Дельта-гепатит
Дельта-гепатит (ГД) — инфекционное заболевание, вызываемое РНК-со- держащим дельта-вирусом, возникающее только при наличии репликации Вируса ГВ и осложняющее течение вирусного гепатита В.
Стандартное определение случая применительно к ГД не разработано.
История, возбудитель
Исследования последних 20 лет показали, что значительная часть заболеваний печени, ранее считавшихся результатом заражения вирусом гепатита В (HBV), на самом деле оказываются следствием одновременного инфицирования вирусами В и дельта (HDV). Течение заболевания при этом, как правило, характеризуется особой тяжестью.
Однако дельта-инфекция существует в нескольких формах, отличающихся по клинике, частоте, исходам. Вирус может вызывать как состояния, неотличимые от острого вирусного гепатита (ОВГ), так и типичные формы хронического гепатита (ХГ) и цирроза печени (ЦП).
Имеются указания и на возможность бессимптомного носительства HDV. По оценкам ВОЗ, не менее 15 млн носителей HBsAg в мире имели одновременно и вирус дельта. В настоящее время это количество оценивается в 25 млн человек.
Этиологический агент гепатита дельта является наиболее необычным среди всех гепатотропных вирусов человека. Новейшие данные по молекулярной биологии HDV подтверждают его место среди так называемых «сателлитов» (спутников) — в семействе (family) субвирусных агентов, большинство из которых являются патогенными для высших растений. HDV — единственный известный представитель семейства сателлитов, заражающий ряд видов животных и человека.
Возбудитель дельта-инфекции открыт М. Rizzetto в 1977 г. Он имеет форму сферы диаметром 28—39 нм и состоит из однонитевой циркулярной молекулы PHK (примерно 1700 нуклеотидов), двух дельта-антигенов (DAg) и «оболочки» (рис. 18.4).
Уникальной особенностью HDV является его теснейшая связь с HBV. Хотя «выживать» в печени и синтезировать DAg вирус дельта может и в отсутствие определяемых количеств HBV, зрелые вирионы, способные заражать новые клетки, формируются исключительно при наличии покровных белков, кодируемых HBV.
Неоднократно высказывались предположения, что может иметь место так называемый «автономный», или изолированный гепатит D (особенно в отношении трансплантатов печени). Однако дальнейшие исследования доказали, что HBV необходим для формирования полноценных частиц HDV во всех случаях.
Источник инфекции
Гепатит D, как и гепатит В, считается строго антропонозной инфекцией. Необходимость наличия HBV — «вируса-помощника» обусловливает общность путей передачи HDV и HBV.
Источниками вируса являются больные острой или хронической инфекцией дельта. Заболеть может человек любого возраста, не имеющий антител против HBsAg.
Еще при первых исследованиях было показано, что первичный контакт организма с дельта-вирусом может завершиться в виде ко-инфек- ции, т. с. одновременного заражения двумя вирусами — HDV и HBV («первичная дельта-инфекция»), и суперинфекции, т. е. заражения HDV носителей HBsAg и больных. В обоих случаях после инфицирования возникает кратковременная виремия. Возбудитель очень быстро проникает в ядра гепатоцитов, а в крови появляются анти-D Ag. Сам же DAg может обнаруживаться в крови в течение очень короткого времени. Об активной репликации HDV свидетельствует наличие анти-D IgM и нарастание его титра, а также выявление PHK HDV методом полимеразной цепной реакции (ПНР).
При ко-инфекции, т. е. при остром «микст-гепатите» HBV+HDV, чаще возникающем после массивных гемотрансфузий или у шприцевых наркоманов, клиническая картина чаще всего неотличима от острого вирусного гепатита В.
Основной особенностью XΓD является «циррозогенность»: цирроз печени развивается в более ранние сроки, чем при HBV. Дельта-инфекция длительное время (5~6 лет и более) протекает как чрезвычайно активный процесс и характеризуется частым развитием цирроза печени: у 60-80% взрослых больных и у более чем 40% детей. При исследовании течения хронического гепатита В у детей с HBsAg-позитивным циррозом
печени у 89,1% были выявлены маркеры HDV-инфекции.
Вероятно, можно говорить о том, что при HBsAg-позитивном хроническом поражении печени в детском возрасте цирроз, как правило, является следствием HDV-инфекции.Механизм передачи
Механизм передачи вируса ΓD — контактный. Распространение HDV происходит как естественными, так и искусственными путями, обеспечивающими передачу вируса с кровью больного. По сравнению с HBV для заражения дельта-гепатитом требуются большие концентрации возбудителя.
Половой путь передачи может быть реализован при гетеро- и гомосексуальных контактах. Доказано существование передачи HDV через плаценту, т. е. заражение ребенка от матери. Имеется описание довольно редких случаев перинатального заражения дельта-вирусом новорожденных, родившихся у женщин, инфицированных вирусом ΓD. Редкость этих случаев, незначительная интенсивность перинатальной передачи данного вируса связаны, скорее всего, с низкой концентрацией возбудителя в крови у женщин с дельта-вирусной инфекцией, необходимостью для заражения ребенка вирусом ΓD большей инфицирующей его дозы.
Доказано наличие семейных очагов дельта-инфекции. При этом распространение вируса происходит при перкутанных бытовых (микротравмы) и сексуальных контактах.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что среди семейного окружения больных с хроническим дельта-гепатитом происходит медленное распространение возбудителя инфекции.
Наибольшее значение имеют искусственные пути передачи, т. е. при медицинских манипуляциях, в том числе при переливании крови, оперативных вмешательствах.
Наибольший риск заражения дельта-гепатитом отмечается у лиц, имеющих контакты с кровью или ее компонентами, пациентов отделений гемодиализа и всех тех категорий лиц, которые заражаются гепатитами В и С.
Интенсивность
Широта распространения HD-вирусной инфекции в мире и в Российской Федерации представлена на основании выборочных данных и по информации из субъектов федерации.
Гепатит дельта, как и гепатит В, имеет повсеместное распространение и встречается на всех континентах. Вопрос о показателях заболеваемости ΓD, удельном весе этой инфекции в структуре острых вирусных гепатитов неоднозначен, так как в странах отсутствуют официальные данные ее регистрации. По информации, поступившей из 61 субъекта РФ, среди больных острым ГВ доля диагностируемого гепатита дельта не превышала 1%, лишь в Нижегородской области она достигала 5,1%. В клинике НИИ вирусологии РАМН в 1999 г. у больных острым ГВ с наличием HBs-антигенемии маркеры дельта-вирус -ной инфекции были выявлены у 4,5% больных, причем у 2/3 имела место ко-инфекция, а у 1/3 — суперинфекция.
Дельта-гепатит неравномерно распространен в РФ, о чем свидетельствует различная частота выявления антител к дельта-вирусу среди лиц с HBs-антигенемисй (рис. 18.5).
Рис. 18.5.Частота выявления методом ИФА маркеров дельта-вирусной инфекции у лиц с HBs-антигенемией в различных регионах России (Фаворов М. О. с соавт.; Кузин С. H., 1998)
Эти антитела определяли у 3,1% носителей HBsAg в Москве, 2,9% — во Владимире, 6,4% — в Нальчике, 21,0% — в Тыве, 21,6% — в Якутии. Следовательно, риск инфицирования дельта-вирусом в различных регионах страны неодинаков. Установлена отчетливая корреляция между широтой распространения дельта-инфекции и уровнем носительства HBsAg.
Динамика
C конца 1990-х гг. отмечается рост заболеваемости дельта-гепатитом, что связано как с истинным ростом заболеваемости, так и с улучшением диагностики.
Структура
Группой риска, как и при гепатите В, являются лица репродуктивного возраста. В группу повышенного риска заражения входят наркоманы, лица, ведущие беспорядочный, асоциальный образ жизни (проститутки), лица, страдающие гемофилией, хронической почечной недостаточностью (пациенты гемодиализа). Группой профессионального риска заражения являются все медицинские работники, имеющие непосредственный контакт с кровью в процессе своей трудовой деятельности.
⅞ Факторы риска
Фактором риска является наличие HBV-инфекции и все факторы, способствующие ее распространению (наркомания, беспорядочные половые связи, профессиональный контакт с кровью и ее препаратами, заболевания, при которых проводятся многократные переливания крови, плазмы и т. д.).
Эпидемиологический надзор
Надзор за BΓD проводится одновременно с надзором за ГВ и включает в себя:
• непрерывный сбор информации о внешних проявлениях заболеваемости и носительстве: интенсивности, динамике, территориальном распределении и структуре, и ее эпидемиологическую оценку;
• принятие решений, вытекающих из анализа эпидемической ситуации, и разработку перспективных целевых программ и комплексных планов мероприятий по борьбе с данными инфекциями.
Важным моментом в эпидемиологическом надзоре за BΓD является ранняя диагностика, регистрация и учет всех случаев заболеваний. Лабораторная диагностика HDV-инфекции включает в себя определение дельтаантигена (HDAg) и анти-HDV классов IgG и IgM.
Выявление дельта-антигена может быть проведено в ткани печени при помощи различных вариантов иммунофлюоресцентного и иммуно- пероксидазного методов. Учитывая, что в ходе инфекции HDAg в сыворотке может быть выявлен лишь в течение ограниченного времени, методы его прямого обнаружения в клинике применяются редко. Для этой цели при помощи детергентов разрушается наружная оболочка HDV с последующим обнаружением HDAg в твердофазном варианте иммуно- ферментного анализа.
Для выявления антител к HDAg (анти-HDV) классов IgG и IgM разработаны диагностические препараты для иммуноферментного и радиоиммунного анализа. Схемы проведения реакции для выявления этих серологических маркеров аналогичны тест-системам выявления анти-НВс классов IgG и IgM,
Так же, как и при лабораторной диагностике гепатита В, для постановки диагноза гепатита D и суждения о вирусной репликации применяют методы обнаружения PHK HDV, основным из которых является полимеразная цепная реакция. Считается, что современные диагностические наборы для определения PHK HDV позволяют обнаружить 10—100 копий/мл.
Постановка лабораторного диагноза гепатита D возможна только на основе данных выявления дельта-антигена, анти-HDV классов IgG и IgM и PHK HDV. При оценке результатов выявления IgG и IgM анти-HDV важно учитывать не только их присутствие, но и концентрацию. Обычно при HDV концентрация этих антител находится на более высоком уровне по сравнению с другими формами дельта-гепатита.
Учитывая, что HDV-инфекция возможна лишь в сочетании с гепатитом В, трактовку полученных результатов необходимо проводить комплексно.
В связи с тем что развитие дельта-инфекции возможно только в присутствии вируса ГВ, профилактические и противоэпидемические мероприятия проводятся в том же объеме, что и при гепатите В.
Еще по теме Дельта-гепатит:
- ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Δ (ДЕЛЬТА)
- Вирусы гепатита С, дельта, Е, G
- ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А
- 18.2« 3. Вирусный гепатит C
- Вирусный гепатит G
- ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
- Гепатит С
- Гепатит D
- Гепатит В
- Вирусный гепатит A (BΓA)
- 18» 2.1 ,.Вирусный гепатит В
- B15-B17 Гепатит вірусний гострий
- Вирусный гепатит E
- ГЕПАТИТ C (С ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ)
- ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ C (НИ А НИ В C ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ)
- ГЕПАТИТ А
- ГЕПАТИТ E
- ГЕПАТИТ В