Клинико-эпидемиологические методы
Как показали результаты исследований, микробный пейзаж в специа- лизированном хирургическом стационаре формируют различные микроорга- низмы, среди которых необходимо выделять основных (постоянно циркули- рующих) возбудителей.
Их удельный вес в спектре выделенных микроорга- низмов может составлять 90, 0 % и более. К ним относятся представители ГПБ (S. aureus) и ГОБ (P. aeruginosa, K. pneumoniae и Acinetobacter spp.). Ин- тересно отметить, что существует определенная зависимость частоты выде- ления основных возбудителей от времени пребывания раненого / пострадав- шего с тяжелой травмой, которая в большей степени выражена для пациен- тов ОИТ № 1. Изучение микробного пейзажа в 2008-2011 гг. показало, что в первые трое суток преобладала частота выделения P. aeruginosa и Acinetobac- ter spp. (соответственно 15,5 ± 1,4 % и 23,1 ± 2,6 %, р < 0,05). На 3-5 сутки пребывания пациента в ОИТ № 1 рост частоты выделения Acinetobacter spp. продолжился при относительной ее стабилизации показателя для P. aerugino- sa (16,4 ± 1,3 %, p > 0,05), но отмечался существенный подъем частоты выде- ления K. pneumoniae (13,2 ± 2,8 % и 34,8 ± 3,4 %, p < 0,001) при ее относи- тельном снижении для S. aureus (13,0 ± 1,2 % и 11,1 ± 3,6 %, р > 0,05). В бо- лее поздние сроки (13-21 сутки) лидирующие позиции занимали Acinetobac-ter spp. и K. pneumoniae (20,2 ± 1,6 % и 35,2 ± 2,4 %, p < 0,05), но при этом произошел рост частоты выделения P. aeruginosa (27,6 ± 1,4 %) и S. aureus (26,1 ± 2,5 %). Это свидетельствует о динамической изменчивости этиологи- ческой структуры инфекционных осложнений у пациентов ОИТ №1, что необходимо учитывать при проведении антибактериальной терапии.
Учитывая, что у пациентов с тяжелыми травмами в структуре инфек- ционных осложнений преобладают ИДП, был проведен сравнительный ана- лиз частоты выделения основных возбудителей в указанные периоды, что позволило выявить сильные положительные корреляционные связи между общей частотой выделения и их присутствием в бронхоальвелярном лаваже (аспирате) в 1-3 и 5-10 сутки (rxy = 0,83 и rxy = 0,81 соответственно).
Вместе с тем на 13-21 день была выявлена функциональная отрицательная связь меж- ду этими показателями (rxy = - 0,99). Полученные результаты показывают, что в ранние сроки нахождения пациента в стационаре (до 10 суток) любой из основных возбудителей мог участвовать в развитии бронхолегочных инфек- ционных осложнений, а в более поздние сроки (более 10 суток) ИДП под- держивались за счет отдельных патогенов, доминирующих в спектре выде- ленных микроорганизмов. Это могло происходить вследствие влияния про- водимой антибактериальной терапии, к которой были чувствительны выде- ленные микроорганизмы. Так, если в первом периоде в возникновении и раз- витии ИДП у пациентов с тяжелыми травмами участвовали преимуществен- но Acinetobacter spp. и K. pneumoniae (19,3 ± 1,3 % и 13,5 ± 0,9 %, p < 0,05 со- ответственно), то во втором периоде это соотношение изменилось в сторонуP. aeruginosa и S. aureus (21,8 ± 1,4 % и 22,1 ± 1,6 %, p < 0,05). При этом необходимо учитывать еще и способность основных возбудителей образовы- вать устойчивые ассоциации, в которых повышается их этиологическая зна- чимость. В целом, на фоне изменений частоты выделения основных возбуди- телей в общем спектре микроорганизмов происходила смена доминирующих штаммов, участвующих и поддерживающих развитие ИДП (рисунок 51).
Рисунок 51 – Динамика частоты выделения неповторяющихся штаммов воз- будителей инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами в период госпитализации (n = 1332 штаммов, 2008-2011 гг.; гистограмма – в общем спектре микроорганизмов, линейная диаграмма – дыхательные пути)
Ключевым периодом смены возбудителей для бронхолегочных инфек- ционных осложнений являются 5-10 сутки, на которые значительно умень- шалась частота выделения Acinetobacter spp. и K. pneumoniae при увеличении этого показателя для P. aeruginosa и S. aureus. В то же время в общем спектре микроорганизмов наблюдались противоположные изменения – в этот период возрастали показатели для Acinetobacter spp.
и K. pneumoniae, а с 13-21 суток возрастала частота выделения всех микроорганизмов. В связи с этим стано- вится очевидным, что необходимо как можно раньше определять спектр и антибиотикорезистентность основных микроорганизмов и на этой основе осуществлять рациональную антибактериальную терапию, а также дезин- фекционные и санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на уси- ление асептики и антисептики (Кузин А.А., Бояринцев В.В., Суборова Т.Н. [и др.]. Пути улучшения профилактики инфекционных осложнений у раненых ипострадавших на этапах оказания квалифицированной хирургической и спе- циализированной медицинской помощи // Вестник Росссийской Военно- медицинской академии. 2008. № 2 (22). Ч.II. С. 508). Для этой цели была раз- работана схема ранней этиологической диагностики (рисунок 52).
Раненый/пострадавший с тяжелой травмой, непо-
средственно поступающий
в стационар
Раненый/пострадавший
с тяжелой травмой, перево- дящийся в стационар из другой медицинской орга- низации
Бактериологическое исследование клинического материала
1-3 сутки
Кровь
Бронхо- альвео- лярный лаваж (аспират)
Моча
Раневое отделя- емое
Другой кли- нический ма- териал (по показаниям)
Положительный резуль- тат
Отрицательный результат
Основные возбудители
Обычные мик- роорганизмы
ИВЛ
> 2 суток
ИВЛ
< 2 суток
Повторные бакте- риологические ис- следования при по- дозрении на конта- минацию
Микробиологический мониторинг
5-10, 13-21 сутки,
по показаниям
Бактериологические исследования по назначению леча- щих врачей
Рисунок 52 – Схема ранней этиологической диагностики инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами и ее взаимосвязь с микро- биологическим мониторингом
Она необходима для обнаружения колонизации биотопов пациента возбудителями ИСМП (ВГСИ) и определения их антибиотикорезистентно- сти.
Полученные данные в дальнейшем используются в микробиологическом мониторинге инфекционных осложнений, развившихся у пациентов с тяже- лыми травмами. Учитывая то, что генерализация инфекционных осложнений при травматической болезни во многом связана с инфекционным очагом в дыхательных путях, а частота ИДП пропорциональна длительности ИВЛ, предлагается использовать двухдневный фактор выполнения этой процедуры для включения пациента в микробиологический мониторинг. Ввиду того, что такие пациенты входят в группу высокого риска присоединения висцераль- ных и генерализованных ИСМП (ВГСИ), необходимо исследовать на 5-10, 13-21 сутки (сроки возникновения и развития висцеральных поражений с возможным переходом в генерализованную форму), а также в зависимости от клинических показаний спектр микроорганизмов в разном клиническом ма- териале (кровь, бронхоальвеолярный лаваж, моча, раневое отделяемое, дру- гой клинический материал). Обоснованность применения антибактериальных препаратов по результатам ранней этиологической диагностики позволяет улучшить результаты лечения пациентов с тяжелыми травмами. Частота ле- тальных исходов у пациентов с тяжелыми травмами, у которых использова- лась эта схема, составила 3,8 ± 1,1 % (54 человека), при отсутствии ранней этиологической диагностики – 12,1 ± 1,4 % (76 человек) (p < 0,05).Разработанные стандарты микробиологического мониторинга (глава 3) также показали свою состоятельность и полезность в системах оказания ме- дицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами и эпиде- миологического надзора за ИСМП (ВГСИ). При сравнительном изучении ре- зультатов лечения 593 пациентов с тяжелыми ранениями и травмами (2006- 2011 гг.) было установлено, что обоснованная на результатах микробиологи- ческого мониторинга антибактериальная терапия позволяет улучшить исхо- ды лечения раненых и пострадавших за счет снижения, прежде всего, часто-
ты внутрибольничных пневмоний (индекс эффективности – 1,4) и кровотока (индекс эффективности – 1,1) (таблица 34).
Частота висцеральных инфекционных осложнений в группе пациентов, включенных в микробиологический мониторинг (группа № 2 ) была выше по сравнению с группой пациентов, которым бактериологические исследования проводились по назначению лечащих врачей (группа № 1) (p < 0,05). Это можно объяснить более активным выявлением клинико-эпидемиологических проявлений ИСМП (ВГСИ) в разработанной системе эпидемиологического надзора, которая позволила оценить их распространенность в обследованном стационаре. Отмечено, что в группе пациентов, включенных в микробиоло- гический мониторинг, достоверно снизилась частота внутрибольничной пневмонии по сравнению с группой пациентов, которым бактериологические исследования осуществлялись по показаниям (p < 0,05).
Таблица 34 – Эффективность использования микробиологического монито- ринга в специализированном хирургическом стационаре (абс. / %)
Вид инфекционно- го осложнения | Частота инфекционных осложнений, % | ||
Группа № 1 (n=292) (не включенные в микробиологический мониторинг) | Группа № 2 (n=301) (включенные в мик- робиологический мониторинг) | р | |
ИДП | 225 (77,1 %) | 198 (85,3 %) | < 0,05 |
Внутрибольничная пневмония | 217 (74,3 %) | 165 (54,8 %) | < 0,05 |
Инфекция кровотока | 117 (40,2 %) | 106 (35,2 %) | < 0,05 |
ИМВП | 77 (26,4 %) | 128 (42,4 %) | < 0,05 |
ИОХВ | 94 (32,2 %) | 98 (32,6 %) | > 0,05 |
В этой группе также существенно возросла и частота ИДП в целом, что произошло за счет трахеобронхита. Кроме этого, увеличение частоты ИМВП, выявленное по результатам микробиологического мониторинга, подтвержда-
ет его эффективность в оценке распространения ИСМП (ВГСИ) у пациентов с тяжелыми травмами, а также в диагностике висцеральных поражений. Вме- сте с тем, совпадение частоты ИОХВ в сравниваемых группах пациентов (p > 0,05) свидетельствует о том, что пациенты с признаками раневой инфек- ции чаще подвергаются бактериологическим исследованиям, которые по сво- ему объему и кратности приближаются к мониторинговому исследованию, необходимому для оценки динамики показателей лечения.
Эффективность использования микробиологического мониторинга подтверждается также достоверным снижением уровня летальности и дли- тельности госпитализации. В группе обследованных пациентов, которым бактериологические исследования выполнялись по назначению лечащих вра- чей, уровень летальности (51,4 %) превышал показатель для пациентов, включенных в микробиологический мониторинг (37,6 %, p < 0,05). В первой группе пациентов длительность госпитализации (54,2 ± 4,6 койко-дней) при благополучном исходе была больше, чем для пациентов, включенных в мик- робиологический мониторинг (48,6 ± 3,8 койко-дней, p < 0,05).
Учитывая зависимость возникновения инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами от эпидемической ситуации в стационаре по ИСМП (ВГСИ), становится оправданным при всех их групповых случаях осуществление в отделениях высокого риска регулярного санитарно- бактериологического контроля и усиление по его результатам асептики и ан- тисептики. В связи с этим важную роль приобретают обоснованные дезин- фекционные, санитарно-гигиенические и стерилизационные мероприятия. Накопленный опыт клинической апробации (2005-2007 гг.) девяти современ- ных дезинфицирующих веществ позволил разработать и обосновать струк- турно-логическую схему организации дезинфекции в стационаре (рисунок 53). В соответствии с ней предусматривается систематическое обеззаражи- вание объектов госпитальной среды (пространственная дезинфекция), инди- видуальная обработка поступающих больных и находящихся на лечении па- циентов (индивидуальная дезинфекция), выполнение правил асептики и ан-
тисептики медперсоналом (профессиональная дезинфекция) (Кузин, А.А. Современные аспекты химической дезинфекции и санитарно-бактериоло- гического контроля за ее эффективностью в лечебно-профилактических ор- ганизациях // Дезинфекционное дело. 2011. № 1. С. 30-36).
Дезинфекция (обеззараживание) в стационаре
|
|
Санитарная обработка при поступлении
Обработка анатомиче- ских полей функцио-
Обеззараживание выде- лений от пациентов
Личная гигиена и сани- тарная обработка
Дезинфекция после определения исхода
Профилактическая дезинфекция
Очаговая дезинфекция
Текущая Заключительная
Рисунок 53 – Виды и объекты дезинфекции в специализированном хирур-
гическом стационаре
Результаты клинической апробации дезинфицирующих веществ нашли отражение в совместном учебном пособии (Мельниченко П.И., Огарков П.И., Кузин А.А. [и др.]. Современные средства дезинфекции и методы их приме- нения в лечебно-профилактических учреждениях. СПб., 2006. 104 с.). Следу- ет отметить, что для повышения эффективности обеззараживания необходи-
мо проводить мониторинг устойчивости основных возбудителей к дезинфи- цирующим веществам с использованием следующих принципов (Кузин А.А. Перспективы дезинфекционных мероприятий в системе профилактики внут- рибольничных инфекций // Научное обеспечение противоэпидемической за- щиты населения. Нижний Новгород, 2009. С. 303-305):
1) интегрированность в систему эпидемиологического надзора за ИСМП (ВГСИ), что позволит повысить информативность данных эпидемио- логической оценки свойств возбудителей инфекционных осложнений;
2) комплексность деятельности госпитального эпидемиолога, преду- сматривающая его взаимодействие с клиническим микробиологом и медра- ботниками, ответственными за проведение дезинфекционных мероприятий;
3) дифференцированность показаний для проведения исследований в зависимости от эпидемиологических особенностей ИСМП (ВГСИ) в стацио- наре. В соответствии с этим принципом обязательному исследованию не ре- же, чем один раз в неделю следует подвергать штаммы возбудителей, у кото- рых была выявлена антибиотикорезистентность, а также повторно выделен- ные штаммы от пациентов, имеющих инфекционные осложнения;
4) стандартизация и соответствие принятым нормативам методик опре- деления чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам в лаборато- рии клинической микробиологии. В настоящее время существуют методиче- ские рекомендации по ускоренному определению устойчивости бактерий к дезинфицирующим веществам, а также авторские методики исследования, однако необходима их унификация и оптимизация к условиям стационара.
Для контроля противоэпидемического эффекта дезинфекционных ме- роприятий необходимо осуществлять санитарно-бактериологические иссле- дования по эпидемическим показаниям, направленные на исследование не только клинического материала, полученного от пациентов с инфекционны- ми осложнениями, но и с объектов госпитальной среды. Следует отметить, что в системе профилактики ИСМП (ВГСИ) дезинфекция тесно взаимосвяза- на с санитарно-гигиеническими мероприятиями, обоснованность проведения
которых зависит от эпидемической ситуации в конкретном подразделении (Кузин А.А. Обоснование санитарно-гигиенических мероприятий в системе профилактики госпитальных гнойно-септических инфекций // Гигиена и са- нитария. 2011. № 1. С. 42-44). Так, в отделениях с низким уровнем заболева- емости пациентов ИСМП (ВГСИ) необходимо:
- проводить рациональное размещение пациентов с учетом существу- ющей у них патологии и не допускать перезаполнения палат, совместного пребывания лиц с наличием или отсутствием инфекционных осложнений;
- организовать оптимальное устройство и эксплуатацию лечебных па- лат и перевязочных, исключающих перекрестное инфицирование пациентов;
- контролировать санитарную обработку пациентов, обращая особое внимание на предоперационную подготовку и послеоперационный период;
- осуществлять дезинфекцию в функциональных помещениях с учетом результатов мониторинга устойчивости микроорганизмов;
- использовать безопасную в бактериологическом отношении воду для технологических нужд (особенно для увлажнителей аппаратов ИВЛ);
- обеспечивать бельевой режим с регулярной сменой и немедленной заменой белья при его загрязнении выделениями пациентов;
- контролировать частоту обработки рук медперсоналом путем визу- ального наблюдения за расходом кожных антисептиков.
В отделениях с высоким уровнем заболеваемости ИСМП (ВГСИ) объ- ем мероприятий необходимо дополнять специфическими компонентами:
- использование одноразовых медицинских принадлежностей, в том числе предназначенных для работы лечебно-диагностических аппаратов;
- профилизация палат в зависимости от спектра возбудителей, выде- ленных из клинического материала и объектов госпитальной среды;
- постоянный контроль антиинфекционной безопасности инвазивных процедур в момент их выполнения и при эксплуатации разных устройств;
- обеззараживание воздуха в палатах в условиях нахождения в них па- циентов с помощью современной аппаратуры;
- постоянный мониторинг частоты, качества и эффективности прове- дения дезинфекционных мероприятий;
- усиление контроля за качеством обработки рук медперсоналом.
Выполнение перечисленных санитарно-гигиенических мероприятий в комплексе с дезинфекционной обработкой позволяет обеспечивать эпиде- миологическую безопасность пациентов и не допускать распространения возбудителей внутри подразделений и стационара в целом.
Известно, что ухудшение санитарно-эпидемиологической обстановки по ИСМП (ВГСИ) в хирургических стационарах сопровождается ростом чис- ла нестерильных проб, взятых с медицинского оборудования и материалов [47, 243]. В связи с этим важным элементом эпидемиологической безопасно- сти медицинской помощи является использование стерильных изделий ме- дицинского назначения и разных материалов. Для осуществления контроля их стерильности могут применяться индикаторные средства. В процессе вы- полнения работы на базе обследованного стационара были проведены меди- цинские испытания опытных образцов многопараметрических термохимиче- ских индикаторов для воздушной (ИКВС-180/60) и паровой (ИКПС-132/20; ИКПС-120/45) стерилизации (2005-2006 гг.) (таблицы 35, 36).
Целью медицинских испытаний была проверка эксплуатационных ка- честв индикаторов для контроля параметров, соответственно, воздушной и паровой стерилизации, методики их применения. Принцип их действия ос- нован на необратимом контрастном изменении цветовой окраски термоинди- каторной метки индикатора, подвергшегося циклу заданной стерилизации. В результате проведенных испытаний установлено, что опытные образцы ин- дикаторов полностью отвечают требованиям класса 4 (многопараметриче- ские) по ГОСТ Р 11140-1-2000 и обеспечивают оперативный визуальный контроль критических параметров и условий стерилизации в соответствии с их назначением и условиями применения, что позволило рекомендовать их производство и последующее широкое применение в клинической практике (Огарков П.И., Степных Ю.П., Кузин А.А. [и др.]. Оценка результатов меди-
цинских испытаний опытных образцов химических индикаторов, предназна- ченных для контроля паровой и воздушной стерилизации в хирургической клинике // Вестник Росссийской Военно-медицинской академии. 2005. № 1 (13). С. 53).
Таблица 35 – Режимы стерилизации, контролируемые индикаторами ИКВС-180/60-Медтест
Обозначение индикато- ра | Режим стерилизации | |
Температура, °С | Время стерилизационной выдержки, мин | |
ИКВС-180/60- «Медтест» | 180 ± 3 | 60 ± 5 |
Таблица 36 – Режимы стерилизации, контролируемые индикаторами ИКПС-«Медтест»
Обозначение индикатора | Режим стерилизации | ||
Температура, °С | Время стерилиза- ционной выдерж- ки, мин | Давление водяно- го пара, МПа | |
ИКПС-120/45- «Медтест» | 120 ± 2 | 45 ± 3 | 0,11 ± 0,02 |
ИКПС-132/20- «Медтест» | 132±2 | 20 ± 2 | 0,20 ± 0,02 |
Кроме медицинских испытаний многопараметрических термохимиче- ских индикаторов, аналогичная работа (2006-2007 гг.) была проведена в от- ношении материалов для упаковки медицинских изделий при стерилизации и для транспортировки и хранения простерилизованных упаковок с медицин- скими изделиями в рулонах и пакетах из этих материалов. Изделия представ- ляли собой опытные образцы упаковки в виде комбинированных пакетов для паровой стерилизации, изготовленных из специальной многослойной пленки, соединенной термошвом (пакеты (ПТП-1, ПТП-2, ПТП-3, ПТП-4, ПТП-5) и рулонного материала для стерилизации изделий сухим теплом, изготовлен- ным из специальной прозрачной пленки с высокой механической стабильно-
стью и термостойкостью (типы (РТП-1, РТП-2, РТП-3). В качестве контроль- ных и комплектующих материалов были использованы многопараметриче- ские индикаторы типа ИКПС-«Медтест» и ИКПС-ВН/01 – в исполнениях: 132 ºС / 20 мин. и 120 ºС / 45 мин. для паровой стерилизации и многопара- метрические индикаторы ИВС-«Медтест» и ИКВС-«Медтест» в исполнени- ях: 180 ºС / 60 мин., 160 ºС / 150 мин. для контроля стерилизации сухим теп- лом в камере стерилизатора).
Циклы стерилизации осуществлялись в соответствии с режимами в за- висимости от объекта медицинских испытаний, указанными в таблице 37. Контроль стерильности проводили путем посева (погружения) изделий цели- ком или в виде отдельных деталей (разъемные изделия) и фрагментов (ку- сочки перевязочного материала) в питательные среды.
Таблица 37 – Режимы стерилизации в зависимости от объекта медицинских испытаний
Объект испытаний | Способ сте- рилизации | Темпера- тура стери- лизации, °С | Время сте- рилиза- ционной выдержки, мин | Давление водяного пара, МПа |
ПТП-1, ПТП-2, ПТП-3, ПТП-4, ПТП-5 | паровой | 120 ± 2 | 45 ± 3 | 0,11 ± 0,02 |
132 ± 2 | 20 ± 2 | 0,20 ± 0,02 | ||
РТП-1, РТП-2, РТП-3 | воздушный | 160 ± 3 | 150 ± 5 | - |
180 ± 3 | 60 ± 5 | - |
По результатам проведенной работы было установлено, что опытные образцы материалов для упаковки медицинских изделий при стерилизации при проведении соответствующих циклов стерилизации по режимам, регла- ментированным ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий ме- дицинского назначения. Методы, средства и режимы» и МУ № 287-113 от
г. «Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке, стерилизации изделий медицинского назначения» выдержали испы- тания по показателю «устойчивость к воздействию факторов стерилизации»
и сохранили при визуальном осмотре свои основные характеристики (цвет, прозрачность, упругость, структура и целостность термошва) без изменений, разрывов, трещин, разрушений, пятен на внешней поверхности упаковок.
Нанесѐнный на бумажную основу пакетов для паровой стерилизации цветной химический индикатор – свидетель процесса необратимо изменяет свой цвет с «начального» (малинового) на «конечный» (серый) при стерили- зации паровым методом. В ходе медицинских испытаний были обеспечены условия стерилизации внутри упаковок посредством достижения контрольных значений температуры, фиксируемых по контрольному термометру и индикато- ру ИКПС-ВН/01-«Медтест». При посеве на стерильность с упакованных и простерилизованных изделий роста микроорганизмов в питательных средах (тиогликолевой среде и среде Сабуро) не обнаружено, что свидетельствует о наличии микробных барьерных свойств испытуемых упаковок. Кроме этого, испытанные образцы обеспечивают достижение контрольных значений тем- пературы внутри упаковки и возможность контроля стерилизации внутри упаковки в регламентных режимах с помощью индикаторов.
По результатам медицинских испытаний был сделан вывод о том, что опытные образцы материалов для упаковки медицинских изделий при стери- лизации, транспортировке и хранении простерилизованных упаковок соот- ветствуют заявленным техническим характеристикам, медицинским и функ- циональным требованиям в соответствии с их назначением и областью при- менения. Их конструктивные характеристики обеспечивают необходимые условия стерилизации и их достижение внутри упаковок.
Таким образом, профилактика инфекционных осложнений у пациентов с тя- желыми травмами должна быть не только индивидуальной и основываться на использовании антибиотиков и возможностей лечебно-диагностиче-ского процесса, но и комплексной, позволяющей обеспечивать эпидемиологиче- скую безопасность стационарной специализированной медицинской помощи за счет применения обоснованных клинико-организационных и эпидемиоло- гических методов профилактики.
Еще по теме Клинико-эпидемиологические методы:
- Клинико-эпидемиологический метод выявления инфекционных осложнений
- Глава 3 эволюция ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. СОВРЕМЕННАЯ СТРУКТУРА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА
- Клинико-эпидемиологическая подсистема
- Клинико-эпидемиологические факторы риска инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами
- Клинико-организационные методы
- Глава 4 МЕТОД ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОЧАГОВ
- Глава 5 МЕТОД ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
- Клинико-функциональные методы.
- Основные методы молекулярно-генетического типирования, применяемые в системе эпидемиологического надзора за ИСМП.
- Принципы выбора метода молекулярно-генетического типирования для решения практических задач эпидемиологического надзора за ИСМП.
- Применение методов полногеномного секвенирования в структуре эпидемиологического надзора за возбудителями ИСМП.
- Синдром обструктивного апноэ сна. Эпидемиология, патофизиология, клиника, методы диагностики
- Тема 6. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ОЧАГА ИНФЕКЦИИ. ПОНЯТИЕ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ АНАЛИЗЕ. ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКАЯ РАБОТА УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА (ПЕДИАТРА)
- КЛАССИЧЕСКИЙ ПЕРИОД ИСТОРИИ НАУЧНОЙ КЛИНИКИ. КЛИНИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ:
- ФОРМИРОВАНИЕ ЕВРОПЕЙСКОЙ НАУЧНОЙ КЛИНИКИ. КЛИНИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ: середина и вторая половина 19-го века