<<
>>

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенные исследования позволили оценить роль иммуннологических, инфекционных, гормонально-метаболических и генетических факторов в развитии астеноозооспермии у мужчин с бесплодием.

На основании ЭМИС, установлено, что нарушение подвижности сперматозоидов обусловлено повреждением структур среднего отдела жгутиков сперматозоидов. Диагностировано набухание митохондрий, в ряде случаев, выявлено изменение их спиральной упаковки, деструкция крист, что может свидетельствовать о нарушении энергетического обеспечения подвижности сперматозоидов. Показано наличие в среднем отделе жгутика такого ультраструктурного дефекта как гиперплазированная ядерная мембрана, также достоверно чаще выявленного в основной группе пациентов. Кроме того, нарушению подвижности сперматозоидов сопутствовало повреждение структур сперматозоидов, не отвечающих за их подвижность, а именно хроматина и акросомы. Выявленные изменения могут быть дополнительным фактором мужского бесплодия. Таким образом, можно считать, что самыми уязвимыми структурами сперматозоидов, судя по частоте встречаемости, являются митохондрии, ядерные мембраны и хроматин, акросома, а остальные структуры стабильны. Кроме того, с помощью электронной микроскопии не только установлен факт бактериоспермии, как одного из факторов, приводящих к повреждению ультраструктур сперматозоидов, но и выявлены способы существования бактерий в урогенитальном тракте. Бактерии обнаружены в виде колоний, адгезированные на фрагментах клеток и тяжах слизи, внутри слепков канальцев и макрофагов, скрытые от распознаваний иммунокомпететнтными клетками. Метод ЭМИС позволил существенно повысить выявляемость инфекции урогенитального тракта. Вклад электронной микроскопии в диагностику бактериоспермии составил 34%. Для диагностики инфекционного агента в урогенитальном тракте были использованы метод ПЦР диагностики и бактериологический посев эякулята.

Это дало возможность

определить морфотип выделенных микроорганизмов и установить, что их спектр, в основном, представлен условно-патогенной микрофлорой, а удельный вес облигатных патогенных микроорганизмов невелик и составляет 10% от общего количества случаев выделения инфекционного агента. Определение титра бактерий показало, что он невысок, что свидетельствует в пользу бактерионосительства. Тем не менее, присутсвие инфекционного агента способствовало развитию локального воспалительного процесса, формированию оксидантного стресса, что привело к повреждению ультраструктуры сперматозоидов. Следовательно, совместное использование трех методов диагностики инфекционного агента существенно повысило его выявляемость и составило 71%, что может рассматриваться как один из ведущих факторов развития астенозооспермии.

АСАТ в сыворотке крови определены у пациентов обеих групп и их уровень достоверно выше у пациентов основной группы. Также достоверно выше концентрация антиспермальных IgA на поверхности сперматозоидов у пациентов основной группы, у которых выявлен инфекционный агент в урогенитальном тракте. Но концентрация АСАТ в сыворотке крови и на поверхности сперматозоидов не превышала референтного интервала. Установлены объективные причины, которые могут привести к усилению продукции АСАТ: присутствие инфекционного агента в урогенитальном тракте, наличие хронического простатита вне обострения, варикоцеле. АСАТ вызывают обездвиживание сперматозоидов путем агглютинации с последующим разрушением их в присутствии комплемента, а также путем прямого цитотоксического действия на сперматозоиды. Выявлено, что АСАТ в пределах референтного интервала приводят к развитию астенозооспермии путем агглютинации сперматозоидов и повреждения их ультраструктуры. Определение концентрации АСАТ при обследовании мужчин, страдающих бесплодием, является обязательным, поскольку высокая концентрация АСАТ может приводить к развитию астенозооспермии.

Исследование цитокинового профиля показало, что при нарушении подвижности сперматозоидов отмечается достоверно значимое повышение уровня провоспалительных цитокинов, особенно на фоне инфекционного агента в урогенитальном тракте.

Провоспалительные цитокины - маркеры воспаления, способствуют развитию оксидантного стресса и повреждению сперматозоидов на ультраструктурном уровне. Участие цитокинов в регуляции функционирования гематотестикулярного барьера также играет немаловажную роль, поскольку повышение уровня провоспалительных цитокинов может привести к повышению его проницаемости и активации аутоиммунных реакций. Поэтому определение уровня провоспалительных и цитокинов в диагностике бесплодия важно с точки зрения определения активности воспалительного процесса и с прогностической целью в отношении проницаемости гематотестикулярного барьера и синтеза АСАТ.

Проведенное исследование позволило установить, что изменения гормональных и метаболических нарушений являются важными факторами в развитии астенозооспермии и они тесно взаимосвязаны. В исследовании установлены достоверно значимые показатели гипергликемии у пациентов с нарушением подвижности сперматозоидов. Кроме того, в обеих группах выявлены случаи дислипидемии, но различия между группами недостоверны. Тем не менее, наличие гипергликемии и дислипидемии в основной группе следует рассматривать как компоненты метаболического синдрома. Метаболический синдром приводит к поддержанию системного воспаления, обеднению клеток глюкозой и гликозилированию клеточных мембран. Все это вместе запускает перекисное окисление липидов и развитие оксидантного стресса, морфологическим проявлением которого является повреждение ультраструктур сперматозоидов. Повышение атерогенных фракций липидов способствует повышенной ароматизации тестостерона в эстрогены. Обнаружено снижение уровня тестостерона у пациентов основной группы, но достоверных различий с группой сравнения не установлено. Возможно, определение только уровня тестостерона не позволило бы диагностировать его

снижение. Достоверно значимое увеличение эстрадиола и ЛГ в группе астенозооспермии помогло установить субклиническую андрогенную недостаточность. На недостаток тестостерона указывает повышение уровня эстрадиола, как результат избыточной ароматизации андрогенов, и повышение уровня ЛГ, который необходим для стимуляции стероидогенеза в клетках Лейдига при снижении уровня тестостерона в сыворотке крови.

Недостаток тестостерона, в свою очередь приводит к нарушению сперматогенеза, что в совокупности с дислипидемией, обусловливает изменение свойств мембран и вызывает формирование гиперплазированной ядерной мембраны. Помимо изменений в уровнях эстрадиола и ЛГ, у пациентов основной группы изменения были установлены и в уровнях других исследуемых гормонов, таких как ФСГ, ТТГ, ПРЛ, тестостерон, прогестерон, в то время как у пациентов группы сравнения таких изменений не обнаружено. И хотя различия статистически недостоверны, такие изменения могут влиять на репродуктивную функцию.

Следовательно, при диагностике мужского бесплодия важно определение спектра гормонов, поскольку их действие взаимосвязано и изменение уровня одних гормонов может помочь в выявлении изменений других.

Изменения в гормонально-метаболическом статусе пациентов вносят существенный вклад в развитие астенозооспермии.

Результаты проведенного цитогенетического исследования выявили изменения кариотипа у одного пациента в основной группе. Диагностированное изменение связано с делецией длинного плеча Y-хромосомы. У всех остальных пациентов установлен нормальный мужской кариотип. Вклад генетических факторов в развитие астенозооспермии составляет 1%, что необходимо учитывать при диагностике мужского бесплодия.

Таким образом, можно предположить, что основными факторами, которые вызывают повреждение ультраструктур сперматозоидов, ответственных за их подвижность, являются иммунологические факторы, гормонально метаболические нарушения, наличие инфекционного агента в

урогенитальном тракте. Тем не менее, следует отметить, что все изученные факторы тесно связаны между собой и даже незначительное изменение одних показателей влечет за собой изменение других. Поэтому важен комплексный подход в диагностике мужского бесплодия с привлечением специалистов из разных областей.

Метод электронно-микроскопического исследования сперматозоидов с количественным подсчетом выявленных ультраструктурных дефектов внедрен в практику МАУ «Клинико-диагностический центр», МБУ ДГБ № 10 (Городской перинатальный центр).

Полученные данные используются в учебном процессе ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России. По результатам проведенной работы опубликовано 4 статьи в рецензируемых журналах, выпущена монография.

В ходе исследования выполнены все поставленные задачи.

Выводы

1. Антиспермальные антитела в сыворотке крови и на поверхности сперматозоидов даже в пределах референтного интервала приводят к развитию астенозооспермии путем прямого цитотоксического действия на сперматозоиды и их агглютинации.

2. При астенозооспермии выявлено увеличение уровня IL-6 в периферической крови, что указывает на развитие воспалительного процесса на системном уровне, а наличие инфекционного агента в урогенитальном тракте приводит к развитию локальной воспалительной реакции, о чем свидетельствует повышение уровня IL-1 β в семенной жидкости.

3. Наиболее часто в урогенитальном тракте мужчин выявляются условно­патогенные микроорганизмы, такие как U. parvum, E.coli,определяемый титр позволяет предположить бактерионосительство.

4. Установлено достоверно значимое повышение глюкозы, уровней лютеинизирующего гормона и эстрадиола у мужчин с нарушением подвижности сперматозоидов.

5. Хромосомные изменения в развитии астенозооспермии составляют 1%.

6. При астенозооспермии преобладают сперматозоиды с патологическими изменениями митохондрий и/или наличием гиперплазированной ядерной мембраны, самыми стабильными являются ультраструктуры аксонемы и фиброзного слоя жгутиков сперматозоидов; дополнительным фактором бесплодия являются повреждения хроматина и акросомы, выявленные при обследовании.

7. Нарушение подвижности сперматозоидов и связанное с этим мужское бесплодие обусловлено комплексным воздействием иммунологических, гормонально-метаболических и инфекционных факторов на мужскую репродуктивную систему.

Практические рекомендации

В алгоритм обследования мужчин с нарушением подвижности сперматозоидов, страдающих бесплодием, рекомендуется включить следующие виды лабораторных исследований:

1. Электронно-микроскопическое исследование эякулята.

2. Диагностика инфекций урогенитального тракта, в том числе выявление условно-патогенной микрофлоры.

3. Иммунологическое обследование: определение концентрации антиспермальных антител в сыворотке крови, в семенной жидкости и на поверхности сперматозоидов; уровня провоспалительных цитокинов как маркеров скрытого воспалительного процесса.

4. При исследовании гормонального статуса мужчин, страдающих бесплодием необходимо определять не только уровень тестостерона, но и

уровни ЛГ и эстрадиола с целью выявления субклинической недостаточности андрогенов.

5. Цитогенетическое исследование должно проводиться в случае, когда исключены наиболее распространенные причины астенозооспермии или выявлены грубые изменения морфологии сперматозоидов (тератозооспермия).

<< | >>
Источник: Пичугова Светлана Владимировна. РОЛЬ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ, ГОРМОНАЛЬНО­МЕТАБОЛИЧЕСКИХ, ИНФЕКЦИОННЫХ И ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ АСТЕНОЗООСПЕРМИИ У МУЖЧИН С БЕСПЛОДИЕМ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Екатеринбург - 2014. 2014

Еще по теме ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

  1. ВИЧ-инфекция среди заключенных пенитенциарной системы.
  2. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  3. Заключение
  4. Вирусные гепатиты у ВИЧ-инфицнроваииых заключенных.
  5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  6. Заключение
  7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  9. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  10. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  11. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  12. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  13. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  14. Заключение
  15. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  16. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  17. Заключение
  18. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  19. ЗАКЛЮЧЕНИЕ