Этиологическая структура инфекционных осложнений тяжелых травм и характеристика возбудителей

Спектр микрофлоры, составляющей экосистему любого стационара, обширен: от микроорганизмов, не имеющих значения в инфекционной пато- логии человека до облигатных патогенов. Известно несколько десятков видов возбудителей ИСМП (ВГСИ), объединенных в 11 семейств и 29 родов [135, 337, 294].

Инфекционные осложнения тяжелых ранений и травм могут вызывать грамположительные, анаэробные, грамотрицательные и другие бактерии, ви- русы, грибы и прочие микроорганизмы, составляющие специфическую эко- логическую систему хирургического стационара [21, 167, 288, 405, 415, 420]. Однако до 90 % всех инфекционных осложнений связаны с бактериями [134, 337, 148, 279]. При боевых повреждениях закономерностью является смена раневой микрофлоры. На догоспитальном этапе, с момента проведения пер- вичной хирургической обработки, в ране преобладает «первичная» микро- флора: клостридии, стафило-, стрепто- и энтерококки, спорообразующие ба- циллы, коринебактерии, отдельные представители энтеробактерий (E. coli, Citrobacter spp., Proteus spp.). Для второго периода (после 1-2 суток) харак- терно появление представителей госпитальной микрофлоры. Основным со- держанием третьего («госпитального») периода (после 3 суток) является до- минирование в ране так называемых «проблемных» возбудителей, отличаю- щихся высокой резистентностью – P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. aureus, Enterobacter spp., Serratia marcescens, Enterococcus spp., K. pneumoniae и дру- гие. Штаммы этих возбудителей адаптированы к госпитальной среде и обла- дают повышенной вирулентностью [111, 130, 167, 319, 384, 406, 414, 415].

Большинство пациентов с тяжелыми травмами проходит длительный стационарный этап лечения, где сталкиваются с антибиотикорезистентными штаммами условно-патогенных микроорганизмов [46, 127].

Грамположительные бактерии (ГПБ) остаются эпидемически значимы- ми возбудителями инфекционных процессов различной локализации [25, 29, 87, 151, 294]. Особой проблемой является распространение золотистого ста- филококка, устойчивого к метициллину (MRSA). Это связано с изменением мишени действия β-лактамных антибиотиков, что сопряжено с полирези- стентностью [24, 25, 151, 152, 224, 279]. Интенсивное распространение MRSA

отмечается в хирургических стационарах [74, 84, 118, 224, 342, 371, 384, 398, 405, 420, 426]. Частота его выделения значительно варьирует и составляет в среднем 33,6 % и более [102]. Если в 1996-1997 гг. средняя частота встречае-

мости MRSA в ОИТ Москвы и Санкт-Петербурга составляла 9,5 %, то в 2000- 2001 гг.

Значение Enterococcus spp. определяется развитием резистентности к часто применяемым антибактериальным препаратам, что связано с природ- ной устойчивостью этих бактерий к цефалоспоринам и их способностью вы- рабатывать устойчивость ко всем классам антибиотиков. Существуют еди- ничные штаммы, резистентные к ванкомицину (VanA, VanB и VanC). Все штаммы Enterococcus spp. чувствительны к линезолиду. Наиболее часто встречаются E. fecalis и E. faecium, различающиеся по резистентности [279].

Грамотрицательные микроорганизмы, по-прежнему, остаются актуаль- ными возбудителями ИСМП (ВГСИ), в том числе для военнослужащих, по- лучивших ранения в ходе боевых действий и проходящих лечение в хирурги- ческих стационарах [77, 288, 339, 387, 384, 404, 405, 408]. По данным иссле- дования РИОРИТ, лидирующие позиции занимают представители семейства Enterobacteriaceae (52,7 %), неферментирующих бактерий (P. aeruginosa, 29,9 %) и Acinetobacter spp., 15,7 %). В семействе Enterobacteriaceae ведущее значение имеют K. pneumoniae (34,0 %) и E. coli (28,9 %), частота инфекций, обусловленных Acinetobacter spp. – 9,9 %. Грамотрицательные бактерии (ГОБ) в целом выделялись в 63,7 % случаев, грамположительные – в 23,9 % [234]. Между тем частота инфекций, связанных с этими группами бактерий, в ОИТ зарубежных стационаров является сопоставимой [412].

Следует отметить, что существуют доказательства большой распро- странѐнности продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС) среди представителей семейства Enterobacteriaceaе, которые макси- мально ограничивают возможность выбора антибактериальных препаратов [153, 164, 198, 237, 244, 279, 294, 307, 384, 434]. Так, в сравнении с 1993-1994

гг.

ствуют устойчивость и непритязательность питания возбудителя, факторы вирулентности, формирование госпитальных штаммов и биопленок [106, 107, 263, 272]. Частота инфекций, вызванных Acinetobacter, неуклонно возрастает, что связано их антибиотикорезистентностью вследствие изменения проница- емости клеточной мембраны и выработки специфических ферментов [26, 153, 185, 279, 308, 348, 362, 372, 380, 384, 387, 401, 404, 406, 413, 415].

У иммунокомпрометированных пациентов существенно увеличилась частота инвазивных микозов, отличающихся тяжестью клинических прояв- лений [52]. Указание на грибы в качестве возбудителей инфекционных осложнений у пациентов ОИТ при одномоментном исследовании установле- но в 29,0 (9,2 %) случаях: C. albicans – 23, C. non-albicans – 4, Cr. neoformans

– 2. Это значительно ниже, чем в исследовании EPIC-II, в котором частота выделения всех видов грибов Candida составляла 16,8 %, Aspergillus spp. – 1,4 %, других – в 1,0 % от всех случаев [234, 431]. Инфекции кровотока, обу- словленные Candida spp., стали одной из значимых проблем ИСМП (ВГСИ) для хирургических стационаров, что связано с прогрессирующим ростом по- пуляции пациентов, подверженных риску их развития [54, 154, 102, 307, 343]. Показано, что в стационарах США грибы рода Candida spp. имеют значимый удельный вес в этиологической структуре инфекций кровотока, но в других

странах они выделяются реже [354, 435]. Встречаемость кандидемий состав- ляет в целом 2,0 случая на 1000 госпитализаций [353, 411]. В их этиологиче- ской структуре продолжает доминировать C. albicans, частота выделения ко- торой достигает 60,0 % [391, 417]. Во Франции в 2005-2006 гг. в 37,0 % слу- чаев кандидемия развивалась в течение первых 5 дней после поступления в ОИТ с выделением C. albicans (57,0 %), C. glabrata (16,7 %), C. parapsilosis (7,5 %), C. krusei (5,2 %) и C. tropicalis (4,9 %) [391]. Н.Н. Климко и соавт. (2002) обнаружили в качестве ведущего возбудителя кандидемии C. albicans, однако частота выделения ее составила только 31,0 %. На втором месте была

C. parapsilosis (24,0 %), а третье место занимали C. tropicalis и C. glabrata (по 11,0 %). При этом более 50,0 % пациентов находились в ОИТ хирургического профиля [146]. По данным исследования ARTEMIS Disk (2003-2007 гг.) часто выделяемыми видами грибов рода Candida в восьми российских центрах бы- ли C. albicans (76,2 %), C. glabrata (5,6 %), C. krusei (3,4 %) и C. parapsilosis (3,1 %). Выделенные штаммы в 23,7 % случаев были устойчивы к флукона- золу и развивали резистентность к вориконазолу [53].

Особенности этиологической структуры инфекционных осложнений связаны с их локализацией. Так, среди бактерий, составляющих микробный пейзаж ран, отмечено преобладание S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, P. aeruginosa, а также E. faecalis [45, 105, 165, 222, 306, 312, 384]. В последние годы возросла роль грамотрицательных микроорганизмов, выделяемых из очагов послеоперационной раневой инфекции [306]. В этиологии инфекций мочевыводящих путей (ИМВП) установлена преимущественная роль таких возбудителей как E. coli и K. pneumoniae, способных продуцировать БЛРС [121]. По данным Жданюка А.С. и соавт. (2010), в этиологии нозокомиальной пневмонии у пациентов травматологического профиля основное значение имеют грамотрицательные микроорганизмы и их ассоциации [120]. Селекции резистентных возбудителей способствует применение антибиотиков до воз- никновения ее клинических проявлений [26, 106, 120, 186, 272]. Н.Н. Митро- фанова и соавт. (2011) считают эпидемиологической особенностью нозоко-

миальных пневмоний преобладание в этиологической структуре грибов

C. albicans, а также грамотрицательной микрофлоры, представленной клеб- сиеллами и псевдомонадами [192]. Ранее нами было выявлено кандидозное поражение трахеобронхиального дерева у пациентов с тяжелыми травмами, которые находились в ОИТ. Им проводилась длительная ИВЛ, в лечении ис- пользовались антибактериальные препараты широкого спектра действия [41].

Установлено, что по мере утяжеления инфекционного процесса у паци- ентов с бактериемией вклад грамположительной флоры уменьшается, а гра- мотрицательной – увеличивается. Выделение из крови грамотрицательной и полимикробной флоры сопровождается тяжелым течением инфекционного процесса и повышает вероятность летального исхода [72, 91, 400]. Однако бактериемия, вызванная MRSA, по-прежнему, остается актуальной пробле- мой в лечении пациентов хирургического профиля, в том числе пациентов с тяжелыми травмами [25, 287, 289]. Отмечено, что центральные венозные ка- тетеры чаще контаминируются грамположительными микроорганизмами, ведущее значение среди которых имеют коагулазонегативные стафилококки и S. aureus, среди грамотрицательных микроорганизмов преобладает Acineto- bacter spp. [31] Кроме этого, было выявлено изменение частоты выделения микроорганизмов из клинического материала в зависимости от времени года [148]. Кроме описанных микроорганизмов, в развитии инфекционных ослож- нений у пациентов с тяжелыми травмами могут принимать участие и другие возбудители (C. difficile, S. marcescens, Ch. luteola и др.) [134, 181, 267].

Таким образом, требуется системное изучение этиологической струк- туры инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами и выяв- ление эпидемиологических особенностей распространенности штаммов кли- нически значимых микроорганизмов. Этот комплекс диагностических мер позволит осуществлять активное выявление и мониторинг инфекционных осложнений, своевременно проводить обоснованные и адекватные лечебно- профилактические мероприятия, а также реализовывать методы, направлен- ные на снижение циркуляции штаммов условно-патогенных возбудителей.