<<
>>

XVII Транссексуализм

Первые описания патологического стремления изменить СБОЙ пол на противоположный относятся к сере­дине XlX в. (Ellis H., Symonds J.A., 1886). Ellls Н. в

1915 г. обозначил эту патологию как превратное ощущение своего пола — «сексуально­эстетическая инверсия-*.

Термин «транссек­суализм- предложил H. Benjamin, который в 1953 г. впервые описал это состояние с научной точки зрения и определил его как «...патологи­ческое состояние личности, заключающееся в полярном расхождении биологического и граж­данского (паспортного) пола, с одной стороны, с полом психическим, с другой стороны». То есть транссексуализм представляет собой стойкое осознание своей принадлежности к противопо­ложному полу, несмотря на правильное, соот­ветствующее генетическому полу, форми­рование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков (Бухановский А. О.. Андреев A.C., 1985).

Транссексуализм официально включен в «Меж­дународную классификацию болезней, травм

Транссексуализм

и причин смерти*. Несмотря на это, б нашей стране данное заболевание практически не изучается и в профес­сиональной литературе представлено крайне мало, хотя в последние пять лет появилось около 10 диссертационных работ, посвященных транссексуализму.

Попытки толкования патогенеза транссексуализма с позиций чисто психиатрических в настоящее время окончательно оставлены. В поисках биологического субстрата, создаю­щего эндогенно-конституциональную предрасположенность к транссексу­ализму. был выявлен реальный факт существования половой дифферен­циации мозга (Бухановский А. О.. Андреев A. C.. 1985). К искажению ауто­идентификации (полового самосо­знания) и ощущению принадлежности к другому полу приводят грубые нару­шения дифференцировки структур мозга, ответственных за половое пове­дение. и в первую очередь гипотала­муса. преоптической области и минда­левидного тела (Бухановский А.

О., 1986; Money J.. 1978; Heiho EL, 1982; Gooren LJ.C., 1990), происходящие в период внутриутробного развития плода — то есть транссексуализм явля­ется врожденным заболеванием.

Выраженность нарушения половой дифференцировки может варьиро­вать в широких пределах, что объяс­няет многообразие клинических вари­антов транссексуализма — от ярких «ядерных* до стертых «краевых* форм.

Распространенность транссексуа­лизма в мире, по данным различных авторов, колеблется от 1:40 000 до 1:100 000 населения (Pauly I. В.. 1968: Ross M.W., Walinder J.. Lundstrom В.. Thuwe I., 1981; OGorman E.G.. 1982; Eklund P.L.E., Gooren LJ.C.. Beremer P.D., 1988; Tsoi N.E, 1988).

Транссексуализм встречается прак­тически во всех этнических группах, несмотря на значительные куль­турные различия, что может служить косвенным доказательством наличия биологической основы этой патологии. Данных о распространенности транс­сексуализма в России нет.

Транссексуализм — это стойкое осознание своей принадлеж­ности к противоположному полу, несмотря на правильное, соответствующее генетиче­скому полу формирование гонад, урогенитального тракта, вторичных половых признаков; характеризуется стремлением изменить свой пол путем гормо­нального и хирургического лечения и легализовать в обще­стве желаемую половую роль (Краснов В. H., Гуревич И.Я., 1999).

В отечественной литературе выде­ляют «ядерную» (яркую) и краевую (стертую) формы транссексуа­лизма. Последняя отличается мягко­стью течения и возможностью сексу­альной и социальной адаптации без смены пола. Различают женский транссексуализм (Ж/М трансфор­мацию). при которой генетическая женщина ощущает себя мужчиной, и мужской транссексуализм (М/Ж- трансформация), при котором гене­тический мужчина ощущает себя женщиной.

Диагностика транссексуализма

Диагноз транссексуализма ставит психиатр. Врач любой другой специ­альности может только заподозрить его существование и отправить пациента к психиатру для подтверждения или исключения транссексуализма.

Диагноз транссексуализма основы­вается на следующих критериях:

— стабильное и неизменное чувство принадлежности к противопо­ложному полу, дискомфорт и ощущение несоответствия своему биологическому полу:

— постоянная озабоченность и же­лание избавиться от первичных и вторичных половых признаков и приобрести противоположные путем хирургического и гормо­нального лечения;

— завершение полового развития.

Дополнительными диагностически­ми указаниями являются развитие данных нарушений с раннего детского возраста, отсутствие симптомов дру­гого психического заболевания и врож­денных аномалий развития половых органов.

Этиология и патогенез транссексуализма

Сущность транссексуализма до сих пор окончательно неясна. Выяснение его патогенеза представляет собой не только фундаментальный, но и прак­тический интерес, поскольку только при полном понимании этой проблемы станет возможным проведение диффе­ренциальной диагностики с клини­чески сходными состояниями, а также поиск и разработка методов лечения, социальной реадаптации и реабили­тации.

Одни авторы придерживаются биологической концепции (например, генетической), другие придают реша­ющее значение в формировании транссексуализма психосоциальным факторам (R. Stoller, О. Keruberg). Не­смотря на полярность взглядов в отно­шении этиологии транссексуализма, попытки толкования патогенеза транс­сексуализма с позиций чисто психиа-

трических в настоящее время оконча­тельно оставлены. Лечение транссексу­ализма «психиатрическими методами» с использованием больших доз нейро­лептиков. препаратов лития, конвуль­сивной и инсулинокоматозной терапии, методами психотерапии оказалось неэффективным (Бухановский А. О., 1986; Money)., 1978).

Выявление истоков транссексу­ализма в раннем детском возрасте, особенности развития, независимость от воспитания и окружения, ригидность клинической картины, а также рези­стентность к терапии позволяют, пред­положительно. оценить транссексу­ализм как эндогенную (конституцио­нальную) аномалию личности (Буха­новский А. О., 1986).

Дифференциальная диагностика транссексуализма

Несмотря на яркость и демонстра­тивность проявлений транссексуализм достаточно трудно поддается диффе­ренциальной диагностике с клинически СХОДНЫМИ C ним состояниями.

• Трансвестизм — стремление к пере­одеванию и ношению одежды противоположного пола. При транс­вестизме, в отличие от транссексуа­лизма. нет нарушения половой ауто­идентификации (Васильченко Г.

C., 1983).

• Гомосексуализм — половое влече­ние к лицам своего пола. При транс­сексуализме гомосексуальным счи­тается влечение к лицам с тожде­ственным половым самосознанием, т.е. осознающим свою принадлеж­ность к тому же полу (Socarides C., 1981; Money J., 1988). Встречаются случаи, когда для укрепления связи с партнером гомосексуалисты хотят изменить пол. В этих случаях необ-

Транссексуализм

ходима тщательная дифференци­альная диагностика, так как если б таких случаях проводится операция, в дальнейшем наступает разочаро­вание. поскольку оперированный гомосексуалист перестает интересо­вать своих половых партнеров.

• Эндогенные психозы (Посвян- ский П. Б., 1972; Vamik D.. Volman М. D., 1989) или органические повреж­дения мозга (Свядощ А.М., 1974: Калиниченко С. И.. 1979).

• Клинические проявления, которые могут наблюдаться при шизофрении (Султанов Г. А.. 1972).

Исключить транссексуализм во всех случаях позволяют, в первую очередь, отсутствие нарушений полового само­сознания, правильное формирование половой роли (предпочтение в детстве игр со сверстниками своего пола, нормальные сексуальные контакты с противоположным полом).

Наиболее неблагоприятен прогноз, когда транссексуал с активным стрем­лением сменить пол не находит подобной возможности и дисгар­мония между паспортным полом и половым самосознанием не разре­шается. По данным Васильченко Г.С. (1983), затяжные депрессивные состо­яния и суицидальные мысли б таких случаях встречаются у 60% мужчин- транссексуалов и 23% женщин-транс- сексуалов, а суицидальные попытки б 20 % и 8 % соответственно.

После хирургической смены пола транссексуалы быстро адаптируются к жизни. По нашим данным и данным ряда авторов, многие из них вступают в брак, а мужчины-транссексуалы с удовольствием усыновляют детей.

Основные принципы гормональной терапии пациентов при транссексуализме

Больные с транссексуализмом нуждаются в адаптации организма к противоположному биологическому полу, к которому они себя относят. Гормональная терапия играет в этом важную роль.

До операции можно обойтись без гормональной терапии, хотя лучше начинать лечение как минимум за шесть месяцев, чтобы облегчить протекание послеоперационного периода и исклю­чить развитие тяжелого посткастра- ционного синдрома. После операции, которая включает, как правило, прове­дение гонадэктомии, необходимо введение гормонов, потому что помимо поддержания сексуального статуса (либидо, вторичные половые признаки) они выполняют в организме еще целый ряд важных функций (табл. 17.1).

В настоящее время существует международная организация профес-

Таблица 17.1

Основные цели гормональной терапии

сиональной помощи транссексу­алам — Международная ассоциация гендерных расстройств Гарри Бенджа­мина. Данной организацией разрабо­таны «Стандарты оказания медицин­ской помощи при нарушениях половой идентичности» (The Harry Benjamin Inter­national Gender Dysphoria Assotiation standards of care for gender identity disor­ders. 6'h version). Врачи во всем мире, занимающиеся обследованием и лече­нием людей с нарушениями половой идентичности, работают в соответствии с этими стандартами, основной целью которых является достижение профес­сионального консенсуса между психи­атрами. терапевтами, эндокринологами и хирургами.

Современные подходы к гормональной терапии у пациентов

с М/Ж-ранссексуализмом

Эстрогенотерапия

Пациенты с М/Ж-транссексуализмом нуждаются в эстроге ноте pan ии. Как правило, пациенты с транссексуа­лизмом. обращающиеся для назна­чения гормональной терапии, явля­ются молодыми здоровыми людьми, но необходимо помнить, что отягощенный анамнез по раку молочной железы а также наличие пролактинсекрети- рующей аденомы гипофиза являются абсолютными противопоказаниями для назначения терапии эстрогенами (Gooren L.. 2005).

Необходимо четко разъяснить паци­ентам возможности гормональной терапии и осветить те проблемы, которые нельзя решить с ее помощью. Так. биологические мужчины, которым назначается лечение препаратами эстрогенов, могут рассчитывать на следующие результаты: увеличение размеров молочных желез, некоторое перераспределение жировой ткани и приближение к формам женского тела, ослабление мускулатуры верхней части тела, смягчение кожи, уменьшение роста волос на теле, снижение способ­ности к оплодотворению, уменьшение размеров яичек, снижение частоты и силы эрекций. Большинство из этих изменений обратимы, хотя увеличение молочных желез не исчезает полно­стью после прекращения лечения (рис. 17.1). В то же время пациентам не стоит рассчитывать на изменение пропорций скелета, уменьшение размера обуви или роста.

Следует иметь в виду, что влияние гормональной терапии на физиче­ский облик пациентов может быть не очевидно в течение первых двух лет гормональной терапии.

Необходимо информировать паци­ентов обо всех побочных эффектах, которые могут возникнуть вследствие проводимой гормональной терапии. Особое внимание следует уделить тому аспекту, что в результате приема гормонов происходит ограничение способности к зачатию, а удаление половых органов приводит к исчезно­вению репродуктивных способностей. Биологических мужчин, особенно тех. которые на момент начала терапии не являются родителями, необходимо информировать о возможности сохра­нения спермы и поощрять их желание воспользоваться банком спермы прежде, чем начнется гормональная терапия.

Препараты, используемые влечении пациентов с М/Ж-транссексуализмом

В настоящее время основными препаратами для заместительной гор­мональной терапии пациентов с М/Ж-транссексуализмом являются

Рис. 17.1. Пациенте М/Ж-транссексуализмом на терапии эстрогенами

эстрогены. Что касается непосред­ственно препаратов эстрогенового ряда, то к настоящему времени их спектр существенно расширился в связи с появлением разнообразных форм препаратов, различных по составу, способам введения, фармако­кинетике и оказываемым эффектам.

Препараты эстрогенов для пе­рорального применения. Ранее для лечения пациентов с М/Ж-транс- сексуализмом повсеместно приме­нялся этинилэстрадиол. как наиболее легко доступный и недорогой. Этини­лэстрадиол является весьма эффек­тивным препаратом, однако в связи с многочисленными данными относи­тельно его неблагоприятного действия на свертывающую систему крови и случаях венозного тромбоза, которые могут возникать при приеме в дозах, необходимых для лечения пациентов с транссексуализмом (50-100 мкг ежедневно), его применение не реко­мендуется. особенно у пациентов старше 40 лет (Moore Е. et al., 2003; Levy A. et al., 2003; Toorians A.W. et al., 2003).

При длительном применении гормо­нальной терапии у М/Ж-транссексуа- лов комбинированными препара­тами этинилэстрадиола мы наблю­дали хороший эффект, заключающийся в удовлетворительной феминизации организма и отсутствии серьезных побочных эффектов.

Препаратов на основе этинилэстра­диола много, выбор необходимого должен отвечать следующим крите­риям: эффективность, безопасность, стоимость, доступность.

Приводим коммерческие названия и дозировки препаратов, содержащих этинилэстрадиол.

1. Этинилэстрадиол:

• Микрофол л ин (Gedeon Rlchter). содержит 0,05 мг этинилэстра­диола.

2. Препараты, содержащие эстроген и прогестаген — контрацептивные препараты (указано количество этинилэстрадиола):

• Фемоден (Shering) — 0.03 мп

• Марвелон (Organon) — 0,03 мг;

• Минизистон (Jenapharm) — 0.03 МГ;

• Микрогинон (Sherlng) — 0,03 МГ;

• Овидон (Gedeon Rjchter) — 0,05 МГ;

• Ригевидон (Gedeon Richter) — 0.03 МГ;

• Нон-Овлон (Jenapharm) — 0.05 МГ;

• Антеовин (Gedeon RJchter) — 0.05 МГ;

• Три-Регол (Gedeon Rlchter) — 0,03-0,04 мг;

• Тризистон (Jenapharm) — 0.03- 0,04 МГ;

• Триквилар (Shering) — 0.03- 0,04 МГ;

• Логест (Sherlng) — 0,02 мг;

• Регулон (Gedeon Richter) — 0,03 МГ;

• Новинет (Gedeon Richter) — 0,02 МГ;

• Жанин (Jenapharm) — 0,03 мг;

• Белара (GrunentaI) — 0.03 мг:

• Ярина (Sherlng) - 0,03 мг;

• Линдинет 20 (Gedeon Richter) — 0.02 МГ;

• Линдинет 30 (Gedeon Rlchter) — 0.03 МГ;

3. Комбинированные препараты, содержащие ципротерона ацетат И эстрогены:

• Диане-35 (Sherlng) — 1 драже содержит 2 мг ципротерона ацетата и 0,035 мг этинилэстра­диола.

Препараты из первой группы (чистые эстрогены) мы не используем, приме­няем комбинированные, поскольку добавление прогестогена к эстрогену снижает риск развития тромбоэм­болии.

Мы отдаем предпочтение моно- фазным препаратам третьего поко­ления. а также Диане-35, учитывая его добавочное антиандрогенное действие. Дозировка ципротерона ацетата в нем мала, поэтому в предопе­рационный период Диане-35 необхо­димо сочетать с андрокуром. В любом

случае доза препарата должна быть минимально эффективной и подби­раться индивидуально.

Следует сказать, что часто паци­енты с транссексуализмом самостоя­тельно превышают дозы препаратов, назначенных лечащим врачом, с целью добиться более быстрого и ощутимого феминизирующего эффекта. Приме­нение чрезмерно высоких доз эстро­генов нецелесообразно, поскольку они увеличивают частоту осложнений эстрогенотерапии и при этом не оказы­вают большего эффекта по сравнению с умеренными дозами. В исследовании групп, сформированных по принципу случай-контроль. было показано, что этинил эстрадиол в дозе 500 мкг/сут обладает таким же тестостерон- супрессивным эффектом, как и эстра­диол в дозе 100 мкг. Очевидно, меха­низм данного явления состоит в так называемой ‘конкуренции за рецептор». Но существуют данные о значительно лучшем росте молочных желез при применении более высоких доз эстрогенов (Meyer W. et а!.. 1981).

В последнее время широко обсуж­дается возможность сублингваль­ного применения препаратов микро- низированного 17/^-эстрадиола по причине того, что такой способ приема кажется более эффективным (Price et al., 1996).

Парентеральный путь введения эстрадиола (трансдермальный, ваги­нальный. сублингвальный) минует начальную стадию печеночного мета­болизма и соотношение эстрон/эстра- диол при таком применении составляет 1:1-2 (Stanczyk F.Z. et al., 1998; Chet- kowski R.J. etal., 1986).

Таким образом, было показано, что сублингвальный способ применения имеет преимущества, как перед перо­ральным применением препаратов, так и перед некоторыми парентераль­ными формами: обеспечивая более высокий уровень активного эстрадиола в крови, он не обладает раздражающим действием на кожные покровы, которое может возникать при применении пластырей и гелей. Обследуемые паци­енты не отмечали никаких неудобств при применении эстрадиола сублинг­вально: таблетки достаточно быстро растворяются (1-2 мин) и не имеют неприятного вкуса (Price et а!.. 1996).

Целесообразность и безопасность данного пути применения эстрогенов до настоящего времени не исследо­вана. Непонятно также, насколько такое лечение, сопровождающееся посто­янными пиковыми концентрациями эстрадиола. безопаснее создания относительно постоянной концен­трации этого гормона в организме при применении эстрадиола per os.

Трансдермальные препараты эстрадиола — гели и пластыри. Транс дермальное применение препа­ратов эстрогенов сегодня нашло широкое применение как в гинекологи­ческой практике, так и в лечении паци­ентов с транссексуализмом. Многими авторами эти препараты (например, трансдермальный 17/?-эстрадиол в дозе 100 мкг дважды в неделю), пред­лагаются в качестве препаратов выбора из-за его хорошего феминизирую­щего эффекта и значительно меньшего побочного тромбогенного действия (Gooren L., 2005; Martinezetal., 2005).

Насколько нам известно. в России нет практики применения пластырей с эстрогенами для заме­стительной гормональной терапии М/Ж-транссексуалов. На Западе этот способ терапии признан достаточно эффективным, но чрезмерно дорогим. Кроме того, применение данного вида терапии не исключает возможность появления раздражения на коже. К тому же поверхность пластыря неудобна для людей, занимающихся активными

видами деятельности, т.к. часто наблю­дается несостоятельность клеящей поверхности.

Интраназальные препараты эстрогенов. Интраназальный путь введения эстрогенов дает новый, уникальный фармакокинетический профиль: ’Пульсирующий». Он харак­теризуется быстро достигаемой макси­мально высокой концентрацией эстра­диола в плазме, которая затем так же быстро возвращается к исходному уровню. Интраназальный путь введения гормонов позволяет избежать эффекта ’первичного прохождения* через печень, что приводит к появлению физиологического соотношения в крови между эстрадиолом и эстроном (0.8-1.1). которое к тому же не зависит от принимаемой дозы. Системная экспозиция 300 мкг интраназального эстрадиола эквивалентна 50 мкг транс­дермального пластыря или 2 мг ораль­ного эстрадиола (Genazzani А., 2001). Как видно, эффект интраназального применения эстрогенов аналогичен сублингвальному.

В России нет зарегистрированных препаратов эстрогенов для интрана­зального применения.

Инъекционные формы эстро­генов. Многие пациенты с транссек­суализмом предпочитают применять инъекционные формы эстрогенов, но применение данных препаратов нежелательно в связи с возможностью создания высокого уровня андрогенов в плазме и повышенным риском пере­дозировки.

Пролонгированные препараты опас­ны тем. что в случае возникновения экстренной ситуации, которая может потребовать срочной отмены эстро- генотерапии. отменить действие депо- препаратов невозможно.

Подкожные импланты эстро­генов. Данных по применению этих форм препаратов у транссексуалов нет. Нежелательность их применения для лечения пациентов с транссексу­ализмом обусловлена теми же сооб­ражениями, что и при использовании инъекционных форм.

Антиандрогены. Антиандрогены необходимы в терапии М/Ж-транс- сексуалов. особенно б предопера­ционном периоде, так как они позво­ляют уменьшить дозу эстрогенов. В странах Европы и России препа­ратом выбора является ципроте- рона ацетат (Андрокур), блокиру­ющий действие андрогенов, в незначи­тельных количествах вырабатываемых также и организмом женщины. Обла­дает гестагенным и антигонадотропным действием. У мужчин на фоне приема препарата наблюдается ослабление полового влечения и потенции, а также снижение функции яичек. Эти изме­нения после прекращения лечения исчезают. Препарат уменьшает или полностью устраняет влияние андро­генов на органы-мишени (в том числе на простату). У женщин при приеме ципротерона ацетата уменьшается патологически избыточный рост волос на лице и теле и вызываемое андро­генами выпадение волос на голове. Кроме того, снижается повышенная функция сальных желез и на протя­жении периода лечения тормозится функция яичников.

Рекомендуемая доза в терапии М/Ж-транссексуалов 50-100 мг/сут. Превышение данной дозы не реко­мендуется из-за развития побочных эффектов (тошнота, развитие лекар­ственного гепатита, апатия, депрессия).

Прогестагены (прогестины). Са­ми по себе препараты прогеста­генов не обладают феминизирующим

эффектом, но часто присутствуют в комбинированной терапии пациентов с транссексуализмом, в основном в составе комбинированных эстроген- прогестагенных препаратов. В литера­туре существуют достаточно проти­воречивые данные о влиянии проге­стагенов на увеличение и развитие молочных желез у пациентов- транссексуалов.

Мы считаем, что целенаправ­ленное назначение препаратов прогестерона нецелесообразно для лечения пациентов с М/Ж-транссексуализмом в связи с отсутствием у них главного органа-мишени для прогесте­рона - матки, однако присут­ствие прогестагенов в препа­ратах комбинированной перо­ральной терапии допустимо и не дает нежелательных эффектов.

В отдельных случаях при невоз­можности использования ципро- терона ацетата его можно заме­нить прогестагенным препаратом медроксипрогестерона ацетатом, по действию с ним сходным. Реко­мендуемая доза для терапии М/Ж-транссексуалов 5-Ю мг/сут. Некоторые исследователи относят медроксипрогестерона ацетат к препа­ратам выбора.

В литературе имеются данные о положительном опыте применения д UdpozecmepoHa (20 мг/сут) в тех случаях, когда медроксипрогестерона ацетат оказывает вирилизирующий эффект, при этом пациенты отме­чали повышение полового влечения и увеличение молочных желез (Levy А. et al., 2003). Мы не располагаем собственным опытом применения прогестагенов у пациентов с трансек- суализмом.

Флутамид. Данных о применении флутамида в качестве компонента терапии М/Ж-транссексуалов немного, и большей частью они основаны на единичных наблюдениях. Как правило, данный препарат назначался при наличии побочных эффектов в резуль­тате применения ципротерона ацетата.

Флутамид является антиандрогенным препаратом нестероидной структуры. Механизм его действия связан с инги­бированием захвата андрогенов и/или ингибированием связывания андро­генов в ядрах клеток тканей-мишеней. Флутамид применяется в основном в комбинации с агонистами ГнРГ при раке простаты в случае неэффективности других методов терапии. Его способ­ность препятствовать действию тесто­стерона на клеточном уровне явля­ется дополнением к медикаментозной «кастрации", вызываемой агонистами ГнРГ. Органами-мишенями фармако­логического действия флутамида явля­ются простата и семенные пузырьки. Флутамид не обладает эстрогенной, антиэстрогенной. прогестагенной и антигестагенной активностью.

Препарат имеет широкий спектр побочных эффектов, на фоне кото­рых применение его антиандро- генного действия в лечении М/Ж-транссексуалов представляется нецелесообразным.

Спиронолактон. Данный препарат предназначен для применения в каче­стве антигипертензивного и диурети­ческого средства. Кроме того, спиро­нолактон обладает слабым антиандро­генным действием, он менее эффек­тивен по сравнению с препаратами ципротерона ацетата. Мы считаем, что применение спиронолактона у М/Ж-транссексуалов может быть обоснованным только в случае наличия гипертензии или задержки жидкости в организме. По данным различных

исследователей, доза спиронолактона, применяемая у транссексуалов, может варьировать от 100 до 400 мг/день.

Побочными эффектами данного препарата являются тошнота, спасти­ческие явления в ЖКТ, диарея, гипер­калиемия. повышение в крови концен­трации мочевины, креатинина, мочевой кислоты, головокружение, головная боль, сонливость, атаксия.

Финастерид. Финастерид является препаратом для лечения доброка­чественной гиперплазии (аденомы) простаты. Финастерид — синтетиче­ское 4-азастероидное соединение. Является конкурентным ингибитором 5а-редуктазытипа II, внутриклеточного фермента, который превращает тесто­стерон в более активный андроген — дигидротестостерон. При аденоме простаты ее увеличение зависит от превращения тестостерона в дигидро­тестостерон в тканях простаты. Фина­стерид значительно снижает уровень как циркулирующего, так и внутрипро- статического дигидротестостерона.

Некоторые исследователи предла­гают использовать финастерид в заме­стительной гормональной терапии М/Ж-транссексуалов. Так. существует опыт лечения дисстрессового облы­сения у М/Ж-транссексулов с примене­нием финастерида (2,5-5 мг) и раствора миноксидила (20 мг) (LevyA. etal., 2003).

Применение финастерида в комби­нации с эстрогенной и антиандро- генной терапией М/Ж-транссексуалов нецелесообразно и не рекомендуется, поскольку совместное действие эстро­генов и антиандрогенов приводит к достаточ но с ил ьному с ниже НИЮ у ров ня тестостерона, и действие финастерида на этом фоне будет практически неза­метно.

Агонисты ГнPL Данных о приме­нении препаратов ГнРГ в лечении паци-

ентов с транссексуализмом немного (Gooren L.. 2005). Синтетические

аналоги природного ГнРГ после корот­кого начального периода стимуляции гонадотропной функции гипофиза оказывают ингибирующее действие на секрецию гонадотропина с последу­ющим подавлением синтеза женских и мужских половых стероидных гормонов. Данные препараты оказы­вают непосредственное влияние на гонады путем уменьшения чувствитель­ности периферических рецепторов к воздействию гормона, ответственного за высвобождение гонадотропина. При длительном применении возможна деминерализация костей, повышается риск развития остеопороза.

Некоторые авторы рекомендуют добавление агонистов ГнРГ к общей терапии М/Ж-транссексуалов в случае чрезмерного превышения доз эстро­генов при невозможности дости­жения достаточного феминизирую­щего эффекта (Moore et al.. 2003). Мы считаем, что данная терапия нецелесо­образна. так как и высокие, и средние дозы эстрогенов обладают антигонадо- тропным действием.

Режимы гормональной терапии при М/Ж-транссексуализме

Мы рекомендуем начинать гормо­нальную терапию у М/Ж-транс- сексуалов как минимум за 6 месяцев до планируемого оперативного вмеша­тельства и прекращать за 3-4 недели до планируемой операции в связи с повышенным риском тромбоэмболии в результате длительной иммобили­зации. После полного восстановления двигательной активности в послео­перационном периоде гормональная терапия может быть возобновлена.

Таким образом, гормональная те­рапия пациентов с М/Ж-транссексуа-

лизмом проводится в два этапа. Первый этап — до хирургической коррекции гениталий — направлен на обратное развитие вторичных половых признаков генетического (мужского) пола и развитие таковых выбранного пола.

В течение длительной практики работы с пациентами с М/Ж-транс- сексуализмом. мы наблюдали группу пациентов, не принимающих замести­тельную гормональную терапию до операции (это было связано с тем, что пациенты обращались к нам уже после проведения операции). Практически все больные из этой группы отмечали тяжелое течение послеоперационного периода, сопровождающееся сильной слабостью, сонливостью, апатией, что является проявлением посткастраци- онного синдрома, поскольку хирур­гическая смена пола, в данном случае вагинопластика, включает проведение гонадэктомии.

Как уже упоминалось ранее, ос­новными препаратами гормональ­ной терапии у пациентов с М/Ж-транс- сексуализмом являются эстрогены в сочетании с антиандрогенными препа­ратами.

У больных до хирургической коррекции пола мы опасаемся передо­зировки эстрогенов, которая приводит к нежелательным побочным эффектам. Введение их в недостаточной дозе лишь не вызывает необходимой феми­низации. Но после операции неадек­ватная терапия эстрогенами приводит к ухудшению общего состояния, мышечной слабости, утомляемости, головной боли, аноргазмии, снижению либидо, болям Б костях, сонливости, дряблости кожи, ломкости волос и ногтей, ночной потливости.

Основной используемой нами схемой послеоперационной терапии пациентов с М/Ж-транссексуализмом является применение комбиниро­ванного препарата Диане-35, содер­жащего 35 мкг этинилэстрадиола и 2 мг ципротерона ацетата, по 1 драже ежедневно. Но в связи с тем. что возраст многих пациентов, наблюдаемых с 1968-1974 гг., уже приближается к 40-50 годам, мы рассмотрели необхо­димость создания альтернативных схем послеоперационной терапии, учиты­вающих возраст, образ жизни и состо­яние здоровья пациентов (в частности, склонность к тромбозам).

Некоторым пациентам, которых продолжает беспокоить избыточный рост волос на лице и теле даже после проведения операции, можно реко­мендовать продолжить прием антиан­дрогенов (Gooren L.. 2005).

Итак, исходя из анализа данных лите­ратуры и собственного опыта, мы сфор­мулировали основные подходы к режимам гормональной терапии у пациентов с М/Ж-транссексуализмом:

1. Гормональная терапия должна подбираться индивидуально, с учетом особенностей, пожеланий и возможностей каждого паци­ента. а также быть эффективной и максимально безопасной.

2. Гормональная терапия до

оперативного удаления

гонад:

• Этинилэстрадиол (перораль­но) 30-100 мкг/сут — препа­рат выбора предоперацион­ной терапии, или 17/3-эстра- диол или эстрадиола валерат 2-6 мг/сут (перорально), или 17/?-эстрадиол 1-2 мг/сут (трансдермально. в виде геля — предпочтительнее у пациен­тов старше 40 лет), или 17^-эстрадиол 100 мкг/сут (трансдермально. в виде плас­тыря — с учетом особенностей пациентов).

• Ципротерона ацетат 50- 100 мг/сут. или медроксипроге­

стерона ацетат 5-Ю мг/сут. (при непереносимости ципротерона ацетата).

3. Гормональная терапия после

оперативного удаления

гонад. После оперативного лечения рекомендуется снижение дозы эстрогенотерапии. прово­димой до операции, в ,3-,2раза и отмена ципротерона ацетата (поскольку удалены яички — место продукции тестостерона). Рекомендуется этинилэстрадиол 25-50 мкг/сут или 17/4-эстрадиол или эстрадиола валерат 2-4 мг/сут (перорально) — предпочти­тельно у оперированных паци­ентов старше 40 лет, или 17/2-эстрадиол 0,5-1 мг/сут (транс­дермально. в виде геля), или 17/^-эстрадиол 50 мкг/сут (транс­дермально. в виде пластыря — с учетом особенностей пациентов).

4. Применение таких препаратов, как финастерид, спиронолактон, дидрогестерон мы считаем неце­лесообразным. Возможность сублингвального и внутримы­шечного применения препаратов эстрадиола должна обсуждаться индивидуально с каждым паци­ентом.

При первом назначении гормо­нальной терапии следует руковод­ствоваться следующими принципами:

• Начинать гормональную тера­пию следует с минимальных дозировок, аналогичных мини­мальным эффективным дозам данного препарата для женщин.

• Изменение дозы препаратов должно производиться исклю­чительно специалистом, обла­дающим знаниями в области контроля за проводимой гормо­нальной терапией.

• На всем протяжении терапии необходимо информировать пациентов о том. что прием эстрогенов и курение — несо­вместимы. особенно в возрасте старше 35 лет.

• Максимально раннее назна­чение препаратов. Чем моложе пациент. тем эффективнее эст роге нотера пия и меньше выраженность нежелательных явлений.

Побочные эффекты эстрогенотерапии у пациентов с М/Ж-транссексуализмом

1. Гиперпролактинемия.

Известно, что эстрогены (как экзо­генные, так и эндогенные) повышают синтез и высвобождение пролактина (Vlclan H. et al.. 1979). вызывают проли­ферацию гипофизарных лактотрофов (Perez P.L.. 1986). а также уменьшают ингибирующее влияние дофамина на лактотрофы (Lamberts S. W. J., 1986).

Избыточные дозы эстрогенов не только вызывают гиперпролактинемию. но могут приводить к развитию медикамен­тозной лактореи и аденомы гипофиза.

2. Венозные тромбозы и тромбо­эмболии.

В литературе сообщается о слу­чаях венозного тромбоза у 2-6% М/Ж-транссексуалов. которым прово­дили терапию этинилэстрадиолом (van Kesteren P. et al., 1997). В исследо­ваниях in vitro доказано, что тромбо­генный эффект типичен именно для препаратов перорального этинилэ- страдиола, но не для перорального 17/^-эстрадиола валерата или транс­дермальных форм эстрогенов (Toorians A. W. et al., 2003).

Имеются единичные описания воз­никновения тромбоэмболии легоч­

ной артерии (Lehrman К. J., 1976), тром­боза сосудов головного мозга (de MarinisK. LetaL 1978).

3. Влияние эстрогенотерапии на простату.

Как известно, объем простаты под действием эстрогенов уменьшается (Jin В. et al.f 1996). В некоторых случаях атрофия простаты в процессе эстроге­нотерапии может приводить к подте­канию мочи и болезненным позывам к мочеиспусканию (Gooren L., 2005).

В литературе сообщается о еди­ничных случаях развития рака простаты у М/Ж-транссексуалов, причем во всех случаях возраст пациентов при обна­ружении рака был более 50 лет. В эпи­демиологических исследованиях дока­зано. что кастрация в возрасте до 40 лет является фактором, препят­ствующим развитию рака прос­таты. и вышеупомянутые случаи не противоречат данному утверждению.

4. Влияние эстрогенотерапии на функцию печени.

В литературе сообщается о транзи- торном повышении активности пече­ночных ферментов под действием эстрогенов (Asscheman H.etal., 1988).

Также упоминается о гепатотокси- ческом действии эстрогенов (Шамбах X. и соавт.. 1988). хотя до сих пор недо­статочно данных для выводов об их влиянии на печень (Подымова С. Д., 1993).

Предполагают, что эстрогены не токсичны для паренхиматозных клеток печени, но изменяют их проницаемость с задержкой связанного билирубина и бромсульфофталеина (Подымова С. Д.. 1993).

5. Побочные эффекты лечения ципротерона ацетатом.

В литературе имеются неодно­значные суждения относительно влия­ния ципротерона ацетата на кору надпочечников. У лабораторных жи­вотных он вызывает атрофию коры надпочечников (Neumann F.. Steibeck H.. 1974), а в высоких дозах этот препарат подавляет секрецию АКТГ и кортизола у детей с преждевременным половым развитием (Glrald J.. Baumann |. В.. 1976). Некоторые авторы отмечают такое же их действие и у взрослых (Giraid J.. 1978), другие не выявляют снижения АКТГ и кортизона на фоне их приема (Wendt H., Hummellnck R., 1980). В лите­ратуре ведутся споры относительно побочных эффектов ципротерона ацетата. Однако в наших исследова­ниях побочные эффекты отмечались в единичных наблюдениях или не отме­чались совсем.

Мониторинг пациентов с М/Ж-транссексуализмом

Показания для проведения мони­торинга у пациентов с М/Ж-транс­сексуализмом, а также параметры оценки функций организма разрабо­таны нами с учетом анализа последних данных литературы. «Стандартов оказания медицинской помощи при нарушениях половой идентичности- и собственного опыта.

Таким образом, до начала лечения следует выполнить следующие иссле­дования:

• Общий анализ крови.

• Биохимический анализ крови (уровень глюкозы натощак, фер­менты печени, липидный спектр).

• Коагулограмму.

• Гормональный анализ крови: уровень тестостерона, пролактина.

• Данные семейного анамнеза по раку молочной железы.

• Измерение АД.

Для своевременной диагностики нежелательных побочных эффектов

всем пациентам, получающим дли­тельную эстрогенотерапию. необхо­димо контролировать не реже 1 раза в год следующие показатели:

• Общий анализ крови (1 раз в 6 месяцев).

• Биохимический анализ крови (уровень глюкозы натощак, фер­менты печени, липидный спектр — 1 раз в 6 месяцев).

• Пальпация печени, при необходи­мости — УЗИ органов брюшной полости.

• Коагулограмму.

• Гормональный анализ крови: уровень тестостерона, Л Г, ФСГ, пролактина (уровень Л Г рассматривается как основной показатель адекватности проводимой терапии).

• Контроль АД.

• Контроль состояния молочных желез, обучение методике самокон­троля.

• Контроль состояния костной ткани (также может служить критерием адекватности терапии).

• Измерение роста, веса, окруж­ности груди, талии, бедер (данные параметры мониторинга позволяют оценивать успешность проводимой гормональной терапии и повышают комплаэнтность пациентов).

• У пациентов старше 50 лет необ­ходимо контролировать функцию простаты путем измерения уровня ПСА и проведения УЗИ простаты.

Необходимо помнить, что именно врач-эндокринолог является основным лечащим врачом пациента с транссек­суализмом на протяжении всей его жизни, как до, так и после операции.

Современные подходы к гормональной терапии у пациентов с Ж/М-т ране сексуализмом

Трудностей с гормонотерапией (андрогенотерапией) при Ж/М-транс- сексуализме, как правило, не возникает. Больные сами приходят к эндокрино­логу за назначением лечения, поскольку понимают, что источника мужских половых гормонов у них в организме нет. Лечение обычно начинается за несколько лет до проведения хирур­гической коррекции половых органов, ряд пациентов вообще останавлива­ются только на данном этапе терапии, не проводя хирургическую коррекцию. Впоследствии пациенты с транссексу­ализмом тщательно следят за регуляр­ностью инъекций, боясь исчезновения мужского фенотипа, но если это проис­ходит без контроля врача, часто развиваются побочные эффекты, свя­занные либо с передозировкой (угри, отеки, нарушение липидного обмена) или с недостаточной дозой вводимого препарата (у пациентов с гонадэкто- мией — ожирение, остеопения и осте­опороз) (табл. 17.2).

Таблица 17.2

Побочные эффекты андрогенотерапии

При недостатке андрогенов При избытке андрогенов
• Мышечная слабость. • Доброкачественные и злокачественные ново-
• Сонливость. бразования печени.
• Ночная потливость. • Тошнота.
• Тонкая сухая кожа. • Головокружение.
• Приливы. • Холестатическая желтуха.
• Депрессия и раздражительность. • Задержка натрия и воды.
• Снижение либццо. • Акне
• Остеопороз

Несмотря на возможность, хоть и небольшого. выбора андрогенных препаратов (пероральные, накожные и внутримышечные формы), у пациентов с транссексуализмом единственной эффективной формой являются внутримышечные препараты!

До последнего времени на россий­ском рынке был представлен только один препарат — Сустанон-250 (Organon) и его лицензионная форма Омнадрен-250 (Polfa).

Этот препарат — смесь эфиров тестостерона с разными фармакоки­нетическими — является достаточно эффективным, но обладает рядом недостатков:

— повышение уровня тестостерона выше супрафизиологического уровня в первую неделю после введения, что сопровождается резким усилением либидо, появ­лением угрей, агрессивностью и перепадами настроения, у ряда пациентов повышением гемато­крита;

— слишком частая потребность в инъекциях — от 2 до 4 раз в месяц.

C появлением пролонгирован­ною андроіенною ιιpeιιapaιa НЕБИДО (Shering) большинство пациентов с транссексуализмом предпочитают прием этого ле­карственного средства.

Подбирать дозу любого андроген­ного препарата (Сустанон-250. Омна­дрен-250, Небидо) в каждом случае необходимо индивидуально. под контролем уровня гормонов (ЛГ. тесто­стерона) в плазме крови. Как показали наши исследования, время выведения препаратов Сустанон-250 и Омна- дрен-250 из организма индивидуально и колеблется в широких пределах (от 1 до 5 недель), а назначение неадек­ватной дозы может приводить к возник­новению нежелательных побочных эффектов, указанных в таблице 17.2.

Эффекты андрогенотерапии при Ж/М-транссексуализме

Эффект от введения андро­генов начинает проявляться уже через две-три недели после первой инъекции препарата: значительно усиливается либидо, повышается физическая активность, происходит огрубение голоса, начинает появ­ляться оволосение на верхней губе. Прекращение менструальной функции происходит в сроки от 1 до 6 месяцев (60% — после первой инъекции. 20% — после 5-6 инъекций), хотя при адекватно подобранной дозе менстру­ации должны прекращаться после первой инъекции.

Через год после начала приема андрогенов у всех пациентов с Ж/М-транссексуализмом отмечались хорошие вирилизирующий и маску­линизирующий эффекты: увеличение мышечной массы, рост волос на лице и на теле, увеличение размеров ноги (это связано с анаболическим действием андрогенов на мышечную ткань) (рис. 17.2).

Было отмечено, что нет различий в дозе получаемого препарата до и после реконструктивной операции (что отра­жается в сохранении индивидуаль­ного срока введения препарата), то есть удаление одного или даже обоих яичников не изменяет чувствитель­ности рецепторов к андрогенам, что объясняется тем, что введение андро­генов еще до операции «отключает» функцию яичников.

Мы рекомендуем начинать андро- генотерапию до проведения хирурги­ческой реконструктивной операции, включающей овариэктомию. а также проводить удаление только одного

Рис. 17.2. Пациент с Ж/M-транс­сексуализмом через! год терапии андрогенами: уменьшение объе­ма талии на 10 см, исчезновение молочных желез

яичника во избежание развития тяже­лого посткастрационного синдрома.

Лечение Ж/М-транссексуализма, как гормональное, так и хирургическое, необходимо начинать как можно раньше.

Влияние андрогенотерапии на эритропоэз

Пациенты с Ж/М-транссексуализмом в рамках лечения основного заболе­вания получают пожизненную заме­стительную терапию большими дозами андрогенов. Андрогеноте- рапия осуществляется с целью приоб­ретения черт (конституциональных, психических), свойственных пред­ставителям противоположного пола, а после двусторонней овариэктомии по поводу смены пола предотвращает, в том числе, развитие остеопороза и посткастрационного синдрома (Lips Р. et al., 1996: van Kesteren P. et а!.. 1996: Goh Н.Н. et al., 1997: Миланов И.О. и др.. 1999: Калинченко С. Ю. и др.. 2000).

В первые дни после иньекции андро­генных препаратов происходит повы­шение тестостерона выше супрафи- зиологического уровня, что может обусловливать ряд побочных эффектов тестостерона: повышение уровня гемо­глобина. эритроцитов и гематокрита. За счет прямого воздействия на костный мозг и активации синтеза эритропоэ­тина в почках тестостерон стимулирует эритропоэз.

Таким образом, контроль данных показателей является обязательным во время проведения андрогенотерапии. Большинство авторов рекомендует снижение дозы препарата при уровне гематокрита 51 % и полную отмену АЗТ при уровне гематокрита более 54% (Drinka R J., Jochen A. L., Cuisineir М. et al., 1995). Мы надеемся, что с появлением новых безпиковых андрогенных препа­

ратов этот побочный эффект будет нивелирован.

Андрогенотерапия и инсулинорезистентность

Инсулинорезистентность — это сни­жение действия инсулина на ткани и органы-мишени. При инсулинорези- стентности снижается биологический ответ на физиологическую концен­трацию инсулина (Moller D., Filer J., 1991). Инсулинорезистентность разви­вается под воздействием различных факторов, таких как снижение физиче­ской активности, ожирение, инфекции, травмы, стресс, злоупотребление алко­голем. снижение кровоснабжения мышц, повышение уровня контринсу­лярных гормонов и других внутренних и внешних факторов.

Инсулинорезистентность разви­вается в скелетной мускула­туре. жировой ткани и печени. Снижение чувствительности к инсу­лину в различных тканях наблюда­ется в разной степени. При снижении чувствительности к инсулину клеток печени и поджелудочной железы значительно повышается его уровень в крови, б то время как инсулинорези­стентность в мышечной ткани вызывает значительно меньший подъем уровня инсулина. Однако при синдроме поли­кистозных яичников чувствительность к инсулину б андрогенпродуциру- ющих структурах яичников и надпо­чечников не меняется, а выработка мужских половых гормонов в ответ на гиперинсулинизм возрастает, что усугубляет клинику гиперандрогении (Чазова И. E., Мычка В. Б., 2003).

Одни авторы приводят аргументы б пользу первичности гиперандро­гении, которая может влиять на пере­дачу инсулинового сигнала на рецептор клеточной мембраны в инсулинозави­симых тканях или искажать его эффекты на пострецепторном уровне, б клетке. Другими исследователями были полу­чены не менее убедительные данные о первичной роли инсулинорези- стентности в стероид-синтезирующих клетках, которая через механизм гипе- ринсулинизма и путем локального повышения продукции ИФР усили­вает чувствительность надпочечников к АКТГ, а гонад — к ЛГ, запуская тем самым гиперпродукцию андрогенов. Но более убедительной кажется точка зрения, согласно которой ни один из участ­ников ансамбля — синдром гиперан­дрогении и инсулинорезистентности и гиперинсулинемия — не играет первую скрипку: они способны взаимно утяже­лять течение конкурентной патологии, но не обусловливают возникновение и развитие друг друга.

В наших работах (Калинченко С. Ю. и соавт., 2006) мы не выявили негатив­ного влияния андрогенов на инсулино­резистентность и углеводный обмен.

Более того, обследование нами пациентов с Ж/М-транссексуализмом, длительно находящихся на андро- генотерапии, показало отсут­ствие негативного влияния андро­генов на углеводный обмен и инсу­линорезистентность и подтвердило их позитивное действие на жировую ткань — у всех пациентов отмечалось уменьшение абдоминального ожи­рения.

Наука — самое важное, самое прекрасное и нужное в жизни человека, она всегда была и будет высшим проявлением любви.только ее одною человек победит природу и себя.

Антон Павлович Чехов

(1860-1904)

<< | >>
Источник: Практическая андрология / С. Ю. Калинченко, И. А. Тюзиков. — M.: Практическая медицина,2009. — 399 с.: ил.. 2009

Еще по теме XVII Транссексуализм:

  1. Этические проблемы транссексуализма
  2. Тестовые задания
  3. Апробация работы
  4. Значение религиозно-философских доминант для целостного понимания истории медицины
  5. Этические аспекты эвтаназии
  6. Туляремия
  7. Отношение к науке у отцов христианской церкви Т—ГТТ вв.
  8. Невралгия тройничного нерва
  9. ГЛАВА V КАРАНТИННЫЕ И ОГРАНИЧИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
  10. ВОСКОВАЯ МОЛЬ
  11. Основы гинекологического исследования и акушерства. Практические манипуляции,