<<
>>

Эпидемиологические стандарты профилактики инфекций, связанных с медицинской помощью пациентам с тяжелыми травмами

Общепризнанным фактом является необходимость присутствия в лю- бом стационаре системы эффективных клинико-организационных, лечебно- профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболева- ний (ИСМП, заносы).

В связи с этим предложены критерии, которым должна соответствовать работа по профилактике и борьбе с ИСМП (ВГСИ) [134]. Вместе с тем эти стандарты необходимо адаптировать применительно к ста- ционару, специализирующемуся на лечении пациентов с тяжелыми травма- ми. С учетом результатов десятилетнего опыта работы были обоснованы и могут быть предложены следующие стандарты профилактики ИСМП (ВГСИ) для улучшения исходов лечения пациентов с тяжелыми травмами:

1. Наличие в стационаре клинико-организационной структуры, позво- ляющей осуществлять эффективный эпидемиологический надзор за ИСМП (ВГСИ) и принимать совместные управленческие решения по реализации комплексных и индивидуальных методов профилактики инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами, а также дру- гих пациентов, входящих в группу высокого риска по их возникновению.

2. Активное выявление и регистрация случаев ИСМП (ВГСИ) с учетом возможности развития у пациентов с тяжелыми травмами нескольких инфек-

ционных осложнений в различные периоды госпитализации и применения адаптированных стандартных определений их клинических случаев.

3. Клинико-эпидемиологическая диагностика ИСМП (ГСИ), в основе которой находятся применение адаптированных методов эпидемиологиче- ского анализа и проспективное наблюдение пациентов, осуществляемое гос- питальным эпидемиологом и лечащими врачами с заполнением соответству- ющих учетных карт (приложения А, Б).

4. В стационаре должны осуществляться ранняя этиологическая диа- гностика и микробиологический мониторинг инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами, а также у других пациентов из группы вы- сокого риска, позволяющие оценивать спектр и динамику выделения возбу- дителей из клинического материала, а также с эпидемиологически значимых объектов госпитальной среды.

Это предполагает наличие лаборатории кли- нической микробиологии, способной выполнять исследования, соответству- ющие общепринятым стандартам качества и в необходимом объеме.

5. В стационаре разработаны, осуществляются и по эпидемическим по- казаниям корректируются стандартные лечебно-профилактические и проти- воэпидемические мероприятия, основанные на результатах клинико- эпидемиологической диагностики ИСМП (ВГСИ).

6. Медицинский персонал участвует в активном выявлении ИСМП, ре- гулярно проходит подготовку по их профилактике. Госпитальный эпидемио- лог совместно с представителями администрации активно участвуют в обу- чении медперсонала на рабочих местах.

7. Госпитальный эпидемиолог регулярно осуществляет информирова- ние медперсонала о риске внутрибольничного инфицирования и путях рас- пространения ИСМП, порядку действий в случаях аварийных ситуаций, с учетом особенностей оказания медицинской помощи в стационаре, а также при заборе и транспортировании в лабораторию клинического материала.

Следует отметить, что для пациентов с тяжелыми травмами в ходе ра- боты были разработаны алгоритм ранней этиологической диагностики и

стандарты микробиологического мониторинга инфекционных осложнений. (рисунок 5).

Раненые и пострадавшие с тяжелыми травмами

Поступление в ОИТ спе- циализированного хирур- гического стационара

Бактериологическое исследование материала (крови, мочи, мокроты, ра- невого отделяемого при открытых травмах) на 1-3 сутки

Обнаружение госпитальных ан- тибиотикорезистентных микро- организмов

Обнаружение микрофлоры, чув- ствительной к антибактериальным препаратам

Усиление мероприятий по ан- тиинфекционной защите про- цедур и манипуляций, гигиене рук медперсонала

Контроль за антиинфекционной защитой процедур и манипуляций, гигиеной рук медперсонала

Контрольное бактериологиче- ское исследование клиническо- го материала, факторов лечеб- но-диагностического процесса и рук медперсонала на следу- ющие сутки

Контрольное бактериологические исследование на следующие сутки не проводится

Появление клинических признаков развития инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами (с 3-х суток)

Ранняя этиологическая диагностика и микробиологический мониторинг инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами и факторов лечебно-диагностического процесса, объектов гос- питальной среды

Рисунок 5 – Алгоритм и структура бактериологических исследований при диагностике и профилактике инфекционных осложнений у раненых и по- страдавших с тяжелыми травмами (по эпидемическим показаниям)

Ранняя этиологическая диагностика инфекционных осложнений у ра- неных и пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами должна осуществ- ляться на 1-3 сутки после поступления в стационар и далее каждые 48-72 ча- са до стабилизации состояния пациента, а в случае осложненной эпидемиче- ской ситуации – в первые 48 часов до появления первых клинических при- знаков инфекционных осложнений.

Данный алгоритм нашел частичное от- ражение в работе С.А. Свистунова (2011) [259], но его схема и содержание были полностью реализованы и подтверждены результатами последующих совместных исследований (Свистунов С.А., Кузин А.А., Суборова Т.Н. [и др.]. Ранняя диагностика инфекционных осложнений у пострадавших с тяже- лыми травмами // Журнал инфектологии. 2012. Т.4, № 2. С. 20-25; Кузин, А.А., Свистунов С.А., Суборова Т.Н. [и др.]. Микробиологическая диагно- стика в системе эпидемиологического надзора за инфекционными осложне- ниями у пострадавших с тяжелыми травмами // Профилактическая и клини- ческая медицина. 2013. №2 (47). С. 88-91) и разработками автора. Он, без- условно, существенно увеличивает нагрузку на микробиологическую лабора- торию стационара, однако его проведение является необходимым для обос- нования проведения корректных лечебно-профилактических мероприятий.

Ранняя этиологическая диагностика позволяет обнаружить стадию ко- лонизации возбудителями биотопов до перехода в стадию инфекционных осложнений и предпринять комплексные и индивидуальные меры профилак- тики и антиинфекционной защиты лечебно-диагностического процесса. Ее результаты позволяют выявить элиминацию (выделение возбудителя, ранее не циркулировавшего в стационаре), суперинфицирование (повторное выде- ление возбудителя из клинического материала) и персистенцию (выявление возбудителя в разном клиническом материале) микроорганизмов, что позво- ляет выявить эпидемиологические особенности ИСМП (ВГСИ) и оценить эффективность применения антибактериальных препаратов (Свистунов С.А., Кузин А.А., Самохвалов И.М. [и др.]. Совершенствование диагностики ин- фекционных осложнений у пострадавших с тяжелой травмой // Отечествен-

ная эпидемиология в XXI веке: приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека: труды Всерос- сийской научной конференции. СПб., 2012. С. 107-108).

Микробиологический мониторинг инфекционных осложнений у ране- ных и пострадавших является эффективным инструментом клинико- эпидемиологической диагностики.

Он также позволяет оценивать динамику течения травматической болезни, сопровождающейся присоединением ин- фекционных осложнений. В связи с этим существует необходимость регу- лярного исследования разного клинического материала, которое может быть унифицировано в рамках специальных стандартов бактериологического ис- следования клинического материала, полученного от пациентов с инфекци- онными осложнениями (Суборова Т.Н., Сидельникова О.П., Кузин А.А. [и др.]. Организация и методология микробиологического сопровождения ле- чебно-диагностического процесса в системе эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями в специализированном хирургическом стацио- наре // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2006. № 1 (15). С. 222-225; Суборова Т.Н. (2007) [288]; Суборова Т.Н., Бояринцев В.В., Ку- зин А.А. [и др.]. Принципы организации микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом стационаре // Вестник Росссийской Военно-медицинской академии. 2007. № 1 (5). С. 141-142):

1. Группа № 1 (раненые или пострадавшие с тяжелыми травмами, по- ступившие/переведенные в стационар, вне зависимости от наличия клиниче- ских признаков инфекционных осложнений) – первое бактериологическое исследование клинического материала (крови, мочи, мокроты или брон- хоальвеолярного лаважа, раневого отделяемого при наличии открытых ран) проводится на 3-4 сутки после поступления, повторные исследования – по клиническим показаниям в зависимости от риска развития инфекционных осложнений с учетом результатов бактериологических исследований.

2. Группа № 2 (раненые или пострадавшие с тяжелыми травмами, у ко- торых развились инфекционные осложнения, при отсутствии подозрения на

генерализацию инфекции) – первое бактериологическое исследование (кровь, моча, мокрота или бронхоальвеолярный лаваж, раневое отделяемое при наличии открытых ран, по показаниям – ликвора, отделяемого придаточных пазух, перитонеального и плеврального транссудата или экссудата) прово- дится на 3-4 день после поступления, повторно (на 5-6 и 9-10 сутки) для кон- троля эффективности терапии, в дальнейшем по клиническим показаниям.

3. Группа № 3 (раненые или пострадавшие с тяжелыми травмами, у ко- торых отмечен высокий риск генерализации инфекции или прогнозируется развитие сепсиса) – первое бактериологическое исследование всех видов клинического материала (крови, мочи, мокроты или бронхоальвеолярного лаважа, раневого отделяемого при наличии открытых ран, по показаниям – ликвора, отделяемого придаточных пазух, перитонеального и плеврального транссудата или экссудата) проводится на 3-4 день после поступления, по- вторные исследования (через каждые 48-72 часов) до стабилизации состоя- ния пациента. Кроме этого выполняется, бактериологическое исследование факторов лечебно-диагностического процесса (катетеры, аппараты ИВЛ и др.) и контролируется соблюдение гигиены рук медицинским персоналом.

4. Группа № 4 (раненые и пострадавшие с тяжелыми травмами, у кото- рых развился тяжелый сепсис или септический шок) – реализуется объем об- следования группы № 3 через каждые 48 часов до стабилизации состояния пациента. Исследование клинического материала в этом случае проводится по ускоренной методике микробиологической диагностики.

Таким образом, усовершенствованная система эпидемиологического надзора в специализированном хирургическом стационаре позволяет, ее со- временные положения и системные принципы позволяют объективизировать клинико-эпидемиологические проявления ИСМП (ВГСИ) и выявить пробле- мы профилактики инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми трав- мами. Еѐ компоненты имеют существенные отличия от обычных хирургиче- ских стационаров, что обусловлено спецификой контингента пациентов и особенностями организации специализированной медицинской помощи.

Клинико-эпидемиологическая оценка организации и показателей лечения пациентов специализированного хирургического стационара

Основными показателями, которые используются в эпидемиологиче- ском надзоре за ИСМП (ВГСИ), являются характеристика и параметры дея- тельности стационара, клинико-эпидемиологические данные (структура и динамика заболеваемости основными нозологическими формами, распреде- ление заболеваемости во времени и среди разных групп пациентов, в зависи- мости от факторов риска), а также показатели эффективности лечебно- профилактических мероприятий. Здесь и далее будут представлены общие показатели оценки ИСМП (ВГСИ) в обследованном стационаре, их клинико- эпидемиологические особенности и закономерности, оценка эффективности некоторых лечебно-профилактических мероприятий изложены в последую- щих главах диссертационной работы.

Установлено, что клиника военно-полевой хирургии Военно-медицин- ской академии имени С.М. Кирова является специализированным хирургиче- ским стационаром (травмоцентром I уровня), способным осуществлять ме- дицинскую помощь при массовом поступлении раненых и пострадавших из очагов санитарных потерь и чрезвычайных ситуаций. Она рассчитана на 150 коек и включает приемно-диагностическое отделение, операционный блок с противошоковой операционной, отделение интенсивной терапии № 1 (ОИТ

№ 1) на 10 коек для оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим в остром периоде тяжелой травмы и пациентам с острой хирургической па- тологией), отделение интенсивной терапии № 2 (ОИТ № 2) на 6 коек для па- циентов с генерализованными инфекционными осложнениями, четыре спе- циализированных хирургических отделения (нейрохирургическое, торакоаб- доминальное, травматологическое, общехирургическое) и отделение раневой инфекции. Ежегодно в стационаре проходят лечение более одной тысячи па- циентов, которые составляют две группы: раненые и пострадавшие с травма- ми и пациенты хирургического профиля. Так, с 1999 по 2009 гг. прошли ле-

чение 15 669 пациентов (среднемноголетний показатель 1424,5 ± 79,1 чело- век), в том числе 5966 (38,1 %) раненых и пострадавших с травмами (542,4 ± 26,7 человек) и 9696 (61,9 %) (пациентов хирургического профиля (881,2 ± 93,2 человек). Значительная доля раненых и пострадавших с травмами под- тверждает статус стационара, как специализированного городского центра по лечению тяжелых ранений и травм, тем более, что они имеют гораздо боль- шие сроки госпитализации, чем пациенты хирургического профиля.

При организации лечебно-диагностического процесса в стационаре ис- пользуется принцип последовательности и преемственности оказания специ- ализированной медицинской помощи. Так, круглосуточный прием «по шоку» подразумевает доставку пострадавшего санитарным автотранспортом с места получения травмы в стационар, где он вначале поступает в приемно- диагностическое отделение, затем в противошоковую операционную (опера- ционный блок), откуда после оперативных вмешательств и стабилизации жизненно-важных функций переводится в отделение интенсивной терапии

№ 1 (ОИТ № 1). По клиническим показаниям пациент перемещается в специ- ализированные хирургические отделения, где ему могут выполняться плано- вые оперативные вмешательства, и откуда при благоприятном исходе он вы- писывается. При развитии сочетанных, висцеральных и генерализованных инфекционных осложнений пациент переводится в отделение интенсивной терапии №2 (ОИТ № 2). Пациенты с гнойно-воспалительными заболевания- ми и хирургической инфекцией поступают в отделение раневой инфекции.

С точки зрения эпидемиологического и клинико-организационного подходов, при достаточной численности и подготовленности медицинского персонала следует выделять четыре потока поступающих пациентов:

1) не имеющие признаков хирургической инфекции и не нуждающиеся в интенсивной терапии – направляются в профильные специализированные хирургические отделения;

2) имеющие проявления раневой и послеоперационной инфекции – направляются в отделение раневой инфекции;

3) поступающие по неотложным показаниям и нуждающиеся в меро- приятиях интенсивной терапии – после оказания противошоковых мероприя- тий переводятся в ОИТ № 1;

4) поступающие переводом из других медицинских организаций или этапов медицинской эвакуации, в зависимости от клинических показаний – поступают в ОИТ № 1, специализированные хирургические отделения или отделение раневой инфекции (рисунок 6).

Раненые и пострадав- шие с трав- мами

Пациенты, поступающие в плановом порядке

Пациенты, переводящи- еся из других стационаров

Пациенты, с гнойно-воспали- тельными забо- леваниями

Приемно-диагностическое отделение

Операционный блок («противошо- ковая» операцион- ная)

Отделение интен- сивной терапии №1

Специализиро- ванные хирур- гические отде- ления

Отделение ране- вой инфекции

Отделение ин- тенсивной тера- пии №2

Рисунок 6 – Схема перемещения пациентов в специализированном хирургическом стационаре (пунктирной линией показано перемещение пациентов с инфекционными осложнениями)

На представленной схеме видно, что наибольшую эпидемиологиче- скую опасность представляют «переводные» пациенты, с которыми может быть связано действие фактора перемешивания и реализация заносов ИСМП. Установлено, что все раненые и пострадавшие с тяжелыми травмами, посту- пившие из очагов санитарных потерь и чрезвычайных ситуаций, после оказа-

ния медицинской помощи проходили лечение в ОИТ № 1, где им продолжа- лось оказание реаниматологической и хирургической помощи после прове- дения диагностики повреждений, устранения выявленных нарушений, вос- становления жизненно важных функций, которые проводились в «противо- шоковой» операционной. Во втором периоде (12–48 часов после поврежде- ния) осуществлялась стабилизация жизненно важных функций, профилакти- ка различных осложнений путем выполнения отсроченных оперативных вмешательств и т.д. Начиная с третьих суток, проводилась коррекция полио- рганной недостаточности, профилактика и лечение неинфекционных и ин- фекционных осложнений. При этом выполнялись неотложные операции и манипуляции, направленные на устранение угрожающих жизни состояний пациентов, и срочные вмешательства по предупреждению их развития.

Анализ исходов лечения 8866 пациентов специализированного хирур- гического стационара выявил высокие показатели заболеваемости, летально- сти и госпитализации при развитии инфекционных осложнений (соответ- ственно 26,0 ± 8,7 на 100 пациентов, 12,5 ± 1,2 % и 26,1 ± 5,2 койко-дней). При этом средняя длительность лечения раненых и пострадавших достовер- но превышала этот показатель для пациентов хирургического профиля (p < 0,05) (Кузин А.А. Эпидемиологическая значимость госпитальной инфекции при лечении пострадавших с тяжелыми травмами // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуа- циях. 2010. № 1. С. 24-27) (таблица 4).

Присоединение инфекции вдвое удлиняло срок пребывания в стацио- наре вне зависимости от категории пациентов. Для раненых и пострадавших с тяжелыми травмами показатель длительности госпитализации в стационаре увеличивался в два раза и более, и он был связан с временем пребывания в ОИТ (rxy = 0,74). В среднем длительность их лечения увеличивалась на 26,7 койко-дней. Для некоторых пациентов были отмечены случаи лечения со сроками более 50 суток.

Таблица 4 – Средняя длительность лечения пациентов в специализированном хирургическом стационаре (M ± mХ), койко-дней

Группа пациентов

Раненые и по-

страдавшие с травмами

Пациенты хи-

рургического профиля

p

Общая 25,5 ± 0,3 13,6 ± 0,3 < 0,05
(n = 4105) (n = 4761)
Без инфекционных осложнений 17,4 ± 2,2 9,8 ± 1,2 < 0,05
(n = 2016) (n = 4005)
С инфекционными осложнениями 33,4 ± 1,4 18,5 ± 1,9 < 0,05
(n = 2089) (n = 756)

Приведенные данные подтверждают результаты ранее проведенных совместных исследований (Огарков П.И., Бояринцев В.В., Кузин А.А. [и др.]. Госпитальные инфекции как современная проблема хирургии // Амбулатор- ная хирургия. Стационарнозамещающие технологии. 2005. № 3 (19). С. 3-6).

В мероприятиях интенсивной терапии нуждалось 41,4 % от всех посту- пивших пациентов, большую часть из них составили раненые и пострадав- шие с тяжелыми травмами (р < 0,05) (рисунок 7).

67,3%

32,7%

пациенты хирургического профиля

раненые и пострадавшие с травмами

Рисунок 7 – Удельный вес пациентов, нуждающихся в мероприятиях интен- сивной терапии

При средней длительности лечения пациентов в ОИТ 6,5 ± 0,4 дня у них этот показатель был вдвое выше (8,2 ± 0,5 суток), чем у пациентов хи- рургического профиля (3,2 ± 0,4 суток) (p < 0,05) при тяжести травмы (по

шкале ВПХ-П) 6,5 ± 0,3 балла и тяжести состояния (по шкале ВПХ-СП) – 24,1 ± 0,4 балла. В процессе лечения у 60,0 % из числа пациентов с тяжелыми травмами, лечившихся в ОИТ более двух суток, последовательно или одно- временно развивались инфекционные процессы в двух, а у 35,0% – в трех ло- кализациях. Развитие инфекционных осложнений влекло за собой увеличе- ние затрат на лечение, обусловленное дополнительными лечебно- диагностическими процедурами и назначением поликомпонентной терапии.

Из 8866 пациентов, проходивших лечение в стационаре, за 8-летний период (1999-2007 гг.) умерли 790 человек, общий показатель летальности составил 8,9 ± 0,6 %, среди них было 130 (16,5 %) пациентов хирургического

профиля, 88 (11,1 %) раненых и 572 (72,4 %) пострадавших. В целом леталь- ность для раненых и пострадавших с тяжелыми травмами составила 16,1 ± 1,1 % и существенно превышала аналогичный показатель для пациентов хи- рургического профиля – 2,7 ± 0,5 %, при p < 0,01 (таблица 5).

Таблица 5 – Летальность пациентов стационара (в % от всего числа посту- пивших пациентов)

Умершие пациенты

Всего

Группы пациентов, n (%)

p

Раненые и

пострадав- шие с трав- мами

Пациенты

хирургиче- ского профи- ля

Общее число 790 (8,9) 660 (16,1) 130 (2,7) < 0,05
Умершие в 1-е сутки 238 (2,7) 216 (5,3) 22 (0,5) < 0,05
Умершие в поздние 552 (6,4) 444 (11,4) 108 (2,3) < 0,05
сроки

Установлено, что 30,1 % пациентов (238 человек) умерли в 1-е сутки после поступления в стационар, из них 90,8 % были ранеными и пострадав- шими с тяжелыми травмами (216 человек) и 9,2 % больные (22 человека). Это было связано с тяжестью полученной травмы и опосредованными ею не- обратимыми биологическими изменениями, изначально неблагоприятным и быстрым течением заболевания. Среди пациентов, умерших в более поздние

сроки, также преобладали лица с тяжелыми травмами. Пик поздней леталь- ности был отмечен на 5-10-е сутки (умерло 28,1 %), и он был связан с небла- гоприятными исходами лечения раненых и пострадавших с тяжелыми трав- мами. В поздние сроки инфекционные осложнения в разной нозологической форме развились у 340 (61,6 %) из 552 пациентов, умерших в сроки более од- них суток. Из них 85,3 % (290 человек) были ранеными и пострадавшими и 14,7 % (50 человек) пациентами хирургического профиля. Частота выявления инфекционных осложнений у умерших раненых и пострадавших составила 65,3 ± 2,4 % и превышала аналогичный показатель для пациентов хирургиче- ского профиля – 46,3 ± 3,1 % (p < 0,05). Сравнение исходов лечения показало,

что летальность была выше в 11/2 раза у пациентов с инфекционными ослож-

нениями (p < 0,05) (таблица 6).

Таблица 6 – Летальность в пациентов в зависимости от развития инфекци- онных осложнений (M ± mХ), %

Группа

пациентов

Всего Без инфекционных

осложнений

С инфекционными

осложнениями

p
Общая 8,9 ± 0,6 7,2 ± 0,7 12,5 ± 1,2 < 0,05
Раненые и по-

страдавшие с травмами

16,1 ± 1,1

18,1 ± 1,7

14,1 ± 1,5

Пациенты хи-

рургического профиля

2,7 ± 0,5

1,8 ± 0,4

7,9 ± 1,9

< 0,05

Средняя длительность лечения пациентов, умерших в стационаре, со- ставила 11,2 ± 1,3 койко-дней и существенно различалась в зависимости от присоединения инфекционных осложнений. Пациенты без признаков инфек- ции находились на лечении 3,1 ± 0,4 дней, а при развитии клинических при- знаков инфекции – в шесть раз больше 20,2 ± 1,9 дней, при p < 0,001.

Анализ частоты выявления инфекционных осложнений у пациентов стационара показал, что они достоверно чаще выявлялись при неблагоприят- ном исходе лечения во всех группах пациентов 61,6 ± 4,1 % по сравнению с

благоприятным 15,1 ± 1,3 %. При этом если у пациентов хирургического профиля эти показатели имели существенное отличие (при неблагоприятном исходе – 55,6 ± 9,4 %, при благоприятном – 15,1 ± 1,3 %, р < 0,001), то у ра- неных и пострадавших с травмами частота инфекционных осложнений была высокой вне зависимости от исхода лечения (при неблагоприятном исходе – 63,1 ± 4,5 %, при благоприятном – 52,5±1,7 %, p > 0,05).

Указание на наличие инфекционных осложнений в посмертных эпикризах, оформленных лечащими врачами, было обнаружено в 60,0 % от всех летальных исходов. Однако при судебно-медицинском исследовании они были выявлены только у 44,7 % умерших пациентов, так как не были учтены некоторые формы ИСМП (трахеобронхит, ИМВП). В многолетней динамике была выявлена тенденция снижения летальности, связанной с ИСМП (ВГСИ) (темп снижения для раненых и пострадавших – 4,4, для паци- ентов хирургического профиля – 1,5). Максимальные значения летальности для раненых и пострадавших отмечены в 1999-2001 гг., для пациентов хирур- гического профиля был выявлен подъем в 2002 году (рисунок 8).

При неблагоприятном исходе хирургических заболеваний, тяжелых ра- нений и травм развивались различные формы инфекционных осложнений (местные/раневые, висцеральные, генерализованные), которые могли соче- таться между собой (сочетанные висцеральные инфекционные осложнения). Так, при тяжелых ранениях и травмах, а также, тяжелых заболеваниях вслед- ствие необходимости нахождения пациентов в ОИТ, могли одновременно или в отсроченные периоды развиваться несколько инфекционных осложне- ний (например, ИВЛ-ассоциированная пневмония и ИМВП), так и в одной анатомической области (инфекционные осложнения, обусловленные множе- ственными колото-резаными ранениями конечности).

Рисунок 8 – Многолетняя динамика летальности, связанной с инфекционны- ми осложнениями, в двух группах пациентов стационара (по основной оси ординат – пациенты с хирургическими заболеваниями, по вспомогательной оси ординат – раненые и пострадавшие)

Из клинических проявлений ИСМП (ВГСИ) у умерших пациентов пре- обладали висцеральные инфекционные осложнения, среди которых домини- ровала инфекция дыхательных путей в форме внутрибольничной пневмонии (52,5 %), а также был отмечен большой удельный вес сочетанных висцераль- ных инфекционных осложнений (23,6 %) и сепсиса (13,8 %). Другие инфек- ционные осложнения встречались гораздо реже (ИОХВ полости – 5,1 %, тра- хеобронхит – 4,7 %, менингоэнцефалит – 0,3 %). Следует отметить, что ча- стота выявленных ведущих инфекционных осложнений существенно разли- чалась в двух группах пациентов (р < 0,05), но особенностью для раненых и пострадавших с тяжелыми травмами была более высокая частота пневмонии и сочетанных форм ИСМП (ВГСИ), а для пациентов хирургического профи- ля – ИОХВ полости и сепсиса (рисунок 9).

Рисунок 9 – Частота ведущих инфекционных осложнений в двух группах па- циентов специализированного хирургического стационара

Сочетание клинических синдромов инфекционного поражения опреде- лялось длительностью лечения пациентов, что подтверждалось сильной по- ложительной корреляционной связью (rx y= 0,72, р < 0,05). Так, в срок лече- ния до 10 суток у погибших раненых и пострадавших наиболее часто встре- чались ИДП (трахеобронхит и пневмония) с ИМВП (72,0%), а у умерших больных – ИОХВ полости (перитонит) с пневмонией (64,0%) и сепсисом (25,0 %). Генерализация инфекционного процесса у раненых и пострадавших во всех случаях предполагала наличие очага инфекции в дыхательных путях в более поздние сроки (после 15-х суток) развития. У умерших пациентов были выявлены также и другие клинические проявления ИСМП (ВГСИ), к которым относятся инфицированные пролежни, инфекции центральной нервной системы, глаз, ЛОР-органов, плевриты, инфекции в месте получен- ной травмы (например, инфекции челюстно-лицевой области и др.).

Установлено, что уровень летальности отличался в зависимости от клинико-эпидемиологической формы ИСМП (ВГСИ): наименьший уровень

(3,2 %) был отмечен при трахеобронхите, наибольший (41,4 %) – при сепси- се. При сочетанных висцеральных инфекционных осложнениях с обязатель- ным наличием пневмонии он составил 35,4 %, а без нее – 17,2 %. Несмотря на снижение летальности в многолетней динамике, она была связана с часто- той развития у пациентов, в большей степени у раненых и пострадавших, висцеральных инфекционных осложнений (rxy = 0,80).

Наряду с показателем летальности пациентов при оценке качества ока-

зания медицинской помощи необходимо использовать результаты исследо- вания заболеваемости, связанной с ИСМП (ВГСИ), которая в большей степе- ни позволяет определить группы риска и эффективность лечебно-профилак- тических мероприятий. В 1999-2011 гг. тенденция заболеваемости пациентов ИСМП (ВГСИ) характеризовалась достаточно высоким среднемноголетним уровнем (26,0 ± 8,7 на 100 поступивших пациентов), отрицательной направ- ленностью (коэффициент регрессии 4,5) и существенным превышением в от- дельные годы показателя для раненых и пострадавших с травмами по срав- нению с пациентами хирургического профиля (р < 0,05) (рисунок 10).

Рисунок 10 – Многолетняя динамика общей заболеваемости ИСМП в ста- ционаре и среди разных групп пациентов (на 100 пациентов)

При этом была установлена прямая корреляционная связь (rxy = 0,83) между показателями заболеваемости ИСМП (ВГСИ) и числом поступивших раненых и пострадавших с тяжелыми травмами. Это свидетельствовало о том, что они в высокой степени подвержены риску внутрибольничного ин- фицирования и развития инфекционных осложнений. На фоне снижения за- болеваемости ИСМП (ВГСИ) в многолетней динамике были установлены ее сезонные подъемы весной (март-апрель) и осенью (октябрь-декабрь), кото- рые сопровождались ростом летальности пациентов с развившимися инфек- ционными осложнениями (рисунок 11).

Рисунок 11 – Годовая динамика заболеваемости ИСМП и летальности пациентов в специализированном хирургическом стационаре

Между уровнем заболеваемости пациентов ИСМП и летальностью, связанной с инфекционными осложнениями была установлена сильная по- ложительная корреляционная связь (rxy = 0,78). Полученные результаты сви- детельствовали о высокой активности эпидемического процесса в эти сезон- ные периоды, которые были обусловлены с одной стороны, поступлением в эти временные промежутки большого числа раненых и пострадавших с тяже-

лыми травмами, а с другой стороны, с формированием и распространением госпитальных штаммов микроорганизмов.

Важным аспектом эпидемиологического надзора за ИСМП (ВГСИ) яв- ляется выявление подразделений стационара с высокими уровнями заболева- емости, что необходимо для определения главных направлений профилакти- ки и проведения постоянного эпидемиологического мониторинга с регуляр- ным исследованием клинического материала, а по эпидемическим показани- ям, и смывов с объектов госпитальной среды, оценки эффективности лечеб- но-диагностических и профилактических мероприятий (Кузин А.А., Огарков П.И., Самохвалов И.М. Организационные и эпидемиологические меры про- филактики инфекционных осложнений тяжелых ранений и травм // Материа- лы II конгресса по внутрибольничным инфекциям. Москва, 2011. С. 61-62). В специализированном хирургическом стационаре основным подразделением риска оказалось ОИТ № 1, в котором удельный вес пациентов с инфекцион- ными осложнениями превышал аналогичный показатель для других отделе- ний (рисунок 12).

Рисунок 12 – Удельный вес пациентов с инфекционными осложнениями в разных отделениях специализированного хирургического стационара (1 – ОИТ № 1, 2 – ОИТ № 2, 3 – отделение раневой инфекции, 4 – специали- зированные хирургические отделения)

Наиболее подверженными риску возникновения и развития инфекци- онных осложнений были раненые и пострадавшие с тяжелыми травмами, поступающие в ОИТ № 1, по сравнению с пациентами хирургического про- филя (р < 0,05). Вторым по значимости внутрибольничного инфицирования было отделение раневой инфекции, однако инфекционные осложнения раз- вивались чаще у пациентов хирургического профиля, так как непосредствен- но в него поступали пациенты с хирургической и раневой инфекцией, гной- но-воспалительными заболеваниями (р < 0,05). У пациентов ОИТ № 2 и спе- циализированных хирургических отделений частота ИСМП (ВГСИ) мало различалась и в среднем составила соответственно 11,7 ± 2,5 % и 13,1 ± 0,7 % (р > 0,05). Низкий показатель для ОИТ № 2 (по сравнению с ОИТ № 1) объ- ясняется тем, что клинические случаи ИСМП (ВГСИ) у пациентов учитывали только в случае смены возбудителей инфекционных осложнений в процессе лечения в этом отделении, а в основном здесь лечились пациенты из ОИТ №1 с развившимися генерализованными инфекционными осложнениями.

Таким образом, эпидемиологический надзор за ИСМП (ВГСИ) в спе- циализированном хирургическом стационаре позволяет дать объективную оценку их проявлений, выявить проблемы профилактики и обосновать эпи- демиологические и клинико-организационные пути совершенствования ле- чебно-диагностического процесса и проведения лечебно-профилактических мероприятий. Установлено, что основной группой риска по возникновению инфекционных осложнений и развитию неблагоприятного исхода лечения являются пациенты с тяжелыми травмами, которые нуждаются в длительном этапном хирургическом лечении и мероприятиях интенсивной терапии.

<< | >>
Источник: КУЗИН Александр Александрович. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Санкт-Петербург –2014. 2014

Еще по теме Эпидемиологические стандарты профилактики инфекций, связанных с медицинской помощью пациентам с тяжелыми травмами:

  1. Эпидемиологический надзор за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи пациентам с тяжелыми травмами, в условиях специализированного хирургического стационара
  2. КУЗИН Александр Александрович. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Санкт-Петербург –2014, 2014
  3. Система профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами, в условиях специализированных хирургических стационаров
  4. Глава 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАВМАТИЗМА И ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ (обзор литературы)
  5. Эпидемиологический анализ заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи
  6. Молекулярно-генетический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. Федеральные клинические рекомендации - М.,2014. - 45 с., 2014
  7. Эпидемиологические проявления инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами
  8. Клинико-эпидемиологические факторы риска инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами
  9. Глава 7. СИСТЕМНЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ
  10. Глава 4. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ И ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ
  11. Принципы организации мониторирования устойчивости ведущих возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, к антимикробным препаратам в лечебно-профилактических медицинских организациях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации. - М.,2014. - 37 с., 2014
  12. Характеристика клинических проявлений инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами
  13. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ С ДОМИНИРУЮЩЕЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ФРАГМЕНТАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ РЕБЕР
  14. Причины, условия и механизмы распространения инфекционных осложнений среди пациентов с тяжелыми травмами
  15. Приложение 11 ПАМЯТКА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ) СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРИЕМУ ВЫЗОВА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
  16. Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациенту с сахарным диабетом