<<
>>

Клинико-эпидемиологические методы

Как показали результаты исследований, микробный пейзаж в специа- лизированном хирургическом стационаре формируют различные микроорга- низмы, среди которых необходимо выделять основных (постоянно циркули- рующих) возбудителей.

Их удельный вес в спектре выделенных микроорга- низмов может составлять 90, 0 % и более. К ним относятся представители ГПБ (S. aureus) и ГОБ (P. aeruginosa, K. pneumoniae и Acinetobacter spp.). Ин- тересно отметить, что существует определенная зависимость частоты выде- ления основных возбудителей от времени пребывания раненого / пострадав- шего с тяжелой травмой, которая в большей степени выражена для пациен- тов ОИТ № 1. Изучение микробного пейзажа в 2008-2011 гг. показало, что в первые трое суток преобладала частота выделения P. aeruginosa и Acinetobac- ter spp. (соответственно 15,5 ± 1,4 % и 23,1 ± 2,6 %, р < 0,05). На 3-5 сутки пребывания пациента в ОИТ № 1 рост частоты выделения Acinetobacter spp. продолжился при относительной ее стабилизации показателя для P. aerugino- sa (16,4 ± 1,3 %, p > 0,05), но отмечался существенный подъем частоты выде- ления K. pneumoniae (13,2 ± 2,8 % и 34,8 ± 3,4 %, p < 0,001) при ее относи- тельном снижении для S. aureus (13,0 ± 1,2 % и 11,1 ± 3,6 %, р > 0,05). В бо- лее поздние сроки (13-21 сутки) лидирующие позиции занимали Acinetobac-

ter spp. и K. pneumoniae (20,2 ± 1,6 % и 35,2 ± 2,4 %, p < 0,05), но при этом произошел рост частоты выделения P. aeruginosa (27,6 ± 1,4 %) и S. aureus (26,1 ± 2,5 %). Это свидетельствует о динамической изменчивости этиологи- ческой структуры инфекционных осложнений у пациентов ОИТ №1, что необходимо учитывать при проведении антибактериальной терапии.

Учитывая, что у пациентов с тяжелыми травмами в структуре инфек- ционных осложнений преобладают ИДП, был проведен сравнительный ана- лиз частоты выделения основных возбудителей в указанные периоды, что позволило выявить сильные положительные корреляционные связи между общей частотой выделения и их присутствием в бронхоальвелярном лаваже (аспирате) в 1-3 и 5-10 сутки (rxy = 0,83 и rxy = 0,81 соответственно).

Вместе с тем на 13-21 день была выявлена функциональная отрицательная связь меж- ду этими показателями (rxy = - 0,99). Полученные результаты показывают, что в ранние сроки нахождения пациента в стационаре (до 10 суток) любой из основных возбудителей мог участвовать в развитии бронхолегочных инфек- ционных осложнений, а в более поздние сроки (более 10 суток) ИДП под- держивались за счет отдельных патогенов, доминирующих в спектре выде- ленных микроорганизмов. Это могло происходить вследствие влияния про- водимой антибактериальной терапии, к которой были чувствительны выде- ленные микроорганизмы. Так, если в первом периоде в возникновении и раз- витии ИДП у пациентов с тяжелыми травмами участвовали преимуществен- но Acinetobacter spp. и K. pneumoniae (19,3 ± 1,3 % и 13,5 ± 0,9 %, p < 0,05 со- ответственно), то во втором периоде это соотношение изменилось в сторону

P. aeruginosa и S. aureus (21,8 ± 1,4 % и 22,1 ± 1,6 %, p < 0,05). При этом необходимо учитывать еще и способность основных возбудителей образовы- вать устойчивые ассоциации, в которых повышается их этиологическая зна- чимость. В целом, на фоне изменений частоты выделения основных возбуди- телей в общем спектре микроорганизмов происходила смена доминирующих штаммов, участвующих и поддерживающих развитие ИДП (рисунок 51).

Рисунок 51 – Динамика частоты выделения неповторяющихся штаммов воз- будителей инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами в период госпитализации (n = 1332 штаммов, 2008-2011 гг.; гистограмма – в общем спектре микроорганизмов, линейная диаграмма – дыхательные пути)

Ключевым периодом смены возбудителей для бронхолегочных инфек- ционных осложнений являются 5-10 сутки, на которые значительно умень- шалась частота выделения Acinetobacter spp. и K. pneumoniae при увеличении этого показателя для P. aeruginosa и S. aureus. В то же время в общем спектре микроорганизмов наблюдались противоположные изменения – в этот период возрастали показатели для Acinetobacter spp.

и K. pneumoniae, а с 13-21 суток возрастала частота выделения всех микроорганизмов. В связи с этим стано- вится очевидным, что необходимо как можно раньше определять спектр и антибиотикорезистентность основных микроорганизмов и на этой основе осуществлять рациональную антибактериальную терапию, а также дезин- фекционные и санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на уси- ление асептики и антисептики (Кузин А.А., Бояринцев В.В., Суборова Т.Н. [и др.]. Пути улучшения профилактики инфекционных осложнений у раненых и

пострадавших на этапах оказания квалифицированной хирургической и спе- циализированной медицинской помощи // Вестник Росссийской Военно- медицинской академии. 2008. № 2 (22). Ч.II. С. 508). Для этой цели была раз- работана схема ранней этиологической диагностики (рисунок 52).

Раненый/пострадавший с тяжелой травмой, непо-

средственно поступающий

в стационар

Раненый/пострадавший

с тяжелой травмой, перево- дящийся в стационар из другой медицинской орга- низации

Бактериологическое исследование клинического материала

1-3 сутки

Кровь

Бронхо- альвео- лярный лаваж (аспират)

Моча

Раневое отделя- емое

Другой кли- нический ма- териал (по показаниям)

Положительный резуль- тат

Отрицательный результат

Основные возбудители

Обычные мик- роорганизмы

ИВЛ

> 2 суток

ИВЛ

< 2 суток

Повторные бакте- риологические ис- следования при по- дозрении на конта- минацию

Микробиологический мониторинг

5-10, 13-21 сутки,

по показаниям

Бактериологические исследования по назначению леча- щих врачей

Рисунок 52 – Схема ранней этиологической диагностики инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами и ее взаимосвязь с микро- биологическим мониторингом

Она необходима для обнаружения колонизации биотопов пациента возбудителями ИСМП (ВГСИ) и определения их антибиотикорезистентно- сти.

Полученные данные в дальнейшем используются в микробиологическом мониторинге инфекционных осложнений, развившихся у пациентов с тяже- лыми травмами. Учитывая то, что генерализация инфекционных осложнений при травматической болезни во многом связана с инфекционным очагом в дыхательных путях, а частота ИДП пропорциональна длительности ИВЛ, предлагается использовать двухдневный фактор выполнения этой процедуры для включения пациента в микробиологический мониторинг. Ввиду того, что такие пациенты входят в группу высокого риска присоединения висцераль- ных и генерализованных ИСМП (ВГСИ), необходимо исследовать на 5-10, 13-21 сутки (сроки возникновения и развития висцеральных поражений с возможным переходом в генерализованную форму), а также в зависимости от клинических показаний спектр микроорганизмов в разном клиническом ма- териале (кровь, бронхоальвеолярный лаваж, моча, раневое отделяемое, дру- гой клинический материал). Обоснованность применения антибактериальных препаратов по результатам ранней этиологической диагностики позволяет улучшить результаты лечения пациентов с тяжелыми травмами. Частота ле- тальных исходов у пациентов с тяжелыми травмами, у которых использова- лась эта схема, составила 3,8 ± 1,1 % (54 человека), при отсутствии ранней этиологической диагностики – 12,1 ± 1,4 % (76 человек) (p < 0,05).

Разработанные стандарты микробиологического мониторинга (глава 3) также показали свою состоятельность и полезность в системах оказания ме- дицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами и эпиде- миологического надзора за ИСМП (ВГСИ). При сравнительном изучении ре- зультатов лечения 593 пациентов с тяжелыми ранениями и травмами (2006- 2011 гг.) было установлено, что обоснованная на результатах микробиологи- ческого мониторинга антибактериальная терапия позволяет улучшить исхо- ды лечения раненых и пострадавших за счет снижения, прежде всего, часто-

ты внутрибольничных пневмоний (индекс эффективности – 1,4) и кровотока (индекс эффективности – 1,1) (таблица 34).

Частота висцеральных инфекционных осложнений в группе пациентов, включенных в микробиологический мониторинг (группа № 2 ) была выше по сравнению с группой пациентов, которым бактериологические исследования проводились по назначению лечащих врачей (группа № 1) (p < 0,05). Это можно объяснить более активным выявлением клинико-эпидемиологических проявлений ИСМП (ВГСИ) в разработанной системе эпидемиологического надзора, которая позволила оценить их распространенность в обследованном стационаре. Отмечено, что в группе пациентов, включенных в микробиоло- гический мониторинг, достоверно снизилась частота внутрибольничной пневмонии по сравнению с группой пациентов, которым бактериологические исследования осуществлялись по показаниям (p < 0,05).

Таблица 34 – Эффективность использования микробиологического монито- ринга в специализированном хирургическом стационаре (абс. / %)

Вид инфекционно- го осложнения

Частота инфекционных осложнений, %
Группа № 1 (n=292)

(не включенные в микробиологический мониторинг)

Группа № 2 (n=301)

(включенные в мик- робиологический мониторинг)

р

ИДП 225

(77,1 %)

198

(85,3 %)

< 0,05
Внутрибольничная

пневмония

217

(74,3 %)

165

(54,8 %)

< 0,05
Инфекция

кровотока

117

(40,2 %)

106

(35,2 %)

< 0,05
ИМВП 77

(26,4 %)

128

(42,4 %)

< 0,05
ИОХВ 94

(32,2 %)

98

(32,6 %)

> 0,05

В этой группе также существенно возросла и частота ИДП в целом, что произошло за счет трахеобронхита. Кроме этого, увеличение частоты ИМВП, выявленное по результатам микробиологического мониторинга, подтвержда-

ет его эффективность в оценке распространения ИСМП (ВГСИ) у пациентов с тяжелыми травмами, а также в диагностике висцеральных поражений. Вме- сте с тем, совпадение частоты ИОХВ в сравниваемых группах пациентов (p > 0,05) свидетельствует о том, что пациенты с признаками раневой инфек- ции чаще подвергаются бактериологическим исследованиям, которые по сво- ему объему и кратности приближаются к мониторинговому исследованию, необходимому для оценки динамики показателей лечения.

Эффективность использования микробиологического мониторинга подтверждается также достоверным снижением уровня летальности и дли- тельности госпитализации. В группе обследованных пациентов, которым бактериологические исследования выполнялись по назначению лечащих вра- чей, уровень летальности (51,4 %) превышал показатель для пациентов, включенных в микробиологический мониторинг (37,6 %, p < 0,05). В первой группе пациентов длительность госпитализации (54,2 ± 4,6 койко-дней) при благополучном исходе была больше, чем для пациентов, включенных в мик- робиологический мониторинг (48,6 ± 3,8 койко-дней, p < 0,05).

Учитывая зависимость возникновения инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами от эпидемической ситуации в стационаре по ИСМП (ВГСИ), становится оправданным при всех их групповых случаях осуществление в отделениях высокого риска регулярного санитарно- бактериологического контроля и усиление по его результатам асептики и ан- тисептики. В связи с этим важную роль приобретают обоснованные дезин- фекционные, санитарно-гигиенические и стерилизационные мероприятия. Накопленный опыт клинической апробации (2005-2007 гг.) девяти современ- ных дезинфицирующих веществ позволил разработать и обосновать струк- турно-логическую схему организации дезинфекции в стационаре (рисунок 53). В соответствии с ней предусматривается систематическое обеззаражи- вание объектов госпитальной среды (пространственная дезинфекция), инди- видуальная обработка поступающих больных и находящихся на лечении па- циентов (индивидуальная дезинфекция), выполнение правил асептики и ан-

тисептики медперсоналом (профессиональная дезинфекция) (Кузин, А.А. Современные аспекты химической дезинфекции и санитарно-бактериоло- гического контроля за ее эффективностью в лечебно-профилактических ор- ганизациях // Дезинфекционное дело. 2011. № 1. С. 30-36).

Дезинфекция (обеззараживание) в стационаре

Госпитальная среда (пространственная дезинфекция)
Лечебные отделения Функциональные лечебные и диагно- стические помещения Административные и вспомогательные помещения

Медицинские работники (профессиональная дезинфекция)
Личная гигиена и обеззараживание рук Антиинфекционная защита операций и лечебно-диагностических процедур Сбор, обеззараживание и удаление от- ходов стационара

Пациенты (индивидуальная дезинфекция)

Санитарная обработка при поступлении

Обработка анатомиче- ских полей функцио-

Обеззараживание выде- лений от пациентов

Личная гигиена и сани- тарная обработка

Дезинфекция после определения исхода

Профилактическая дезинфекция

Очаговая дезинфекция

Текущая Заключительная

Рисунок 53 – Виды и объекты дезинфекции в специализированном хирур-

гическом стационаре

Результаты клинической апробации дезинфицирующих веществ нашли отражение в совместном учебном пособии (Мельниченко П.И., Огарков П.И., Кузин А.А. [и др.]. Современные средства дезинфекции и методы их приме- нения в лечебно-профилактических учреждениях. СПб., 2006. 104 с.). Следу- ет отметить, что для повышения эффективности обеззараживания необходи-

мо проводить мониторинг устойчивости основных возбудителей к дезинфи- цирующим веществам с использованием следующих принципов (Кузин А.А. Перспективы дезинфекционных мероприятий в системе профилактики внут- рибольничных инфекций // Научное обеспечение противоэпидемической за- щиты населения. Нижний Новгород, 2009. С. 303-305):

1) интегрированность в систему эпидемиологического надзора за ИСМП (ВГСИ), что позволит повысить информативность данных эпидемио- логической оценки свойств возбудителей инфекционных осложнений;

2) комплексность деятельности госпитального эпидемиолога, преду- сматривающая его взаимодействие с клиническим микробиологом и медра- ботниками, ответственными за проведение дезинфекционных мероприятий;

3) дифференцированность показаний для проведения исследований в зависимости от эпидемиологических особенностей ИСМП (ВГСИ) в стацио- наре. В соответствии с этим принципом обязательному исследованию не ре- же, чем один раз в неделю следует подвергать штаммы возбудителей, у кото- рых была выявлена антибиотикорезистентность, а также повторно выделен- ные штаммы от пациентов, имеющих инфекционные осложнения;

4) стандартизация и соответствие принятым нормативам методик опре- деления чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам в лаборато- рии клинической микробиологии. В настоящее время существуют методиче- ские рекомендации по ускоренному определению устойчивости бактерий к дезинфицирующим веществам, а также авторские методики исследования, однако необходима их унификация и оптимизация к условиям стационара.

Для контроля противоэпидемического эффекта дезинфекционных ме- роприятий необходимо осуществлять санитарно-бактериологические иссле- дования по эпидемическим показаниям, направленные на исследование не только клинического материала, полученного от пациентов с инфекционны- ми осложнениями, но и с объектов госпитальной среды. Следует отметить, что в системе профилактики ИСМП (ВГСИ) дезинфекция тесно взаимосвяза- на с санитарно-гигиеническими мероприятиями, обоснованность проведения

которых зависит от эпидемической ситуации в конкретном подразделении (Кузин А.А. Обоснование санитарно-гигиенических мероприятий в системе профилактики госпитальных гнойно-септических инфекций // Гигиена и са- нитария. 2011. № 1. С. 42-44). Так, в отделениях с низким уровнем заболева- емости пациентов ИСМП (ВГСИ) необходимо:

- проводить рациональное размещение пациентов с учетом существу- ющей у них патологии и не допускать перезаполнения палат, совместного пребывания лиц с наличием или отсутствием инфекционных осложнений;

- организовать оптимальное устройство и эксплуатацию лечебных па- лат и перевязочных, исключающих перекрестное инфицирование пациентов;

- контролировать санитарную обработку пациентов, обращая особое внимание на предоперационную подготовку и послеоперационный период;

- осуществлять дезинфекцию в функциональных помещениях с учетом результатов мониторинга устойчивости микроорганизмов;

- использовать безопасную в бактериологическом отношении воду для технологических нужд (особенно для увлажнителей аппаратов ИВЛ);

- обеспечивать бельевой режим с регулярной сменой и немедленной заменой белья при его загрязнении выделениями пациентов;

- контролировать частоту обработки рук медперсоналом путем визу- ального наблюдения за расходом кожных антисептиков.

В отделениях с высоким уровнем заболеваемости ИСМП (ВГСИ) объ- ем мероприятий необходимо дополнять специфическими компонентами:

- использование одноразовых медицинских принадлежностей, в том числе предназначенных для работы лечебно-диагностических аппаратов;

- профилизация палат в зависимости от спектра возбудителей, выде- ленных из клинического материала и объектов госпитальной среды;

- постоянный контроль антиинфекционной безопасности инвазивных процедур в момент их выполнения и при эксплуатации разных устройств;

- обеззараживание воздуха в палатах в условиях нахождения в них па- циентов с помощью современной аппаратуры;

- постоянный мониторинг частоты, качества и эффективности прове- дения дезинфекционных мероприятий;

- усиление контроля за качеством обработки рук медперсоналом.

Выполнение перечисленных санитарно-гигиенических мероприятий в комплексе с дезинфекционной обработкой позволяет обеспечивать эпиде- миологическую безопасность пациентов и не допускать распространения возбудителей внутри подразделений и стационара в целом.

Известно, что ухудшение санитарно-эпидемиологической обстановки по ИСМП (ВГСИ) в хирургических стационарах сопровождается ростом чис- ла нестерильных проб, взятых с медицинского оборудования и материалов [47, 243]. В связи с этим важным элементом эпидемиологической безопасно- сти медицинской помощи является использование стерильных изделий ме- дицинского назначения и разных материалов. Для осуществления контроля их стерильности могут применяться индикаторные средства. В процессе вы- полнения работы на базе обследованного стационара были проведены меди- цинские испытания опытных образцов многопараметрических термохимиче- ских индикаторов для воздушной (ИКВС-180/60) и паровой (ИКПС-132/20; ИКПС-120/45) стерилизации (2005-2006 гг.) (таблицы 35, 36).

Целью медицинских испытаний была проверка эксплуатационных ка- честв индикаторов для контроля параметров, соответственно, воздушной и паровой стерилизации, методики их применения. Принцип их действия ос- нован на необратимом контрастном изменении цветовой окраски термоинди- каторной метки индикатора, подвергшегося циклу заданной стерилизации. В результате проведенных испытаний установлено, что опытные образцы ин- дикаторов полностью отвечают требованиям класса 4 (многопараметриче- ские) по ГОСТ Р 11140-1-2000 и обеспечивают оперативный визуальный контроль критических параметров и условий стерилизации в соответствии с их назначением и условиями применения, что позволило рекомендовать их производство и последующее широкое применение в клинической практике (Огарков П.И., Степных Ю.П., Кузин А.А. [и др.]. Оценка результатов меди-

цинских испытаний опытных образцов химических индикаторов, предназна- ченных для контроля паровой и воздушной стерилизации в хирургической клинике // Вестник Росссийской Военно-медицинской академии. 2005. № 1 (13). С. 53).

Таблица 35 – Режимы стерилизации, контролируемые индикаторами ИКВС-180/60-Медтест

Обозначение индикато- ра Режим стерилизации
Температура, °С Время стерилизационной

выдержки, мин

ИКВС-180/60-

«Медтест»

180 ± 3 60 ± 5

Таблица 36 – Режимы стерилизации, контролируемые индикаторами ИКПС-«Медтест»

Обозначение индикатора

Режим стерилизации
Температура, °С Время стерилиза-

ционной выдерж- ки, мин

Давление водяно- го пара, МПа
ИКПС-120/45-

«Медтест»

120 ± 2 45 ± 3 0,11 ± 0,02
ИКПС-132/20-

«Медтест»

132±2 20 ± 2 0,20 ± 0,02

Кроме медицинских испытаний многопараметрических термохимиче- ских индикаторов, аналогичная работа (2006-2007 гг.) была проведена в от- ношении материалов для упаковки медицинских изделий при стерилизации и для транспортировки и хранения простерилизованных упаковок с медицин- скими изделиями в рулонах и пакетах из этих материалов. Изделия представ- ляли собой опытные образцы упаковки в виде комбинированных пакетов для паровой стерилизации, изготовленных из специальной многослойной пленки, соединенной термошвом (пакеты (ПТП-1, ПТП-2, ПТП-3, ПТП-4, ПТП-5) и рулонного материала для стерилизации изделий сухим теплом, изготовлен- ным из специальной прозрачной пленки с высокой механической стабильно-

стью и термостойкостью (типы (РТП-1, РТП-2, РТП-3). В качестве контроль- ных и комплектующих материалов были использованы многопараметриче- ские индикаторы типа ИКПС-«Медтест» и ИКПС-ВН/01 – в исполнениях: 132 ºС / 20 мин. и 120 ºС / 45 мин. для паровой стерилизации и многопара- метрические индикаторы ИВС-«Медтест» и ИКВС-«Медтест» в исполнени- ях: 180 ºС / 60 мин., 160 ºС / 150 мин. для контроля стерилизации сухим теп- лом в камере стерилизатора).

Циклы стерилизации осуществлялись в соответствии с режимами в за- висимости от объекта медицинских испытаний, указанными в таблице 37. Контроль стерильности проводили путем посева (погружения) изделий цели- ком или в виде отдельных деталей (разъемные изделия) и фрагментов (ку- сочки перевязочного материала) в питательные среды.

Таблица 37 – Режимы стерилизации в зависимости от объекта медицинских испытаний

Объект испытаний

Способ сте- рилизации

Темпера- тура стери- лизации, °С

Время сте-

рилиза- ционной выдержки, мин

Давление водяного пара, МПа

ПТП-1, ПТП-2, ПТП-3, ПТП-4, ПТП-5 паровой 120 ± 2 45 ± 3 0,11 ± 0,02
132 ± 2 20 ± 2 0,20 ± 0,02
РТП-1, РТП-2, РТП-3 воздушный 160 ± 3 150 ± 5 -
180 ± 3 60 ± 5 -

По результатам проведенной работы было установлено, что опытные образцы материалов для упаковки медицинских изделий при стерилизации при проведении соответствующих циклов стерилизации по режимам, регла- ментированным ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий ме- дицинского назначения. Методы, средства и режимы» и МУ № 287-113 от

г. «Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке, стерилизации изделий медицинского назначения» выдержали испы- тания по показателю «устойчивость к воздействию факторов стерилизации»

и сохранили при визуальном осмотре свои основные характеристики (цвет, прозрачность, упругость, структура и целостность термошва) без изменений, разрывов, трещин, разрушений, пятен на внешней поверхности упаковок.

Нанесѐнный на бумажную основу пакетов для паровой стерилизации цветной химический индикатор – свидетель процесса необратимо изменяет свой цвет с «начального» (малинового) на «конечный» (серый) при стерили- зации паровым методом. В ходе медицинских испытаний были обеспечены условия стерилизации внутри упаковок посредством достижения контрольных значений температуры, фиксируемых по контрольному термометру и индикато- ру ИКПС-ВН/01-«Медтест». При посеве на стерильность с упакованных и простерилизованных изделий роста микроорганизмов в питательных средах (тиогликолевой среде и среде Сабуро) не обнаружено, что свидетельствует о наличии микробных барьерных свойств испытуемых упаковок. Кроме этого, испытанные образцы обеспечивают достижение контрольных значений тем- пературы внутри упаковки и возможность контроля стерилизации внутри упаковки в регламентных режимах с помощью индикаторов.

По результатам медицинских испытаний был сделан вывод о том, что опытные образцы материалов для упаковки медицинских изделий при стери- лизации, транспортировке и хранении простерилизованных упаковок соот- ветствуют заявленным техническим характеристикам, медицинским и функ- циональным требованиям в соответствии с их назначением и областью при- менения. Их конструктивные характеристики обеспечивают необходимые условия стерилизации и их достижение внутри упаковок.

Таким образом, профилактика инфекционных осложнений у пациентов с тя- желыми травмами должна быть не только индивидуальной и основываться на использовании антибиотиков и возможностей лечебно-диагностиче-ского процесса, но и комплексной, позволяющей обеспечивать эпидемиологиче- скую безопасность стационарной специализированной медицинской помощи за счет применения обоснованных клинико-организационных и эпидемиоло- гических методов профилактики.

<< | >>
Источник: КУЗИН Александр Александрович. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Санкт-Петербург –2014. 2014

Еще по теме Клинико-эпидемиологические методы:

  1. Клинико-эпидемиологический метод выявления инфекционных осложнений
  2. Глава 3 эволюция ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. СОВРЕМЕННАЯ СТРУКТУРА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА
  3. Клинико-эпидемиологическая подсистема
  4. Клинико-эпидемиологические факторы риска инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами
  5. Клинико-организационные методы
  6. Глава 4 МЕТОД ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОЧАГОВ
  7. Глава 5 МЕТОД ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
  8. Клинико-функциональные методы.
  9. Основные методы молекулярно-генетического типирования, применяемые в системе эпидемиологического надзора за ИСМП.
  10. Принципы выбора метода молекулярно-генетического типирования для решения практических задач эпидемиологического надзора за ИСМП.
  11. Применение методов полногеномного секвенирования в структуре эпидемиологического надзора за возбудителями ИСМП.
  12. Синдром обструктивного апноэ сна. Эпидемиология, патофизиология, клиника, методы диагностики
  13. Тема 6. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ОЧАГА ИНФЕКЦИИ. ПОНЯТИЕ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ АНАЛИЗЕ. ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКАЯ РАБОТА УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА (ПЕДИАТРА)
  14. КЛАССИЧЕСКИЙ ПЕРИОД ИСТОРИИ НАУЧНОЙ КЛИНИКИ. КЛИНИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ:
  15. ФОРМИРОВАНИЕ ЕВРОПЕЙСКОЙ НАУЧНОЙ КЛИНИКИ. КЛИНИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ: середина и вторая половина 19-го века