<<
>>

XII Эректильная дисфункция

Упоминания о сексуальных расстройствах у мужчин встречаются еще в древних египетских папирусах, а также мифах и легендах.

Примерно в 400 г. до нашей эры древнегрече­ский врач Гиппократ отмечал, что конституцио­нальные элементы являются важным фактором в отношении влияния на силу полового влечения.

Он также высказал предположение о том, что «чрезмерная озабоченность мужскими обязан­ностями и отсутствие женской привлекатель­ности* являются причинами развития импотенции. В медицинском словаре Copland (1858) в каче­стве причин развития импотенции перечислены робость, ревность, нерешительность, стыд, нена­висть. озабоченность, страх, боязнь оказаться несостоятельным в половом отношении.

Древнеримский врач Гален писал о влиянии психических факторов на возможность развития импотенции. Он называл неврогенную импо­тенцию «неврологическим параличом».

Однако попытки научного обосно­вания и изучения эректильной дисфункции были предприняты лишь немногим более ста лет назад, когда Лаллеман опубликовал свою моно­графию «Истечение семени у мужчин». Он придавал большое значение забо­леваниям мужских половых органов в генезе половых расстройств, в част­ности. патологическим изменениям семенного бугорка. Работа Лаллемана и его личный авторитет в течение многих десятилетий заставляли искать причины сексуальных расстройств в заболева­ниях семенного бугорка и проводить различные манипуляции на нем.

В дальнейшем эти взгляды были коренным образом пересмотрены благодаря фундаментальным работам Мастерса и Джонсона (1965). В нашей стране большой вклад в сексопато­логию внесли работы Л.Я. Якобзон (1929), И. М. Порудом и некого (1968), Л.Я. Мильмана (1965), А.М. Свядоща (1972). Г.Г. Корик (1972). Г.С. Васильченко (1973) и др. Говоря об эпидемиологиче­ских аспектах эректильной дисфункции, необходимо иметь в виду, что сбор подобных данных весьма затруднен.

Такая ситуация имеет место в боль­шинстве развитых стран мира. Причин этому много. Назовем лишь специфи­ческое отношение пациентов к данной проблеме (чувство ложного стыда за свою сексуальную несостоятельность) и недостаточное развитие методик докли­нического обследования пациентов с эректильной дисфункцией. Доста­точно сказать, что. поданным различных исследователей. только 40-50% больных с эректильной дисфункцией обращаются к специалистам.

Зачастую публикуемые данные о распространенности эректильной дисфункции основаны на субъективных данных. Профессор X. Порет (1997) по этому поводу в своей монографии «Penile Disorders* писал: «Число мужчин в Германии, страдающих от разного рода эректильных расстройств, как считают, составляет от 3 до 5 млн человек. Однако при попытках выяс­нить источник этих данных его след теряется в псевдонаучных джунглях массы вторичной литературы».

Определение и эпидемиология эректильной дисфункции

В настоящее время для описания нарушения эрекции используют терм ин «эректильная дисфункция» вместо уста­ревшего «импотенция*, который имеет негативный медицинский и социальный оттенок.

Эректильная дисфункция, со­гласно современному опреде­лению. — это неспособность достигать и/или поддержи­вать адекватную эрекцию поло­вого члена, необходимую для осуществления полноценного полового акта, что ограничи­вав или делает невозможным удовлетворительное половое общение.

По данным исследования MMAS, до 50% мужчин старше 40 лет имеют эректильную дисфункциею различной степени выраженности, причем с возрастом их количество значительно увеличивается и доходит до 67% к 70 годам.

Возраст является не прямым фактором риска, а фоном для развития различных сома­тических заболеваний, сни­жения содержания ιecιocιe-

рона, что негативно влияет на половую функцию и повышает риск развития эректильной дисфункции.

К возраст-ассоциированным забо­леваниям. негативно влияющим на половую функцию, в первую очередь относятся сахарный диабет, сердечно­сосудистые заболевания, дислипи­демия.

хронические заболевания почек и легких, операции на органах малого тазаит.д.

Имеющиеся данные свидетель­ствуют о том. что сегодня только в США количество мужчин с эректильной дисфункцией достигает 18-20 млн. По данным Гринстайна и соавт.. в 1992 г. в США насчитывалось около 10 млн больных, имеющих проблемы связанные с эректильной дисфункцией, и лишь 50% этих людей были заинте­ресованы в обследовании и лечении. В России сегодня число больных C эректильной дисфункцией состав­ляет примерно 6-10 млн. Но это только учтенная официальная заболеваемость. Мужчин с эректильной дисфункцией, вероятно, намного больше.

По данным ВОЗ. во всем мире в 1998 г. насчитывалось около 100 млн мужчин, имевших проблемы с эрек­цией. а к 2005 г. их количество увели­чилось до 400 млн. а к 2025 г. прогно­зируется 900 млн больных с эрек­тильной дисфункцией во всем мире.

Этиология нарушений эрекции

Заболевания и состояния, часто ассо­циируемые с эректильной дисфунк­цией. представлены в табл. 12.1.

Возникновение эректильной

дисфункции после ТУРП отмечено примерно у 9% опрошенных. После радикальной простатэктомии эрек­тильная дисфункция развивается у 29-100% пациентов.

Психологические расстрой­ства (депрессии, наркомания, алко­голизм. специфические психопатиче­ские расстройства, «страх полового бессилия*, коитофобия и др.) нередко являются причиной эректильной дисфункции. Тяжелая эндогенная депрессия практически всегда сопро­вождается эректильной дисфункцией.

При обследовании и опросе 240 мужчин в возрасте от 35 до 64 лет ученые Университета Франкфурта- на-Майне (Германия) выявили, что наиболее частыми причинами развития нарушений эрекций у них были напря­жение и стресс, обусловленные работой (33%) и личные проблемы (дефицит общения и т.д.. 19%). C точки зрения клинической андрологии в этом исследовании интересны два аспекта. Во-первых, среди проявлений эрек­тильной дисфункции 55% опрошенных назвали не нарушения эрекции, а отсутствие или снижение либидо.

Таблица 12.1

Доказанные факторы риска развития эректильной дисфункции

(MMAS1 2005)

Заболевание Риск развития эректильной дисфункции
Сахарный диабет 55%
Ишемическая болезнь сердца (ИБО 39%
Заболевания сердца и курение 56%
Артериальная гипертония 15%
Депрессии 90%
Г иперхолестеринемия 25%

Во-вторых, что психологическое напряжение и стресс являлись домини­рующими причинами нарушения поло­вого влечения и эрекции.

Органические причины эректи льнові дисфункции

1. Эндокринные расстройства

(гипогонадизм, сахарный диабет, заболевания гипоталамо-

гипофизарной области, нару­шения функции щитовидной железы, гиперпролактинемия и т.д.). Любой гормональный дисба­ланс негативно влияет на половую функцию мужчины.

2. Поражения сосудистой сис­темы. По данным различных исследователей, в 60-70% случаев эректильная дисфункция развивается в связи с пораже­нием сосудистой системы поло­вого члена, которое является проявлением эндотелиальной дисфункции.

В основе сосудистой эректильной дисфункции могут лежать различные факторы.

Артериальная недостаточность полового члена. Причины ее много­образны: врожденные аномалии

артерий полового члена, атеросклеро­тическое поражение аорты, ангиопатия сосудов полового члена на фоне сахар­ного диабета, курения, ожирения, гиперхолестеринемии, гипертониче­ской болезни. Следует отметить, что в 30% случаев артериальная недо­статочность полового члена развива­ется до системного проявления пора­жения сердечно-сосудистой системы поскольку диаметр кавернозных артерий меньше диаметра коронарных, и эректильная дисфункция может быть первым клиническим проявлением эндотелиальной дисфункции.

Сюда же можно отнести последствия травм промежности, посттравматиче- ские окклюзии артерий малого таза («синдром обкрадывания наружной подвздошной артериин), возникающие после переломов костей таза.

Расстройства венозного оттока полового члена (патологический венозный дренаж кавернозных тел). По данным литературы, венозная недоста­точность встречается у трети больных с эректильной дисфункцией. Венозная недостаточность кавернозных тел включает в себя венозную утечку и вено-окклюзивную дисфункцию.

При венозной утечке происходит преждевременный сброс крови по венозным системам полового члена, который, как правило, обусловлен наличием дополнительных эмис­сарных или корпоральных вен, арте­риовенозных шунтов, кавернозных фистул.

При вено-окклюзивной дисфунк­ции, как правило, эрекция вообще не возникает, либо практически не поддерживается, что приводит к быстрой детумесценции до насту­пления оргазма и эякуляции. Причи­нами ее являются дегенерация сину­соидальных гладкомышечных клеток, склероз белочной оболочки, неадек­ватное освобождение парасимпати­ческих нейротрансмиттеров, приво­дящих к плохой синусоидальной релак­сации, избыточный симпатический тонус, гипоксия.

В настоящее время венозная недо­статочность полового члена остается предметом пристального изучения. Показано наличие нарушений вено­окклюзивных механизмов у мужчин с дефицитом тестостерона, которые, вероятно, обусловлены развивающей­ся при этом гипоксией и апоптозом гладкомышечных клеток. Они успешно лечатся консервативно препаратами тестостерона (Курбатов Д. Г, 2006).

3. Органические изменения полового члена («пенильная», или «кавернозная» эректильная дисфункция). Изменения кавер­нозной ткани полового члена может быть следствием болезни Пейрони, вызывающей необра­тимый фиброз пещеристых тел (рис. 12.1). Фиброз полового члена может явиться следствием травм, ранений, перенесенного приа­пизма. воспалений (кавернит). а также — следствием интракавер­нозных инъекций вазоактивных препаратов. Склероз пещери­стых тел может наблюдаться у пожилых больных, что. скорее всего, вызвано гипоксией пещери­стых тел.

4. Неврологические расстрой­ства. К развитию эректильной дисфункции приводят перифе­рические нейропатии различной этиологии (диабетическая, алко­гольная и т.д.). К расстройствам иннервации полового члена могут привести оперативные вмешатель­ства на прямой кишке, простате, мочевом пузыре.

Однако надо иметь в виду, что возможно сочетание нескольких причин Б той или иной степени, когда определить ведущую причину нару­шения эрекции бывает весьма сложно. Чаще всего это происходит при старении организма, когда имеют место и сосудистые, и гормональные, и неврологические нарушения.

5. Медикаментозно-инду­цированная эректильная дисфункция. Многие лекар­ственные препараты оказывают негативное влияние на половую функцию (табл. 12.2).

Наиболее часто нарушения эрекции вызывают тиазидные диуретики и Д-адреноблокаторы (из них менее опасен по эректолитическому эффекту бисопролол) (Micklcy 2002).

Рис. 12.1. Дорзальная девиация полового члена при болезни Пейрони

Таблица 12.2

Препараты, отрицательно влияющие на сексуальную функцию мужчин

Антагонисты кальция не ухуд­шают половую функцию у мужчин (Marley. 1989).

Ингибиторы АПФ и блока­торы рецепторов ангиотензина Il (лосартан, валсартан), наоборот, могут повышать половую активность мужчин (Европейская конференция по арте­риальной гипертонии. Милан. 2003; Fogarti. 1999).

Вне зависимости от этиологиче­ского фактора следует четко пред­ставлять. что клинические проявления нарушений эрекции, с которыми имеет дело уролог или андролог, по сути есть отражение состояния того орга­нического субстрата, который явля­ется основной причиной нарушений эрекции, а именно — эндотели­альной дисфункции пещеристых тел. Действительно, с позиций современных представлений об NO. как основном в кавернозной ткани и универсальном во всем организме вазодилататоре, совер­шенно очевидно, что между понятиями ♦эректильная дисфункция» и «эндотели­альная дисфункция» надо ставить знак равенства. Именно эндотелиальные нарушения выработки NO1по какой бы причине они не возникали (нейро­генные. гормональные, васкулогенные, токсические и т.д.). являются перво­причиной нарушения артериального кровенаполнения полового члена. C этой точки зрения на сегодняшний день все выделяемые различными класси­фикациями виды нарушений эрекции по патофизиологическому признаку могут быть сведены к одному патоге­незу — эндотелиальной дисфункции, с разницей только лишь в этиологии (рис. 12.2).

Классификация нарушений эрекции

C конца 70-х годов прошлого века в медицинской специальной литера­туре. посвященной проблемам нару­шения эрекции, появилось множество классификаций этой патологии. Они были прогрессивны для того времени, но сегодня представляют только исто­рический интерес, поскольку взгляды на этиологию и патогенез эректильной дисфункции за последние 10-15 лет кардинально изменились.

В соответствии с этиологиче­ским фактором различают следу­ющие виды (варианты) эректильной дисфункции:

• Психогенная.

• Органическая:

— сосудистая (васкулогенная).

— нейрогенная.

— эндокринная.

— пенильная,

— медикаментозно индуцированная.

• Смешанная.

Основные принципы диагностики нарушений эрекции

1. Строго индивидуальный подход к решению проблемы.

2. Доступность проведения исследо­вания.

3. Комплексность обследования (со­четание общеклинических мето­дов со специальными и сексологи­ческими исследованиями).

4. Преемственность в осущест­влении процесса диагностических поисков причин развития эрек­тильной дисфункции.

5. Строгая этапность обследования больных

6. Реализация принципа эскалации диагностики: на первых этапах обследования применяются об­щеклинические и сексологиче­ские методики, при необходи­мости на последующих этапах применяются специальные не­инвазивные методы, а только затем (по показаниям) инва­зивные.

7. Создание атмосферы понимания и доброжелательности во время проведения диагностических мероприятий.

8. Активное участие партнерши по сексу в решении проблемы.

Рис.12.2. Основные механизмы развития эндотелиальной дисфункции

9. Высокий профессионализм врача, проводящего обследование.

10. Безусловная коллегиальность и междисциплинарный характер обследования (привлечение раз­личных смежных специалистов: сексопатолога, уролога, эндо­кринолога. сосудистого хирурга, психиатра, невропатолога, тера­певта).

В связи с вышеизложенными особен­ностями диагностического поиска при нарушениях эрекции можно предло­жить следующую последовательность и объем диагностических меропри­ятий при эректильных дисфункциях (табл. 12.3. рис. 12.3).

В табл. 12.4 приведены дифферен­циально-диагностические признаки органической и психогенной форм эректильной дисфункции.

Эректильная дисфункция

іаблица 12.3

Этапы обследования больных с нарушением эрекции

Гэблица 12.4

Дифференциальная диагностика органической и психогенной форм эректильной дисфункции

Органическая форма Психогенная форма
Постепенное начало Внезапное начало
Прогрессирование со временем Возникает периодимески
Постоянный характер нарушений Ситуационный характер нарушений
Связь с заболеванием или приемом лекарственных средств В анамнезе часто стресс или переутомление
В течение полового акта уже возникшая эрекция мо- В течение полового акта эрекция может ис-
жег сохраняться чезать
Нет зависимости от партнерши Может быть зависимость от партнерши
Отсутствуют ИЛИ снижены ночные/утренние эрекции Сохранены ночные/утренние эрекции

Рис. 12.3. Этапы диагностики причин нарушений эрекции. ИКФН -иніракаверноз- ная фармакологическая нагрузка; НПТ-тест - тест ночной пенильной тумесценции; ЭД эректильная дисфункция; СД сахарный диабет

<< | >>
Источник: Практическая андрология / С. Ю. Калинченко, И. А. Тюзиков. — M.: Практическая медицина,2009. — 399 с.: ил.. 2009

Еще по теме XII Эректильная дисфункция:

  1. Современные методы лечения эректильной дисфункции
  2. Болезнь Лайма [XII]
  3. Общие представления об эндотелиальной дисфункции
  4. Эндотелиальная дисфункция при ИЭ
  5. Миокардиальная дисфункция при ИЭ. Возможности лабораторной диагностики и мониторинга.
  6. Эндотелиальная дисфункция при старении
  7. 3.1.3 Диастолическая дисфункция
  8. Эндотелиальная дисфункция при артериальной гипертензии.
  9. Асинхронизм сердечной деятельности и развитие дисфункции миокарда
  10. Ш.4. Исследование маркеров повреждения и дисфункции миокарда у больных ИЭ.
  11. Методы оценки лабораторных маркеров эндотелиальной дисфункции
  12. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ХОБЛ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ОСТЕОАРТРОЗОМ