<<
>>

Эпидемиологический надзор за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи пациентам с тяжелыми травмами, в условиях специализированного хирургического стационара

Эпидемиологический надзор за ИСМП (внутрибольничными гнойно- септическими инфекциями) в специализированном хирургическом стациона- ре представляет собой специальную контрольно-аналитическую систему, позволяющую в динамике оценивать тенденции и условия развития эпиде- мического процесса, обосновывать объем, содержание и время проведения лечебно-профилактических мероприятий при инфекционных осложнениях у пациентов с тяжелыми травмами с учетом особенностей оказания медицин- ской помощи.

Это не противоречит его традиционному определению, кото- рое трактуется, как система непрерывного слежения за эпидемическим про- цессом и его детерминантами для осуществления эпидемиологической диа- гностики с целью принятия обоснованных управленческих решений по пре- дупреждению возникновения и распространения ИСМП [195].

Несмотря на то, что в настоящее время разработаны основные компо- ненты эпидемиологического надзора, он имеет специфические отличия для стационаров, в которых оказывается медицинская помощь раненым и по- страдавшим с тяжелыми травмами. Они заключаются в необходимости пра- вильной интерпретации полученной информации о пациенте, как при по- ступлении, так и в динамике, показателях его лечения, оперативных вмеша- тельствах и мероприятиях интенсивной терапии. Необходимым условием яв- ляется знание патогенеза инфекционных осложнений и лечебно-тактической концепции травматической болезни, что возможно только при специальной подготовке госпитального эпидемиолога и его участии в обходах и консили-

умах, взаимодействии с лечащими врачами [93, 94, 97, 101, 112, 113, 161, 162,

216, 255, 301, 321, 347]. Так, например, в совместном обзоре было показано, что закономерной реакцией на травму является развитие иммунной недоста- точности, которая сопровождается изменением качественного и количе- ственного состава форменных элементов периферической крови, показателей гуморального иммунитета в определенные временные периоды (Калинина Н.М., Сосюкин А.Е., Вологжанин Д.А., Кузин А.А., Князев П.С.

Травма: воспаление и иммунитет // Цитокины и воспаление. 2005. Т. 4. №1. С. 28-35.)

Целью эпидемиологического надзора в специализированных хирурги- ческих стационарах является получение объективной информации об эпиде- мической обстановке, эпидемиологических и клинических проявлениях ИСМП (ВГСИ), связанных с тяжелой травмой, на основе проспективного наблюдения таких пациентов, так как они входят в группу высокого риска возникновения и развития инфекционных осложнений. Решение этих задач необходимо для разработки и обоснования системных и индивидуальных профилактических методов, направленных на улучшение качества медицин- ского обслуживания. В связи с этим важно выявлять эпидемиологические особенности и закономерности проявлений ИСМП (ВГСИ), определять тен- денции эпидемического процесса, а также прогнозировать развитие тяжелых инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами.

В ходе многолетней работы (2002-2012 гг.) были обоснованы и разра- ботаны основные структурные компоненты эпидемиологического надзора за ИСМП (ВГСИ) в специализированном хирургическом стационаре – это информационно-аналитическая, клинико-эпидемиологическая и клинико- организационная подсистемы. Все они являются системообразующими ком- понентами, в которых задействованы как госпитальный эпидемиолог, так и лечащие врачи (хирурги, анестезиологи и реаниматологи), а также другие специалисты (организаторы – представители администрации медицинской организации, руководители лечебных отделений и диагностических подраз- делений клинические микробиологи, клинические фармакологи) (рисунок 1).

Система эпидемиологического надзора

за ИСМП (ВГСИ) в специализированном стационаре по лечению пациентов с тяжелыми травмами

Информационно-диагностическая подсистема

1. Сбор и анализ информации о случаях ИСМП (ВГСИ) и их особенностях у пациентов с тяжелыми травмами.

2. Получение информации в ходе медицинских обходов, консультаций и клинических разборов.

3. Анализ медицинской документации.

4. Изучение организации лечебно-диагностического процесса и его отдельных мероприятий.

5. Микробиологический мониторинг.

Клинико-эпидемиологическая подсистема

1. Ретроспективный эпидемиологический анализ.

2. Оперативный эпидемиологический анализ

3. Проспективное наблюдение раненых и пострадавших с тяжелыми травмами из групп риска.

4. Исследование факторов риска возникновения и раз- вития ИСМП (ВГСИ).

5. Комплексная оценка эпидемической ситуации по ИСМП (ВГСИ) в стационаре.

Клинико-организационная подсистема

1. Оценка качества и эффективности проводимых ле- чебно-профилактических мероприятий.

2. Корректировка мероприятий по профилактике и борьбе с ИСМП (ВГСИ).

3. Разработка индивидуальных и комплексных мер по

профилактике инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами.

4. Организационно-методическое сопровождение эпи- демиологического надзора за ИСМП (ВГСИ).

5. Обучение медперсонала профилактике ИСМП

Рисунок 1 – Система эпидемиологического надзора за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи пациентам с тяже- лыми травмами, в специализированном хирургическом стационаре

Следует отметить, что в рамках эпидемиологического надзора выявле- ние случаев и оценка динамики заболеваемости в стационаре должны осно- вываться на учете и анализе всех нозологических форм инфекционных бо- лезней (госпитальных инфекций). В ходе совместной работы были структу- рированы и классифицированы все их проявления, что может оказать мето- дическую помощь специалистам в установлении причинно-следственных связей ИСМП, механизмов их развития и распространѐнности в стационаре (Кузин А.А., Огарков П.И., Самохвалов И.М. Систематизация и дифференци- ация госпитальных инфекций по эпидемиологическим и клиническим при- знакам // Журнал инфектологии. Т.4, №1. 2012. С. 13-18) (рисунок 2).

Госпитальные инфекции

Заносы

Внутрибольничные инфекции (ИСМП)

Выносы

Ятрогенные ВБИ

Неятрогенные ВБИ

Манифестные Скрытые

Эндогенные инфекции

Экзогенные инфекции

Рисунок 2 – Структура клинических и эпидемиологических проявлений гос- питальных инфекций (Кузин А.А., Огарков П.И., Самохвалов И.М., 2012)

Исходя из практических соображений, необходимо разграничивать ин- фекции, имеющие доказанную связь с оказанием медицинской помощи и ин- фекции внебольничного происхождения. Первая группа инфекций является обширной и объединяется понятием ИСМП (внутрибольничные инфекции, возникшие в период госпитализации), связанных («ятрогенные») и не связан- ных («неятрогенные») с лечебно-диагностическим процессом, а также нося- щих характер «перекрестных инфекций» и «суперинфекций».

При изучении ИСМП следует выделять сочетанные инфекции, особенно для пациентов с тяжелыми травмами, и инфекции, обусловленные распространением госпи- тального штамма микроорганизма (эпидемические внутрибольничные ин- фекции). Вторая группа представлена многообразием заносных инфекций, которые в специализированных хирургических стационарах могут быть трех видов: традиционные, гнойно-воспалительные заболевания и собственно ИСМП. Заносные инфекции при определенных условиях могут приобретать внутрибольничное распространение в любых стационарах.

При оценке клинических проявлений ИСМП (ВГСИ), возникающих в процессе лечения пациентов с тяжелыми травмами, необходимо использо- вать клинико-эпидемиологический подход [330]. Для решения этой задачи была разработана и адаптирована клинико-эпидемиологическая классифика- ция, которую рекомендуется использовать в эпидемиологическом надзоре и при организации лечебно-диагностического процесса в стационарных усло- виях. За основу были взяты теоретические разработки, ставшие основой кли- нико-патогенетической классификации инфекционных осложнений травма- тической болезни (Гуманенко Е.К., Лебедев В.Ф. Политравма и госпитальные инфекции // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии по- вреждений мирного времени: материалы научной конференции. СПб., 2006. С.19-23) и эпидемиологической диагностики ИСМП (Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И. [и др.]. Терминологические аспекты инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи // Журнал микробиологии, эпи- демиологии и иммунобиологии. 2011. №5. С. 122-125) (рисунок 3).

Инфекционные осложнения, связанные с оказанием медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами (клинические проявления ИСМП)

Местные инфекцион- ные осложнения
Висцеральные инфек- ционные осложнения

Раневая инфекция

Инфекция в области хирургического вмешательства

Моновисцеральная инфекция (поражение одного внутреннего органа)

Сочетанная висцеральная инфекция (поражение двух и более внутренних органов)

Генерализованные инфекционные осложнения

Сепсис Тяжелый сепсис Септический шок

По условиям инфици- рования:

эндогенные, экзогенные

По медицинским технологиям:

- связанные с операциями;

- связанные с использованием инва- зивных устройств.

По этиологии:

- связанные с: грамположитель- ной; грамотрицательной мик- рофлорой; грибами;

- связанные с: одним возбуди-

телем; ассоциациями микроор- ганизмов.

Рисунок 3 – Усовершенствованная клинико-эпидемиологическая классифи- кация инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами

В соответствии с усовершенствованной классификацией инфекцион- ные осложнения у пациентов с тяжелыми травмами следует группировать по доминирующей форме клинических проявлений, в зависимости от условий инфицирования и применяемой медицинской технологии, а также по этиоло- гическому принципу. Местные инфекционные осложнения характеризуются развитием инфекции в месте получения травмы или ранения (околораневая флегмона, абсцесс раневого канала, гнойный затек) и ее возникновением по- сле оперативного вмешательства (поверхностная и глубокая формы, инфек- ция органа или полости) [92, 216]. Висцеральные осложнения связаны с по- ражением как одного внутреннего органа (моновисцеральная инфекция, например, инфекция нижних дыхательных путей), так и нескольких или в со- четании с местными формами (сочетанная висцеральная инфекция, напри- мер, инфекция нижних дыхательных путей и инфекция мочевыводящих пу- тей, инфекция нижних дыхательных путей и инфекция в области хирургиче- ского вмешательства). Ранее нами было дано клинико-эпидемиологическое определение их случаев, однако необходимо его дополнение, так как не учтена роль факторов лечебно-диагностического процесса (Шныров А.В., Кузин А.А., Бояринцев В.В. [и др.] // Вестник Росийской Военно- медицинской академии. 2006. № 1 (15), прил. С. 148-149). Генерализованные инфекционные осложнения при тяжелых травмах представлены сепсисом (наличие ССВО с выявленным инфекционным очагом или бактериемией), тяжелым сепсисом (сепсис в сочетании с полиорганной несостоятельностью двух и более органов или систем организма) и септическим шоком (сепсис в сочетании с рефрактерной к проводимой терапии гипотонией при систоличе- ском артериальном давлении менее 80 мм р. ст. и ниже). Это согласуется с данными Е.К. Гуманенко, В.Ф. Лебедева и А.С. Рожкова (2008) [216].

Кроме этого, в рамках эпидемиологического надзора за ИСМП необхо- димо выделять эндогенные и экзогенные инфекции для дифференциации причин возникновения инфекционных осложнений и выявления факторов риска, а также инфекции, связанные с распространением госпитального

штамма как показатель эпидемиологического неблагополучия в стационаре. Отдельно следует учитывать инфекции по спектру выделенных из клиниче- ского материала возбудителей по их видовой, таксономической (синегной- ные, клебсиеллезные, ацинетобактерные, стафилококковые и др.) и молеку- лярно-генетическим характеристикам, а также инфекционные осложнения, связанные с ассоциациями микроорганизмов. Это поможет, с одной стороны, выявлять источники инфекции и количество очагов инфекции у одного паци- ента, а с другой стороны рационально проводить лечебно-профилактические мероприятия, в частности, по усилению антиинфекционной защиты прово- димых процедур и манипуляций, применению антибактериальных препара- тов. Для оценки факторов риска, обусловленных лечебно-диагностическим процессом, рекомендуется учитывать инфекции, которые возникают вслед- ствие использования медицинских технологий, связанных с оперативными вмешательствами, инвазивными устройствами и имплантатами. Данные поло- жения нашли отражение в учебном пособии (Свистунов С.А., Кузин А.А. Внутрибольничные инфекции: учебное пособие. СПб., 2013. 44 с.).

Данная классификация с эпидемиологических и клинико-организаци- онных позиций имеет прикладное значение, так как ее использование позво- ляет объективизировать эпидемическую ситуацию по ИСМП (ВГСИ) в ста- ционаре и охарактеризовать клиническое течение посттравматического пери- ода у конкретного пациента с тяжелой травмой.

<< | >>
Источник: КУЗИН Александр Александрович. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Санкт-Петербург –2014. 2014

Еще по теме Эпидемиологический надзор за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи пациентам с тяжелыми травмами, в условиях специализированного хирургического стационара:

  1. Система профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами, в условиях специализированных хирургических стационаров
  2. Эпидемиологические стандарты профилактики инфекций, связанных с медицинской помощью пациентам с тяжелыми травмами
  3. Глава 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАВМАТИЗМА И ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ (обзор литературы)
  4. КУЗИН Александр Александрович. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Санкт-Петербург –2014, 2014
  5. Молекулярно-генетический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. Федеральные клинические рекомендации - М.,2014. - 45 с., 2014
  6. Эпидемиологический анализ заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи
  7. Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациенту с сахарным диабетом
  8. Глава 5. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
  9. Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) пациентам с установленным диагнозом COVID-19
  10. Принципы организации мониторирования устойчивости ведущих возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, к антимикробным препаратам в лечебно-профилактических медицинских организациях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации. - М.,2014. - 37 с., 2014
  11. Эпидемиологические проявления инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами
  12. Клинико-эпидемиологические факторы риска инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами
  13. Причины, условия и механизмы распространения инфекционных осложнений среди пациентов с тяжелыми травмами
  14. Глава 4. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ И ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ
  15. Оказание помощи в условиях катастроф
  16. Обеспечение эпидемиологической безопасности при оказании помощи пациентам с сахарным диабетом. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ - М.,2016. - 56 с., 2016