Глава 2 ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС

Работу с инфекционными больными в эпидемических очагах начинают лечащие врачи, которые выявляют боль­ного, предполагают или устанавливают диагноз инфек­ционной болезни. Первичные противоэпидемические ме­роприятия, проводимые ими, во многом определяют своев­ременность и эффективность последующей деятельности специалистов СЭС.

Основные вопросы темы

1. Эпидемический процесс, его структура, формы про­явления.

2. Источники инфекции: варианты при различных бо­лезнях; условия, определяющие их эпидемиологическую значимость.

Схема J. Характеристика инфекционной заболеваемости

3. Механизм передачи: определение, варианты, понятие о путях и факторах передачи.

4. Восприимчивость населения.

5. Социальная среда, ее роль в эпидемическом процессе.

6. Природная среда, ее участие в развитии эпидемичес­кого процесса.

7. Эпидемический очаг, его структура.

8. Направленность и организация противоэпидемичес­кой работы в очагах.

Эпидемический процесс — это распространение ин­фекционных болезней среди людей.

Инфекция, или инфекционный процесс, — взаимо­действие возбудителей-паразитов и восприимчивого орга­низма человека. Оно выражается в виде болезни или бессимптомного носительства возбудителей.

В эпидемическом процессе проявляется результат этого взаимодействия на уровне популяции. Взаимодействие популяций паразитов и людей, т. е. сообщества их, объеди­ненных общей территорией, бытовыми, природными и другими условиями жизни, составляет паразитарную систему, основу эпидемического процесса.

Количественных критериев для отнесения конкретного уровня заболеваемости к определенным понятиям не суще­ствует. В известной степени это зависит от вида инфекционной болезни, ее распространенности. Различают экзотические болезни, не свойственные данной территории. Они могут быть следствием завоза возбудите­лей инфицированными людьми или животными, с пище­выми продуктами или различными изделиями. При появ­лении экзотических болезней даже небольшое число боль-

Схема 2. Структура эпидемического процесса

ных дает основание для употребления термина «вспышка» или «эпидемия», например при холере.

Эндемическая заболеваемость (эн­демия) — постоянно существующая на данной территории в силу ряда природных, бытовых или социальных условий. Для таких болезней термин «эпидемическая заболевае­мость» употребляют при превышении определенного уров­ня — ординара.

Эпидемический процесс является сложным социально­биологическим явлением. Биологическую основу его сос­тавляет взаимодействие трех составных частей или звеньев: источников возбудителей инфекции, механизма их пере­дачи и восприимчивого населения (схема 2).

Отправной точкой в развитии эпидемического процесса является наличие источников возбудителей. В определении понятия «источник возбудителей инфекции» в классичес­кой эпидемиологии инфекционных болезней подчеркива­ется, что это живой зараженный организм, который являет­ся естественной средой для существования возбудителей- паразитов. Состояние зараженности может иметь неодинаковые клинические проявления, а потенциальный источник возбудителей инфекции по-разному опасен в различные периоды инфекционного процесса (схема 3).

Болезни, при которых люди являются источником воз­будителей инфекции, называются антропонозами.

Значительную эпидемиологическую опасность из всех рассматриваемых вариантов представляют атипичные, трудно выявляемые формы и периоды инфекционного про­цесса. При некоторых болезнях им принадлежит главная роль в поддержании эпидемического процесса. Так, уже в инкубационном периоде больные гепатитом А чрезвычайно опасны как источники инфекции; при кори заразительность

выражена в последний день инкубации и в продроме. При большинстве инфекционных болезней наибольшая опас­ность заражения существует от больных в разгаре болезни. Особенностью этого периода является наличие ряда патофизиологических механизмов, способствующих ин­тенсивному выделению возбудителей в окружающую сре­ду: кашель, насморк, рвота, понос и др. При некоторых болезнях заразительность сохраняется и в стадии реконва- лесценции, например при брюшном тифе и паратифах.

Бактериовыделители — практически здоровые лица, что из-за трудности распознавания создает их особую опас­ность для окружающих. Бактерионосительство может сох­раняться после перенесенной болезни (реконвалесцентное носительство). В зависимости от длительности оно называ­ется острым (до 3 мес после брюшного тифа и паратифов) или хроническим (от 3 мес до нескольких десятков лет). Бактерионосительство возможно при заражении лиц, ранее привитых или переболевших, т. е. имеющих специфи­ческий иммунитет (дифтерия, коклюш). Наименьшую опасность представляют транзиторные носители, у которых возбудители находятся в организме очень короткий срок, не вызывая патологических изменений и иммунного ответа.

Потенциальная опасность источников возбудителей инфекции реализуется в конкретной обстановке. Это зависит от выраженности и длительности клинических про­явлений болезни, санитарной культуры и поведения боль­ного или бактериовыделителя, условий его жизни и работы. Так, благоустроенное жилище или отсутствие канализации

и водопровода, работа с детьми, на предприятиях пищевой промышленности и общественного питания, скученность людей в закрытых помещениях, пользование городским транспортом и др.

Болезни, при которых источниками возбудителей инфекции являются животные, называются зоонозами. Группа зоонозных инфекций обширна. Источниками воз­будителей их могут быть как больные животные, так н носители возбудителей. Распространение болезней среди животных — эпизоотический процесс, он может носить ха­рактер как спорадической заболеваемости, так и эпизоотии.

Эпидемиологическую опасность для людей представля­ет большой круг животных: дикие — при бешенстве (волки, лисы, енотовидные собаки), туляремии (зайцы, ондатры и водяные крысы); сельскохозяйственные животные — при бруцеллезе (коровы, козы и др.), орнитозе (птицы), токсоп­лазмозе (кошки) и т. д. В ряде случаев животные оказыва­ются единственным резервуаром возбудителей, например при туляремии и бруцеллезе, при других инфекциях зара­женный человек сам становится источником (сальмонелл ез и др.).

В последние годы выделена группа сапронозов — таких инфекционных болезней, возбудители которых явля­ются свободноживущими в окружающей среде. Типичный представитель сапронозов — легионеллез. Естественная среда для легионелл — теплые водоемы, они накапливают­ся в амебах и водорослях, резервуарах для воды, влаге кондиционеров H др.

Свободноживущим в природе является и широко рас­пространенный в природе возбудитель гастроэнтерита Вас. cereus — спорообразующий почвенный микроорганизм, живущий в речной и морской воде, в пыли. К числу сап­ронозов следует отнести листериоз, псевдомоноз, мелио­идоз.

Механизм передачи возбудителей — эволюционно сформировавшийся процесс, имеющий 3 фазы (схема 2). Локализация возбудителей в организме и специфика про­явлений инфекционного процесса определили наличие не­скольких типов механизма передачи возбудителей от источников инфекции к восприимчивым лицам. Каждый из них реализуется благодаря конкретным путям передачи, которые включают разнообразные факторы передачи, не­посредственно участвующие в переносе возбудителей от источников к восприимчивым лицам.

Рис.1. Образование бактериального аэрозоля (по Г. И. Карпухину, 1977).

Аэрозольный механизм передачи реализу­ется двумя путями: воздушно-капельным — при нестойких во внешней среде микроорганизмах (таких как менинго­кокк, вирус кори и др.) и воздушно-пылевым — при ус­тойчивых, сохраняющих жизнеспособность длительный срок (например, микобактерии туберкулеза). Возбудители, выделяясь в окружающую среду при кашле, чиханье, иног­да разговоре и дыхании, быстро проникают в дыхательные пути лиц, окружающих источник возбудителей инфекции. При этом обнаруживается «эстафетная» передача и зара­жение все большего числа восприимчивых людей. Воздух как фактор передачи иногда выполняет существенную роль при лабораторных заражениях. При этом в виде аэрозоля могут распространяться возбудители, имеющие иные есте­ственные пути передачи; например, так может произойти заражение риккетсиозами, бруцеллезом (рис. 1).

Ф е к а л ь н о-о ральный механизм передачи является единственным для кишечных инфекций, воз­будители которых находятся в пищеварительном тракте людей. Путь возбудителей, выделенных с фекалиями боль­ного или носителя, до рта восприимчивого человека может быть длинным. Значительная доля заражений приходится на инфицированную воду, в которой купаются, моют посу­ду и которую пьют.

Пищевые продукты, зараженные грязными руками или водой, по-разному выполняют функцию факторов пере­дачи. Одни из них (молоко, мясной бульон или фарш) могут

оказаться хорошей средой для размножения микроор­ганизмов, что объясняет бурное развитие вспышки и тяже­лые формы болезни. В других случаях — на овощах, хлебе — микроорганизмы лишь сохраняют жизнеспособность.

При плохой санитарной обработке, когда испражнения больных доступны мухам, они могут стать механическими переносчиками возбудителей. Прц низкой санитарной культуре населения в сочетании с плохими санитарно-бы­товыми условиями возможен контактно-бытовой путь передачи возбудителей с помощью таких предметов, как игрушки, полотенца, посуда и др.

Трансмиссивный механизм передачи, реализуемый с помощью живых переносчиков, актуален для тех болезней, возбудители которых находятся в крови. Вынос их из организма источников инфекции и заражение восприимчивых лиц возможно только с помощью кровосо­сущих переносчиков — вшей, блох, комаров, москитов, клещей и др. В процессе эволюции инфекционных болезней сформировались определенные взаимоотношения воз­будителей и переносчиков, определенный тип выделения их из организма переносчика: риккетсии — при дефекации вши, чумные микробы — при срыгивании блохи и др. Не­одинаковая активность переносчиков в разные сезоны года влияет на уровень заражаемости и заболеваемости людей.

Контактный механизм передачи возможен при непосредственном соприкосновении и введении воз­будителей на поверхность кожи или слизистых (ве­нерические болезни, микозы) или посредством зараженных предметов.

Вертикальный механизм передачи (при внутриутробном заражении плода) осуществляется при таких болезнях, как токсоплазмоз, краснуха, ВИЧ-ин­фекция и др.

Выше перечислены варианты механизма передачи инфекционных болезней в естественных условиях, сфор­мировавшиеся соответственно локализации возбудителей и инфекционного процесса в организме. Но в практической работе необходимо иметь в виду, что возможны и необыч­ные, «искусственные» способы передачи, условия для кото­рых складываются, например, в лабораториях и на про­изводстве бактерийных и вирусных препаратов при нару­шении технологического процесса, техники безопасности или авариях. Необычные пути передачи возможны при медицинских манипуляциях — парентеральных процеду­рах, эндоскопии.

Схема 4. Характеристика восприимчивого коллектива

Восприимчивый коллектив

Восприимчивость — свойство организма отвечать инфекцией на встречу с возбудителями. Это свойство явля­ется необходимым условием для поддержания эпидемичес­кого процесса. Состояние восприимчивости зависит от большого числа факторов, определяющих специфическую и неспецифическую резистентность (схема 4).

Помимо названных обстоятельств, определенное влияние на восприимчивость к инфекционным болезням оказывают такие факторы и условия, как перегрев и пере­охлаждение, характер питания, достаточное количество витаминов, гипо- и агаммаглобулинемия, воздействие химических веществ (на производстве), радиации; эмоци­ональный фон и наличие стрессовых ситуаций.

Перечисленные составные части — источник возбу­дителей инфекции, механизм передачи и восприимчивый коллектив присутствуют при любом варианте проявлений эпидемического процесса и при различных болезнях; они формируют эпидемический очаг.

Эпидемический очаг — место пребывания источников инфекции с окружающей территорией, в пределах которой в конкретной обстановке возможна передача возбудителей и распространение инфекционной болезни. Определение границ очага — функция врачей-эпидемиологов, выполня­емая при эпидемиологическом обследовании. Это сложная, нередко длительная работа, в ходе которой используются опрос самого больного и окружающих его лиц, осмотр, ла-

Рис. 2. Трансформация природного очага (по Б. Л. Черкасскому, 1988). бораторные методы исследования, изучаются истории развития детей и истории болезни взрослых, рассматрива­ются разнообразные сведения о ранее проведенных иссле­дованиях и посещаемости школ, дошкольных учреждений, табели работы и другие материалы.

Эпидемический очаг существует в течение определен­ного срока, исчисляемого по длительности максимального инкубационного периода от момента изоляции больного и проведения заключительной дезинфекции. Это срок, в те­чение которого возможно появление новых больных в очаге.

В становлении эпидемических очагов и формировании эпидемического процесса существенная роль принадлежит природной и социальной среде обитания людей (рис. 2). Природная среда в виде геофизических факторов, климата, ландшафта и др. в большой степени оказывает влияние на механизм передачи. От погодных условий зависит числен­ность и активность переносчиков, возможность сохранения и размножения возбудителей на объектах окружающей сре­ды. Природные условия — почва, ландшафт и раститель­ный покров способствуют или тормозят размножение таких источников возбудителей, как суслики и сурки (при чуме), водяные крысы, ондатры, полевки (при туляремии) и др. В известной степени солнечная активность и климатические условия влияют на неспецифическую и специфическую резистентность людей в отношении возбудителей инфек­ционных болезней.

Антропогенное преобразование природы в виде осу­шения болот или создания искусственных водохранилищ, обводнения засушливых территорий, агротехнического освоения неизбежно приводит к экологическим изме­нениям, к появлению или исчезновению источников воз­будителей и переносчиков.

Социальная среда исключительно многообразна по сбоим проявлениям и возможностям воздействия и участия в эпидемическом процессе. В понятие социальной среды входят миграционные процессы, связанные с природными и социальными катаклизмами (наводнения, землетрясение, военные действия), урбанизация и строительство населен­ных пунктов при освоении новых территорий или соору­жении промышленных предприятий.

Интенсивность транспортных связей между разными территориями, торговые поставки продуктов животного и растительного происхождения, имеющие место между раз­ными странами и континентами, способствуют заносу и распространению ряда болезней. В предотвращении кишеч­ных инфекций определяющую роль играют централизован­ное водоснабжение и хорошее качество питьевой воды, очистка населенных пунктов и наличие системы обезза­раживания нечистот, организация общественного питания и состояние предприятий пищевой промышленности. Спо­собствуют или тормозят развитие эпидемического процесса состояние жилого фонда и плотность его заселения. На активизацию капельного механизма передачи влияет не­соблюдение режима в дошкольных детских учреждениях и школах, большое скопление людей в закрытых поме­щениях. Определенное влияние на развитие эпидемическо­го процесса во многих случаях оказывают уровень развития системы здравоохранения, возможности вакцино- профилактики.

Взаимозависимость всех составляющих частей эпиде­мического процесса позволяет рассматривать эпидеми­ческий процесс как явление социально-биологическое. Но приоритет социальных факторов неоспоримо выступает при конкретных ситуациях в развитии эпидемического про­цесса различных инфекционных болезней.

Проявления эпидемического процесса имеют неодина­ковую выраженность в разные сезоны года и на протяжении ряда лет.

Эти колебания заболеваемости — сезонные и годовые, периодичность подъемов и спадов являются следствием сложных процессов взаимодействия природных и социаль­

ных факторов, изменения иммунной структуры населения и характеристик возбудителей. Динамика и цикличность эпидемического процесса являются предметом специаль­ных исследований. Знание эпидемической ситуации в каж­дый конкретный период позволяет правильно оценить су­ществующее положение, например снижение заболевае­мости, как спонтанное или как результат профилактической и противоэпидемической работы.