<<
>>

XVI Нарушения синтеза и метаболизма андрогенов при эндокринных заболеваниях

Нарушения синтеза и обмена андрогенов наблюдаются практически при всех эндокринных заболеваниях и. к сожа­лению. обычно остаются без соответствующего лечения. Эндокринологи, в основном хорошо знающие проблему андрогенного дефицита, часто не назначают андрогенотерапию в связи с отсутствием навыков мониторинга состояния простаты у мужчин, а урологи, владеющие этими методами, не имеют достаточного представления о синтезе, обмене и метаболизме андрогенов.

В идеале, только специалист-андролог с эндо­кринологической и урологической подготовкой способен решать многие задачи лечения нару­шений половой функции у мужчин, в том числе возникающих на фоне эндокринной патологии.

Патология щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы играют важную роль в возникновении нарушений репро­дуктивной функции у мужчин. Это связано, с одной стороны, с выраженными метаболи­ческими нарушениями, происходящими как при гипотиреозе, так и при гипертиреозе, а с другой — с негативным влиянием нарушения функции щитовидной железы на секрецию тесто­стерона (табл. 16.1).

Таблица 16.1

Основные клинические проявления дисфункции щитовидной железы

Органы и системы Гиперфункция (гипертиреоз) Г ипофункция (гипотиреоз)
Основной обмен и ме­таболизм Повышается, что ведет к снижению веса Снижается, что ведет к увеличе­нию веса
Сердечно-сосудистая система Тахикардия, аритмии, мерцания, тре­петания предсердий Брадикардия, нарушения проводи- мости, гидроперикард
Кожный покров, во­

лосы

Кожа теплая или горячая на ощупь, влажная, волосы сухие и ломкие Сухость кожи, отечность лица и ко­нечностей, чувство «холода» в ко­нечностях, ломкость и исчерчен- ность ногтей, выпадение волос
Опорно-двигательный аппарат Боли 8 суставах, тиреоидная акрола- тия, остеопороз Отечность мышц и перифериче­ских тканей, редко - остеропороз
Нервная система Повышенная возбудимость, психо­эмоциональная лабильность, раздра­жительность.
тремор, плаксивость, бессонница и другие симптомы ги­перфункции ЦНС и периферической нервной системы
Заторможенность, депрессии,сон- либссть, нарушения координации, вялость, парестезии, замедление мнестических функций и другие симптомы гипофункции ЦНС и пе­риферической нервной системы
Чувствительность тка­ней к катехоламинам Патологически повышена Снижена
Синтез СССГ в печени Повышается уровень СССГ Снижается уровень СССГ

Гипертиреоз и мужская половая система. При гипертиреозе доста­точно часто отмечается нарушение половой функции у мужчин, в основе которой лежит повышение уровня СССГ сыворотки, приводящее к снижению концентрации свободного тестосте­рона. Уровни ЛГ и ФСГ. как правило, не изменены, но могут быть и слегка повышены. Нередко отмечается гине­комастия, обусловленная ускоренным периферическим превращением ан­дрогенов в эстрогены (несмотря на высокое содержание общего тестосте­рона). Проявлениями этого являются снижение полового влечения и нару­шения эрекции.

Достаточно часто при гипертиреозе происходит нарушение сперматоге­неза.

Гипотиреоз и мужская половая система. Гипотиреоз — одно из самых распространенных эндокринных забо­леваний. Распространенность данной патологии среди мужчин варьирует в зависимости от возраста от 3 до 16% (Canaris G.J.etal., 2000).

Наиболее часто встречающейся клинической формой гипотиреоза является субклинический гипоти­реоз — наиболее легкая форма недо­статочности щитовидной железы C минимальными клиническими симпто мами. Содержание общего и свобод­ного T4находится в пределах нормы, а уровень ТТГ слегка повышен. Доста­точно часто при субклиническом гипо­тиреозе наблюдается дислипидемия.

устраняемая назначением гормонов щитовидной железы.

сильная утомляемость.

повышенная

Гипотиреоз обычно проявляется неспецифическими симптомами: чувствительность к холоду, депрессия, увеличение веса, физическая слабость, ломота в суставах, выпадение волос, нарушения половой функции.

При наличии гипотиреоза отмечается снижение полового влечения. Гормоны

щитовидной железы необходимы для нормальной деятельности ЦНС. поэтому при их дефиците наблюдается сонливость, слабость, потеря интереса к половой жизни. У мужчин с гипо­тиреозом достаточно часто отмеча­ется снижение уровня тестостерона, приводящее к нарушению всех форм половой функции — снижению либидо, нарушению эрекции, нарушению эяку­ляции и оргазма. Снижение уровня тестостерона вызывает уменьшение объема эякулята. Дефицит тестосте­рона, обусловленный гипотиреозом, приводит к нарушению сперматогенеза в виде олиго- и астенозооспермии.

Симптомы гипотиреоза могут напо­минать признаки ВАД. поэтому мы разделяем мнение крупных эндокри­нологических ассоциаций по прове­дению скрининга функций щито­видной железы не только у детей, но и у взрослых. Мы считаем, что у всех мужчин со снижением поло­вого влечения необходимо проводить исследование уровня TTГ.

Кроме того, нередко встреча­ется сочетание гипотиреоза и андро­генного дефицита. В таких случаях лечение необходимо начинать с компенсации гипотиреоза, и при сохранении андрогенного дефицита после нормализации ТТГ присоеди­нять АЗТ. Лечение гипотиреозатребует пожизненного назначения гормонов щитовидной железы.

Следует помнить о том, что симптомы субклинического гипотиреоза очень похожи на симптомы ВАД поэтому при обследовании мужчин с ВАД следует всегда определять функ­циональное состояние щито­видной железы путем лабора­торного определения уровней ТТГ и свободного T4в крови.

Сахарный диабет

Декомпенсация сахарного диабета как типа 1, так и типа 2, сопровожда­ется снижением синтеза тестостерона у мужчин в любом возрасте.

Сахарный диабет типа 2 уско­ряет наступление ВАД. поэтому его распространенность при сахарном диабете типа 2 крайне высока и составляет в среднем 70%. Нару­шение синтеза и обмена андрогенов при этом типе сахарного диабета проявляется снижением уровня общего и расчетного свободного тестостерона, которые напрямую не связаны со степенью декомпен­сации диабета.

Одним из ключевых факторов развития гипогона­дизма у тучных мужчин с сахарным диабетом типа 2 является абдоми­нальное ожирение. Оно сопровожда­ется, с одной стороны, повышением активности ароматазы в избыточной жировой ткани и. следовательно, увеличением конверсии тестосте­рона в эстрадиол, а. с другой стороны, прямым угнетением секреции тесто­стерона в клетках Лейдига и выра­ботки ЛГ в гипофизе гормоном жировой ткани лептином. Гипогона­дизм у мужчин с ожирением служит важным фактором поддержания и прогрессирования последнего, так как тестостерон — основной анабо­лический гормон и при его дефиците снижается липолиз, с одной стороны, а также значительно снижается физи­ческая активность — с другой, роль которой в снижении массы тела очень велика. Таким образом, замыкается круг патогенетических изменений, приводящих к снижению секреции тестостерона и полового влечения у тучных мужчин.

Назначение АЗТ препаратами тесто­стерона оказывает положительный эффект на липидный и углеводный

обмен, уменьшает инсулинорезистент- ность, снижает количество висцераль­ного жира.

Патология гипоталамуса

Гипоталамус осуществляет контроль над гипофизарно-гонадной системой, вырабатывая ГнРГ — стимулятор секреции гипофизарных ЛГ и ФСГ, поэтому патология гипоталамуса всегда сопровождается развитием вторичного гипогонадизма, степень выраженности которого зависит от сроков его возник­новения. Следовательно, гипогонадизм при патологии гипоталамуса, приво­дящей к выпадению функции гонадо- либеринов, является вторичным, т.е. характеризуется сниженными уров­нями ЛГ и ФСГ на фоне низкого уровня тестостерона крови.

Врожденные формы недостаточ­ности функции гипоталамуса прояв­ляются уже при рождении мальчика: недоразвитие наружных половых органов (микропенис новорож­денных. аномалии конечностей и внутренних органов ит.д.). Нарушения функции гипоталамуса у мужчин после периода полового созревания могут не сопровождаться столь выра­женными. как при врожденном гипо­гонадизме. клиническими призна­ками андрогенного дефицита. При данной форме заболевания у мужчин с нормальным мужским фенотипом на первый план выступают симптомы снижения либидо с вторично разви­вающейся эректильной дисфункцией. Частой причиной приобретенной недостаточности гипофиза являются черепно-мозговые травмы.

После черепно-мозговых травм примерно у 30-50% мужчин может возникнуть вторичный гипогонадизм.

Характерной особенностью гипого­надизма при патологии гипоталамуса является отсутствие повышения уровня тестостерона в ответ на экзогенное введение препаратов ЛГ.

Патология гипофиза

Выпадение функций нескольких или всех гормонов аденогипофиза описы­вается в первом случае как гипопитуи­таризм. а во втором — как пангипопи­туитаризм. Причины поражения гипо­физа многообразны: приобретенные, которые включают инфаркт гипофиза на фоне ангиопатии при сахарном диабете или черепно-мозговой травмы: инфекционные поражения (тубер­кулез. сифилис, токсоплазмоз), грану­лематозы (гистиоцитоз X. саркоидоз), новообразования (аденома гипо­физа. краниофарингиома, метастазы или редко — первичный рак), гемох­роматоз. аневризмы внутренней сонной артерии. Врожденные нару­шения функции гипофиза обусловлены чаще всего генетическими дефектами синтеза и секреции гормонов гипофиза и представлены рядом наследственных синдромов (Паскуалини, Лоренса- Муна—Барде—Бидля, Прадера—Вил­ли- и т. д.). Они описаны в гл. VI.

Следует отметить, что при опухолях гипофиза выпадение секреции гор­монов передней доли проявляется в порядке убывания: гормон роста >гонадотропные гормоны >ТТГ >АКТ Г. Дисфункция нейрогипофиза в виде несахарного диабета при аденоме гипофиза встречается достаточно редко, как правило, его наличие свиде­тельствуете патологии гипоталамуса.

Выпадение функций гипофизарных гормонов сопровождается развитием недостаточности соответствующих пе­риферических органов-мишеней. Так. дефицит ТТГявляется причиной вторич­ного гипотиреоза, дефицит ЛГ и ФСГ приводит к вторичному гипогонадизму, дефицит АКТ Г — к вторичной надпо-

Таблица 16.2

Заболевания, возникающие при патологии гипофиза, и их влияние на синтез и метаболизм андрогенов

Заболевание Гормональная характеристика Основные клинические проявления
Гипопитуитаризм Снижение уровней нескольких или всех (редко) гормонов адено­гипофиза (СТГ, Л Г, ФСГ, пролакти­на, АКТГ) в сочетании со снижени­ем уровней соответствующих пе­риферических гормонов органов- мишеней Дефицит ТТГ является причиной вторич­ного гипотиреоза, дефицит ЛГ и ФСГ при­водит к вторичному гипогонадизму, де­фицит АКТГ - к вторичной надпочечни­ковой недостаточности. Дефицит пролак­тина у мужчин не имеет клинических про­явлений, а дефицит СТГ проявляется за­держкой роста и гипогликемией у мальчи­ков, низкорослостью и преждевременны­ми морщинами на лице у взрослых. При врожденном характере заболевания отмечается весь спектр нарушений эффек­тов андрогенов (микропенис новорожден­ных, отсутствие полового развития)
Гипофизарный нанизм (дефицит гормона роста) Наблюдается изолированный де­фицит СТГ Дефицит СТГ ведет к отставанию в росте. Вторичные половые признаки, если нет де­фицита ЛГ, выражены нормально
Краниофарин­гиома Снижение уровней гормонов аде­ногипофиза (пангипопитуитаризм). При изолированном выпадении функции гонадотропинов (редко) отмечается снижение уровней ЛГ и ФСГ крови со снижением уровня те­стостерона У 85 % больных развивается пангипопиту­итаризм с соответствующей клинической картиной.

Нередко отмечается гиперпролактинемия. Выпадение гонадотропной функции гипо­физа наблюдается часто и приводит к раз­витию вторичного гипогонадизма

Пролактинома Доброкачественная опухоль гипо­физа. Харакгерно повышение уров­ня пролактина крови в несколько раз по сравнению с нормой Избы­ток проги кт ина подавляет импульс­ную секрецию гонадолиберина, что ведет к снижению секреции гонадо­тропинов и, соответственно, секре­ции тестостерона Первые клинические признаки у муж­чин - снижение либидо, нарушения эрек­ции, часто отмечается олигозооспермия и бесплодие. При макропролактиномах (размером более 10 мм) могут отмечать­ся признаки сдавления зрительных нервов (выпадение полей зрения),а также голов­ные боли Дефицит андрогенов вызывает развитие остеопороза
Опухоли гипофи­за, секретирую­щие СТГ (гиган­тизм, акромега­лия) Отмечается повышение уровня /1ФР-І и СТГ в крови У значитель­ной части больных отмечается со­четанная гиперпролактинемия. По­вышение СТГ угнетает выработку Л Г, что приводит к развитию гипогона­дизма У детей при избытке СТГ развивается ги­гантизм, у взрослых - акромегалия, нару­шения поповой функции и сперматогене­за нередко являются ранними клинически­ми проявлениями опухоли гипофиза. Мо­жет быть увеличение в размерах простаты, обусловленное избытком СТГ
Болезнь И ценко- Кушинга (адено­ма гипофиза, се­кретирующая АКТГ) Повышение уровня АКТГ кро­ви с одновременным повышением уровня кортизола.

Г иперкортицизм сопровождается угнетением выработки ЛГ и тесто-

Клиническая картина обусловлена избыт­ком глюкокортикоидов (ожирение, умень­шение мышечной массы и силы, характер­ный «кушингоидный» внешний вид) и де­фицитом тестостерона (нарушение поло­вой функции, нарушения сперматогенеза)

Мечниковой недостаточности. Дефицит пролактина у мужчин не имеет клини­ческих проявлений, а дефицит СТГ проявляется задержкой роста, метабо­лическими нарушениями, преждевре­менным старением. Основные клини­ческие формы нарушений синтеза гормонов гипофиза представлены в табл. 16.2.

Болезнь Иценко—Кушинга харак­теризуется повышением выработки АКТГ доброкачественной опухолью гипофиза, что приводит к стиму­ляции надпочечников и повышенной продукции глюкокортикоидов. Анало­гичная клиническая картина разви­вается при избытке глюкокортико­идов любого генеза — приеме экзо­генных глюкокортикоидов по поводу воспалительных или аутоиммунных заболеваний (в том числе при бронхи­альной астме, ревматоидном артрите, миастении. системной красной волчанке, заболеваниях кожи и др.), эктопической продукцией АКТГ (чаще всего. злокачественной опухолью легкого), злокачественной или добро­качественной опухолью надпочечника.

Кортизол и другие глюкокортикоиды обладают разносторонними эффек­тами как физиологические регуля­торы. Глюкокортикоиды способствуют поддержанию АД и в значительной степени обусловливают реакцию орга­низма на стресс.

Проявлениями избытка кортизола являются (рис. 16.1 И 16.2):

• ожирение, особенно выраженное в области туловища, с истонче­нием конечностей, лунообразным лицом, надключичными жировыми подушками и "бычьим, или вдовьим. ГОрбОМ»;

• истончение кожи с румянцем на лице, легким возникновением крово­подтеков и появлением полос растя­жения:

• мышечная слабость, особенно сла­бость и атрофия проксимальных МЫШЦ;

• гипертензия, атеросклероз, застой­ная сердечная недостаточность, отеки;

• нарушение функции половых желез в результате гипогонадизма;

• остеопороз И переломы костей;

• неврологические расстрой­

ства, включая депрессию, эмоцио­нальную лабильность, возбудимость, расстройства сна;

• повышенная частота инфекционных заболеваний и плохое заживление ран.

Повышение функции надпочечников (гиперкортицизм) любой этиологии сопровождается развитием гипогона­дизма, действуя на различные звенья гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. При этом снижается концен­трация тестостерона и гонадотропинов в крови, которые после ликвидации основного заболевания приходят в норму. Глюкокортикоиды ингибируют секрецию ГнРГ, ослабляют стимулиру­ющее действие ГнРГ на секрецию ЛГ в гипофизе и действие ЛГ на стероидо­генез в яичках. В то же время корти­костероиды в физиологических дозах ингибируют синтез СССГ в печени.

Заболевания надпочечников

К заболеваниям надпочечников, помимо гиперфункции надпочеч­ников — синдрома и болезни Иценко— Кушинга, описанной выше. — относятся первичный гиперальдостеронизм, фе­охромоцитома. опухоли надпочеч­ников. надпочечниковая недостаточ­ность и врожденная дисфункция коры надпочечников (врожденная гипер­плазия коры надпочечников).

Первичный гиперальдо­стеронизм — обобщающий термин для группы заболеваний, протекающих с избыточной продукцией альдостерона в клубочковой зоне коры надпо­чечников в связи с опухолевыми или гиперпластическими изме­нениями в ней. Первичный гипе­ральдостеронизм следует отли­чать от вторичного, обуслов­ленного грубыми нарушениями паренхиматозной структуры почек (ренопривный вариант) или сосудистыми изменениями, влияющими на магистральное кровоснабжение почек (вазоре- нальная форма).

Существует по крайней мере пять клинических ситуаций, где одним из проявлений является первичный гиперальдостеро­низм. Наиболее часто (до 65% случаев) встречаются альдосте- ронпродуцирующие аденомы — очень маленькие опухоли, чаще наблюдающиеся в левом надпо­чечнике, которые вырабатывают большие количества альдосте­рона. Функциональные изме­нения при альдостеронпроду- цирующих аденомах отлича­ются только частичной автоном­ностью. и продукция альдосте­рона в ответ на стимуляцию AKTГ сохраняется. Альдостеронпро- дуцирующие аденомы известны в литературе под названием синдром Конна.

Второй по частоте формой гиперальдостеронизма является идиопатический гипераль­достеронизм, известный как

Рис. 16.1. Пациент с болезнью Иценко Кушинга (а); пациент, по­лучающий 10 таблеток преднизоло­на с день в связи с миастенией (б)

Нарушения синтеза и метаболизма андрогенов...

Рис. 16.2. Патогенез нарушений метаболизма при болезни Иценко Кушинга

двусторонняя гиперплазия клубочков надпочечников. В структуре заболе­ваний. протекающих с явлениями гипе­ральдостеронизма, на его долю прихо­дится до 30% случаев. Это двусто­ронний диффузный или очаговый процесс гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников. Поскольку выработка альдостерона меньше, чем при первом варианте заболевания, то и клинические симптомы выражены слабее.

Кроме того, первичный гипераль­достеронизм может развиваться при раке надпочечников, односторонней первичной гиперплазии коры надпо­чечников и глюкокортикоидчувстви­тельном гиперальдостеронизме (ред­ком аутосомно-доминантном заболе­вании).

Клиническая картина гиперальдо­стеронизма проявляется артериальной гипертензией и симптомами, обуслов­ленными гипокалиемией: слабость, мышечные подергивания, парестезии, головные боли, сердцебиения, поли­урия и полидипсия. Примерно у 25% больных развивается нарушение толе­рантности к углеводам, причем, у мужчин эти явления развиваются реже, чему женщин.

Биохимические признаки первич­ного гиперальдостеронизма:

• гипокалиемия,

• высокий уровень альдостерона в плазме.

• низкая активность ренина в плазме.

• метаболический алкалоз.

Избыточный синтез альдостерона у больных с гиперальдостеронизмом изначально в большинстве случаев не сопровождается нарушениями мета­болизма андрогенов. Однако у мужчин с гиперальдостеронизмом на фоне лечения спиронолактоном возникают медикаментозно-индуцированные формы приобретенного гипогона­дизма.

Спиронолактон (в дозе 50-200 мг 2 раза в сутки) является ингибитором стероидогенеза, он подавляет синтез тестостерона в яичках и снижает воздействие андрогенов на перифе­рические органы и ткани-мишени. В клиническом плане это приводит к снижению либидо, нарушениям эрек­тильной функции у мужчин, а также развитию гинекомастии. При непе­реносимости спиронолактона или для уменьшения побочных эффектов, вызванных приемом этого препарата, возможно назначение амилорида по 5-15 мг 2 раза в сутки, который уже после нескольких дней применения нормализует уровень калия в крови.

Вопрос о целесообразности назна­чения АЗТ препаратами тестостерона таким пациентам в настоящее время окончательно не решен.

При глюкокортикоидчувствительном гиперальдостеронизме обычно назна­чают низкие дозы дексаметазона (0,75 мг/сут). которые существенного влияния на синтез и метаболизм андро­генов, по-видимому, не оказывают. Альтернативой может быть назначение спиронолактона или амилорида, как при идиопатическом гиперальдостеро­низме.

Феохромоцитома представляет собой опухоль, развивающуюся из хромаффинных клеток мозгового слоя надпочечников. До 90% феохромо­цитом локализуются в надпочечнике. 10% являются эктопическими и назы­ваются параганглиомами (они могут находиться в любом месте по средней линии по ходу симпатической цепи, начиная от мочевого пузыря и вплоть до основания черепа). Феохромоци­тома входит в клиническую картину таких синдромов, как множественная эндокринная неоплазия (МЭН), тип 2 А (феохромоцитома, медуллярный рак щитовидной железы и гиперпа­ратиреоз), МЭН тип 2В (феохромоци­тома. медуллярный рак щитовидной железы, невромы слизистых, гангли­оневромы ЖКТ), нейрофиброматоз и болезнь Гиппеля—Линдау (феохромо­цитома. гемангиобластомы сетчатки и мозжечка). Кроме того, у мужчин описана триада Карни (параганглиомы, лейомиосаркома желудка и опухоль из клеток Лейдига).

Избыточная продукция катехола­минов может быть обусловлена физи­ологическим стрессом и физиче­скими нагрузками, может возникнуть при прекращении приема алкоголя и наркотиков, на фоне терапии сосудо­расширяющими средствами (нитрогли­церин. блокаторы кальциевых каналов), противоотечными препаратами или препаратами, подавляющими аппетит.

Для феохромоцитомы существует «правило 10%∙. Это означает, что 10% опухолей расположены вне надпочеч­ника. являются двусторонними и злока­чественными, связаны с синдромами МЭН. наблюдаются в 10% случаев у детей.

Клиническая картина заболевания определяется избыточной продукцией катехоламинов клетками опухоли, и характеризуется классической триадой симптомов: головная боль, потливость, сердцебиение в сочетании с артери­альной гипертензией или гипертони­ческими кризами. Ряд других менее

характерных признаков (боли в груди, потеря веса, тошнота, рвота, слабость и т.д.) встречается реже. В некоторых случаях опухоль выявляется случайно при обследовании по другому поводу или по поводу артериальной гипер­тензии. Диагноз устанавливается с помощью лабораторного определения избыточного содержания катехола­минов в крови и/или продуктов их мета­болизма (метанефринов) в моче. Лока­лизация опухоли уточняется с помощью КТ, MPT, радиоизотопных методов визу­ализации. Основной метод лечения — оперативный с адекватной предопе- рационнной медикаментозной подго­товкой пациента.

В литературе нет указаний на характер нарушений синтеза и мета­болизма андрогенов у мужчин при феохромоцитоме. Избыточная стиму­ляция катехоламинами вызывает состо­яние хронического стресса за счет активизации симпатической нервной системы, поэтому возникающая гипер- с им пати котон ия негативно сказыва­ется на состоянии половой функции у мужчин. Известно, что стресс приводит к гиперпролактинемии, которая нега­тивно влияет на синтез тестосте­рона. Гиперпролактинемия пода­вляет половое влечение, а из-за инги­бирования синтеза тестостерона этот эффект может усиливаться. В усло­виях повышенного тонуса симпати­ческой нервной системы продукция тестостерона может подавляться и без включения механизмов гипер­пролактинемии. так как хронический стресс негативно влияет на секрецию этого гормона. Все эти механизмы могут лежать в основе нарушений половой функции у мужчин с феох­ромоцитомой. Оперативное удаление опухоли надпочечника является ради­кальным методом лечения, в большин­стве случаев происходит нормализация гормональных показателей и самочув­ствия. Следовательно, при феохромо­цитоме нарушения синтеза и метабо­лизма андрогенов носят обратимый характер.

Кортикостерома — гормонально­активная опухоль из клеток коры надпо­чечника (преимущественно пучковой зоны), продуцирующая глюкокорти­коиды в избыточном количестве, что приводит к эндогенному гиперкорти- цизму, или синдрому Иценко—Кушинга. Кортикостерома — наиболее часто встречающаяся опухоль коркового слоя коры надпочечников.

Клиническая картина определя­ется избытком кортикостероидов и аналогична клинической картине при болезни Иценко—Кушинга. При болезни Иценко—Кушинга повы­шенный уровень кортизола в крови сочетается с высоким уровнем АКТ Г, при синдроме Иценко—Кушинга — с низким.

В клинической картине заболевания наблюдаются симптомы гиперпро­дукции кортикостероидов: избыточная масса тела, «бычий горб», множе­ственные петехии и стрии. артери­альная гипертензия, остеопороз, атро­фические изменения мышц конечно­стей, изменения психики.

При данной патологии весьма харак­терно нарушение синтеза и обмена андрогенов, что иногда приводит к феминизации у мужчин и характерным клиническим проявлениям гипогона­дизма (депрессия, мышечная слабость, гинекомастия, нарушения эрекции, остеопороз И Т.Д.).

Как было сказано ранее, повы­шение функции надпочечников (гипер- кортицизм) любой этиологии сопро­вождается развитием гипогона­дизма, действуя на различные звенья гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. При этом снижается концен­трация тестостерона и гонадотропинов в крови, которые после ликвидации

основного заболевания приходят в норму. Глюкокортикоиды ингибируют секрецию ГнРГ, ослабляют стимулиру­ющее действие ГнРГ на секрецию ЛГ в гипофизе и действие ЛГ на стероидо­генез в яичках. В то же время для корти­костероидов в физиологических дозах характерно ингибирующее действие на синтез СССГ в печени.

Развитие остеопороза при гормо­нально-активных опухолях коры надпо­чечников у мужчин связано со сниже­нием выработки тестостерона в яичках (гипогонадизм) и соответственным уменьшением содержания эстрадиола в крови. Эстрадиол, как известно, явля­ется важнейшим гормоном у мужчин, обеспечивающим процессы мета­болизма костной ткани в большей степени, чем андрогены.

Крайне редким вариантом опухолей коры надпочечников является кортико- эстрома, которая наблюдается только у мужчин. Это опухоль, продуцирующая женские половые гормоны (эстро­гены). Вследствие развивающейся гипе- рэстрогенемии подавляется секреция ЛГ и ФСГ в гипофизе, что приводит к вторичному гипогонадизму со сниже­нием выработки тестостерона в клетках Лейдига. Избыток эстрогенов в репродуктивном возрасте может нега­тивно отражаться на состоянии спер­матогенеза. вызывая его временное угнетение на фоне нормальных или повышенных уровней ФСГ. Кроме того, избыток эстрогенов стимулирует выра­ботку СССГ в печени, что еще больше нарушает синтез андрогенов в яичках. Круг замыкается.

Для кортикоэстромы характер­ны явные признаки гипогонадизма, включая феминизацию телосложе­ния, двустороннюю гинекомастию, изменения состояния кожи и воло­сяного покрова, а также резкое снижение или полное отсутствие всех половых мужских функций (либидо. эрекции, эякуляции). После хирурги­ческого удаления такой гормонально­активной опухоли есть небольшой шанс на самостоятельное восстанов­ление правильного ритма секреции гонадотропинов гипофиза с ликвида­цией признаков вторичного гипого­надизма. особенно при небольшом сроке заболевания. Но во многих случаях в связи с длительностью и необратимостью гормональных изме­нений в организме возникает необхо­димость в проведении пожизненной стимулирующей терапии гонадо­тропинами (у молодых мужчин, желающих иметь детей) или АЗТ препаратами тестостерона.

Надпочечниковая недостаточ­ность объединяет болезни, выз­ванные гипофункцией коры надпо­чечников. Клинические проявления обусловлены дефицитом глюкокор­тикоидов и (реже) дефицитом мине­ралокортикоидов. Первичная надпо­чечниковая недостаточность разви­вается вследствие первичного пора­жения надпочечников, при котором разрушается более 90% клеток коркового вещества, секретирую­щего кортикостероиды. Вторичная надпочечниковая недостаточность обусловлена заболеваниями гипо­физа с дефицитом АКТГ. Третичная надпочечниковая недостаточность развивается при поражении гипота­ламуса с развитием дефицита корти- колиберина. По течению различают острую и хроническую надпочечни­ковую недостаточность. Основные причины хронической надпочечни­ковой недостаточности представлены в табл. 16.3.

Основные признаки недостаточ­ности надпочечников:

• Потеря веса.

• Генерализованная или локальная гиперпигментация кожи и слизистых

Таблица 16.3

Основные причины хронической надпочечниковой

недостаточности

Вид надпочечниковой недостаточности Основные причины
Первичная надпочечниковая недостаточность • Идиопатическое поражение надпочечников (аутоиммунный адреналит).

• Инфекционный адреналит при гранулематозах (туберкулез, гистоплазмоз, саркоидоз).

• Опухоль надпочечника или метастаз в надпочечник (опухо­ли легких, кишечника, молочной железы).

• Гемохроматоз.

• Амилоидоз.

• Двусторонняя адреналэктомия.

• Лекарственное поражение надпочечников (аминоглутети- мид, кетоконазол, рифампицин)

Вторичная надпочечниковая недостаточность • Пангипопитуитаризм.

• Новообразования ЦНС (опухоль гипофиза, краниофарин­гиома, опухоль Ill желудочка).

• Гранулематозы (туберкулез, гистоплазмоз, саркоидоз).

• Гипофизэктомия.

• Травмы головы с отрывом ножки гипофиза или кровоизли­янием в гипофиз.

• Лимфоцитарный гипофизит (аутоиммунное поражение)

Третичная надпочечниковая недостаточность • Длительное использование подавляющих доз глюкокорти­коидов.

• Опухоли гипоталамуса.

• Инфильтративные поражения гипоталамуса.

• Облучение головного мозга

развивается только при первичной надпочечниковой недостаточности (за счет повышения АКТГ).

• Слабость, повышенная утомляе­мость. анорексия.

• Тенденция к артериальной гипо­тонии и ортостатическая гипотензия.

• Миалгии, артралгии.

• Повышенное потребление соли.

• Кальцификация ушных хрящей мо­жет сопровождать длительно суще­ствующую недостаточность надпо­чечников любого происхождения.

• Малые желудочно-кишечные

симптомы (тошнота, рвота, неясная боль в животе, запоры).

• Психические симптомы (от незначи­тельного ухудшения памяти до явно выраженных психозов).

Лабораторные признаки недоста­точности надпочечников характери­зуются пониженным уровнем корти­зола крови, усугубляющегося стрес­сами. Уровень АКТГ при первичной недостаточности надпочечников будет повышен, а при вторичной и третичной, соответственно, снижен. Кроме того, для первичной недостаточности надпо­чечников характерны гипонатриемия и гиперкалиемия, а также нередко из-за снижения почечного кровотока, вызванного падением объема цирку­лирующей крови, развивается прере- нальная ОПН. У 10% больных разви­вается умеренная гиперкальциемия. Может отмечаться повышение содер­жания TTГ, хотя причины этого не вполне ясны.

Данных в научной литературе о нару­шении синтеза и метаболизма андро­генов при надпочечниковой недоста­точности крайне мало. При первичной

надпочечниковой недостаточности отмечается снижение секреции надпо­чечниковых андрогенов, но при сохра­нении секреции тестостерона в яичках это не имеет клинического значения. Заболевание, особенно тяжелое или декомпенсированное. на опреде­ленном этапе приводит к снижению либидо и половой функции у мужчин, что связано с общими симптомами (слабость, гипотензия, повышенная утомляемость, потеря веса). Назна­чение больших доз экзогенных глюко­кортикоидов при лечении больных с надпочечниковой недостаточно­стью оказывает негативное влияние на синтез тестостерона в яичках.

Врожденная гиперплазия коры надпочечников (врожденная дисфункция коры надпочеч­ников) — группа заболеваний, которые возникают в результате дефекта транспортных белков, участву­ющих в биосинтезе кортизола в коре надпочечников. Эти дефекты имеют генетическое происхождение, насле­дуются по аутосомно-рецессивному типу. Главное звено патогенеза всех форм врожденной гиперплазии коры надпочечников — нарушение синтеза кортизола, сопровождающееся по принципу обратной связи повышением AKTГ и усилением стероидогенеза в надпочечниках. Клиническая симпто­матика крайне полиморфна и зависит от того, какие именно стероидные гормоны присутствуют в организме в избытке или недостатке. При любых формах нарушения дифференцировки пола следует проводить дифферен­циальную диагностику с врожденной гиперплазией коры надпочечников.

Липоидная гиперплазия надпо­чечников (синдром Прадера). В основе липоидной гиперплазии лежат дефекты гена STAR, кодирую­щего белок StAR. необходимый для первого этапа биосинтеза стероидных гормонов — превращения холесте­рина в прегненолон. При данной форме имеет место нарушение синтеза всех стероидных гормонов как в надпочеч­никах. так и в яичках.

Вследствие нарушения синтеза тестостерона в яичках уже на ранних этапах эмбриогенеза у генетических мальчиков не происходит маскулини­зации наружных половых органов.

Лечение проводится C помощью глюкокортикоидов и минералокорти­коидов. Генетических мальчиков целе­сообразно адаптировать в женском паспортном поле. Яички должны быть удалены. В пубертате — заместительная гормональная терапия эстрогенами.

Дефицит 3/і-гидроксистероид- дегидрогеназы. В основе лежат де­фекты гена HSD3B2, кодирующего фермент 3/^-гидроксистероиддегид- рогеназутипа 2. недостаточность кото­рого приводит к нарушению синтеза всех классов стероидных гормонов Б надпочечниках и яичках. Секретиру­емый в избытке ДГЭА обладает слабой андрогенной активностью и суммарное количество андрогенов при этом забо­левании недостаточно для адекватной маскулинизации наружных половых органов у мальчиков. Наружные половые органы сформированы по смешанному типу. недоразвитый половой член, гипоспадия. Яички, как правило, пальпируются в мошонке.

Лечение заключается в назначении глюкокортикоидов и минералкортико- идов. В зависимости от степени маску­линизации наружных половых органов генетические мальчики могут быть адаптированы как в мужском, так и в женском поле.

Дефицит P450c17 (17ех-гидрокси- лаза/17,20-лиазы). Причина забо­левания — дефекты гена CYP17, что приводит к нарушению синтеза корти­зола, гиперпродукции АКТГ и акти-

вации синтеза предшественников альдостерона. Снижение активности 17,20-лиазы вызывает нарушение синтеза половых гормонов в надпо­чечниках и яичках, в результате у плода мужского пола происходит недораз­витие наружных половых органов (как правило, почти феминное строение). Яички обычно не пальпируются, так как расположены в области малого таза или пахового кольца. Определяется слепо заканчивающееся влагалище.

Лечение глюкокортикоидами. Гене­тических мальчиков целесообразно адаптировать в женском поле. Яички должны быть удалены.

ДефицитР45 0-оксидоредуктазы. Причина заболевания — дефекты гена POR. кодирующего фермент P450-oκ- сидоредуктазу, которая представляет собой флавопротеин, снабжающий молекулами кислорода все микросо­мальные ферменты семейства цитох­рома Р450.

У мальчиков возможна клиника умеренно выраженного ложного муж­ского гермафродитизма, но с преоб­ладанием мужского строения. В неко­торых случаях наружные половые органы сформированы правильно.

Потребность в лечении устанавли­вают индивидуально.

Дифференциальная диагностика различных форм врожденной гипер­плазии коры надпочечников, сопро­вождающихся гермафродитизмом у мальчиков, представлена в табл. 16.4.

Ожирение у мужчин

Диагноз абдоминального ожи­рения должен быть поставлен всем мужчинам (за исключением спортсменов), у которых окруж­ность талии более 94 см.

Таблица 16.4

Дифференциальная диагностика форм врожденной гиперплазии коры надпочечников, сопровождающихся гермафродитизмом у мальчиков

Предполагаемый диагноз Подтверждающие исследования
Дефицит белка Star или P450scc • Низкие/неопределяемые уровни всех стероидных гормо­нов (как базальные, так и стимулированные).

• Отсутствие ответа на чХГ.

• Повышение АКТГ.

• Повышение активности ренина плазмы

Дефицит • Повышение базальных и стимулированных ДЬ-стериодов
30-г цд роке истероидцегидрогена зы (прегненолон, 17-гидроксипрегненолон, ДГЭА).

• Повышение АКТГ.

• Повышение активности ренина плазмы

Дефицит P4S0c17 • Повышение базальных и АКТГ-стимулированных уровней 18-гидроксикортикостерона, кортикостерона, дезоксикор­тикостерона.

• Гипокалиемия.

• Снижение ответа на чХГ.

• Повышение АКТГ.

• Повышение активности ренина плазмы

Дефицит Р450-оксцдоредуктазы Повышение 17-гидроксипрогестерона, 17-гидроксипрегнено- лона, прогестерона, прегненолона, дезоксикортикостерона и KOp I ΠKOCTe∣WH⅛^

Течение данного заболевания у мужчин имеет определенные отличия от женщин, что связано с характером обмена в жировой ткани мужчин и ее распределением в организме.

Если у женщин до менопаузы большая часть жира откладывается в периферических депо — в области груди, бедер, ягодиц, то у мужчин его распределение носит центральный характер (область живота, висце­ральный жир).

Различия в распределении жировой ткани мальчиков и девочек впервые становятся заметными в пубертатном возрасте. У мальчиков жир начинает накапливаться преимущественно в области живота. C началом включения гормональной системы подростка изменяется метаболизм жировой ткани у мальчиков. Известно, что тесто­стерон стимулирует преимущественно ^-адренорецепторы, в то время как эстрогены — cr-адре норе це поры, про­гестины — а- и //-адренорецепторы, но в основном

<< | >>
Источник: Практическая андрология / С. Ю. Калинченко, И. А. Тюзиков. — M.: Практическая медицина,2009. — 399 с.: ил.. 2009

Еще по теме XVI Нарушения синтеза и метаболизма андрогенов при эндокринных заболеваниях:

  1. ИММУНОГЛОБУЛИНЫ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ В КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ КИСЛОРОДЗАВИСИМОГО МЕТАБОЛИЗМА КЛЕТОК КРОВИ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
  2. Заболевания бронхов и легких при нарушении обмена оксалатов
  3. ИЗМЕНЕНИЕ ОКСИДАТИВНОГО МЕТАБОЛИЗМА ПРИ КУРЕНИИ
  4. XIV Возрастной андрогенный дефицит
  5. Андрогенная алопеция у мужчин
  6. Особенности гормонального фона при нарушении подвижности сперматозоидов
  7. Особенности мембрано-рецепторных нарушений при воспалении
  8. Гастроэнтерология ПРИМЕНЕНИЕ ПРОДУКТОВ ПЧЕЛОВОДСТВА ПРИ НАРУШЕНИЯХ СЕКРЕТОРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
  9. ПРИМЕНЕНИЕ ПРОДУКТОВ ПЧЕЛОВОДСТВА ПРИ НАРУШЕНИЯХ МОТОРНОЙ И СЕКРЕТОРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖЕЛУДКА (ГАСТРИТЫ)
  10. Патофизиологическое обоснование применения статинов при желудочковых нарушениях ритма
  11. ПРИМЕНЕНИЕ ПРОДУКТОВ ПЧЕЛОВОДСТВА ПРИ НАРУШЕНИЯХ МИКРОФЛОРЫ В ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ
  12. СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ ПРОДУКТОВ ПЧЕЛОВОДСТВА ПРИ НАРУШЕНИЯХ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ И ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
  13. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ СЕМЕННЫМИ И ДРУГИМИ ЭНДОКРИННЫМИ ЖЕЛЕЗАМИ
  14. ПРОГРАММА ПРИМЕНЕНИЯ АПИФИТОПРОДУКЦИИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МИКРОФЛОРЫ В ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ