<<
>>

XIII Синдром гиперпролактинемии у мужчин

Хотя пролактин давно рассматривался как самостоятельный гормон, его значение в патологии человека оставалось неясным до 1971 г., когда пролактин был выделен в чистом виде и разработан радиоиммунологический метод его определения.

Несмотря на все успехи в изучении физиологии и патофизиологии пролак­тина у женщин, у мужчин гиперпролактинемия до сих пор остается менее изученной проблемой, хотя подробное описание гал акторе и у мужчины приведено еще в Талмуде.

По расчетным данным, среди взрослого насе­ления России количество больных с синдромом гиперпролактинемии может варьировать от 214 тыс. до 2 млн человек. Считается, что у женщин гиперпролактинемия встречается в 7 раз чаще, чем у мужчин, но распространенность макропролактином у мужчин значительно выше, чему женщин (Дзеранова Л.К., 2007), что может свидетельствовать о поздней диагностике гипер- пролактинемииу мужчин. Частота встречаемости гиперпролактинемии у мужчин с эректильной дисфункцией составляет до 20%. при бесплодии

Синдром гиперпролактинемии у мужчин

до 30% (Герасимов Г.А., 1990). Скореє всего, имеет место как поздняя диагно­стика. так и гиподиагностика гиперпро­лактинемии. и большинство мужчин с данным синдромом остаются в течение жизни без лечения.

Гиперпролактинемия является одним из частых проявлений эндокринной патологии. Этиопатогенетические факторы ее развития разнообразны. Гиперпролактинемия гетерогенна не только про происхождению, но и по своим проявлениям.

Пролактин синтезируется лакто- тропными клетками аденогипо­физа и секретируется в кровь в очень небольших количествах. В норме концентрация пролактина у мужчин в сыворотке не превышает 15-20 нг/мл (не более 400 мЕд/л). Чаще всего базальный уровень секреции пролак­тина у мужчин составляет в среднем 7 нг/мл. При этом средние значения разных лабораторий различаются и зависят от набора реагентов и приме­няемых методик.

Однако в большин­стве лабораторий верхний уровень в норме не превышает 20-27 нг/мл.

Секреция пролактина находится под влиянием прола кти нин ги- бирующих факторов, главным из которых является дофамин (рис. 13.1).

К пролактинингибирующим факто­рам также относятся соматостатин. ГАМК, гастрин, гастрин-рилизинг-гор- мон. гонадотропин-связывающий бе­лок. К пролактинстимулирующим факторам — относятся: тиреотропин- рилизинг-гормон. нейротензин, окси­тоцин. МСГ. ВИП. опиаты, ацетилхолин, субстанция Р. ангиотензин.

Влияние тироксина и эстрогенов косвенное: они изменяют количество рецепторов тиреотропин-рилизинг- гормона на лактотрофах гипофиза. Тироксин по механизму обратной отрицательной связи снижает, а эстро-

Рис. 13.1. Регуляция

секреции IipoJldKlHHd

гены повышают их количество. Водная нагрузка снижает уровень пролактина в крови на 50% и более.

Различают физиологическую и пато­логическую гиперпролактинемию.

Физиологическая гиперпро­лактинемия наблюдается только у женщин во время беременности и лактации.

Патологическая гиперпролак­тинемия — это повышенный уровень пролактина в сыворотке вне беремен­ности и лактации у женщин, а также стойкое увеличение его концентрации у мужчин.

От патологической гиперпролак­тинемии следует отличать транзи- торное умеренное повышение уровня пролактина, которое может наблюдаться после венепункции и других медицинских манипуляций, физических нагрузок, во время сна. при гипогликемии, эпилептических припадках, после приема белковой пищи. Этот факт необходимо учиты­вать у больных сахарным диабетом. Для исключения транзиторной гиперпро­лактинемии измерение уровня пролак­тина проводят несколько раз (у мужчин не менее 3 измерений с интервалом в 7-Ю дней). Обычно транзиторная гиперпролактинемия характеризу­ется умеренным повышением уровня гормона, на несколько десятков единиц, тогда как при патологической гиперпро­лактинемии уровень пролактина повы­шается в 2 раза и более.

Гиперпролактинемия устанавли­вается при наличии повышенных концентраций пролактина в сыворотке крови в нескольких образцах, которые у мужчин превышают показатели 20 нг/мл или 400 мЕд/л.

Иногда гиперпролактинемию у муж­чин называют гиперпролактинемиче­ским гипогонадизмом, но мы считаем, что это не вполе корректно, так как не вседа при гиперпролактинемии наблю­дается гипогонадизм.

Особенности секреции и регуляции пролактина:

• Секреция пролактина имеет пульси­рующий характер. Постоянное повы­шение уровня пролактина проис­ходит во время сна и не зависит от времени суток (дневной, ночной сон), а также от фазы сна.

• Пролактин, циркулирующий в кро­ви. имеет различную молекуляр­ную массу, т.е. содержится в виде различных изоформ: «малый» — мономерный (22 000 Да), «боль­шой» — макропролактин (50000 Да), «большой-большой» (100000 Да). Биологически активным считается мономерный пролактин. В неко­торых лабораториях внедрена ме­тодика осаждения иммунных комп­лексов с применением полиэтилен­гликоля (ПЭГ), с помощью которой определяется уровень биологически активного мономерного пролак­тина и вычисляется уровень неактив­ного. или макропролактина. Принято считать, что, если содержание макропролактина более 60% — речь идет о макропролактинемии. если менее 60% — в сыворотке преобла­дает мономерный пролактин.

• Пролактин из-за разнообразного влияния на осморегуляцию, метабо­лизм и репродукцию больше напо­минает «метаболические» гормоны, чем гонадотропины.

• Рецепторы пролактина обнаружены б печени, надпочечниках, простате, молочной железе, яичках и яичниках.

Физиологическая роль пролактина у мужчин окончательно не определена. Считается, что пролактин может оказы­вать следующие эффекты:

• Иммуномодулирующий эффект.

• Влиять на водно-электролитный обмен и осморегуляцию.

• Участвовать в регуляции углеводного и жирового обмена. В частности, гиперпролактинемия опосредован­но через лептин вызывает повы­шение уровня глюкозы и инсулина. Изменение концентрации пролак­тина меняет пищевое поведение человека и способствует прибавке массы тела.

• Участвовать в регуляции уровня предшественников тестостерона в яичках, влияя тем самым на его продукцию.

• Усиливать действие ЛГ и ФСГ. обеспе­чивая протекцию сперматонеза.

• Увеличивать массу герминогенной ткани яичек.

• Регулировать обменные процессы в яичках.

• Тормозить активность 5«-редуктазы простаты, что приводит к снижению образования в ней 5а-ДГТ. Этот феномен изучается при хрониче­ских простатитах, когда выявля­ется гиперпролактинемия и клини­ческие симптомы снижения либидо. При длительном воспалительном процессе в простате дегенерация эпителия приводит к уменьшению содержания в ней андрогенов, а относительная гиперэстрогенемия стимулирует выработку пролактина, ухудшает сперматогенез и половую функцию мужчины.

• Обеспечивать подвижность сперма­тозоидов при их созревании в канале придатка яичка, после семяизвер­жения и их хемотаксис к яйцеклетке.

• Влиять на углеводный обмен в спер­матозоидах (энергетическое обеспе­чение сперматогенеза и подвиж­ности сперматозоидов).

• Усиливать действие тестостерона на простату и семенные пузырьки (роль ионофора кальция).

Этиологические факторы гиперпролактинемии Транзиторная гиперпролактинемия:

• Стресс.

• Анестезия.

• Операция.

• Гипогликемия.

• Физические нагрузки.

Патологическая гиперпролактинемия:

• Неврогенная стимуляция:

— раздражение сосков.

— травма или операции на грудной клетке,

— опоясывающий лишай.

• Избыток тиролиберина.

• Первичный гипотиреоз (40% слу­чаев).

• Первичные заболевания гипотала­муса и аденогипофиза:

Гипоталамус:

— краниофарингиомы.

— саркоидоз и другие гранулема­тозы.

Гипофиз:

— идиопатическая гиперпролакти­немия.

— микроаденома (диаметр до 10 мм),

— макроаденома (диаметр более

10 мм),

— разрыв или перерезка ножки гипофиза,

— синдром пустого турецкого седла.

• Нарушения метаболизма.

• Системная красная волчанка.

• Цирроз печени.

• Хронические простатиты.

• Хроническая почечная недостаточ­ность (25-57% мужчин с ХПН на гемодиализе).

• Идиопатическая гиперпролактине­мия (встречается редко). Одной из ее возможных причин может

быть макропролактинемия (частота 0,1-30%).

• Эктопическая секреция пролактина.

• Новообразования.

Лекарственная гиперпролакти­немия:

• Гипотензивные препараты:

— резерпин,

— метилдофа.

• Блокада дофаминовых рецепторов лактотроп ных клеток:

— фенотиазины и другие нейролеп­тики (прохлорперазин, хлорпро­мазин. трифторперазин, тиори­дазин, галоперидол),

— блокаторы дофаминовых рецеп­торов.

— метоклопрамид.

• Антидепрессанты:

— сульпирид.

• Эстрогены.

• Наркотики:

— морфин,

— героин.

• Верапамил.

• Циметидин.

В практическом плане важно выде­лять опухолевую и неопухолевую гиперпролактинемию, а среди опухо­левых форм — микро- и макроаде­номы. так как это определяет длитель­ность и прогноз терапии.

Клиническая картина гиперпролактинемии

Клиническая картина гиперпролак­тинемии зависит от пола пациента. У мужчин можно отметить следующие СИМПТОМЫ:

• Снижение полового влечения (гипо- либидемия) — 50-85% случаев.

• Эректильная дисфункция - 80% при опухолевых формах. 55% — при неопухолевых формах гиперпролак­тинемии.

• Патология эякулята (олигозоо- спермия вплоть до азооспермии) и бесплодие — 3-15% при неопухо­левых формах гиперпролактинемии, при макроаденомах — 50-100%.

• Уменьшение выраженности вто­ричных половых признаков — 2-21 %.

• Гинекомастия (истинная) — 6-25% случаев.

• Галакторея — 0.5-8% случаев.

• Боли в костях. У больных с нелеченой гиперпролактинемией и индуциро­ванным гиперпролактинемией гипо­гонадизмом уменьшается плотность костной ткани и развивается остео­пения или остеопороз.

• Неврологические симптомы (голов­ная боль — 55% при опухолевых формах гиперпролактинемии, суже­ние полей зрения — при макроаде­номах).

Роль гипепролактинемии в генезе гинекомастии до настоящего времени является спорной и неясной. В насто­ящее время более распространено мнение, что гиперпролактинемия не играет существенной роли в генезе гинекомастии, и в некоторых амери­канских руководствах гиперпролакти­немия не выделяется в качестве само­стоятельной этиологической причины развития гинекомастии.

По нашим данным, у пациентов с гиперпролактинемией истинная гинекомастия наблюдается у 25%. ложная — у 9%. У пациентов с гипер­пролактинемией и истинной гине­комастией макроаденома гипо­физа диагностирована в 58% случаев, при этом уровень пролактина нахо­дился в пределах 7 900-48 800 мЕД/л (среднее значение 20 170 мЕД/л). тесто­стерона — 0.2-7,0 нмоль/л (среднее значение 3.6 нмоль/л). Микроаденома гипофиза при гиперпролактинемии в сочетании с истинной гинекомастией диагностирована у 25% пациентов, при этом уровень пролактина находился

в пределах 998-1754 мЕД/л (среднее значение 1307 мЕД/л). уровень тесто­стерона — в пределах 2.3-13 нмоль/л (среднее значение 9.1 нмоль/л).

У всех пациентов с гиперпролакти­немией гинекомастия носила двусто­ронний характер.

Показаниями к исследованию уровня пролактина у мужчин обычно являются снижение полового влечения, эректильная дисфункция, гинекомастия и бесплодие. Кроме того, уровень пролактина необходимо иссле­довать при задержке полового развития у мальчиков и при любом выявлении на КТ/МРТ объем­ного образования гмпоталамо- гипофизарной системы.

Диагностика гиперпролактинемии у мужчин

• Сбор анамнеза.

• Физикальное обследование (общее, соматическое и половое развитие, вторичные половые признаки, лоб­ковое оволосение, гинекомастия).

• MPT или KT гипоталамо-ги- пофизарной системы (выявление макро- или микроаденомы гипо­физа. краниофарингиомы).

• Оценка функции аденогипофиза. При макропролактиномах гипер­пролактинемия нередко сочетается с другими формами гипофизарной дисфункции. Снижение секреции TTГ приводит к развитию гипоти­реоза. снижение секреции АКТГ — к развитию надпочечниковой недоста­точности. снижение секреции гона­дотропинов — к развитию гипогона­дизма. На практике для диагностики гипотиреоза необходимо опреде­ление свободных T3и T4. для диагно­стики надпочечниковой недостаточ­ности — кортизола, для диагностики гипогонадизма — общего тесто­стерона. В неясных случаях резерв гипофиза в отношении АКТГ и ТТГ оценивают с помощью стимуляци- оных тестов, которые приводятся в руководствах по эндокринологии.

• У мужчин с гиперпролактинемией уровни ФСГ. ЛГ и тестостерона могут быть нормальными или сниженными за счет угнетения гипофизарно­гонадной системы (гипогонадизм).

• Базальный уровень пролактина в крови обычно коррелирует с размерами пролактиномы:

— уровень пролактина выше 200 нг/мл характерен для макро­пролактиномы:

— при уровне пролактина менее 200 нг/мл наиболее вероятны микропролактинома или идиопа­тическая гиперпролактинемия:

— умеренное повышение пролак­тина (до 40-85 нг/мл) характерно для краниофарингиомы, гипо­тиреоза. а также лекарственной гиперпролактинемии;

— периодические повышения уров­ня пролактина иногда встречаются и в отсутствие пролактиномы и обусловлены сочетанием двух или более провоцирующих факторов (например, у больных ХПН, паци­ентов. получающих метокло­прамид).

• Нарушение полей зрения, как правило, свидетельствует о наличии макропролактиномы.

Лечение гиперпролактинемии у мужчин

Монотерапия препаратами тесто­стерона не восстанавливает половую функцию у мужчин с гиперпролакти­

немическим гипогонадизмом. Во всех случаях лечение необходимо начинать с нормализации уровня пролактина. Дополнительная терапия андрогенами показана в том случае, если, несмотря на коррекцию гиперпролактинемии, уровень тестостерона крови остается низким.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение явля­ется основным методом лечения гиперпролактинемии любого генеза.

Нормализовывать уровень пролак­тина необходимо независимо от харак­тера гиперпролактинемии, поскольку его избыток понижает либидо, увели­чивает отложение жировой ткани и ингибирует секрецию гонадотропинов, то есть его избыток у мужчин сопро­вождается нарушениями половой функции, сперматогенеза и жирового обмена.

Если имеет место повышение пролактина на фоне применения анти­депрессантов или психогенной эрек­тильной дисфункции, можно начать терапию со смены антидепрессанта и/ил и лечения психогенной эрек­тильной дисфункции антидепрес­сантом широкого спектра действия. Тразодон (Триттико) — единственный антидепрессант, не обладающий нега­тивным влиянием на уровень пролак­тина.

Препаратами для лечения гипер­пролактинемии являются стимуля­торы (агонисты) дофаминовых рецеп­торов (бромокриптин, каберголин) (табл. 13.1).

Механизм действия препаратов, применяемых для лечения гипер­пролактинемии. связан с замедле­нием разрушения дофамина на уровне гипоталамуса, связыванием с дофами­новыми рецепторами лактотропных клеток гипофиза и уменьшением секреции пролактина.

Бромокриптин назначается, начи­ная с низких доз (0.625 мг — ,4таб.. 1,25 мг - l2таб., перед сном, во время еды. чтобы предотвратить тошноту и ортостатическую реакцию). При необ­ходимости доза увеличивается на 0.625-1.25 мг каждые 3-4 дня. пока не будет достигнута максимально эффек­тивная доза, которая может доходить до 7 мг в сутки (дробно 2-3 раза в день).

Таблица 13.1

Препараты для лечения гиперпролактинемии

Производные алкалоидов спорыньи (эрголиновые) Производные алкалоидов спорыньи (эрголиновые)
Препараты 2-бромо-а-эргокриптина (бромокриптина):

• Лактодепь - 2,5 мг.

• Бромокриптин - 5 и 10 мг.

• Парподеп, Серокриптин, Апо-Бромокрип- тин - содержат 2,5 мг бромокриптина мезилата.

• Бромэргон - содержит 2,5 мг и 10 мг бромо­криптина метансульфоната

Препараты 2-бромо-а-эргокриптина и 2-бромо-Р-эргокриптина мезилата:

• Абергин, таблетки по 0,004 г

Производные алкалоидов спорыньи (эрголиновые) Производные трициклических бензогуанолинов (неэрголиновые)
Препараты каберголина:

• Достинекс - таблетки 0,5 мг

Препараты хинаголида:

• Чорпролак

Синдром гиперпролактинемии у мужчин

Рис. 13.2. Сравнительный анализ каберголина (Достинекс) и бромокриптина.

ПРЛ пролактин (Sabiincu Т. Intern «Comparison of the effects of Cabergoline and bromocriptine on prolactin levels in hyperprolactinemic patients» Med 2001, 40:857)

Бромокриптин до недавнего времени был единственным препаратом для лечения гиперпролактинемии. Главным его недостатком является короткий период полувыведения, составляющий 3-4 часа, а также большая частота побочных явлений, вынуждающих паци­ентов прекратить прием препарата. До 30% пациентов полностью резистентны к бромокриптину.

В настоящее время препаратом выбора для лечения гиперолактинемии является каберголин (Достинекс) - препарат пролонгированного действия, отличающийся от бромокриптина не только большей эффективностью, но и удобством — однократностью днев­ного приема, повышающей привер­женность пациентов к лечению, а также меньшей выраженностью и частотой возникновения побочных эффектов (рис. 13.2).

Для лечения нарушений, связанных с гипепролактинемией. рекоменду­ется подбор дозы с приема препарата два раза в неделю, например в поне­дельник и четверг. Терапевтическая доза обычно составляет 1 мг в неделю.

Максимальная доза не должна превы­шать 4.5 мг в неделю.

Снижение уровня пролактина в плазме отмечается через 3 ч после приема каберголина и сохраняется в течение 7-28 дней у пациентов с гиперпролактинемией.

Снижение уровня пролактина в крови обычно сопровождается уменьшением размеров пролакти­номы. Уменьшение размеров опухоли наблюдается уже через 48 часов после назначения препарата, максимальный эффект — через 6-12 месяцев. Это нередко позволяет избежать хирурги­ческого вмешательства.

В ряде случаев у мужчин при приме­нении каберголина отмечается полное исчезновение опухоли (рис. 13.3).

Побочные действия алка­лоидов спорыньи: ортостати­ческая гипотония, отек слизистой носа, тошнота, рвота. Как правило, побочные эффекты сильнее всего выражены после приема первой дозы и ослабевают по мере лечения. Прием препарата во время еды сводит их к минимуму.

Рис. 13.3. Томограммы пациента 30 лет до и на фоне лечения каберголином (Достинекс)

2 мг в нед. Отмечается полное исчезновение пролактиномы

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано только б случаях, когда опухоль сдавли­вает зрительный перекрест, есть угроза нарушения зрения и медикаментозная терапия неэффективна. Необходимо помнить, что пролактинома рециди­вирует после хирургического вмеша­тельства более чем у 50% больных в первые 6 лет после операции. В насто­ящее время в связи с эффективными медикаментозными методами лечения гиперпролактинемии к хирургиче­скому удалению пролактином прибе­гают редко.

Успешная операция обладает одним преимуществом — это одномоментная процедура, хотя и может иметь, как и любая другая, определенные ослож­нения. Медикаментозное и хирурги­ческое лечение не являются взаимои­сключающими методами. В сложных случаях можно применять оба под­хода.

Не следует бранить старость: ведь мы и сами рады были бы дожить до старости.

Бион Борисфенит

(кон. IV - сер. Ille. до н.э.)

<< | >>
Источник: Практическая андрология / С. Ю. Калинченко, И. А. Тюзиков. — M.: Практическая медицина,2009. — 399 с.: ил.. 2009

Еще по теме XIII Синдром гиперпролактинемии у мужчин:

  1. Центральное апноэ, дыхание Чейн-Стокса, синдром перекреста, синдром ожирения- гиповентиляции
  2. Гиперэстрогенемия у мужчин И ее клиническое значение
  3. IX Гинекомастия у мужчин
  4. Алгоритм обследования мужчин
  5. Андрогенная алопеция у мужчин
  6. XIX Недержание мочи у мужчин
  7. Лечение гинекомастии у мужчин
  8. Дефицит эстрогенов у мужчины: надо ли что-то предпринимать?
  9. ГЛАВА ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА БЕСПЛОДИЯ У МУЖЧИН
  10. XXI Опухоли мочеполовой системы у мужчин