<<
>>

XIV Возрастной андрогенный дефицит

Возрастное снижение секреции тесто­стерона у мужчин начинается с 30 лет, причем скорость уменьшения свобод­ного тестостерона выше, чем общего (за счет усиления с возрастом синтеза CCCГ).

Ежегодно мужчина с возраста 30-40 лет начинает терять около 0,7-1,0% общего тестостерона и 1.2-1.4% свободной его фракции. В литературе этот синдром получил множество названий — «андропауза*, «мужской климакс», «мужская менопауза*.

В настоящее время вышеперечисленные термины признаны неточными и практически не используются. В прямом смысле климакса (греч. klimax — ступень, лестница) у мужчин с возрастом не наблюдается. Идет постепенное угасание половых и гормональных функций, но полного их выключения не происходит до глубокой старости. Поэтому в современной лите­ратуре используются следующие термины:

ВАД (возрастной андрогенный дефицит) - в отечественной литературе;

LOH (Late On-set Hypogonadism) — поздно начавшийся гипогонадизм:

PADAM (Partial AnrogenoDeficit at Aiding Men) — частичный андрогенный дефицит у стареющ их мужчин;

TDS (Testosterone DeficitSyndrome) — синдром дефицита тестостерона — рекомендован Европейской ассоциа­цией по изучению здоровья пожилых мужчин (AMS).

Возрастной андрогенный де­фицит представляет собой связанный со старением клинический и биохи­мический синдром, характеризую­щийся типичными симптомами хрони­ческой недостаточности тестосте­рона и проявляющийся нарушением функции различных органов и систем, а также снижением качества жизни (Nieschlag E., Swerdloff R. et al., 2005).

Теории старения

1. Теория запрограммирован­ности смерти (старение закоди­ровано в генах, а смерть — своего рода запрограммированное само­убийство).

2. Теломерная теория. На конце каждой хромосомы имеется несколько тысяч копий опреде­ленных последовательностей ДНК. содержащих по 6 пар осно­ваний и образующих так назы­ваемую теломеру.

При каждом делении соматической клетки хромосомы теряют около 200 пар оснований. Поэтому продолжи­тельность жизни организма огра­ничена критической длиной тело- мерной ДНК (Flnkel1 1998).

3. Мутационная теория объясняет старение накоплением в течение жизни спонтанных мутаций в геноме клеток, что ведет к их гибели (Michlkawa, 1999).

4. Теория накопления вредных продуктов метаболизма (липо­фусцин. свободные радикалы) —

смерть организма происходит из-за токсического повреждения клеток данными веществами.

5. Аутоиммунная теория — с возрастом накапливаются ауто­иммунные антитела к клеткам организма, что приводит к их гибели.

6. Теория физиологических сдви­гов в эндокринных органах — с возрастом в эндокринной системе происходят необратимые изме­нения структуры и функции клеток.

Тестостерон является главным половым гормоном, который связан со всеми органами и системами. Он влияет на когнитивную, сексуальную функцию, либидо, иммунную систему, мета­болизм углеводов и жиров, кровет­ворение. минеральную плотность костной ткани, жировую и мышечную ткани.

Наиболее высокий уровень тесто­стерона у мужчин отмечается на 25-30 году жизни, затем уровень общего тестостерона начинает сни­жаться на 1-3% в год. Сроки насту­пления клинически значимого ВАД индивидуальны и зависят от уровня тестостерона на пике его секреции, чем он выше, тем позже наступит его снижение, выходящее за нормативные показатели (рис. 14.1).

Любое хроническое соматиче­ское заболевание негативно влияет на секрецию тестостерона, приводя к ускорению наступления андрогенного дефицита, в связи с чем распростра­ненность андрогенного дефицита при хронических соматических заболева­ниях крайне высока (рис. 14.2).

Уровень СССГ, наоборот, повыша­ется. поэтому содержание свободной фракции тестостерона снижается. У пожилых мужчин исчезает циркадный ритм секреции тестостерона, а его

Возрастной андрогенный дефицит

Рис. 14.1. Индивидуальные сроки наступления андро­генного дефицита.

1 - мужчины с сильной по­ловой конституцией, 2 - со средней, 3 - со слабой

Рис. 14.2. Распростра­ненность гипогонадиз­ма у і іациентов с сахар­ным диабетом типа 2 (КалинченкоС., Eca- уленко Д., Дедов И., 2005). Ts - тестосте­рон

концентрация в течение дня соот­ветствует таковой у молодых мужчин в вечернее и ночное время.

Процесс старения происходит прак­тически во всех органах эндокринной системы, в том числе и в надпочеч­никах. Изменения, происходящие Б них с возрастом, получили название адренопаузы. Этот термин описы­вает снижение уровня ДГЭА и ДГЭА- сульфата в надпочечниках, в то время как секреция кортикотропина долгое время остается неизменной. Недостаток ДГЭА приводит к снижению настроения, либидо, ослаблению потенции, остео­пении. уменьшению массы и силы мышц, нарушению иммунитета, появлению инсулинорезистентности.

В процессе старения уменьшается выработка второго важного анабо­лического гормона — гормона роста (соматопауза). По данным ряда авторов, наблюдается возрастное снижение уровня мелатонина (ліела- ноггауза).C дефицитом этого гормона связывают нарушение равновесия в системе «сон-бодрствование-.

Хотя старение не приводит к полному гормональному дефициту, возможно медицинское вмешательство с целью отсрочить некоторые его проявления (Лоран О. Б.. Сегал A.C., 1999) (табл. 14.1 и рис. 14.3).

Для выявления симптомов ВАД в клинической практике используется большое количество всевозможных анкет и самоопросников. Наиболее часто используются шкала J. Е. Morley и самоопросник AMS (табл. 14.2 и 14.3).

ПРАКТИЧЕСКАЯ АНДРОЛОГИЯ

XIV

Таблица 14.1

Основные клинические признаки возрастного андрогенного дефицита

Система организма Клинические проявления
ЦНС Быстрая утомляемость, пабипьность настроения, депрессии, нарушения когнитивной функции, снаг снижение творче­ской активности
Сердечно-сосудистая система Сердцебиения, кардиалгии, гипертония, ИБС, дислипидемия
Вегетативная нервная система «Горячие» приливы, гипергидроз
Кожа Уменьшение вторичного оволосения, выпадение волос.
Кожа - сухая, бледная, дряблая
Мочеполовая система Дизурия, снижение либидо, ускорение эякуляции, эректиль­ная дисфункция, уменьшение объема и напора эякулята
Опорно-двигательный аппарат Уменьшение силы мышц, общей выносливости, боли в костях, остеопороз
Эндокринная система Ожирение, гинекомастия

Рис. 14.3.1 Іациент 68 лете ВАД. У паци­ента наблюдается увеличение количества жировой ткани (абдоминальное ожире­ние), уменьшение мышечной массы, дря­блость кожи, лобковое оволосение по жен­скому I ину

Диагностика возрастного андрогенного дефицита

Этапы диагностики возрастного андрогенного дефицита

(И. И. Дедов. С. Ю. Калинченко, 2006):

1- й этап — клинический осмотр и

заполнение опросников.

2- й этап — определение уровня

общего тестостерона (ЛГ нужен лишь для уточнения вида гипого­надизма).

3- й этап — определение уровня СССГ

(только у мужчин с клиникой ВАД и нормальным уровнем общего тестостерона).

4- й этап — при обнаружении низкого

уровня тестостерона целесо­образно подтвердить лабора­торные измерения.

План гормональной диагностики при возрастном андрогенном дефиците

(Э. Нишлаг, 2005):

I. Общий тестостерон. Счита­ется. что клинические проявления дефицита тестостерона возникает при уровне общего тестостерона ниже 3,46 нг/мл (12 нмоль/л).

Таблица 14.2

Шкала оценки симптомов ВАД по Морлею*

1 Наблюдается пи у Вас снижение либидо?
2 Есть ли у Вас потеря жизненного тонуса и энергии?
3 Снижены ли у Вас сила и выносливость?
4 Уменьшился ли Ваш рост?
5 Заметили ли Вы, что стали получать меньше радости от жизни?
6 Вы печальны или ворчливы7
7 Ваши эрекции недостаточно сильны?
8 Ухудшились пи Ваши возможности в спорте?
9 Погружаетесь ли вы в сонливость после обеда?
10 Заметили ли Вы в последнее время снижение работоспособности?

•Наличие ВАД подтверждается положительными ответами на вопросы №1 и №7 или положительными ответами на любые другие три вопроса анкеты

2. Свободный тестостерон — его определения в рутинной практике не требуется.

3. Биодоступный тестостерон — тест помогает оценить уровень биологически активного тесто­стерона в сыворотке крови. Надежных методик его опреде­ления в тканях пока нет.

4. Индекс свободных андро­генов вычисляется посредством деления уровня общего тесто­стерона на уровень CCC Г и умно­жением на 100%. Он составляет у молодых мужчин от 70 до 100%. Когда индекс свободных андро­генов падает ниже 50%. обычно появляются признаки андроген­ного дефицита.

5. Определение ФСГ и ЛГ. Уровень ЛГ является критерием при инди­видуальном подборе дозы тесто­стерона при первичном гипогона­дизме. ФСГ — не имеет диагности­ческого значения для постановки ВАД.

6. Дополнительные методы исследования (анализ крови на гемоглобин, гематокрит, лейкоци­тарная формула. АЛТ. ACT, моче­вина. креатинин, уровень глюкозы крови, липидный спектр крови).

7. Повторные измерения. Если биохимические тесты не соответ­ствуют клиническим проявлениям, измерение должно быть повто­рено.

Мужчины с повышенным риском ВАД, у которых проведение гормонального скрининга необходимо

(И. И. Дедов, С. Ю. Калинченко, 2006):

• C эректильной дисфункцией;

• CO снижением либидо;

• с необъяснимым снижением физи­ческой активности;

• длительно получающие глюкокорти­коиды;

• имеющие хронические системные заболевания (сахарный диабет. ИБС);

• с недавно возникшей гинекомастией:

• злоупотребляющие алкоголем и наркотиками:

• с ожирением (окружность талии более 94 СМ);

• с метаболическим синдромом.

Таблица 14.3

Шкала оценки симптомов ВАД (AMS)

Мужчины, имеющие повышенный риск развития ВАД, у которых проведение гормонального скрининга желательно

(И. И Дедов, С.Ю. Калинченко, 2006):

• повышение ИМТ (> 23);

• дислипидемия;

• депрессия:

• анемия.

Постановка диагноза

Общепринято, что для подтверж­дения ВАД исследуют уровень общего тестостерона и CCCГ. Забор крови должен проводиться утром между 7.00 и 11.00 часами. Если уровень общего тестостерона выше 12 нмоль/л (3,46 нг/мл) при наличии клинической картины андрогенного дефицита, то необходимо подсчитать уровень свободного тестостерона по формуле. Если уровень общего тестостерона ниже 12 нмоль/л (200 пмоль/л), необходимо опреде­лить ТТГ, пролактин, провести оценку функции печени и почек, состояния углеводного и липидного обмена для исключения гипогонадизма, индуци­рованного другими заболеваниями (рис. 14.4).

Рис. 14.4. Алі ори ім диаі носгики и лечения низкого уровня іестосгерона у мужчин (ISA, ISSAM, EUA1 2005). T-тестостерон

ВАД должен быть диагнозом исключения, т.е. должен устанав­ливаться только после исклю­чения всех возможных причин іипоіонадизма, включая медика­ментозно-индуцированный.

Андрогенотерапия

Современные показания

для проведения

андрогенотерапии

Доказанные:

• первичный и вторичный гипогона­дизму мужчин;

• индукция пубертата у мальчиков с конституциональной задержкой по­лового развития (короткая пуск- терапия):

• транссексуализм (до или после опе­ративной коррекции пола).

Возможные:

• приобретенный гипогонадизм у мужчин (в т.ч. возрастной);

• остеопорозу мужчин:

• истощение при ВИЧ-инфекции и туберкулезе:

• мужская контрацепция (в будущем).

Недоказанные (обсуждаются):

• апластическая и почечная анемия:

• синдром микропениса у новорож­денных мальчиков.

Андрогенотерапия не показана:

• в спорте с целью повышения физи­ческих способностей;

• эректильная дисфункция без дока­занного андрогенного дефицита:

• идиопатическая патозооспермия.

Противопоказания

для назначения андрогенов

• Рак или подозрение на рак простаты;

• рак или подозрение на рак молочной железы у мужчин;

• синдром ночных апноэ:

• выраженная застойная сердечная недостаточность;

• гематокрит крови более 52 %;

• гемоглобин крови более 160 Г/Л;

• эпилепсия;

• бронхиальная астма:

• выраженная инфравезикальная об­струкция (значительный объем оста­точной мочи, большая аденома простаты максимальная объемная скорость мочеиспускания (MOCM) по данным урофлоуметрии менее

5- 10 мл/с);

• индивидуальная непереносимость препаратов тестостерона.

Камнем преткновения назначения заместительной терапии препаратами тестостерона является безопасность в отношении простаты. Долгое время считалось, что андрогены являются стимуляторами онкогенеза в простате. Однако исследования последних лет опровергают это мнение, основанное на единичных наблюдениях повышения уровня кислой фосфатазы у больных раком простаты на фоне применения препаратов тестостерона, прове­денных в прошлом столетии. Дока­зано, что андрогенотерапия не только безопасна в отношении рака простаты, более того, гипогонадизм рассматри­вается как фактор, ассоциированный с более тяжелым и злокачественным течением рака простаты. Исследования последних лет. проведенные в Европе и США. показали, что частота развития рака простаты на фоне андрогеноте­рапии не превышает частоту выявления рака простаты в популяции мужчин, не получающих терапию препаратами тестостерона (JAMA1 2006). а низкий уровень тестостерона ассоциирован с более агрессивными формами рака простаты.

Возрастной андрогенный дефицит

Лекарственные средства для заместительной и стимулиру­ющей терапии ВАД представлены в табл. 14.4.

Таблица 14.4

Препараты для терапии ВАД у мужчин

Заместительная терапия Стимулирующая терапия
Лечение первичного и вторичного гипогона­дизма:

• Андрогель,

• Чебидо,

• Сустанон-250 (Омнадрен-250),

• Андриол

Лечение вторичного гипогонадизма:

• Прегнип,

• хг,

• Обитрепь

Следует отметить, что. согласно рекомендациям большинства между­народных обществ {ISSAM, EAU), при терапии ВАД препаратами выбора

являются не депо-препараты, а неин­вазивные формы короткого действия —

транс дермальные гели, которые б России представлены препаратом Андрогель.

Андрогель хорошо сочетается

с сахароснижающими средствами,

в том числе с инсулинотерапией и метформином, а также с гипотен­зивной и гиполипидемической тера­пией. что позволяет широко исполь­зовать его в комплексной терапии метаболического синдрома у мужчин C ВАД.

Трансдермальный путь введения тестостерона позволяет избежать его первичного метаболизма в печени и инактивации, как это происходит при применении пероральных андро­генных препаратов, а также позво­ляет имитировать циркадные ритмы высвобождения физиологического немодифицированного тестостерона и его естественных метаболитов, эстрадиола и ДГТ. Большое значение имеет отсутствие супрафизиологиче- ских пиков его концентрации в крови, а также возможность контроля дозы и длительности терапии в сочетании с возможностью ее немедленного прекращения при развитии каких- либо побочных эффектов или непе­реносимости, что бывает крайне редко.

Не имея в голове идеи, не увидишь фактов.

И. П. Павлов

<< | >>
Источник: Практическая андрология / С. Ю. Калинченко, И. А. Тюзиков. — M.: Практическая медицина,2009. — 399 с.: ил.. 2009

Еще по теме XIV Возрастной андрогенный дефицит:

  1. Андрогенная алопеция у мужчин
  2. Дефицит эстрогенов у мужчины: надо ли что-то предпринимать?
  3. XVI Нарушения синтеза и метаболизма андрогенов при эндокринных заболеваниях
  4. Возрастно-социальная структура эпидемического процесса
  5. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
  6. Вклад отдельных факторов в развитие фатальной ТЭЛА в разных возрастных группах (2003-2012 гг.)
  7. Оценка возрастных особенностей иммунного статуса телят в раннем постнатальном онтогенезе
  8. Участие животных разных возрастных групп в поддержании попу­ляций клещей
  9. Морфологические отклонения, выявляемые при томографическом обследовании лиц старших возрастных групп
  10. ОСОБЕННОСТИ ГЕНОМНОГО ПОЛИМОРФИЗМА МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП В ХАРЬКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
  11. 1.1. Ассоциированные заболевания ― ишемическая болезнь сердца и диффузный токсический зоб у женщин старшей возрастной группы
  12. Сравнительная оценка заболеваемости студентов с заболеваемостью других социальных и возрастных групп населения
  13. Иванов Владимир Сергеевич. Особенности клинического течения ишемической болезни сердца у женщин старшей возрастной группы с диффузным токсическим зобом. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург –2014, 2014
  14. XVIII Андрологические аспекты патологии почек и мочевых путей у мужчин
  15. Список литературы