ческими проявлениями ИСМП (ВГСИ). Следует отметить, что вследствие особенностей индивидуальной реакции организма на тяжелую травму может наступать неблагоприятный исход, как для пациентов, у которых успели раз- виться инфекционные осложнения, так и при их отсутствии.

Показано, что отделения интенсивной терапии стационара являются подразделениями с высоким риском возникновения ИСМП (ВГСИ) (глава 5). Частым осложнением у пациентов являются бронхолегочные поражения, ча- стота которых связана с длительностью проведения ИВЛ (рисунок 48).

Рисунок 48 – Частота бронхолегочных инфекционных осложнений у паци- ентов с тяжелыми травмами в зависимости от длительности проведения ИВЛ (n = 116 пациентов)

Самая низкая частота бронхолегочной инфекции была отмечена у па- циентов, которым ИВЛ проводилась до двух суток (9,4 на 1000 ИВЛ-дней). По истечении этого времени этот показатель существенно увеличивался при продлении процедуры до 5 суток (25,8 на 1000 ИВЛ-дней), а максимума ча- стота ИДП достигала у пациентов, которым ИВЛ проводилась более продол- жительное время (32,7 на 1000 ИВЛ-дней) (p < 0,05), что свидетельствует о факторе риска, который способствует возникновению и развитию этого вида осложнений. Изучение клинико-патогенетических факторов также подтвер- дило быструю колонизацию дыхательного тракта пациентов, длительно находящихся на ИВЛ, с последующим развитием ИДП (глава 6). Аналогич- ные взаимосвязи существуют между частотой инфекций кровотока и дли- тельностью стояния центрального венозного катетера (7,6 на 1000 катетеро- дней), ИМВП и катетеризацией мочевого пузыря (6,3 на 1000 катетеро-дней) у пациентов с тяжелыми травмами. Эти данные, в целом, подтверждают ре- зультаты исследований, которые представлены в литературе по факторам риска у пациентов хирургического профиля [63, 77, 134, 207].

Важнейшим клинико-организационным методом профилактики ИСМП (ВГСИ) при оказании стационарной специализированной медицинской по- мощи раненым и пострадавшим является эффективное взаимодействие заин- тересованных специалистов (врачей-организаторов, хирургов, анестезиоло- гов-реаниматологов, госпитальных эпидемиологов, клинических фармаколо- гов, клинических микробиологов). Выявленные особенности и закономерно- сти ИСМП (ВГСИ) в обследованном стационаре позволили определить пути совершенствования системы их профилактики с учетом специфики функцио- нирования стационара и контингента пациентов (рисунок 49). Эти пути были реализованы в ходе совместной работы при изучении этиологической струк- туры и обосновании профилактики инфекционных осложнений при тяжелых травмах (Кузин А.А., Суборова Т.Н., Огарков П.И. [и др.]. Этиологическая структура и пути улучшения профилактики инфекционных осложнений у па- циентов с политравмой // Инфекции в хирургии. 2010. № 2. С. 39-43).

Усовершенствованная система профи- лактики ИСМП (ВГСИ) в специализи- рованном хирургическом стационаре

Организационная подсистема (представители

администрация стационара)

Эпидемиологическая подсистема

(госпитальный эпидемиолог,

клинические микробиологи)

Лечебно-диагностическая подсистема

(руководители отделений, лечащие врачи, клинический фар-

маколог, средний медперсонал)

Основные пути совершенствования профилактики ИСМП (ВГСИ) в специализированном хирургическом стационаре:

1. Оптимизация и усовершенствование обязанностей медперсонала по профилактике ИСМП (ИСМП) у пациентов с тяжелыми травмами.

2. Организация активного выявления случаев инфекционных осложне- ний с учетом закономерностей течения травматической болезни.

3. Ранняя этиологическая диагностика и микробиологический монито- ринг инфекционных осложнений, санитарно-бактериологический кон- троль медицинских факторов по эпидемическим показаниям.

4. Комплексная оценка этиологической структуры и антибиотикорези-

стентности микроорганизмов.

5. Анализ применения антибиотиков и корректировка их схем и спосо- бов применения у пациентов с тяжелыми травмами.

6. Усиление изоляционно-ограничительных и дезинфекционных меро- приятий в случае выявления антибиотикорезистентных возбудителей.

7. Разработка мероприятий по охране здоровья медицинского персона-

ла по предупреждению внутрибольничного инфицирования.

8. Обучение медперсонала вопросам профилактики ИСМП (ВГСИ) с учетом типа стационара и специфики организации деятельности.

Рисунок 49 – Усовершенствованная система профилактики инфекций, свя- занных c медицинской помощью раненым и пострадавшим, в условиях спе- циализированного хирургического стационара

Основу системы профилактики ИСМП (ВГСИ) у пациентов с тяжелы- ми травмами составили существующие принципы инфекционного контроля [134, 207]. Они были адаптированы к условиям обследованного стационара. Следует отметить, что взаимодействие специалистов должно осуществляться системно и быть направленным на ранее активное выявление случаев ИСМП (ВГСИ) и оптимизацию антибактериальной терапии (Кузин А.А., Огарков П.И., Самохвалов И.М. [и др.]. Профилактика инфекций, связанных с оказа- нием медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами // Охрана здоровья военнослужащих в региональных военных, климатических и эпидемиологических условиях. СПб., 2012. С. 71-72.) Это позволяет улучшить исходы лечения за счет проведения обоснованных лечебно-профилактиче- ских мероприятий. Так, в группе пациентов, находившихся под проспектив- ным наблюдением (2004-2008 гг.), которое осуществлялось специалистами, летальность, связанная с инфекционными осложнениями, была существенно ниже по сравнению с контрольной группой (р < 0,05) (рисунок 50).

Рисунок 50 – Эффективность проспективного наблюдения и микробиоло- гического мониторинга в системе стационарной специализированной медицинской помощи

Снижение летальности произошло за счет уменьшения частоты внут- рибольничной пневмонии в 1,4 раза. При этом частота инфекционных

осложнений в контрольной группе была меньше, чем в опытной (р < 0,05), что подтверждает эффективность проспективного наблюдения и микробио- логического мониторинга в диагностике ИСМП (ВГСИ).

К важным направлениям хирургической профилактики инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами относится внедрение пер- спективных технологий хирургической помощи. При этом целесообразно изучать их клинико-эпидемиологическую эффективность в разработанной системе снижения риска ИСМП (ВГСИ). В хирургии особые перспективы связываются с малоинвазивными методами лечения [34]. Мы оценили эф- фективность использования эндовидеохирургических технологий (ЭВХ- технологий) в лечении раненых и пострадавших путем анализа 72 исходов и 85 протоколов операций, выполненных в стационаре за 5 лет (2004-2008 гг.) (Бояринцев В.В., Гаврилин С.В., Кузин А.А. [и др.] Возможности эндови- деохирургии в лечении инфекционных осложнений ранений и травм // Эндо- скопическая хирургия. 2006.Т. 12, № 2. С. 22). В аналитическое когортное исследование были включены пациенты, оперированные по поводу висце- ральных инфекционных осложнений, а также местных форм ИСМП тради- ционным (первая группа) и малоинвазивным (вторая группа) методами опе- ративного лечения. Традиционным способом была выполнена 61 (71,7 %) операция, 23 (27,2 %) – с применением ЭВХ-технологий и в 1 (1,1 %) случае осуществлялась конверсия. В первой группе проводились санация придаточ- ных пазух – 8 (9,4 %), лапаротомия по поводу перитонита – 18 (21,1 %), са- национная релапаротомия и санация оментостомы – 24 (28,2 %), медиастино- томия, санация и дренирование средостения – 2 (2,3 %), торакотомия по по- воду эмпиемы плевры – 1 (1,1 %), вскрытие, дренирование глубоких инфи- цированных гематом и абсцессов – 8 (9,4 %). ЭВХ-технологии применялись для санации придаточных пазух носа – 12 (14,1 %), торакоскопии по поводу эмпиемы плевры – 4 (4,7 %), санации оментостомы – 5 (5,9 %), санации и дренирования переднего средостения – 1 (1,1 %), вскрытия и дренирования абсцесса брюшной полости – 1 (1,1 %). Тяжесть состояния у пострадавших

до и после ЭВХ-операций не имела достоверных различий (p > 0,05). В то же время при выполнении традиционных оперативных вмешательств, особенно, таких как стернотомия, торакотомия, релапаротомия тяжесть состояния по- сле операции увеличивалась, что было обусловлено дополнительной хирур- гической агрессией. Длительность операций, выполненных традиционным и малоинвазивным методами, значимо не различалась (р > 0,05).

Проведенный анализ с учетом технических возможностей ЭВХ и со- стоянием пострадавшего показал, что из 61 операции, выполненной традици- онным способом, было возможным применение малоинвазивных методик в 37 (60,6 %). Учитывая малую травматичность, возможность осмотра «труд- нодоступных мест», предотвращения разрушения воспалительных барьеров, целесообразно, при наличии показаний, более широко использовать ЭВХ- технологии в лечении пациентов с тяжелыми травмами.

Кроме ЭВХ-технологий, актуальными в лечении пациентов с тяжелы- ми травмами являются объективная оценка тяжести состояния пациента для определения объема оперативного вмешательства, активная хирургическая тактика при тяжелой сочетанной травме, применение стержневых аппаратов при нестабильных переломах костей таза, внеочаговый остеосинтез при пе- реломах длинных трубчатых костей, внедрение по показаниям методик по типу «damage control», а также оптимизация реаниматологической помощи и интенсивной терапии. Эти направления разрабатываются, оптимизируются и совершенствуются специалистами в области военно-полевой хирургии и хи- рургии повреждений. Они показали свою эффективность в снижении частоты инфекционных осложнений и улучшении исходов лечения пациентов с тяже- лыми травмами [2, 18, 32, 42, 43, 48, 56, 69, 88, 124, 217, 248, 250, 324].

Таким образом, клинико-организационные методы профилактики ИСМП (ВГСИ) являются важнейшим компонентом системы стационарной специализированной медицинской помощи. Их выполнение зависит от сла- женной работы специалистов, задействованных по разным направлениям в профилактике и лечении инфекционных осложнений у пациентов с тяжелы-

ми травмами. Клинико-организационные методы с одной стороны, направле- ны на создание эпидемиологической безопасности пациентов, а с другой сто- роны, их проведение позволяет уменьшить риск внутрибольничного инфи- цирования пациентов из групп риска. Для борьбы с распространением в ста- ционаре возбудителей инфекционных осложнений они должны быть допол- нены методами профилактики, позволяющими исключить или снизить кон- таминацию объектов госпитальной среды и лечебно-диагностического про- цесса, в том числе за счет раннего активного выявления источников инфек- ции и постоянного микробиологического мониторинга.

<< | >>
Источник: КУЗИН Александр Александрович. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Санкт-Петербург –2014. 2014

Еще по теме Клинико-организационные методы:

  1. Клинико-организационная подсистема
  2. КУЗИН Александр Александрович. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Санкт-Петербург –2014, 2014
  3. Клинико-эпидемиологический метод выявления инфекционных осложнений
  4. Клинико-функциональные методы.
  5. Клинико-эпидемиологические методы
  6. Организационно-методические механизмы оптимизации и повышения эффективности пульмонологической помощи населению
  7. Синдром обструктивного апноэ сна. Эпидемиология, патофизиология, клиника, методы диагностики
  8. КЛАССИЧЕСКИЙ ПЕРИОД ИСТОРИИ НАУЧНОЙ КЛИНИКИ. КЛИНИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ:
  9. ФОРМИРОВАНИЕ ЕВРОПЕЙСКОЙ НАУЧНОЙ КЛИНИКИ. КЛИНИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ: середина и вторая половина 19-го века
  10. ФОРМИРОВАНИЕ ЕВРОПЕЙСКОЙ НАУЧНОЙ КЛИНИКИ. ЕСТЕСТВОЗНАНИЕ КАК ФУНДАМЕНТ КЛИНИКИ. ХИРУРГИЯ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ: середина и вторая половина 19-го века
  11. Пневмонии: клиника, диагностика, лечение и профилактика: учеб. метод. пособие для студентов 4, 5 курсов медико -диагностического факультета медицинских вузов / Д. П. Саливончик, А. И. Рудько, В. В. Рос- солова. — Гомель: ГомГМУ,2015. — 56 с., 2015
  12. ГАДЖИЕВА ЗЕМФИРА ШИХСЕФИЕВНА. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ЯДЕРНОГО ПОЛИМОРФИЗМА ЛИМФОЦИТОВ ПРИ АДЕНОМИОЗЕ (клинико-экспериментальное исследование). Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2014, 2014
  13. Клиника и диагностика
  14. Клинико-эпидемиологическая подсистема