XIV Возрастной андрогенный дефицит
Возрастное снижение секреции тестостерона у мужчин начинается с 30 лет, причем скорость уменьшения свободного тестостерона выше, чем общего (за счет усиления с возрастом синтеза CCCГ).
Ежегодно мужчина с возраста 30-40 лет начинает терять около 0,7-1,0% общего тестостерона и 1.2-1.4% свободной его фракции. В литературе этот синдром получил множество названий — «андропауза*, «мужской климакс», «мужская менопауза*.В настоящее время вышеперечисленные термины признаны неточными и практически не используются. В прямом смысле климакса (греч. klimax — ступень, лестница) у мужчин с возрастом не наблюдается. Идет постепенное угасание половых и гормональных функций, но полного их выключения не происходит до глубокой старости. Поэтому в современной литературе используются следующие термины:
ВАД (возрастной андрогенный дефицит) - в отечественной литературе;
LOH (Late On-set Hypogonadism) — поздно начавшийся гипогонадизм:
PADAM (Partial AnrogenoDeficit at Aiding Men) — частичный андрогенный дефицит у стареющ их мужчин;
TDS (Testosterone DeficitSyndrome) — синдром дефицита тестостерона — рекомендован Европейской ассоциацией по изучению здоровья пожилых мужчин (AMS).
Возрастной андрогенный дефицит представляет собой связанный со старением клинический и биохимический синдром, характеризующийся типичными симптомами хронической недостаточности тестостерона и проявляющийся нарушением функции различных органов и систем, а также снижением качества жизни (Nieschlag E., Swerdloff R. et al., 2005).
Теории старения
1. Теория запрограммированности смерти (старение закодировано в генах, а смерть — своего рода запрограммированное самоубийство).
2. Теломерная теория. На конце каждой хромосомы имеется несколько тысяч копий определенных последовательностей ДНК. содержащих по 6 пар оснований и образующих так называемую теломеру.
При каждом делении соматической клетки хромосомы теряют около 200 пар оснований. Поэтому продолжительность жизни организма ограничена критической длиной тело- мерной ДНК (Flnkel1 1998).3. Мутационная теория объясняет старение накоплением в течение жизни спонтанных мутаций в геноме клеток, что ведет к их гибели (Michlkawa, 1999).
4. Теория накопления вредных продуктов метаболизма (липофусцин. свободные радикалы) —
смерть организма происходит из-за токсического повреждения клеток данными веществами.
5. Аутоиммунная теория — с возрастом накапливаются аутоиммунные антитела к клеткам организма, что приводит к их гибели.
6. Теория физиологических сдвигов в эндокринных органах — с возрастом в эндокринной системе происходят необратимые изменения структуры и функции клеток.
Тестостерон является главным половым гормоном, который связан со всеми органами и системами. Он влияет на когнитивную, сексуальную функцию, либидо, иммунную систему, метаболизм углеводов и жиров, кроветворение. минеральную плотность костной ткани, жировую и мышечную ткани.
Наиболее высокий уровень тестостерона у мужчин отмечается на 25-30 году жизни, затем уровень общего тестостерона начинает снижаться на 1-3% в год. Сроки наступления клинически значимого ВАД индивидуальны и зависят от уровня тестостерона на пике его секреции, чем он выше, тем позже наступит его снижение, выходящее за нормативные показатели (рис. 14.1).
Любое хроническое соматическое заболевание негативно влияет на секрецию тестостерона, приводя к ускорению наступления андрогенного дефицита, в связи с чем распространенность андрогенного дефицита при хронических соматических заболеваниях крайне высока (рис. 14.2).
Уровень СССГ, наоборот, повышается. поэтому содержание свободной фракции тестостерона снижается. У пожилых мужчин исчезает циркадный ритм секреции тестостерона, а его
Возрастной андрогенный дефицит
Рис. 14.1. Индивидуальные сроки наступления андрогенного дефицита.
1 - мужчины с сильной половой конституцией, 2 - со средней, 3 - со слабой
Рис. 14.2. Распространенность гипогонадизма у і іациентов с сахарным диабетом типа 2 (КалинченкоС., Eca- уленко Д., Дедов И., 2005). Ts - тестостерон
концентрация в течение дня соответствует таковой у молодых мужчин в вечернее и ночное время.
Процесс старения происходит практически во всех органах эндокринной системы, в том числе и в надпочечниках. Изменения, происходящие Б них с возрастом, получили название адренопаузы. Этот термин описывает снижение уровня ДГЭА и ДГЭА- сульфата в надпочечниках, в то время как секреция кортикотропина долгое время остается неизменной. Недостаток ДГЭА приводит к снижению настроения, либидо, ослаблению потенции, остеопении. уменьшению массы и силы мышц, нарушению иммунитета, появлению инсулинорезистентности.
В процессе старения уменьшается выработка второго важного анаболического гормона — гормона роста (соматопауза). По данным ряда авторов, наблюдается возрастное снижение уровня мелатонина (ліела- ноггауза).C дефицитом этого гормона связывают нарушение равновесия в системе «сон-бодрствование-.
Хотя старение не приводит к полному гормональному дефициту, возможно медицинское вмешательство с целью отсрочить некоторые его проявления (Лоран О. Б.. Сегал A.C., 1999) (табл. 14.1 и рис. 14.3).
Для выявления симптомов ВАД в клинической практике используется большое количество всевозможных анкет и самоопросников. Наиболее часто используются шкала J. Е. Morley и самоопросник AMS (табл. 14.2 и 14.3).
ПРАКТИЧЕСКАЯ АНДРОЛОГИЯ
XIV
Таблица 14.1
Основные клинические признаки возрастного андрогенного дефицита
Система организма | Клинические проявления |
ЦНС | Быстрая утомляемость, пабипьность настроения, депрессии, нарушения когнитивной функции, снаг снижение творческой активности |
Сердечно-сосудистая система | Сердцебиения, кардиалгии, гипертония, ИБС, дислипидемия |
Вегетативная нервная система | «Горячие» приливы, гипергидроз |
Кожа | Уменьшение вторичного оволосения, выпадение волос. Кожа - сухая, бледная, дряблая |
Мочеполовая система | Дизурия, снижение либидо, ускорение эякуляции, эректильная дисфункция, уменьшение объема и напора эякулята |
Опорно-двигательный аппарат | Уменьшение силы мышц, общей выносливости, боли в костях, остеопороз |
Эндокринная система | Ожирение, гинекомастия |
Рис. 14.3.1 Іациент 68 лете ВАД. У пациента наблюдается увеличение количества жировой ткани (абдоминальное ожирение), уменьшение мышечной массы, дряблость кожи, лобковое оволосение по женскому I ину
Диагностика возрастного андрогенного дефицита
Этапы диагностики возрастного андрогенного дефицита
(И. И. Дедов. С. Ю. Калинченко, 2006):
1- й этап — клинический осмотр и
заполнение опросников.
2- й этап — определение уровня
общего тестостерона (ЛГ нужен лишь для уточнения вида гипогонадизма).
3- й этап — определение уровня СССГ
(только у мужчин с клиникой ВАД и нормальным уровнем общего тестостерона).
4- й этап — при обнаружении низкого
уровня тестостерона целесообразно подтвердить лабораторные измерения.
План гормональной диагностики при возрастном андрогенном дефиците
(Э. Нишлаг, 2005):
I. Общий тестостерон. Считается. что клинические проявления дефицита тестостерона возникает при уровне общего тестостерона ниже 3,46 нг/мл (12 нмоль/л).
Таблица 14.2
Шкала оценки симптомов ВАД по Морлею*
1 | Наблюдается пи у Вас снижение либидо? |
2 | Есть ли у Вас потеря жизненного тонуса и энергии? |
3 | Снижены ли у Вас сила и выносливость? |
4 | Уменьшился ли Ваш рост? |
5 | Заметили ли Вы, что стали получать меньше радости от жизни? |
6 | Вы печальны или ворчливы7 |
7 | Ваши эрекции недостаточно сильны? |
8 | Ухудшились пи Ваши возможности в спорте? |
9 | Погружаетесь ли вы в сонливость после обеда? |
10 | Заметили ли Вы в последнее время снижение работоспособности? |
•Наличие ВАД подтверждается положительными ответами на вопросы №1 и №7 или положительными ответами на любые другие три вопроса анкеты
2. Свободный тестостерон — его определения в рутинной практике не требуется.
3. Биодоступный тестостерон — тест помогает оценить уровень биологически активного тестостерона в сыворотке крови. Надежных методик его определения в тканях пока нет.
4. Индекс свободных андрогенов вычисляется посредством деления уровня общего тестостерона на уровень CCC Г и умножением на 100%. Он составляет у молодых мужчин от 70 до 100%. Когда индекс свободных андрогенов падает ниже 50%. обычно появляются признаки андрогенного дефицита.
5. Определение ФСГ и ЛГ. Уровень ЛГ является критерием при индивидуальном подборе дозы тестостерона при первичном гипогонадизме. ФСГ — не имеет диагностического значения для постановки ВАД.
6. Дополнительные методы исследования (анализ крови на гемоглобин, гематокрит, лейкоцитарная формула. АЛТ. ACT, мочевина. креатинин, уровень глюкозы крови, липидный спектр крови).
7. Повторные измерения. Если биохимические тесты не соответствуют клиническим проявлениям, измерение должно быть повторено.
Мужчины с повышенным риском ВАД, у которых проведение гормонального скрининга необходимо
(И. И. Дедов, С. Ю. Калинченко, 2006):
• C эректильной дисфункцией;
• CO снижением либидо;
• с необъяснимым снижением физической активности;
• длительно получающие глюкокортикоиды;
• имеющие хронические системные заболевания (сахарный диабет. ИБС);
• с недавно возникшей гинекомастией:
• злоупотребляющие алкоголем и наркотиками:
• с ожирением (окружность талии более 94 СМ);
• с метаболическим синдромом.
Таблица 14.3
Шкала оценки симптомов ВАД (AMS)
Мужчины, имеющие повышенный риск развития ВАД, у которых проведение гормонального скрининга желательно
(И. И Дедов, С.Ю. Калинченко, 2006):
• повышение ИМТ (> 23);
• дислипидемия;
• депрессия:
• анемия.
Постановка диагноза
Общепринято, что для подтверждения ВАД исследуют уровень общего тестостерона и CCCГ. Забор крови должен проводиться утром между 7.00 и 11.00 часами. Если уровень общего тестостерона выше 12 нмоль/л (3,46 нг/мл) при наличии клинической картины андрогенного дефицита, то необходимо подсчитать уровень свободного тестостерона по формуле. Если уровень общего тестостерона ниже 12 нмоль/л (200 пмоль/л), необходимо определить ТТГ, пролактин, провести оценку функции печени и почек, состояния углеводного и липидного обмена для исключения гипогонадизма, индуцированного другими заболеваниями (рис. 14.4).
Рис. 14.4. Алі ори ім диаі носгики и лечения низкого уровня іестосгерона у мужчин (ISA, ISSAM, EUA1 2005). T-тестостерон
ВАД должен быть диагнозом исключения, т.е. должен устанавливаться только после исключения всех возможных причин іипоіонадизма, включая медикаментозно-индуцированный.
Андрогенотерапия
Современные показания
для проведения
андрогенотерапии
Доказанные:
• первичный и вторичный гипогонадизму мужчин;
• индукция пубертата у мальчиков с конституциональной задержкой полового развития (короткая пуск- терапия):
• транссексуализм (до или после оперативной коррекции пола).
Возможные:
• приобретенный гипогонадизм у мужчин (в т.ч. возрастной);
• остеопорозу мужчин:
• истощение при ВИЧ-инфекции и туберкулезе:
• мужская контрацепция (в будущем).
Недоказанные (обсуждаются):
• апластическая и почечная анемия:
• синдром микропениса у новорожденных мальчиков.
Андрогенотерапия не показана:
• в спорте с целью повышения физических способностей;
• эректильная дисфункция без доказанного андрогенного дефицита:
• идиопатическая патозооспермия.
Противопоказания
для назначения андрогенов
• Рак или подозрение на рак простаты;
• рак или подозрение на рак молочной железы у мужчин;
• синдром ночных апноэ:
• выраженная застойная сердечная недостаточность;
• гематокрит крови более 52 %;
• гемоглобин крови более 160 Г/Л;
• эпилепсия;
• бронхиальная астма:
• выраженная инфравезикальная обструкция (значительный объем остаточной мочи, большая аденома простаты максимальная объемная скорость мочеиспускания (MOCM) по данным урофлоуметрии менее
5- 10 мл/с);
• индивидуальная непереносимость препаратов тестостерона.
Камнем преткновения назначения заместительной терапии препаратами тестостерона является безопасность в отношении простаты. Долгое время считалось, что андрогены являются стимуляторами онкогенеза в простате. Однако исследования последних лет опровергают это мнение, основанное на единичных наблюдениях повышения уровня кислой фосфатазы у больных раком простаты на фоне применения препаратов тестостерона, проведенных в прошлом столетии. Доказано, что андрогенотерапия не только безопасна в отношении рака простаты, более того, гипогонадизм рассматривается как фактор, ассоциированный с более тяжелым и злокачественным течением рака простаты. Исследования последних лет. проведенные в Европе и США. показали, что частота развития рака простаты на фоне андрогенотерапии не превышает частоту выявления рака простаты в популяции мужчин, не получающих терапию препаратами тестостерона (JAMA1 2006). а низкий уровень тестостерона ассоциирован с более агрессивными формами рака простаты.
Возрастной андрогенный дефицит
Лекарственные средства для заместительной и стимулирующей терапии ВАД представлены в табл. 14.4.
Таблица 14.4
Препараты для терапии ВАД у мужчин
Заместительная терапия | Стимулирующая терапия |
Лечение первичного и вторичного гипогонадизма: • Андрогель, • Чебидо, • Сустанон-250 (Омнадрен-250), • Андриол | Лечение вторичного гипогонадизма: • Прегнип, • хг, • Обитрепь |
Следует отметить, что. согласно рекомендациям большинства международных обществ {ISSAM, EAU), при терапии ВАД препаратами выбора
являются не депо-препараты, а неинвазивные формы короткого действия —
транс дермальные гели, которые б России представлены препаратом Андрогель.
Андрогель хорошо сочетается
с сахароснижающими средствами,
в том числе с инсулинотерапией и метформином, а также с гипотензивной и гиполипидемической терапией. что позволяет широко использовать его в комплексной терапии метаболического синдрома у мужчин C ВАД.
Трансдермальный путь введения тестостерона позволяет избежать его первичного метаболизма в печени и инактивации, как это происходит при применении пероральных андрогенных препаратов, а также позволяет имитировать циркадные ритмы высвобождения физиологического немодифицированного тестостерона и его естественных метаболитов, эстрадиола и ДГТ. Большое значение имеет отсутствие супрафизиологиче- ских пиков его концентрации в крови, а также возможность контроля дозы и длительности терапии в сочетании с возможностью ее немедленного прекращения при развитии каких- либо побочных эффектов или непереносимости, что бывает крайне редко.
Не имея в голове идеи, не увидишь фактов.
И. П. Павлов
Еще по теме XIV Возрастной андрогенный дефицит:
- Андрогенная алопеция у мужчин
- Дефицит эстрогенов у мужчины: надо ли что-то предпринимать?
- XVI Нарушения синтеза и метаболизма андрогенов при эндокринных заболеваниях
- Возрастно-социальная структура эпидемического процесса
- ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
- Вклад отдельных факторов в развитие фатальной ТЭЛА в разных возрастных группах (2003-2012 гг.)
- Оценка возрастных особенностей иммунного статуса телят в раннем постнатальном онтогенезе
- Участие животных разных возрастных групп в поддержании популяций клещей
- Морфологические отклонения, выявляемые при томографическом обследовании лиц старших возрастных групп
- ОСОБЕННОСТИ ГЕНОМНОГО ПОЛИМОРФИЗМА МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП В ХАРЬКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
- 1.1. Ассоциированные заболевания ― ишемическая болезнь сердца и диффузный токсический зоб у женщин старшей возрастной группы
- Сравнительная оценка заболеваемости студентов с заболеваемостью других социальных и возрастных групп населения
- Иванов Владимир Сергеевич. Особенности клинического течения ишемической болезни сердца у женщин старшей возрастной группы с диффузным токсическим зобом. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург –2014, 2014
- XVIII Андрологические аспекты патологии почек и мочевых путей у мужчин
- Список литературы