<<
>>

XXI Опухоли мочеполовой системы у мужчин

Рекомендации по диагностике и лечению рака почки

Рак почки характеризуется постоянным ростом заболеваемости у лиц старше 50 лет. превали­рованием в структуре заболеваемости мужчин по сравнению с женщинами и наивысшим пиком заболеваемости между 6-й и 7-й декадами жизни.

На сегодняшний день точно не известны общие факторы риска развития рака почки, но в эпидемиологических исследованиях подчер­кивается роль курения, ожирения или контакта с тяжелыми металлами (кадмий) как возможных факторов развития рака почки.

Диагностика

Клинические признаки и симптомы рака почки:

• Гематурия.

• Боли в пояснице.

• Наличие объемного образования в животе.

• Усталость.

• Потеря веса.

• Лихорадка, не связанная с инфекцией.

• Отеки ног.

Часто диагноз устанавливается на основании абдоминального УЗИ. пред­принятого по другому поводу.

Стандартные лучевые методики:

• KT брюшной полости с контрастным усилением или без него (обеспе­чивает документированность рака почки и дает информацию о функции и строении контралатеральной почки) (рис. 21.1).

Дополнительные диагностические процедуры:

• MPT. ’

• Ангиография и тонкоигольчатая биопсия имеют небольшое значение, но могут применяться в некоторых случаях.

В случаях гематурии должна быть исключена опухоль мочеполовой сис­темы.

Наиболее распространенные лабо­раторные параметры:

• Гемоглобин и скорость оседания эритроцитов: ПрОГНОЗ.

• Креатинин: суммарная функция по­чек.

• Щелочная фосфатаза: метастазы впе- чень. кости.

• В предоперационное обследова­ние часто включают исследование

Рис. 21.1. Опухоль левой почки (компью­терная іомоірамма, опухолевый узел ука­зан стрелкой)

уровня кальция, поскольку он ассо­циируется с паранеопластическими процессами, которые клинически могут не проявляться.

Классификация рака почки

Классификация рака почки по сис­теме TNM представлена в табл. 21.1.

Классификация по Робсону (1969) широко используется, и соот­ношения между ней и классификацией TNM следующие:

• Стадия I по Робсону = Tl-2.

• Стадия Il по Робсону = ТЗа.

• Стадия Illa по Робсону = ТЗЬ-с.

• Стадия IVa по Робсону = Т4.

• Стадия Illb по Робсону = N1-2.

• Стадия IVb по Робсону = MI.

Традиционно рак почки классифи­цируется в соответствии с ядерной или клеточной морфологией. Новые морфологические, цитогенетические и молекулярные исследования позво­лили определить 5 типов опухоли:

• светлоклеточные опухоли — 60- 85%;

• хромофил ьные опухоли — 7-14%;

• хромофобные опухоли — 4-10%:

• онкоцитарные опухоли - 2-5%:

• рак из собирательных трубочек — 1-2%.

Лечение

Хирургическое лечение является главным методом лечения рака почки, дающее реальный шанс излечения заболевания. Шансы радикальности хирургического лечения зависят от стадии (прежде всего) и дифферен­цировки (во вторую очередь). Стан­дартной хирургической методикой является радикальная нефрэктомия, включая фасцию Герота. Нет никакой возможности для оценки определен­ного хирургического подхода.

В избранных случаях малого (менее 4 см) опухолевого поражения может

Таблица 21.1

Классификация рака почки по системе TNM

быть применена органосохраняющая хирургическая тактика.

• Химиотерапия: за исключением опу­холи Вильмсау детей, рак почки явля­ется очень резистентным к химиоте­рапии.

• Лучевая терапия (в случаях мета­стазов в кости или головной мозг).

• Иммунотерапия — в стадии изуче­ния, но результаты обнадежива­ющие.

• Экспериментальная терапия.

Наблюдение

Все стадии T

• Первый визит через 4-6 нед. после операции. Обследование: физи­кальное, креатинин, гемоглобин. Необязательно: щелочная фосфа­таза. Цель: исключить осложнения хирургического лечения.

Установить функцию почки. Проверить степень восстановления после операци­онной кровопотери.

Стадии Т1, Т2.

• Визиты каждые 6 мес. в течение трех лет. Обследование физикальное. Необязательно: щелочная фосфа­таза. Цель: ИСКЛЮЧИТЬ МеСТНЫЙ рецидив в лимфоузлы.

• Далее каждый год в течение 3-5 лет.

Обследование: рентгенограмма

грудной клетки. Необязательно: ви­зуализация ПОЧКИ. Цель: ИСКЛЮ­ЧИТЬ легочные метастазы и местный рецидив после органосохраняющей операции.

Стадии ТЗ, Т4:

• Каждые 6 мес. в течение первых трех лет. Обследование физикальное. Цель: исключить осложнения и ре­цидивы в зоне операции и лимфо­узлах.

• Далее каждый год в сроки от 3 до 10 лет. Обследование: рентгено­грамма легких. ретроперитонеальная визуализация. Цель: выявление мест­ного рецидива, контралатеральных метастазов или опухолевого роста.

Рекомендации по диагностике и лечению доброкачественной гиперплазии простаты (EAU, 2005)

Доброкачественная гиперплазия простаты — наиболее частая доброка­чественная опухоль у мужчин. ДГП явля­ется медицинской проблемой, четко связанной с возрастом. Она не представ­ляет угрозы для жизни, но характерные для нее СНМП снижают качество жизни пациентов. Доставляющие беспокой­ство СНМП наблюдаются у 30% мужчин в возрасте старше 65 лет.

Эпидемиологическая распро­страненность клинически значимой ДГП является сложной задачей для изучения и остается неизвестной.

Вместе с тем, известно, что первые симптомы ДГП в виде ноктурии отме­чаются примерно у 10% мужчин уже после 40 лет. C возрастом частота гистологической и клинически значи­мой ДГП увеличивается.

По данным статистики, средняя частота обращаемости мужчин к урологу по поводу ДГП составляет 137 человек на 100 000 мужского насе­ления. Таким образом. ДГП представляет собой наиболее часто встречающуюся возрастную патологию мочеполовой системы, которая существенно влияет на качество жизни мужчины.

Этиология ДГП мультифактори- альная. Важными факторами в оценке развития заболевания являются воз­раст, уровень ПСА и объем простаты.

На основании многочисленных данных эпидемиологических и долгосрочных клинических рандомизированных ис­следований ДГП рассматривается как хроническое прогрессирующее забо­левание. Доказанными факторами риска прогрессирования ДГП являются возраст,уровень ПСА >1.5 нг/мл. объем простаты > 30 см3 и симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей средней и тяжелой степени. Вместе C тем, на основе этих факторов может быть определена группа пациентов с повышенным риском прогресси­рования заболевания, которым мож­но рекомендовать раннее профилакти­ческое лечение.

В настоящее время активно диску­тируется вопрос о целесообразности профилактической терапии ДГП. Есть работы, показывающие эффективность такого подхода.

Тем не менее, необходимость хирур­гического лечения ДГП увеличивается с возрастом и с увеличением степени выраженности симптомов. Прогности­ческими факторами, вероятно, явля­ются ноктурия и изменения потока струи мочи (урофлоуметрия).

Диагностика ДГП

Точная и ранняя диагностика ДГП позволяет получить лучшие резуль­таты лечения и предопределяет выбор метода лечения.

В рекомендациях по диагности­ке ДГП (Европейская ассоциация урологов. 2007) все методы принято делить на рекомендуемые, факульта­тивные и нерекомендуемые. 3.

Рекомендуемые методы иссле­дования ДГП (проводятся во всех случаях диагностики ДГП):

1. Сбор анамнеза. При сборе анамнеза следует уточнить длительность имеющихся СНМП, их эволюцию, проводилось или проводится ли в настоящее время какое-либо лечение, оценивается ли его переносимость, комплаент- ность, эффективность. Необхо­димо выяснить другие возможные причины СНМП (патология позво­ночника. головного и спинного 4. мозга, сахарный диабет, неса­харный диабет, почечная недоста­точность. сердечно-сосудистая недостаточность и т.д.). Оцени- 5. вается также общесоматический статус пациента.

2. Сбор жалоб и оценка симпто­матики проводится с использо­ванием специальных анкет-оп­росников. позволяющих систе- 6. матизировать имеющиеся СНМП. Среди всех различных систем оценки выраженности симптомов рекомендуется применение оп- 7. росника IPSS-QOL как наиболее широко применяемого метода оценки симптомов при заболе­ваниях простаты (см. гл. 2 «Алго­ритмы обследования мужчины-).

На основании суммарного балла симптомов пациент может быть отнесен к одной из трех групп: с мягкой симптоматикой (0-7 баллов, чаще всего требу-

ется динамическое наблюдение), с умеренной симптоматикой (8-19 баллов, чаще всего требу­ется консервативное лечение) и с выраженной симптоматикой (20-35 баллов, как правило, это кандидаты на оперативное лечение при неэффективности медикаментозного).

Пальцевое ректальное иссле­дование простаты и семенных пузырьков остается, несмотря на современные методы визу­ализации простаты, важным элементом обязательного обсле­дования больного с СНМП на фоне ДГП. Он прост, доступен и позволяет опытному клиницисту провести первичную дифферен­циальную диагностику между ДГП. раком простаты и простатитом, что предопределяет дальнейшую схему обследования.

Общий анализ мочи выпол­няется всем пациентам для выявления признаков мочевой инфекции.

При обследовании пациентов с СНМП минимальным и обяза­тельным требованием является также изучение функции верх­них мочевых путей путем опре­деления уровня креатинина крови. Анализ крови на ПСА позволяет проводить дифференциальную диагностику между ДГП и раком простаты.

Урофлоуметрия — неинвазивный скрининг-метод оценки суммар­ной функции опорожнения моче­вого пузыря. Метод прост, физио­логичен. выполняется в условиях естественного наполнения моче­вого пузыря. Для повышения достоверности результатов уроф- лоуметрии рекомендуется выпол­нение ее не менее 2 раз при эффективном объеме мочеиспу-

Опухоли мочеполовой системну мужчин

скания на менее 150-200 мл, что не всегда возможно, например, при наличии у пациента выра­женных императивных симптомов. Наиболее информативным явля­ется показатель MOCM, в норме составляющий у мужчин более 15 мл/gПри явлениях инфраве- зикальной обструкции этот пока­затель закономерно снижается. Умеренным снижением MOCM считается показатель 10-15 мл/с. а при MOCM менее 10 мл/с диагно­стируются значительные нару­шения опорожнения. В норме урофлоуметрограмма имеет вид перевернутого колокола, причем фаза подъема MOCM состав­ляет не более l3от всего времени мочеиспускания. При инфравези- кальной обструкции на фоне ДГП на г рафиках удлиняется фаза дости­жения MOCM, удлиняется время мочеиспускания, кривая потока мочи становится пологой. При стриктуре мочеиспускательного канала MOCM не достигает своего нормального значения, а кривая потока струи мочи имеет вид линии, почти параллельной оси времени мочеиспускания, «плато» (рис. 21.2).

В то же время по урофлоуме- трии невозможно раздельно оценить функцию детрузора и степень внутри- уретрального сопротивления, иными словами, при снижении MOCM только по результатам урофлоуметрии нельзя определить за счет каких механизмов развивается это снижение: умень­шения силы сокращения детрузора (гипотония, атония) или большого внутриуретрального сопротивления на выходе за счет инфравезикальной обструкции.

Факультативные методы иссле­дования (не требуются на начальном этапе обследования, но могут оказаться полезными при планировании тактики ведения больного).

I. Исследование «давление-по­ток» имеет особое значение при наличии СНМП у больных с патологией нервной системы и увеличенной простатой. Оно позволяет определить вклад имеющихся нейрогенных рас­стройств в симптоматику ДГП. Это исследование — единственный способ отделить мужчин C низкой MOCM вследствие нарушения функции детрузора от пациентов

Рис. 21.2. Кривые потока мочи в норме и при инфравезикальной обструкции различно­го генеза:

1 - нормальный вид кривой потока мочи;

2 кривая потока мочи при ДГП;

3 - кривая потока мочи при стриктуре мочеиспускательного канала

с истинной инфравезикальной обструкцией на фоне ДГП.

Исследование -давление-поток» должно проводиться у пациентов, которым впервые предложено хирур­гическое лечение, в следующих подгруппах:

a. Молодые пациенты (младше 50 лет).

b. Пожилые пациенты (старше 80 лет).

c. Объем остаточной мочи более 300 мл.

сі. Максимальная скорость потока мочи более 15 мл/с.

e. Подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря.

f. После радикальной тазовой хирургии.

g. После неуспешного инвазив­ного лечения ДГП

2. Эндоскопия. Рекомендуется про­водить уретроцистоскопию для оценки размеров и формы простаты. Уретроцистоскопия показана пациентам с гематурией или подозрением на сопутству­ющие опухоли мочевого пузыря (по данным УЗИ или экскреторной урографии). Эндоскопические ис­следования рекомендованы во время проведения хирургиче­ского вмешательства для выяв­ления другой патологии и оценки формы и размеров простаты которые могут иметь влияние на выбор модальности лечения.

3. Ультразвуковое определение остаточной мочи является прос­тым и надежным способом, даю­щим возможность выявить при­знаки нарушения функции детру­зора. Наличие остаточной мочи является важным прогностичес­ким фактором стратегии и тактики ведения больного с ДГП. Увели­чение объема остаточной мочи на фоне специфического лечения указывает на его неэффектив­ность. а при объеме остаточной мочи более 100 мл обсуждаются вопросы оперативной коррекции СНМП. В норме после мочеи­спускания остается не более 10 мл мочи. Наличие остаточной мочи отражается значком R (мл) в формулировке диагноза ДГП по системе S L V R. где S — суммарный балл по шкале IPSS-QOL (0-35). L — индекс качества жизни по этой же шкале (0-6). V — объем простаты по УЗИ (см3). R — объем остаточной мочи (мл).

4. Диагностическая визуа­

лизация мочевых путей. Визуализация простаты путемтран- сабдоминального УЗИ позволяет уточнить ее размеры, особенности роста ДГП, структуру простаты, выявить подозрительные очаги. Четкой зависимости между раз­мером аденомы и характером и частотой дизурических явлений нет. однако размер железы имеет важное значение при выборе метода оперативного лечения. Визуализация простаты посред­ством ТРУЗИ позволяет проводить дифференциальную диагностику с раком простаты, склерозом простаты, выявлять среднюю до­лю. резистентную к медикамен­тозной терапии. Размер простаты необходимо оценивать при плани­ровании открытой простатэк­томии или ТУРП, а также при лечении финастеридом, что опре­деляет тактику дальнейшего ведения больного.

5. Заполнение дневника моче­испусканий в течение не менее 3 дней является полезной мето­дикой общей оценки ритма суточных спонтанных мочеиспу­сканий и эпизодов императив­ного недержания мочи, равно как

и наличия и степени выражен­ности дневной и ночной полла- киурии.

Нерекомендуемые методы иссле­дования (нет данных, подкрепляющих необходимость проведения следу­ющих процедур):

1. Визуализация верхних мочевых путей посредством экскретор­ной урографии. Достигнут кон­сенсус. что для визуализации почек и верхних мочевых путей достаточную информацию дает УЗИ. Экскреторная урография раньше широко применялась в диагностике ДГП для уточнения анатомо-функциональных изме­нений верхних мочевых путей. Но в настоящее время она не является рутинным методом исследования при ДГП и прово­дится лишь у отдельных кате­горий больных:

• ИМП в анамнезе или наличие в настоящее время;

• макро- и микрогематурия:

• мочекаменная болезнь в анамнезе или наличие в настоящее время:

• в анамнезе хирургические вмеша­тельства на мочевых путях:

• в анамнезе уротелиальные опухоли:

• задержка мочи:

• ретенционные изменения верхних мочевых путей на фоне ДГП (по результатам УЗИ).

2. Цистометрия наполнения.

3. Ретроградная уретрография.

4. KT или МРТ не являются мето­дами выбора при рутинном обсле­довании верхних мочевых путей у пожилых пациентов с СНМП.

Лечение ДГП

Цель лечения — облегчение СНМП. улучшение качества жизни пациентов, а также предотвращение осложнений, связанных с ДГП.

Основные методы лечения:

1. Выжидательная тактика, или дина­мическое наблюдение.

2. Медикаментозная терапия.

3. Хирургическое лечение.

Динамическое наблюдение

Динамическое наблюдение может быть рекомендовано пациентам с мягкими или умеренно-тяжелыми симптомами, которые не влияют или минимально влияют на качество жизни (0-7 баллов по шкале IPSS-QOL). Дина­мическое наблюдение подразумевает разъяснение пациенту сущности имею­щихся у него симптомов, предупре­ждение его о необходимости внесения некоторых изменений в свою жизнь, обучение режиму мочеиспускания. Кроме того, проводится периодиче­ский мониторинг простаты с целью своевременного выявления необходи­мости начала специфической терапии.

Медикаментозная терапия

Этот метод лечения в связи с рево­люционным прорывом в области фармакологии является сегодня наиболее популярным (до 70% паци­ентов с СНМП на фоне ДГП сегодня лечатся консервативно). Консерва­тивная терапия ДГП прошла большую эволюцию, многие препараты (в част­ности. эстрогены) в настоящее время исключены из реестра терапии ДГП как устаревшие. Консервативная терапия назначается пациентам, не имеющим показаний к оперативному лечению, а также пациентам с противопока­заниями к оперативному лечению или нежеланием оперироваться. Она позволяет поддерживать достаточный уровень качества жизни, а также может уменьшить риск развития осложнений ДПГ: острой задержки мочи и опера­тивного вмешательства. Основными группами препаратов для лечения ДГП ЯВЛЯЮТСЯ:

• «,-адреноблокаторы,

• ингибиторы 5«-редуктазы,

• препараты растительного происхо­ждения.

Прочие группы препаратов, ранее применявшихся для консервативной терапии ДГП. представленные лево- рином и мепартрицином. а также женскими половыми гормонами, в настоящее время представляют лишь исторический интерес. Комбинация препаратов из перечисленных выше основных трех групп повышает эффек­тивность терапии ДГП.

Терапия а ,-адреноблокаторами является методом выбора для паци­ентов с умеренными и тяжелыми СНМП. Все а ,-адреноблокаторы (аль- фузозин. доксасозин. тамсулозин. тера- зозин) обладают схожей клинической эффективностью только при исполь­зовании в адекватных дозировках, при этом они несопоставимы в плане развития нежелательных реакций.

По механизму действия все а ,-ад­реноблокаторы обеспечивают сниже­ние внутриуретрального сопротив­ления за счет блокады а} и α,φ- адренорецепторов шейки мочевого пузыря и проксимальной части моче­испускательного канала. Кроме того, доказано прямое влияние этих препа­ратов (в частности, для доксазозина) на мочепузырное кровообращение. Таким образом, эти препараты улуч­шают мочеиспускание не только за счет снижения статического компонента инфравезикальной обструкции, но и за счет улучшения кровоснабжения и биоэнергетики детрузора (Лоран О. Б. и соавт., 1998).

Следует отметить, что по воздей­ствию на рецепторы мочеполового тракта все а,-адреноблокаторы прак­тически идентичны. Принимают эти препараты один раз в сутки. Отличия заключаются в воздействии на рецеп­торы сосудистой стенки, в результате чего при приеме так называемых «вазо­активных* препаратов чаще отмеча­ется некоторое снижение уровня АД. которое может привести к ортоста­тическим реакциям гипотонического типа. Поэтому такие препараты (докса- зозин, теразозин) требуют постепенной титрации дозы и принимаются на ночь. «Вазонеактивные* «,-адреноблокаторы (тамсулозин. альфузозин) оказыва­ют менее выраженное воздействие на сосудистый тонус, поэтому применя­ются утром и не требуют титрации дозы. Очень удобны в применении препараты последних поколений с медленным высвобождением действующего веще­ства. Например, такие лекарственные формы разработаны для тамсулозина, Окас (компания «Астеллас Фарма») является наиболее назначаемым а ,-адреноблокатором в мире.

Данная группа препаратов является сегодня «золотым стандартом» консер­вативной терапии ДГП и рекомендована к широкому применению. Эффектив­ность терапии 1,5 нг/мл, объем простаты > 30 см3. СНМП средней и тяжелой степени.

Оба препарата уменьшают объем простаты и способны уменьшать риск прогрессирования ДГП. Двойной инги­битор 5«-редуктазы дутастерид, в отличие от финастерида, селективного ингибитора 5е/-редуктазы типа II. обла­дает более мощным супрессивным и продолжительным воздействием на синтез дигидротестостерона. При назначении подобной терапии с паци­ентом следует обсудить ее длитель­ность (не менее одного года), побочные эффекты, стоимость, особенности, связанные с диагностикой рака прос­таты.

Характерной особенностью терапии данными препаратами является ее достаточная длительность и систе­матичность. поэтому первые резуль­таты лечения этими препаратами следует оценивать не ранее, чем через 4-6 месяцев с момента начала терапии.

Из числа обычно применяемых препаратов для консервативного лечения мужчин, страдающих ДГП. лишь 5сг-редуктаза способна влиять на патологию, лежащую в основе забо­левания.

Важным условием при использо­вании ингибиторов 5а-редуктазы явля­ется безопасность простаты с точки зрения онкологии, так как эти препа­раты снижают уровень сывороточного ПСА (в течение 6 мес. лечения уровень ПСА снижается на 50%). Поэтому при интерпретации результатов исследо­вания сывороточного ПСА у мужчин, получающих терапию ингибиторами 5^-редуктазы. уровень ПСА следует умножать на два и только затем срав­нивать его с нормативами мужчин, не получающих подобную терапии. Учитывая данные последних исследо­ваний можно говорить о том. что прием ингибиторов 5а-редуктазы не затруд­няет своевременную диагностику рака простаты. Более того, в этой ситуации повышается эффективность теста ПСА для диагностики рака простаты, в том числе, высокой градации.

Очень перспективен сегодня двой­ной ингибитор 5сг-редуктазы и типов I и Il дутастерид (Аводарт). который назна­чается однократно в дозе 0.5 мг/сут перорально. Данный препарат при­водит к уменьшению объема простаты уже после первого месяца лечения, а при длительном приеме этот пока­затель понижается на 27% и более по сравнению с исходным. При этом снижается риск развития острой задержки мочи на 57% и необходи­мость в оперативном лечении на 48% по сравнению с плацебо через 2 года лечения (Лопаткин Н.А. и соавт.. 2007). Сегодня Аводарт является ведущим препаратом из группы ингибиторов 5«-редуктазы. который при соблю­дении показаний к назначению демон­стрирует высокую эффективность и превосходный комплаенс терапии у большинства пациентов.

Результаты недавно завершившегося исследования REDUCE продемонстри­ровали способность Аводарта снижать на 23% риск развития подтвержден­ного биопсией рака простаты у мужчин с повышенным риском развития забо­левания без увеличения количества опухолей высокой градации.

Комбинированное лечение αl-ад­реноблокаторами и ингибито­рами 5^-редуктазы представляется более эффективным и дающим более стойкие результаты, чем монотерапия. Эти выводы следуют из результатов исследований MTOPS. в ходе которого

финастерид назначался в комбинации с доксазозином. а также COMBAT, где исследовалась комбинация дутасте- рида и тамсулозина.

Международное мультицентровое исследование COMBAT. исследу­ющее долгосрочную эффективность комбинированной терапии дутасте- ридом (Аводартом) и тамсулозином у пациентов, имеющих риск прогрес­сирования заболевания, со средне­тяжелыми и тяжелыми симптомами и увеличенной простатой, впервые продемонстрировало значительное преимущество в улучшении симптомов при использовании комбинированной терапии по сравнению с монотера­пией каждым препаратом в течение первых 12 месяцев лечения. Через 4 года применения комбинированной терапии дутастеридом и тамсулозином отмечено снижение риска развития острых задержек мочи или оператив­ного лечения на 65.8% по сравнению с монотерапией тамсулозином. Преи­мущество данной комбинации в отно­шении симптомов и скорости потока мочи также сохраняется на протя­жении 4 лет лечения.

Различные и комплементарные механизмы действия ингибиторов 5л-редуктазы и«-адреноблокаторов — мощное, рациональное обоснова­ние для комбинированной терапии. Вместе с тем. собственная клиническая практика показывает более высокую эффективность комбинированной те­рапии при лечении ДГП. По нашему мнению, она должна быть достаточно продолжительной, а с учетом длитель­ности развития эффекта ингибиторов 5и-редуктазы ее следует проводить по крайней мере не менее 6-12 месяцев.

Растительные препараты не могут быть пока рекомендованы для лече­ния пациентов с СНМП на фоне ДГП. поскольку механизмы их действия остаются малоизученными. Тем не менее, для ряда растительных экстрактов, применяемых сегодня, дек­ларируется угнетение пролиферации фибробластов, стимулированной фак­тором /J-FGF1а также противовоспали­тельное и противоотечное действие. Покачто только для Таденана проведены рандомизированные исследования эффективности, показавшие возмож­ность его назначения пациентам с мягкой симптоматикой ДГП. а также есть работы по возможности его длительного применения в качестве профилактического средства, тормо­зящего развитие ДГП. Назначается он по 50 мг 2 раза в день или по 100 мг однократно в сутки курсами не менее 3-4 месяцев, желательно непрерывно или с перерывами между курсами не более 1 месяца (иначе теряется клини­ческий эффект).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение является радикальным методом лечения ДГП. Методиками первой линии («золотым стандартом») хирургического лечения ДГП являются трансуретральная инцизия простаты (ТУИП) при объеме простаты менее 30 мл и без удаления средней доли, трансу­ретральная резекция простаты (ТУРП) при объеме железы 30-80 мл и открытая простатэктомия при объеме железы более 80 мл. Хирурги­ческое лечение показано пациентам:

• при неэффективности консерва­тивной терапии;

• отказывающимся от консервативной терапии и требующим активной тактики:

• с абсолютными показаниями к оперативному лечению (острая задержка мочи: ИМП, обусловленная ДГП; гематурия, обусловленная ДГП: почечная недостаточность, обуслов­ленная ДГП: камни мочевого пузыря:

большой дивертикул мочевого пузыря).

Таким образом. хирургическое лечение (ТУРП. ТУИП. открытая проста­тэктомия) рекомендовано как лечение первой линии пациентам с ослож­ненной ДГП (абсолютные показания к лечению) нафонеСНМП.

Трансуретральная электровапо­ризация простаты (ТУВП) — альтер­натива ТУРП, особенно у пациентов большого риска с малой аденомой.

Различные виды лазерной хирургии обычно назначают пациентам высо­кого риска. Существенная послеопера­ционная смертность, неутешительные результаты и высокая стоимость в своей совокупности являются причиной недостаточно широкого применения в клинике лазеров. Они не рекоменду­ются как лечение первой линии паци­ентам с СНМП. но могут применяться в лечении пациентов в подгруппах высо­кого риска.

Гольмий-лазерная резекция простаты является обещающей новой технологией с результатами, сопо­ставимыми с таковыми при ТУРП и открытой простатэктомией.

Трансуретральная микровол­новая термотерапия (ТУМТ) явля­ется приемлемой альтернативой ТУРП, особенно для желающих избежать хирургического лечения или тех. кто больше не отвечает на медикаментозное лечение. ТУМТ также подходит для паци­ентов группы высокого риска имеющих рецидивирующие задержки мочи.

Трансуретральная игольная аблация простаты (ТУНА) назна­чается пациентам высокого риска не подходящим для хирургического лечения.

Простатические стенты показаны лишь в качестве альтернативы катете­ризации пациентам высокого риска, с рецидивирующей задержкой мочи, а также пациентам, которым не подходят другие виды хирургического вмеша­тельства. Часто наблюдаются ослож­нения в виде солевой инкрустации, инфекции мочевой системы и болевого синдрома.

Новые методы (используются пока только в клинических испытаниях):

• Трансректальная HIFU-терапия

(высокоинтенсивный фокусиро­ванный ультразвук).

• Химиоабляция простаты.

• Водоиндуцированная термотерапия

(WIT — water-induced thermotherapy).

• Плазменная энергия в солевом растворе (Плазмакинетик).

Устаревшие методы:

• Баллонная дилатация мочеиспуска­тельного канала.

• Трансректальная/трансуретральная гипертермия.

Наблюдение

Все пациенты получающие лечение по поводу ДГП. нуждаются в наблю­дении. Мероприятия по наблюдению зависят от назначенного и проводимого вида лечения (табл. 21.2).

Чрезвычайно важны повторные посещения пациента для оценки эффекта лечения и побочных эффектов терапии. Для выбора времени наблю­дения можно использовать следующую схему (табл. 21.3).

Рекомендации по диагностике и лечению рака простаты

В настоящее время признано, что рак простаты является одной из главных медицинских проблем мужской попу­ляции. По распространенности рак простаты занимает 2-е место после рака легких. Среди причин смерти у мужчин рак простаты составляет до 9 %.

Таблица 21.2

Рекомендованное наблюдение после лечения ДГП

Характер лечения IPSS Урофлоуметрия Остаточная моча Урокультура Гистология
Динамическое наблюдение + + +
Ингибиторы Sa-редуктазы + + +
Lr1• адреноб локаторы + + + - -
Хирургическое лечение + + + + +
Нехирургитческие методы + + + + +

Таблица 21.3

Рекомендованные временные интервалы для наблюдения после лечения ДГП

Характер лечения 6 недель 12 недель 6 месяцев Далее ежегодно
Динамическое наблюдение + 4-
Ингибиторы 5а-редуктазы ” “Т" ^∣ +
«,-адреноблокаторы + - + +
Хирургическое лечение + + + +
Нехирургические методы + + + +

C увеличением продолжительности жизни мужчин наблюдается повы­шение частоты выявления и смертности от рака простаты. При этом в последние годы отмечается повышение выявляе­мое™ рака простаты.

Не считая возраста, первичными факторами риска являются наслед­ственность. кроме того, клинические данные показывают, что экзогенные факторы могут оказывать большое влияние на риск развития рака простаты (раса, диета с высоким содер­жанием животных жиров, воздействие тяжелых металлов и т.д.).

Введение в практику метода опреде­ления ПСА сделало возможным диагно­стировать рак простаты на ранних стадиях, когда пациенты могут быть подвергнуты радикальному лечению. Однако если эффективные диагности­ческие процедуры используются несе- лективноу пожилых мужчин с короткой продолжительностью жизни, то могут возникать проблемы гипердиагностики и избыточного лечения. Таким образом, одна и та же стадия рака простаты может требовать различных стратегий лечения, основанных на продолжи­тельности жизни пациентов. Эти и еще многие другие проблемы, имеющие отношение к болезни, рассматри­ваются в «Руководстве EAU по раку простаты*.

Система оценки по Глиссону

Наиболее применяемой системой оценки рака простаты является система Глиссона. Система описывает степени гистологической деффиренцировки опухоли (степени 1-5). Степень 1 соответствует образцам с наименее агрессивным ростом (высокодиффе- ренцированный рак), а степень 5-е наиболее агрессивным (низкодиффе­ренцированный рак). Две наиболее

часто встречающиеся степени гисто­логической дифференцировки (т.е. занимающие наибольшие площади образца) складываются между собой в баллы (от 2 до 10). Наиболее часто встречающийся вариант роста опухоли пишется первым, например. Глиссон 3 + 4 = 7. Дополнительные участки строения меньших площадей и участ­ки. занимающие менее 5% общей площади опухоли, не учитываются. Система оценки по Глиссону требует использования биопсийного материала (образцы ткани после хирургического лечения). Цитологические образцы клеток простаты не могут использо­ваться для оценки по шкале Глиссона.

Диагностика и распределение по стадиям

• Патологические данные пальцевого ректального исследования простаты или повышение уровня ПСА сыво­ротки крови могут указывать на рак простаты.

• Диагноз рака простаты опирается на патогистологическое (или цитоло­гическое) заключение. Но биопсия и дальнейшие уточняющие стадию исследования проводятся, только если они могут повлиять на лечение пациента.

• Оценка местного распространения рака простаты (стадия Т) базиру­ется на находках при пальцевом ректальном исследовании и визуа­лизирующих методах исследования. Число участков биопсии простаты, в которых выявлены неопластиче­ские изменения, степень диффе­ренцировки опухоли и уровень ПСА сыворотки крови предостав­ляют дополнительную информацию (рис. 21.3).

Рис. 21.3. Схематическое изображение зоны ракового поражения в простате

Рис. 21.4. Сцинтиграмма грудной клетки в норме (вверху) и при поражении метаста­зами рака простаты (внизу)

• Состояние лимфатических узлов (стадия N) важно только тогда, когда пациенту планируется провести радикальное лечение. У пациентов со стадией Т2 или менее, уровнем ПСА ниже 20 нг/мп и суммой оценки образцов по шкале Глиссона 6 баллов или менее вероятность наличия метастазов в регионарных лимфоузлах составляет меньше 10%. и на обследовании у них реги­онарных лимфоузлов можно не настаивать. Точно оценить стадию N можно только после билатеральной тазовой лимфаденэктомии; возмож­ности КТ/МРТ ограничены в силу низкой чувствительности методов.

• Костные метастазы (стадия М) лучше всего выявляются методом сцин­тиграфии (рис. 21.4). Их можно не выявлять при отсутствии у паци­ентов симптомов поражения костей, если уровень ПСА сыворотки ниже 20 нг/мл при наличии высоко- или у мере н но дифференцированных опухолей.

Классификация рака простаты по системе TNM представлена в табл. 21.4.

Лечение рака простаты

Методы лечения в зависимости от стадии рака простаты суммированы в табл. 21.5

Динамическое наблюдение (отсроченное лечение)

Это экспериментальная методика, которая предполагает отказ от немед­ленного лечения больного при выяв­лении рака простаты. Гормональную терапию назначают при признаках прогрессирования заболевания. При этом необходимо учитывать желание пациента и информировать его о том. что немедленное начало гормональной терапии рака простаты приводит к более продолжительной опухолеспе­цифической выживаемости, чем при отсроченном начале лечения.

Показания к проведению динамиче­ского наблюдения:

• Локализованный рак простаты (TIa-IbNOMO).

• Ожидаемая продолжительность жизни больного менее 10 лет.

• Высокодифференцированная опухоль.

• Тяжелые сопутствующие заболе­вания.

Хирургическое лечение

Радикальная простатэктомия — наи­более радикальный метод лечения, явля-

Опухоли мочеполовой системну мужчин

Таблица 21.4

Классификация рака простаты по системе TNM (2002)

Первичная опухоль
Tx Первичная опухоль не может быть выявлена
то Нет да иных о первичной опухоли
Т1 Неопределяемая клинически, не пальпируемая и не определяемая методами визуализации опухоль
Т1а Опухоль составляет 5% или менее от объема резецированной ткани простаты
T1b Опухоль составляет более 5% от объема резецированной ткани простаты
Т1с Опухоль, выявленная при пункционной биопсии простаты (например, при повышенном уровне ПСА)
Т2 Опухоль в пределах простаты (1)
Т2а Опухоль занимает половину доли или менее
Т2Ь Опухоль занимает более половины доли, но не обе доли
Т2с Опухоль занимает обе доли
тз Опухоль распространяется за пределы капсулы простаты (2)
ТЗа Экстракапсулярное распространение (одно- или двустороннее)
ТЗЬ Опухоль вовлекает в процесс семенные пузырьки (пузырек)
Т4 Опухоль распространяется и фиксируется в смежные структуры, кроме семенных пузырьков шейка мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямая кишка, мышца, поднимающая задний проход, или стенка таза
N Регионарные лимфатические узлы (3)
Nx Состояние регионарных лимфатических узлов нельзя оценить
N0 Метастазов в регионарные лимфоузлы нет
N1 Имеются метастазы в регионарные лимфоузлы
M Отдаленные метастазы (4)
Mx Отдаленные метастазы непьзя оценить
MO Нет отдаленных метастазов
М1 Имеются отдаленные метастазы
М1а Метастазы в нерегионарные лимфоузлы (узел)
М1Ь Метастазы в кости
М1с Метастазы другой локализации
(D-

(2)-

(3) -

(4) -

Опухоль, обнаруженная водной из долей простаты при пункционной биопсии, но не пальпируемая и неопределяемая методами визуализации, классифицируется как Ис

Инвазия в верхушку простаты (но не вне) или капсулу простаты, классифицируется не как ТЗ, а как Т2 Регионарные лимфоузлы - это лимфоузлы таза, которые по существу являются тазовыми узлами ниже бифуркации общих подвздошных артерий Сторона поражения не имеет значения

Когда имеется более одной локализации отдаленных метастазов, должна использоваться более продвинутая категория

Таблица 21.5

Лечение рака простаты

ечения Комментарии

Tla Динамическое наблюдение Стандарт дня больных с умеренно- и высокодифференци­рованным раком и ожидаемым сроком жизни менее 10 лет
Радикальная простатэктомия Предпочтительна для молодых больных с длительным пе­риодом жизни, особенно при низкодифференцирован­ном раке
Лучевая терапия Предпочтительна для молодых больных с длительным пе­риодом жизни, особенно при низкодифференцированном раке. Более высокий риск осложнений после ТУРП, особен­но с интерстициальным облучением

Продолжение таблицы 21.5

течения

Комментарии

Гормональная терапия_______ Не p⅜

T1b-2b Комоинированное лечение

Динамическое наблюдение

не рекомендуется

У лиц без симптомов с умеренно- и высокодифференци- рованным раком и ожидаемым сроком жизни менее 10 лет или отказ больного от лечения

Радикальная простатэктомия Стандарт для пациентов с ожидаемым периодом жизни бо­лее 10 лет, информированных об осложнениях
Лучевая терапия Показана пациентам с ожидаемым периодом жизни бо­лее 10 лет, выбравшим лучевую терапию Больные с проти­вопоказаниями к операции Нежелательна для больных с ожидаемым периодом жизни 5-10 лет и низкодифферен­цированным раком (в этом случае рекомендуется комбини­рованная терапия)
Гормональная терапия Больные с симптомами, не подходящими для радикального лечения (имеются противопоказания)
Комбинированное лечение Неоадъювантная гормональная терапия + радикальная простатэктомия (преимуществ нет).

Неоадъювантная гормональная терапия + лучевая терапия (лучше местный контроль, но улучшение выживаемости не доказано).

Гормональная терапия 3 года + лучевая терапия (лучше, чем только лучевая терапия у больных с низкодифференци­рованным раком)

ТЗ-4 Динамическое наблюдение У лиц без симптомов с умеренно- и высокодифференциро­ванным раком в стадии ТЗ и сроком жизни менее 10 пет
Радикальная простатэктомия Рекомендуется специально отобранным больным с неболь­шим объемом опухоли ТЗ, ПСА < 20 н г/м л, Глиссоном ме­нее 8 и сроком жизни более 10 пет
Лучевая терапия ТЗ (N0) и ожидаемый период жизни более 5-10 лет. Пред­почтительна эскалация дозы более 70 Гр. При невозмож­ности такого лечения рекомендуется комбинация с гормо­нальной терапией
Гормональная терапия Стадия ТЗ-4 с симптомами, опухолью большой распро­страненности и ПСА более 25 нг/мл
Комбинированное лечение Лучевая терапия в сочетании с гормональной терапией имеет преимущества только перед лучевой терапией. Неоадъювантная гормональная терапия + радикальная простатэктомия (преимущества не доказаны)
N+, MO Динамическое наблюдение Пациенты без симптомов. Информированный выбор больного
Радикапьнаяпростатэктомия Не является стандартным методом лечения
Лучевая терапия Не является стандартным методом лечения
Гормональная терапия Стандартный метод лечения
Комбинированное лечение Не является стандартным методом лечения. Информиро­ванный выбор больного
M + Динамическое наблюдение Не является стандартом
Радикапьнаяпростатэктомия Не рекомендуется
Лучевая терапия Не рекомендуется (только с паллиативной целью)
I ормональная терапия Стандарт лечения. Больным с симптомами не должно быть отказано в лечении
Комбинированное лечение Не рекомендуется

ется методом выбора при локализо­ванных формах рака простаты. Цель операции — полное излечение больного.

Варианты выполнения радикальной простатэктомии:

• позадилонная,

• промежностная.

• лапароскопическая.

• с использованием робота-хирурга

(DaVinci System).

Преимущества радикальной проста­тэктомии перед консервативными методами лечения:

• полное удаление интракапсулярной опухоли;

• точное стадирование опухолевого процесса:

• излечение сопутствующей аденомы простаты, имеющей клинические проявления:

• легкий и удобный мониторинг в послеоперационном периоде:

• психологический комфорт для паци­ента (меньшее беспокойство по поводу заболевания).

Относительные недостатки ради­кальной простатэктомии:

• большой объем операции;

• небольшая (менее 1 %). но имеющая место послеоперационная леталь­ность;

• возможные осложнения.

Позадилонная радикальная проста­тэктомия — наиболее распро­страненный вариант операции при локализованном раке простаты по сравнению с промежностной проста­тэктомией реже встречается наличие опухолевого роста по краю резекции.

Осложнения радикальной проста­тэктомии:

• травма прямой кишки (0.6-2.9%):

• ранение мочеточника (0,2 %);

• тромбоз вен нижних конечностей

(1.1-1.4%);

• тромбоэмболия легочной артерии

(0.6-1.4%);

• полное недержание мочи (0.8-3%);

• острый инфаркт миокарда (0.4 -0.7 %);

• недержание мочи (5-19%);

• стриктура анастомоза (8,6-8,7%);

• массивное лимфоцеле (0.2 %);

• смертность после радикальной простатэктомии составляет 0-1,2%.

Для сохранения эректильной функ­ции разработана техника операции, при которой сохраняют кавернозные нервно-сосудистые пучки.

Показания к нервосберегающей опе­рации.

• Нормальная эректильная функция до операции.

• Отсутствие опухоли в области вер­хушки и заднебоковых отделах простаты (по данным биопсии).

• Уровень ПСАменее 10 нг/мл.

В табл. 21.6 приведена сводная стати­стика результатов радикальной проста­тэктомии при раке простаты.

Лучевая терапия

Относится к радикальным методам лечения локализованного рака прос­таты. Цель - максимально точное достижение терапевтической дозы ионизирующего излучения в ткани простаты при минимальном воздей­ствии на окружающие органы и ткани.

Варианты лучевой терапии:

• дистанционная лучевая терапия (фотонная, корпускулярная, внутрит­каневая постоянная и временная, брахитерапия):

• сочетанная лучевая терапия.

Показания к проведению тех или иных методик лучевой терапии, а также результаты лечения приведены в соот­ветствующих специализированных мо­нографиях и Рекомендациях EAU и в данной главе рассматриваться не будут.

Таблица 21.6

Результаты радикальной простатэктомии при раке простаты (сводная статистика)

Гормональная терапия

Гормональная терапия является терапией выбора для больных с мест­нораспространенным и метастатиче­ским раком простаты. Гормональная терапия применяется как самостоя­тельный метод паллиативной терапии рака простаты, а также возможно ее сочетание с оперативными или луче­выми методиками в рамках комбини­рованной терапии.

Методы гормональной терапии рака простаты:

• Двусторонняя орхиэктомия.

• Терапия агонистами ГнРГ.

• Терапия антагонистами ГнРГ.

• Эстрогенотерапия.

• Максимальная (комбинированная) андрогенная блокада.

• Монотерапия антиандрогенами.

Двусторонняя орхиэктомия (хи­рургическая кастрация) — «золотой стандарт* гормональной терапии рака простаты. Она позволяет быстро в течение 3-12 ч после выполнения снизить на 95% концентрацию тесто­стерона крови, является относи­тельно несложной с технической точки зрения операцией с низкой стои­мостью лечения. Она эффективна у 80-85% больных с первично выяв­ленным гормоночувствительным раком простаты.

Основные побочные эффекты опе­рации связаны с дефицитом тестосте­рона и сводятся к нарушениям половой функции, приливам, мышечной дис­трофии, гинекомастии, нарушениям липидного спектра. остеопорозу, нервно-психическим расстройствам. Безусловно, это значительно ухудшает качество жизни больных после орхиэк­томии.

Показаниями к проведению двусто­ронней орхиэктомии ЯВЛЯЮТСЯ:

• локализованный рак простаты (T1-2N0M0) при невозможности проведения радикальной операции на простате,-

• местнораспространенный рак прос­таты (T3-4N0M0) в качестве само­стоятельного лечения или адъю­вантной терапии после оперативного или лучевого лечения:

• метастатический рак простаты (Т1-4N1MO или N1-4N0M1).

Агонисты ГнРГ — синтетические ана­логи гипоталамического ГнРГ, при

введении которых отмечается кратков­ременное повышение концентрации тестостерона крови (на 3-5-й день) (синдром вспышки) с последующим снижением ее до посткастрационного уровня на 21-28-й день. Для профилак­тики синдрома вспышки перед введе­нием агонистов ГнРГ и в течение 1-й недели лечения больным назначают антиандрогены. Побочные действия этой группы препаратов схожи с тако­выми для двусторонней орхиэктомии.

Показания для назначения агонистов ГнРГ:

• локализованный рак простаты (T1-2N0M0) при невозможности проведения радикальной операции или в качестве неоадъювантной терапии перед радикальным опера­тивным или лучевым лечением:

• местнораспространенный рак

простаты (T3-4N0M0) в качестве самостоятельного лечения или неоадъювантной и адъювантной терапии в сочетании с оперативным или лучевым лечением:

• метастатический рак простаты (T1-4N1M0 или N1-4N0M1).

В настоящее время применяются следующие препараты из этой группы:

• Гозерелин по 3.6 мг 1 раз в 28 дней или по 10.8 мг 1 раз в 84 дня под кожу передней брюшной стенки (шприц-тюбик);

• Трипторелин 3.75 мг в/м 1 раз в 28 дней (суспензия):

• Бусерелин 3.75 мг в/м 1 раз в 28 дней (суспензия).

• Лейпрорелин 3,75 или 7,5 мг в/м 1 раз в 28 дней (раствор для инъекций готовят ex tempore).

Лечение агонистами ГнРГ прово­дится непрерывно и пожизненно. Обычно лечение пересматривается при развитии гормонорезистентности опухоли. Некоторые авторы реко­мендуют назначение этих препаратов в режиме прерывистой (интермитти­рующей) терапии, но эффективность такого варианта лечения не доказана.

Эстрогены исторически были пер­выми препаратами для лечения рака простаты, однако в настоящее время они практически не применяются ввиду выраженных побочных эффектов, среди которых:

• тромбоэмболические:

• сердечно-сосудистые:

• отеки;

• эректильная дисфункция:

• снижение либидо:

• гинекомастия и болезненность молочных желез:

• желудочно-кишечные расстройства (боли, тошнота, рвота):

• нарушение функции печени.

В настоящее время эстрогены не являются препаратами первой линии лечения рака простаты, но их назна­чают:

• при метастатическом раке простаты:

• как препараты второй линии гормо­нальной терапии после прогрес­сирования опухолевого процесса на фоне хирургической кастрации, лечения агонистами ГнРГ или антиан­дрогенами.

Наиболее эффективным препаратом эстрогенов сегодня является диэтил- стильбэстрол, который назначается по 1 или 3 мг ежедневно в/м постоянно. Назначение таблетированных форм препарата по 5 мг/сутки приводит к более высокой сердечно-сосудистой токсичности.

Результаты сравнения эффектив­ности двусторонней орхиэктомии, терапии агонистами ГнРГ и эстроге­нами в различных рандомизированных исследованиях продемонстрировали

одинаковые показатели выживаемости и длительности ремиссии (доказатель­ство категории А).

Антиандрогены являются конку­рентными ингибиторами андрогеновых рецепторов. представлены двумя подгруппами препаратов: стероидные антиандрогены (ципротерон, меге- строл. хлормадинон) и нестероидные антиандрогены (флутамид, нилутамид. бикалутамид).

Общие показания для назначения анти- андрогенов:

• Локализованный рак простаты (T1-2N0M0) при невозможности проведения радикального лечения.

• Местнораспространенный рак

простаты (T3-4N0M0) в качестве самостоятельного лечения или адъювантной терапии после опера­тивного или лучевого лечения.

• Метастатический рак простаты (T1-4N1M0 или N1-4N0M1).

Побочные эффекты стероидных антиандрогенов более выражены, чем у нестероидных и сводятся к сердечно-сосудистым осложне­ниям, снижению потенции и либидо, гинекомастии, желудочно-кишечным расстройствам.

Ципротерон назначают в комби­нации с хирургической кастрацией или агонистами ГнРГ в дозе 100-150 мг перорально ежедневно, в виде моно­терапии — 250-300 мг внутрь ежед­невно. В исследованиях доказана равная эффективность ципротерона в режиме монотерапии, диэтилстильбэ- строла и флутамида (доказательство категории В).

Флутамид назначают по 250 мг 3 раза в день перорально. Препарат применяется в режиме максимальной андрогенной блокады, реже в режиме монотерапии. Из побочных эффектов следует отметить желудочно-кишеч­ные расстройства, гинекомастию, нару­шение функции печени и снижение либидо.

Нилутамид назначают по 150 мг 2 разавденьвтечение 4 недель, а в даль­нейшем — по 150 мг/сутки. Он приме­няется в комбинации с хирургической или медикаментозной кастрацией. Побочные эффекты схожи с таковыми для флутамида, но могут возникать новые осложнения (нарушение акко­модации, интерстициальный легоч­ный синдром, анемия).

Бикалутамид в режиме макси­мальной андрогенной блокады назна­чается по 50 мг в сутки перорально. В режиме монотерапии дозы увеличива­ются до 150 мг/сут. Побочные эффекты схожи с флутамидом.

Препараты других классов (блока­торы надпочечниковых андро­генов)

Кетоконазол — противогрибковый препарат, угнетающий синтез андро­генов надпочечников. Это вторая линия гормонотерапии метастатического рака простаты на фоне прогрессирования процесса после проведения макси­мальной андрогенной блокады. Назна­чается перорально по 400 мг 3 раза в сутки. Лечение необходимо прово­дить под контролем печеночных проб и в сочетании с гидрокортизоном для профилактики надпочечниковой не­достаточности (рекомендация В).

Аминоглутетимид (Цитадрен) является препаратом, который блоки­рует продукцию андрогенов надпо­чечниками, угнетая цитохром Р450. Назначается при рефрактерности к основным гормональным препаратам.

Гормональная терапия эффек­тивна у 80-90% пациентов и позво­ляет добиться ремиссии или стабили­зации опухолевого процесса в течение 18-24 месяцев.

Лечение гормонорезистентного рака простаты

Гормонорезистентным считается рак простаты на стадии, когда на фоне посткастрационного уровня тестосте­рона происходит прогрессирование опухолевого процесса (два последова­тельных повышения уровня ПСА на 50% выше минимального значения). Средняя продолжительность жизни больных раком простаты на этом этапе развития болезни не превышает 6-12 месяцев.

Варианты лечения гормонорези­стентного рака простаты:

• Отмена или замена антиандрогенов.

• Назначение блокаторов надпочечни­ковых андрогенов.

• Назначение больших доз антиандро­генов (бикалутамид 150мг/сут).

• Назначение ингибиторов факторов роста и протеинкиназы.

• Моно- и полихимиотерапия в раз­личных режимах (винбластин, это­позид. паклитаксел, доцетаксел, цисплатин, доксорубицин, митоксан- трон).

• Применение эстрогенов, в частности, эстрамустина. Начинают обычно с внутривенных вливаний в дозе 300-450 мг/сут. затем перорально в дозе 560-840 мг/сут. Побочные эффекты: тошнота, рвота, сердечно­сосудистые осложнения, нарушение функции печени. гинекомастия, миелодисплазия.

Поддержание качества жизни должно быть главной целью терапии гормонорезистентного рака. Рекомен­дуется прекратить ант ианд роге иную терапию, как только подтвердится прогрессия ПСА. Мы считаем, что таким пациентам, особенно после прове­денной орхиэктомии, следует назна­чать терапию эстрогенами, поскольку дефицит половых гормонов нега­тивно влияет на все органы и системы и снижает качество жизни.

Для диагностики гормонорези­стентного рака простаты необхо­димо документально подтвердить два последующих повышения уровня ПСА на фоне стандартного лечения выше средних референтных значений. Как правило, уровень ПСА должен превы­шать 5 нг/мл для правильной оценки терапевтической эффективности. По­тенциальные возможности цитотокси­ческой терапии и возможные ослож­нения следует обсуждать с каждым пациентом. Показано, что приме­нение доцетаксела в дозе 75 мг каждые

3 недели позволяет значительно увели­чить выживаемость (рекомендация А).

У пациентов с симптоматическими костными метастазами вследствие гормонорезистентного рака простаты доцетаксел или митоксантрон с преднизолоном либо гидрокорти­зоном являются приемлемыми вари­антами терапии (рекомендация А).

Для лечения костных метастазов рака простаты широко применяются бифосфонаты. Наиболее исследо­ванным препаратом является золедро­новая кислота, которая назначается по

4 мг в/в 1 раз в 3-4 недели до полу­чения клинического эффекта. Полезны также препараты кальция для воспол­нения остеодеструкции. Паллиативные виды терапии костных метастазов, такие как внутривенное введение радионуклидов (стронций), наружная лучевая терапия и адекватное исполь­зование анальгетиков должны рассма­триваться уже на раннем этапе при лечении симптоматических (болевых) костных метастазов рака простаты (рекомендация В).

В целом, лечение гормонорези­стентного рака простаты является на сегодняшний день довольно сложной задачей. Существующие методы лечения нельзя рассматривать как очень эффективные, поэтому идет интен­сивный поиск новых цитотоксических

препаратов, позволяющих преодолеть гормонорезистентность рака простаты. Современные исследования сконцен­трировались на молекулярных техно­логиях. позволяющих синтезировать так называемые таргетные агенты — веще­ства. действующие на молекулярном уровне и точечно поражающие требу­емые клеточные цели. Уже проходят клинические испытания ряд таргетных агентов, которые могут быть использо­ваны в лечении рака простаты.

Наблюдение после радикального лечения рака простаты и интерпретация данных

• У пациентов без симптомов уровень ПСА крови и пальцевое ректальное исследование простаты являются рекомендованными рутинными методами наблюдения. Они прово­дятся через 3, 6. 12 месяцев после лечения, затем каждые б месяцев в течение 3 лет. далее ежегодно.

• После радикальной простатэктомии уровень ПСА более 0.2 нг/мл чаще всего ассоциируется с нерадикально- стью лечения (остаточной опухолью) или рецидивом заболевания.

• После лучевой терапии подъем уровня ПСА выше специфиче­ского оценочного порога является признаком персистенции или реци­дива заболевания.

• Как пальпируемые узлы, так и подъем уровня ПСА могут быть признаками местного рецидива заболевания.

• Выявление местного рецидива ме­тодом ТРУЗИ и с помощью биопсии рекомендуется лишь тогда, когда это значительно влияет на планирование лечения. Во многих случаях в этом необходимости нет.

• Метастазы могут быть выявлены методом КТ/МРТ таза или сцин­тиграфии скелета. У больных без клинических проявлений эти обсле­дования могут не проводиться, если уровень ПСА менее 20 нг/мл. но данные относительно этого поло­жения немногочисленны.

• Рутинные исследования скелета и другие методы визуализации не рекомендуются у больных без клинических проявлений. Если у пациента имеются боли в костях, должна быть выполнена сцинти­графия скелета независимо от уровня ПСА сыворотки крови.

Наблюдение после начала гормональної! терапии

• Пациенты должны обследоваться через 3 и 6 месяцев после начала терапии. Обследование включает в себя определение уровня ПСА крови, пальцевое ректальное иссле­дование простаты и тщательную оценку симптомов, обусловленных возможными побочными эффектами терапии.

• Наблюдение должно осущест­вляться в индивидуальном порядке на основе симптомов, прогностических факторов и проводимой терапии.

• У пациентов в стадии MO с хорошим ответоїм на проводимую терапию оценка проводится каждые 6 мес. и должна включать оценку истории болезни, пальцевое ректальное иссле­дование и определение уровня ПСА.

• У пациентов в стадии Ml с хорошим ответом на проводимую терапию, обследование проводится каждые 3-6 мес. Оно включает оценку истории болезни, пальцевое ректаль­ное исследование и определение уровня ПСА сыворотки. Часто опре­деляется уровень гемоглобина, креатинина и щелочной фосфатазы.

• В случае прогрессирования болезни или отсутствия ответа на прово­димую терапию наблюдение должно быть индивидуальным.

• Рутинные методы визуализации у стабильных больных не рекоменду­ются.

Химиопрофилактика рака простаты

В настоящее время доказано, что пролиферативные процессы в простате находятся под влиянием андрогенов и. в частности. ДГТ. Тестостерон пере­ходит в ДГТ под воздействием фермента 5л-редуктазы типов I и II. Блокировка 5а-редуктазы приводит к снижению андрогенного влияния на простату, приостановке пролиферативных про­цессов, снижению темпов роста и у большинства пациентов к уменьшению объема простаты.

В США в 2009 году приняты новые рекомендации по профилактике рака простаты. Проанализировав данные 15 рандомизированных исследований, специалисты ASCO (Американская ассоциация клинических онкологов) и AUA (Американская урологиче­ская ассоциация) пришли к выводу, что регулярное применение препаратов- ингибиторов 5с-редуктазы может снизить риск развития рака простаты. Рекомендации составлены для мужчин с уровнем ПСА ниже 3,0 нг/мл, прохо­дящих регулярный скрининг на рак простаты.

В апреле 2009 года в рамках конгресса Американской урологиче­ской ассоциации были впервые обна­родованы результаты исследования REDUCE, в ходе которого пациенты, имеющие повышенный риск развития рака простаты, перенесшие ранее биопсию простаты, в течение 4 лет наблюдались урологом и получали дутастерид (Аводарт) в стандартной дозировке или плацебо. За время наблюдения все пациенты дважды (на 2-м и 4-м годах) были подвергнуты мультифокальной биопсии простаты из 10 точек. Основной задачей иссле­дования было подтверждение того факта, что ежедневный прием дута- стерида приводит к снижению риска развития рака простаты. Резуль­таты исследования продемонстриро­вали 23% объективное статистически значимое уменьшение выявляемое™ рака простаты среди пациентов, полу­чавших дутастерид. При этом не было отмечено увеличения удельного веса опухолей с высоким уровнем злокаче­ственности (повышение балла по шкале Глиссона) — фактора, длительное время сдерживающего популярность ингибиторов 5а-редуктазы б качестве средств профилактики рака простаты.

Рекомендации по диагностике и лечению рака полового члена

Рак полового члена представляет собой редкое злокачественное забо­левание с частотой встречаемости от 0,1 до 7,9 случаев на 100 000 мужчин (рис. 21.5). В Европе частота заболе­вания составляет 0,1-0.9, а в США — 0.7-0.9 случаев на 100 000 мужчин. В некоторых районах Азии. Африки и

Рис. 21.5. Рак головки половою члена

Южной Америки частота повышается до 19 на 100 000 мужчин (рак поло­вого члена составляет здесь 10-20% от злокачественных новообразований у мужчин в целом).

Представляется, что социальные и культурные обычаи могут быть важными факторами развития рака полового члена, что основано на факте, что 44-90% больных раком полового члена имеют фимоз, а также на том, что документирована связь между вирусом папилломы человека и раком полового члена.

Сообщается о 5-летней выживае­мости больных раком полового члена, в целом составляющей 52%. Она состав­ляет 66% у пациентов без метастазов в паховые лимфоузлы. 27% с метаста­зами в паховые лимфоузлы и от 0 до 38,4% у пациентов с вовлечением в процесс тазовых лимфоузлов.

Классификация

Гистологическая классификация

Плоскоклеточный рак является наи­более часто встречающейся формой заболевания, составляя более 95% случаев.

Предраковые состояния:

• Поражения, спорадически ассоции­рованные с плоскоклеточным раком полового члена: кожный рог поло­вого члена и бувеноидный папуллез.

• Поражения высокого (низкого) риска развития плоскоклеточного рака: пенильная интраэпителиальная неоплазия (эритроплазия Кейра. болезнь Боуэна. ксеротический облитерирующий баланит).

Пенильная неоплазия (плоскокле­точный рак пениса):

• Типы: классический, базальнокле­точный, веррукозный и варианты (бородавчатый веррукозный рак. папиллярный рак. смешанный верру­козный рак). саркоматоидный, железисто-плоскоклеточный рак.

• Характер роста: поверхностное рас­пространение, узловой или верти­кальный рост.

• Степень дифференцировки: система шкал Бродере и Майнц (наиболее подходящие).

Мезенхимальные опухоли (менее 3%). Саркома Капоши, ангиосаркома, эпителиоидная гемангиоэндотелиома и т.д.

Метастатическая болезнь (ред­ко). Простата и прямая кишка, по сооб­щениям. могут быть первичными источ­никами метастазов в половой член.

Классификация TNM (2002)

T — первичная опухоль

Tx — оценка первичной опухоли невозможна.

ТО — нет данных о первичной опухоли.

T Is — рак in situ.

T а — неинвазивный веррукозный рак.

Tl — опухоль вовлекает подэпители­альную соединительную ткань.

T2 — опухоль прорастает в пещери­стые или губчатое тела.

ТЗ — опухоль прорастает в мочеи­спускательный канал и простату.

Т4 — опухоль прорастает в другие соседние структуры.

N — регионарные лимфатические узлы

Nx — состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно.

N0 — нет метастазов в регионарные лимфоузлы.

N1 - метастаз в один поверхностный паховый лимфоузел.

N2 — метастазы в конгломерат лимфоузлов или билатеральные мета­

Опухоли мочеполовой системну мужчин

стазы в поверхностные паховые лимфоузлы.

N3 — метастазы в глубокие паховые или тазовые лимфоузлы (лимфоузел), односторонние или двусторонние.

M — отдаленные метастазы

Mx — наличие отдаленных мета­стазов оценить невозможно.

MO — отдаленных метастазов нет.

Ml — отдаленные метастазы име­ются.

Диагностика

Для того чтобы установить пра­вильный диагноз рака полового члена, необходимо в целом оценить первичное поражение. состояние регионарных лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов как в начале лечения, так и в процессе последую­щего наблюдения. Пациенты с подозре­нием на раковое поражение полового члена должны подвергаться деталь­ному физикальному обследованию по выявлению первичной опухоли, а также оценке паховых областей для выяв­ления наличия или отсутствия пальпи­руемых лимфоузлов.

Цитологическое или гистологиче­ское исследование абсолютно необ­ходимо перед планированием ради­кальной терапии.

Диагностическая визуализация (УЗИ или MPT) может помочь в уточнении глубины раковой инвазии, особенно по отношению к пещеристым телам. До сих пор результаты УЗИ полового члена иногда трудно интерпретиро­вать. когда имеется микроскопическая инфильтрация. В этом случае УЗИ — ненадежный метод визуализации (табл. 21.7).

Лечение

При раке полового члена успех терапии зависит от состояния лимфо­узлов и предпринятого лечения. Лимфаденэктомия показала себя эффективным методом лечения больных с метастазами в лимфоузлы, но эта операция сопровождается высокой летальностью, достигающей 30-50% даже при использовании новейших технических достижений.

Для рационального применения лимфаденэктомии необходимо тща­тельно взвесить все «за* и «против» с учетом прогностических факторов поражения лимфоузлов. У паци­ентов с непальпируемыми лимфоуз­лами можно выделить 3 группы риска

Таблица 21.7

Диагностический поиск при раке полового члена

на основании патоморфологических особенностей первичной опухоли:

• низкий риск — включает пациентов с категориями pTls, pTaG1-2 илирТІЄІ;

• средний риск — включает категорию pT1G2;

• высокий риск — категории рТ2 или G3pTlG2.

В соответствии с этими груп­пами риска наблюдение рекомен­дуется в группе низкого риска, лимфа­денэктомия — в группе высокого риска. В группе среднего риска решение следует принимать, основываясь на наличии инвазии в сосуды или лимфо­узлы и роста опухоли. В этой группе риска, как показано в недавних сооб­щениях. высокую надежность имеет биопсия лимфоузла, что может заме­нить применявшиеся ранее факторы прогноза в отношении модифициро- ваной лимфаденэктомии.

Комбинированная терапия

При наличии первичной опухоли и метастазов б лимфоузлы обе проблемы необходимо решать одновременно. В случае впервые выявленных мета­стазов в тазовые лимфоузлы применя­ется неоадъювантная химиотерапия, после которой б зависимости от ответа опухоли на лечение выполняется ради­кальная или паллиативная операция или проводится лучевая терапия.

Химиотерапия

Применение химиотерапии обсуж­дается. Однако следующие положения можно принять в качестве рекомен­даций:

• Неоадъювантная химиотерапия:

3 или 4 курса цисплатина и 5-фтору- рацила с сокращением дозы и частоты введения.

• Адъювантная химиотерапия: как правило, достаточно 2 курсов цисплатина и 5-фторурацила,- амбу­латорному больному можно назна­чить 12-недельный курс винкри- стина. метотрексата и блеомицина.

Качество жизни

Принимая решение об объеме лечебных мероприятий, следует учи­тывать возраст пациента, его общее состояние, социально-экономический статус, сексуальную функцию, заинте­ресованность в лечении и болезнен­ность различных процедур.

Наблюдение

Консервативная терапия пер­вичной опухоли: 1-2-й годы обсле­дование каждые 2 мес, 3-й год — 1 раз в 3 мес., 4-5-й годы — 1 раз в 6 мес.

Обязательное обследование-, фи­зикальное. самообследование, оценка качества жизни.

После парциальной/тотальной пенэктомии: 1-2-й годы — 1 раз в 4 мес., 3-й год — 1 раз в 6 мес, 4-5 годы — ежегодно.

Обязательное обследование: фи­зикальное. самообследование. оценка качества жизни.

Ведение пахового лимфатического статуса:

При наблюдении: 1-2-й годы обследование каждые 2 мес, 3-й год — 1 раз в 3 мес, 4-5-й годы — 1 раз в 6 мес.

Обязательное обследование: фи­зикальное. самообследование. оценка качества жизни.

Желательное обследование: цито­логия или биопсия при неясных клини­ческих находках.

После лимфаденэктомии (при отсутствии метастазов в лимфо­узлы): 1-2-й годы — 1 раз в 4 мес, 3-й год — 1 раз в 6 мес, 4-5-й годы — нет необходимости.

Обязательное обследование-, фи­зикальное, самообследование, оценка качества жизни.

После лимфаденэктомии (при наличии метастазов в лимфо­узлы): 1-2-й годы — каждые 2-3 мес., 3-й год — каждые 4-6 мес., далее — каждые 6-12 мес.

Обязательное обследование: фи­зикальное, самообследование. оценка качества жизни, КТ, рентген грудной клетки.

Желательное обследование: сцин­тиграфия костей (при наличии симптомов).

Рекомендации по диагностике и лечению опухолей яичка

По сравнению с другими видами злокачественных новообразований опухоли яичка встречаются сравни­тельно редко и составляют около 1-1,5% от всех опухолей у мужчин. Его частота заметно увеличилась в последнее десятилетие. Тем не менее злокачественные опухоли яичка являются наиболее часто встреча­ющимися злокачественными новооб­разованиями. поражающими молодых мужчин 30-40 лет. Большинство из этих опухолей развивается из герми- ногенных клеток (семинома и несеми- номные герминогенные опухоли яичка), а у более 50% пациентов диагностиру­ется первая стадия заболевания.

Эпидемиологические, патологиче­ские и клинические факторы риска хорошо установлены. Сегодня опухоли яичка демонстрируют отличную кура- бел ьность с применением стандартных методов лечения благодаря своей высокой химио- и радиочувствитель­ности.

Прогностические факторы риска опухолей яичка:

Гистологические (для I стадии).

• Гистопатологический тип.

Для СеМИНОМЫ:

• размер опухоли (равен или более

4 см).

• инвазия сети яичка.

Для несеминомных опухолей:

• сосудистая/лимфатическая или пе- ритуморальная инвазия.

Клинические (для метастатической стадии):

• первичная локализация,

• повышение уровня онкомаркеров.

• наличие нелегочных висцеральных метастазов.

Классификация

Эпителиальные опухоли яичка клас­сифицируются потрем категориям:

a) герминогенные опухоли.

b) опухоли стромы полового тяжа.

c) смешанные опухоли.

Гистологическая классификация опухолей яичка, рекомендованная ВОЗ

1. Герминогенные опухоли.

• Внутриканальцевая гермино- генная опухоль.

• Семинома (включая случаи с клетками синцитиотрофо- бласта).

• Сперматоцитарная семинома.

• Эмбриональный рак.

• Опухоль желточного мешка.

• Ретикулярные, солидные и пол и везикулярные случаи.

• Париетальная, интестинальная, гепатоидная и мезенхимальная дифференцировка.

• Хориокарцинома.

• Тератома (зрелая, незрелая, со злокачественным компо­нентом).

• Опухоли более одного гистоло­гического типа.

2. Опухоль стромы полового тяжа.

• Опухоль из клеток Лейдига.

• Опухоли из клеток Сертоли.

• Гранулезоклеточная опухоль (взрослая и детская).

• Смешанная.

• Неклассифицируемая.

3. Смешанные опухоли (гермино- генные/стромы полового тяжа).

Двіагностика опухолей яичка

Клиническое исследование яичка и общее исследование для выявления увеличенных лимфоузлов.

Визуализация яичка проводится для подтверждения опухоли яичка и всегда выполняется у мужчин с забрю­шинными опухолями.

Уровень онкомаркеров сыворотки перед орхиэктомией (сг-фетопротеин (АФП).^-субъединицачХГ и ЛДГ).

Сывороточные онкомаркеры. Персистенция повышенного уровня сывороточных онкомаркеров через 3 недели после орхиэктомии указы­вает на наличие заболевания, в то время как нормализация их уровней не обязательно обозначает отсутствие опухоли.

Исследование абдоминальных и медиастинальных лимфоузлов и внутренних органов (KT) и надклю­чичных лимфоузлов (физикальное обследование). Другие исследования, такие, как KT головного и спинного мозга, сцинтиграфия костей или УЗИ печени выполняются при подозрении на метастазы.

Пациентам с диагностированной семиномой и позитивными данными абдоминальной KT рекомендуется KT грудной клетки. Данное исследо­вание должно рутинно выполняться у пациентов с диагностированной несе- миномной герминогенной опухолью яичка, потому что в 10% случаев маленькие субплевральные лимфо­узлы не определяются при радиологи­ческом исследовании.

Классификация TNM (UICC, 2002, 6-й пересмотр) рТ — первичная опухоль1

рТХ — оценка первичной опухоли невозможна.

рТО — первичная опухоль не обнару­жена.

pTls — интраканальцевая гермино- генная неоплазия (рак in situ).

pT1 - опухоль ограничена яичком и придатком без поражения крове­носных и лимфатических сосудов: опухоль может поражать белочную, но не влагалищную оболочку яичка.

рТ2 — опухоль ограничена яичком и придатком с поражением крове­носных и лимфатических сосудов: опухоль проникает через белочную оболочку с вовлечением влагалищной оболочки.

рТЗ — опухоль поражает семенной канатик с наличием или отсутствием поражения кровеносных и лимфатиче­ских сосудов.

рТ4 — в процесс вовлечена мошонка с наличием или отсутствием пора­жения кровеносных и лимфатических сосудов.

N — регионарные лимфатические узлы

Клиническая классификация

NX — состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно.

N0 — метастазов в регионарные лимфоузлы нет.

N1 — метастаз в один лимфоузел, размером 2 см и менее в наибольшем измерении или конгломерат лимфо-

’ За исключением групп pTε, рТХ и рТ4 степень распространения опухоли оценивают пос­ле радикальной орхиэктомии, поэтому пред­ставленная классификация показателя г - патоморфологическая

узлов, ни один из которых не более 2 см в наибольшем измерении.

N2 — метастаз в один лимфо­узел, размером более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении или конгломерат лимфоузлов, один из которых более 2 см. но менее 5 CM Б наибольшем измерении.

N3 — метастазы в регионарные лимфоузлы, размером более 5 см в наибольшем измерении.

Патоморфологическая классифи­кация

pNX — биопсию регионарных лимфоузлов не проводили.

pNO — метастазов в регионарные лимфоузлы нет.

pN1 — метастаз в один лимфоузел, размером 2 см и менее б наибольшем измерении или конгломерат лимфо­узлов. ни один из которых не более 2 см в наибольшем измерении: количе­ство очагов поражения от 1 до 5.

pN2 — метастаз б один лимфо­узел, размером 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении или конгло­мерат лимфоузлов, один из которых более 2 см. но менее 5 см в наибольшем измерении: количество очагов пора­жения от 1 до 5.

pN3 — метастазы в лимфоузлах размером более 5 см в наибольшем диаметре.

M — отдаленные метастазы

MX — наличие отдаленных мета­стазов оценить невозможно.

MO — отдаленных метастазов нет.

Ml — отдаленные метастазы:

— М1а — нерегионарные лимфоузлы (узел) или легкие.

— Mlb — другие локализации.

При герминогенных опухолях C метастазами (Il-Ill стадии) допол­нительно применяется предложен­ная International Germ Ceil Cancer Collaborative Group (IGCCCG) и опубли­кованная в 1997 г. классификация, подразделяющая пациентов на прогно­стические группы (табл. 21.8).

Рекомендации по диагностике и стадированию рака яичка

(1) Для диагностики опухоли яичка может быть достаточно физикаль­ного обследования (рекомен­дация степени В).

(2) УЗИ яичка необходимо, когда клинически подозревается опу­холь яичка, а исследование мошонки не выявляет патологи­ческих изменений, или в случае любых сомнений при клинических находках б мошонке (степень В).

(3) Патоморфологическое иссле­дование яичка необходимо для уточнения диагноза и степени распространения (степень В).

(4) Определение уровня сыворо­точных онкомаркеров (АФП, /^-субъединица чХГ и ЛДГ) должно проводиться до оперативного лечения и после него для опреде­ления стадии и прогноза опухоли яичка (степень В).

(5) При опухолях яичка необхо­димо оценивать состояние забрюшинных, средостенных и надключичных лимфоузлов, а также состояние внутренних органов. При семиномах в прове­дении KT грудной клетки нет необ­ходимости, если в абдоминальных лимфоузлах изменений не выяв­лено (степень В).

Лечение опухолей яичка

Лечение всегда начинают с ревизии мошонки паховым доступом. При этом после обнажения семенного канатика накладывают зажимы на его сосуды, затем выводят в операционную рану яичко. Производят орхифуникулэк- томию с выделением яичка и белочной оболочки единым блоком. Органо-

Таблица 21.8

Классификация International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG)

сохраняющая операция может быть выполнена только в особых случаях (двусторонние опухоли или опухоль единственного яичка) в специализиро­ванных центрах.

Рутинное выполнение контралате­ральной биопсии для диагностики рака in situне рекомендовано. Дальнейшая тактика зависит от гистологического типа и клинической стадии опухоли.

Стадия I. Семинома

1. Профилактическая лучевая тера­пия на парааортальные лимфоузлы и лимфоузлы бифуркации трахеи общей дозой 20-24 Гр (рекомен­дация степени А).

2. Наблюдение, если оно доступно и получено согласие пациента.

3. Химиотерапия на основе карбо­платина находится в стадии клини­ческих испытаний (степень В).

Стадия II. Несеминомные герминогенные опухоли яичка (NSGCT)

Клиническая стадия IA (рТ1, нет сосудистой инвазии). Низкий риск

1. Если пациент согласен и может проходить регулярное обсле­дование в течение длительного периода времени (не менее 5 лет), можно ограничиться динами­ческим наблюдением, так как в этом случае прогноз сопоставим с таковым у пациентов, которым выполнена нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия (степень В).

2. Если при забрюшинной лимфа­денэктомии выявлены метастазы в лимфоузлы, показаны два курса адъювантной химиотерапии по схеме PEB (степень А).

Клиническая стадия IB (pT2~pT4, сосудистая инвазия). Высокий риск

Рекомендуется активное лечение:

1. Двусторонняя нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия, если во время операции выявлены метастазы в забрюшинные лимфо­узлы (степень А).

2. Два курса неоадъювантной хими­отерапии по схеме РЕВ; такой подход будут оценивать в клини­ческих испытаниях, поскольку в отдаленный период наблюдения ожидается риск забрюшинного рецидива (степень В).

Метастатические герминогенные опухоли

1. При Il стадии несеминомных герминогенных опухолей яичка после динамического наблю­дения или двух циклов химиоте­рапии. как правило, выполняют забрюшинную лимфаденэктомию (степень А).

2. У пациентов с благоприятным прог­нозом метастатических несеми­номных герминогенных опухолей яичка проводится 3 курса химио­терапии по схеме PEB (степень А).

3. У пациентов с промежуточным и неблагоприятным прогнозом метастатических несеминомных герминогенных опухолей яичка проводится 4 курса химиотерапии по схеме PEB (степень А).

4. При метастатических несеми­номных герминогенных опухолях яичка хирургическое удаление резидуальных опухолей после химиотерапии показано в случае, если диаметр опухоли более 1 см и уровни опухолевых маркеров находятся в пределах нормы (степень В).

5. При метастатической семиноме стадии менее N3M1 на первом этапе лечения применяется лу­чевая терапия, в дальнейшем при рецидиве заболевания может быть проведена химиотерапия в соответствии с протоколом для метастатических несеминомных герминогенных опухолей.

6. В случае продолженного роста семиномы (N3 или М1) на первом этапе может проводиться химио­терапия в соответствии с теми же принциапми, что и для метастати­ческих несеминомных гермино­генных опухолей.

Наблюдение за пациентами с опухолями яичка после лечения

Регулярное наблюдение паци­ентов, получивших лечение по поводу рака яичка, должно осуществляться на протяжении нескольких лет. Протокол наблюдения зависит от гистологиче­ского варианта опухоли, стадии и вида послеоперационного лечения. Цель наблюдения — как можно более раннее выявление рецидива опухоли во избе­жание ненужного лечения и выявление асинхронной опухоли в противопо­ложном яичке (табл. 21.9-21.15).

Таблица 21.9

Рекомендованное ведение больных семиномой яичка I стадии, находящихся под наблюдением

Рекомендованное ведение больных семиномой яичка I стадии после лучевой и химиотерапии

Процедура 1-й год 2-й год 3-й год 4-5-й год
Физикальное обследование 6 раз 4 раза Зраза Дважды в год
Рентгенография грудной клетки 6 раз 4 раза 3 раза Дважды в год
Онкомаркеры 6 раз 4 раза 3 раза Дважды в год
KT живота 1 раз 1 раз По показаниям По показаниям
Абдоминальное УЗИ 1раз 1 раз 1 раз По показаниям

Таблица 21.10

Таблица 21.11

Рекомендованное ведение больных несеминомной герминогенной опухолью яичка I стадии, находящихся под наблюдением

’ Ежемесячно в первые 6 месяцев

Опухоли мочеполовой системну мужчин

Таблица 21.13

Рекомендованное ведение больных семиномой яичка Ila-Ilb стадии после лучевой терапии

ж Основная KT живота/таза после лечения, повторять по показаниям, только если имеются изменения на рентгенограмме грудной клетки или присутствуют клинические симптомы.

Таблица 21.14

Рекомендованное ведение больных несеминомными гермино- генными опухолями яичка Ila-Ilb стадии после забрюшинной лимфаденэктомии и химиотерапии или первичной химиотерапии

Таблица 21.15

Рекомендованное ведение больных с прогрессирующими семиномой и несеминомными герминогенными опухолями яичка

Я смотрю на себя как на ребенка, который, играя на морском берегу, нашел несколько камешков поглаже и раковин попестрее, чем удавалось другим, в то время как неизмеримый океан истины расстилался перед моим взором неисследо­ванным.

Исаак Ньютон (1643-1727)

<< | >>
Источник: Практическая андрология / С. Ю. Калинченко, И. А. Тюзиков. — M.: Практическая медицина,2009. — 399 с.: ил.. 2009

Еще по теме XXI Опухоли мочеполовой системы у мужчин:

  1. Анатомия и физиология мужской мочеполовой системы. Введение в сексологию
  2. Анатомия и физиология мочевыделительной системы у мужчин
  3. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – «заболевание XXI века»
  4. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОПУХОЛЯХ БРОНХОВ
  5. Фактор некроза опухоли альфа
  6. ФАКТОР НЕКРОЗА ОПУХОЛИ ПРИ ПЫЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ
  7. PAK ЛЕГКОГО, МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ
  8. Исследование концентрации фактора некроза опухоли альфа (ФНОц) у больных ИЭ.
  9. ВОЗМОЖНОСТИ EBUS+TBNA И EUS+FNA ПРИ ВЕРИФИКАЦИИ И СТАДИРОВАНИИ РАКА ЛЕГКОГО И ОПУХОЛЕЙ СРЕДОСТЕНИЯ
  10. Гиперэстрогенемия у мужчин И ее клиническое значение
  11. IX Гинекомастия у мужчин
  12. XIII Синдром гиперпролактинемии у мужчин
  13. Алгоритм обследования мужчин
  14. Андрогенная алопеция у мужчин
  15. XIX Недержание мочи у мужчин
  16. Лечение гинекомастии у мужчин