<<
>>

Факторы риска возникновения инфекционных осложнений при тяжелых повреждениях в госпитальных условиях

По своей сути, инфекционные осложнения у раненых и пострадавших могут быть отнесены к клиническим проявлениям инфекций, связанным с оказанием медицинской помощи (ИСМП), возникшим в период госпитализа- ции [213].

По современным представлениям ИСМП представляет собой ло- кальное или системное состояние, являющееся результатом неблагоприятной реакции на присутствие инфекционного агента или его токсина, которое воз- никает у пациента в медицинском учреждении при отсутствии на момент по- ступления, если оно не связано с предыдущей госпитализацией, при адекват- ной клинико-эпидемиологической диагностике [215]. Ее составной частью являются внутрибольничные гнойно-септические инфекции (ВГСИ) [213, 258]. ИСМП (ВГСИ) следует рассматривать как современную проблему ка- чества лечения, безопасности оказания медицинской помощи [176, 203, 215, 242, 263]. В нашей стране ежегодно возникает 2,0-2,5 млн их случаев, в США этот показатель составляет 2 млн, а в Англии – 100 тыс. В среднем у 16,0 % оперированных пациентов возникают их проявления, что удлиняет на 6-8 дней госпитализацию, в тяжелых случаях может приводить к неблагоприят- ному исходу. Экономический ущерб от ИСМП исчисляется огромными за- тратами (Россия – 5 млрд руб., США – 4,9 млрд долларов, Англия – 1 млрд фунтов стерлингов) [263]. Показателем эффективности лечения раненых и пострадавших может быть соотношение реальной и прогнозируемой частоты инфекционных осложнений (заболеваемости ИСМП-ВГСИ) [240].

Особенно остро стоит проблема ИСМП (ВГСИ) в так называемых

«стационарах высокого риска», в которых получают лечение наиболее тяже- лые и ослабленные больные. К их числу принадлежат и медицинские органи- зации, в которые поступают раненые и пострадавшие с тяжелыми травмами. Установлено, что и риск заражения, и специфичность проявлений ИСМП во многом обусловлены профилем стационара, а также концентрацией пациен-

тов разного возраста с инфекционными осложнениями [135, 220, 237, 243, 340, 363].

Так, например, в нейрохирургических стационарах с возрастом увеличивается частота инфекционных осложнений, которые проявляются у лиц от 16 до 40 лет раневой инфекцией, в старшей группе – генерализован- ными формами (пневмонии, менингоэнцефалит, сепсис) [220].

Раненые и пострадавшие с тяжелыми травмами имеют высокий риск возникновения инфекционных осложнений, что связано с внутренними (со- стояние организма пациента, пол, возраст, иммунный статус) и внешними факторами [134, 337]. Среди внутренних факторов особое значение имеют тяжесть состояния раненого или пострадавшего (шок III-IV степени, крово- потеря с утратой более 40,0 % объема циркулирующей крови, уровень созна- ния по шкале Глазго менее 11 баллов, тяжелые ранения головы, повреждения головного мозга, сопровождающиеся аспирацией и регургитацией), принад- лежность к мужскому полу, возраст 35-50 лет [101, 107, 143, 216, 272, 292,

323, 324, 362, 389]. Следует отметить, что при характеристике травмы необ- ходимо учитывать ее тяжесть, которая включает морфологический компо- нент – тяжесть повреждений и функциональный – тяжесть состояния. Для расчета этого интегрального показателя вычисляются индексы тяжести по- вреждений и тяжести состояния, что позволяет прогнозировать течение травматической болезни и ее исходы [94, 113, 200]. Так, для оценки степени тяжести полученных повреждений при механических травмах может приме- няться шкала ВПХ-П (МТ), в соответствии с которой легкие повреждения находятся в границах 0,05-0,4 балла (летальности и постоянной инвалидиза- ции нет, длительность утраты трудоспособности – до 70 суток), повреждения средней степени тяжести – 0,5-0,9 баллов (летальность – до 1,0 %, постоян- ная инвалидизация – до 20,0 %, длительность утраты трудоспособности – бо- лее 70 суток), тяжелые повреждения – 1-12 баллов (летальность 1,0-50,0 %, постоянная инвалидизация – 20,0-100,0 %), крайне тяжелые повреждения – 13 и более баллов (летальность – более 50,0 %). Аналогичная шкала суще- ствует и для оценки степени тяжести огнестрельных ранений – ВПХ-П (ОР).

Кроме этого, эти шкалы позволяют рассчитать показатель тяжести получен- ных повреждений в зависимости от локализации ранения или травмы: голова, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности и при политравме [94].

Особое влияние на возникновение и развитие инфекционных осложне- ний оказывают изменения в иммунном гомеостазе, вызванные травмой и стрессорным воздействием [142, 149, 161, 216, 199, 336]. Показано, что паци- енты, имеющие вторичную иммунную недостаточность, высоко восприимчи- вы к возбудителям ИСМП (ВГСИ) [261]. Присоединение инфекции выявлено у пациентов с сопутствующей патологией, тяжелой и длительной нейтропе- нией, а также с гипергликемией при поступлении более 11,0 ммоль/л [194, 235]. К факторам риска относятся поздняя госпитализация, длительность ле- чения и антибактериальная терапия, назофарингеальное носительство, кон- такт с пациентами, инфицированными возбудителями ИСМП (ВГСИ), недо- статочная антиинфекционная защита лечебно-диагностического процесса [47, 100, 224, 318, 340]. На развитие инфекционных осложнений у раненых пострадавших влияет локализация полученной травмы или ранения и осо- бенности возникающих вследствие этого патологических процессов [100, 101, 321, 404, 438]. Так, закрытая травма груди с ушибом легких может при- водить к возникновению респираторного дистресс-синдрома взрослых, в по- следующем – к нозокомиальной пневмонии и сепсису [18, 70, 126, 361]. Ог- нестрельные проникающие ранения груди сопровождаются высокой часто- той инфекционных осложнений по сравнению с ножевыми ранениями (5,0- 9,0 % и 3,0 %, соответственно) и их ростом у раненых во время боевых дей- ствий [92, 359, 415]. Травма придаточных пазух носовой полости влияет на возникновение и развитие нозокомиальных синуситов, что требует обяза- тельного участия в лечении таких пациентов ЛОР-специалистов [313]. При термомеханических повреждениях пострадавшие имеют большой риск воз- никновения тяжелых инфекционных осложнений [123].

Внешние факторы риска связаны с особенностями и объемом оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами, а

также спецификой лечебно-диагностического процесса. Выявлено, что ин- фекционные осложнения чаще развиваются у пациентов, госпитализирован- ных в стационар более 12 часов с момента травмы, находящихся в ОИТ и нуждающихся в проведении ИВЛ более двух суток, которым осуществляют- ся гемотрансфузии с однократным объемом переливаемой крови более 2 л [17, 36, 107, 216, 225, 272, 292, 315].

Важно отметить, что практически все факторы риска можно встретить у пациентов с тяжелыми повреждениями в условиях ОИТ [77, 151]. Возникновению и развитию инфекции кровотока способствует катетеризация центральных, а в некоторых случаях и перифе- рических кровеносных сосудов [31, 385, 400, 429, 435]. Назотрахеальная ин- тубация, назогастральное зондирование в сочетании с длительным нахожде- нием пациентов с черепно-мозговыми травмами в горизонтальном положе- нии и проведением ИВЛ способствуют развитию нозокомиальных синуситов и инфекций дыхательных путей [8]. Однако в большей степени это связано с сочетанием указанных факторов с тяжестью полученных повреждений, аспи- рацией и посттравматическими изменениями [369, 390]. Установлено, что воспалительные изменения трахеи в период длительной интубации встреча- ются чаще, чем у каждого второго пациента, но они могут быть не связаны с наличием гнойного эндоброхита, а сама ИВЛ обусловливает развитие нозо- комиальной пневмонии [140, 205, 266]. Факторы риска развития инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) ассоциированы с иммунным статусом, классом операционной раны, состоянием пациента и длительно- стью операции, а также с характером и объемом вмешательства, проведением гемотрансфузий [44, 108, 184, 204, 222, 263, 282, 306, 314, 366, 385, 438].

По данным исследования РИОРИТ, при одномоментном двухэтапном исследовании в ОИТ 62 центров 29 городов Российской Федерации в сред- нем доля больных с различной локализацией инфекционного процесса и раз- ной степенью тяжести составила 34,1 %, при колебании от 0,0% до 83,3 %. У 20,2 % пациентов было отмечено развитие септического шока, а различие в распространенности инфекции было обусловлено типом отделения и профи-

лем госпитализируемых больных: наиболее высокие показатели были зареги- стрированы в инфекционных и поливалентных ОИТ, оказывающих медицин- скую помощь пациентам с травмами и неотложной хирургической патологи- ей [17, 234]. Доказано, что риск инфицирования пациента в ОИТ в течение семи дней возрастает в 5 раз, в течение двух недель – в 90 раз [104].

Конкретные инвазивные процедуры и манипуляции при недостаточной антиинфекционной защите могут приводить к развитию ИСМП (ВГСИ), обу- словленных артифициальным механизмом передачи. Так, например, серьез- ной проблемой являются генерализованные и локальные формы катетер- ассоциированных инфекций кровотока, существенно ограничивающих воз- можности центрального венозного доступа. Они обусловлены экстра- и ин- тралюминальными путями инфицирования, т. е. с внутренней и наружной стороны катетера и материалом, из которого он изготовлен [31, 237, 394]. Установлено, что контаминация катетера с последующим образованием био- пленки, обеспечивающей защищенность микроорганизмов, практически неизбежна [150]. По данным исследования CASCAT общая частота катетер- ассоциированных инфекций кровотока, связанных с центральными венозны- ми катетерами составила 5,0 случаев на 1000 дней госпитализации (2,2 и 2,8 случаев генерализованной и локальной формы на 1000 дней катетеризации с длительностью 10,0 ± 4,7 и 6,9 ± 4,6 суток соответственно) [153]. Реализации внутрибольничного инфицирования способствуют увеличение количества инвазивных медицинских мероприятий и широкое использование глюкокор- тикоидов и цитостатиков, контаминация окружающей среды госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов [8, 140].

Таким образом, требуется изучение, уточнение и дополнение факторов риска возникновения инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами в период госпитализации. Они могут быть связаны не только с по- сттравматическими изменениями и развитием синдрома системного воспали- тельного ответа, но и с предшествующим состоянием пациента, условиями и особенностями лечебно-диагностического процесса.

<< | >>
Источник: КУЗИН Александр Александрович. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Санкт-Петербург –2014. 2014

Еще по теме Факторы риска возникновения инфекционных осложнений при тяжелых повреждениях в госпитальных условиях:

  1. Эпидемиологические и клинические проявления инфекционных осложнений при тяжелых повреждениях
  2. Клинико-эпидемиологические факторы риска инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами
  3. Глава 6. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕХАНИЗМОВ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, РАЗВИТИЯ И РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАХ
  4. Клинико-патогенетические факторы риска инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами
  5. Причины, условия и механизмы распространения инфекционных осложнений среди пациентов с тяжелыми травмами
  6. Ангиогенные факторы роста как фактор риска развития осложнений при беременности
  7. Глава 3. СОВРЕМЕННЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, СИСТЕМНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ РАСПРОСТРАНЕНОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАХ
  8. ФАКТОРЫ РИСКА В РАЗВИТИИ ГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ
  9. Характеристика клинических проявлений инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами
  10. Сравнительный анализ факторов риска развития лёгочной эмболии в группах с летальным и нелетальным исходом по данным госпитального Регистра ТЭЛА г. Томска
  11. Этиологическая структура инфекционных осложнений тяжелых травм и характеристика возбудителей
  12. Эпидемиологические проявления инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами
  13. Особенности спектра и частоты выделения возбудителей инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами
  14. Глава 7. СИСТЕМНЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ
  15. Глава 4. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ И ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ
  16. АСПЛЕНИЯ, ТЯЖЕЛАЯ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ, СВЯЗАННЫЙ С ПОСЛЕДНЕЙ ТРОМБОЦИТОЗ ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ ГРАДАЦИИ, ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА И БЛАГОПРИЯТНЫЙ ИТОГ РАССМАТРИВАЕМОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ КОМБИНАЦИИ
  17. СПОСОБЫ ОЦЕНКИ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
  18. ПЕРСПЕКТИВА ОЦЕНКИ ПОЛИМОРФИЗМОВ ГЕНОВ ЦИТОКИНОВ В ДИАГНОСТИКЕ ЛЕГОЧНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ