ВТОРИЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЯИЧКА. ВТОРИЧНЫЙ (ГИПОГОНАДОТРОПНЫЙ) ГИПОГОНАДИЗМ
Недостаточность канальцев и л е й д и г о в с к и х клеток
Изолированная недостаточность гонадотропной функции гипофиза (идиопатический евнухоидизм). В возникновении вторичного гипогонадизма наиболее важную роль играет недостаточность гипофиза.
При этом можно различать ограниченное изолированное поражение одной только гонадотропной функции гипофиза и более распространенное заболевание мозгового придатка с нарушением ряда других его тропных функций.
при изолированном поражении гонадотропной функции гипофиза и недостаточном образовании гонадотропного гормона, возникшем до периода полового созревания, развиваются явления евнухоидизма. Гак как причины этого заболевания неизвестны, то оно получило название идиопатического евнухоидизма. Обычно у таких больных отсутствуют какие-либо явления, которые говорили бы об органическом процессе в гипофизе или гипоталамической области; не бывает также плюриглан- дулярпой симптоматики. Поэтому на основании внешних проявлений трудно дифференцировать евнухоидизм, возникший на почве первичной или вторичной недостаточности яичек. Подозрение па возможность гипогонадо- тропного гипогонадизма можно подтвердить при помощи теста Геллера, Нельсона или теста Веллера (см. стр. 184, 185).
В тех случаях, когда понижение образования гонадотропного гормона возникает после периода полового созревания, наступает обычно атрофия зародышевого эпителия и нарушение сперматогенеза. Вторичные половые признаки, коль скоро они достигли полного развития, почти не страдают. Из клинических симптомов у ряда больных могут наблюдаться некоторое уменьшение размеров и дряблость консистенции яичек. Иногда больные по внешнему виду ничем не отличаются от здоровых людей. Однако, в результате пониженного образования тестостерона в яичках, у таких больных наступают гипоплазия и атрофия предстательной железы: величина ее уменьшается, консистенция становится дряблой, границы— неясными.
В связи с гипоплазией предстательной железы, а также и обменных пузырьков резко уменьшается количество эякулята. Указанные симптомы говорят о том, что у этих больных речь 'идет не только о недостаточности канальцев, но и лейдиговских клеток. О вторичной (гипофизарной) недостаточности яичек говорит уменьшение количества гонадотропинов или отсутствие их в моче, а также более или менее выраженные атрофические изменения в межуточной ткани, которые могут быть установлены при биопсии яичек.Распространенная недостаточность гонадотропной функции гипофиза (пангипопитуитаризм). При более распространенном поражении гипофиза наряду с недоразвитием половых желез наблюдается ряд изменений
общего порядка, из которых наиболее характерны ненормальный рост и чрезмерное ожирение (плюригланду- лярная симптоматика). Клиническая картина заболевания зависит от характера и распространенности патологического процесса, а также от срока его возникновения (до или после полового созревания). В основном наблюдаются следующие заболевания мозгового придатка, сопровождающиеся недоразвитием половых желез:
1. Гипофизарный евнухоидизм, возникающий в результате гипофункции передней доли гипофиза.
2. Гипофизарный нанизм (карликовый рост), зависящий от понижения функции передней доли гипофиза вследствие недоразвития или поражения ее различными патологическими процессами.
3. Гипофизарный гигантизм, вызывающийся гиперсекрецией передней доли гипофиза вследствие гиперпластического разрастания в ней эозинофильных клеток.
4. Адипозо-генитальная дистрофия, характеризующаяся резко выраженным ожирением, атрофией половых желез и недоразвитием вторичных половых признаков. Заболевание вызывается различными патологическими процессами (тромбоз, эмболия, опухоли, воспаление), поражающими мозговой придаток.
Гиперфункция коры надпочечников. Гипогонадизм, развивающийся на почве поражения (гиперфункции) коры надпочечников, следует также рассматривать как гипогонадотропньтй. При гиперфункции коры надпочечников на почве гиперплазии или опухоли происходит чрезмерное образование андрогена, которое вызывает торможение гонадотропной функции гипофиза с последующей атрофией яичек.
В моче не находят гонадотропного гормона. Выделение 17-кетостероидов увеличено, особенно значительно (больше 50 мг в сутки) при опухоли коры надпочечника. Повышенное выделение 17-кетостероидов находится в противоречии с гипопластическим состоянием яичек, что является патогномоничным для гиперфункции коры надпочечников. Характерным для гиперфункции коры надпочечников, обусловленной гиперплазией, а не опухолью, является резкое уменьшение количества 17-кетостероидов и его нормализация после введения кортизона.Если гиперфункция коры надпочечников возникает до полового созревания, то развиваются явления адрено-
генитального синдрома с ранним половым созреванием, несмотря на недоразвитие яичек. При возникновении заболевания после наступления полового созревания могут возникать явления синдрома Кушинга или наступает атрофия яичек при отсутствии каких-либо явлений евнухоидизма. У таких больных обычно нарушается способность к оплодотворению (impotcπtio generandi).
Заболевания гипоталамуса. Как уже было указано (см. стр. 57), существует тесная связь гипоталамуса с половой деятельностью. Сексуальные центры расположены в вентро-медиальном участке tuber ciπercurn. Через tuber cinereum осуществляется трофическое влияние гипоталамуса па яички. При этом зародышевый эпителий находится в значительно более высокой зависимости от интактности нервных связей с гипоталамусом, чем лей- диговские клетки. Последние после вмешательства на нервной ткани хорошо сохраняются и могут даже размножиться, но зато сильно страдают после поражения гипофиза (Ортне’р, 1955).
Заболевания гипоталамуса, вызванные воспалительными, травматическими, опухолевыми и другими процессами, могут повлечь за собой нарушение половой функции. Характер этих нарушений зависит от особенностей патологического процесса в гипоталамусе, а также от того, когда возникло заболевание гипоталамуса— до или после полового созревания. Нарушение сексуальной и генеративной функций при поражениях гипоталамуса в постпубертатном периоде сочетается обычно с плюригляидулярным симптомокомплексом: несахарным диабетом, ожирением, сонливостью и психическими нарушениями.
Характерной особенностью атрофии семенных канальцев при поражении гипоталамуса является гиперплазия лейдиговских клеток, как это бывает при первичной недостаточности яичек и не наблюдается при гипофизарных нарушениях.Психические влияния. В расстройстве функций половых желез могут играть роль различного рода психические влияния. Кортикальные импульсы оказывают воздействие на половые железы непосредственно по нервным путям через подкорковые (гипоталамические) сексуальные центры или через гипофиз, нарушая его гонадотропную функцию. У женщин нарушения функций половых желез вследствие психических воздействий
легко установить, так как они сказываются в изменениях менструального цикла, привлекающих внимание больных. В литературе имеются описания серьезных повреждений яичников у женщин (атрофия желез, атрезия фолликулов) в результате тяжелых психических воздействий.
У мужчин установить нарушение функции половых желез в результате психических влияний труднее. В этом отношении заслуживают внимания наблюдения Штиве (1921), обнаружившего у 34 осужденных и расстрелянных молодых людей тяжелые анатомические изменения в яичках; подобного рода изменения отсутствовали при аналогичных исследованиях людей такого же возраста после случайной смерти. Указанные изменения автор относит за счет страха и чрезмерного психического возбуждения, связанных с пребыванием в заключении, судебными допросами, объявлением и исполнением при-,, говора. Коглан (Koghlan5 1947), Шуэрман (SchuermanJ i1948) и др. установили также увеличение случаев мужского бесплодия в результате азооспермии после первой и второй мировых войн. По мнению этих авторов, помимо недостаточности питания и гиповитаминоза, в частности недостатка витамина Е, причиной нарушения сперматогенеза и продукции гормона являются психические травмы и тяжелые переживания.
Имеются многочисленные наблюдения (Цернеа — Cernea, 1947; Штиве, 1921, и др.), указывающие на значительное увеличение количества больных импотенцией после первой и второй мировых войн.. Фюрбриигер отмечает особую частоту импотенции среди участников первой мировой войны, находившихся в условиях длительной опасности.
Не отрицая значения психических травм и тяжелых переживаний в расстройстве функции половых желез, мы считаем необходимым подчеркнуть, что в возникновении половых расстройств у лиц, участвовавших в войне, имеют значение и многие другие факторы. Так, например, война, несомненно, может чрезвычайно сильно травмировать нервную систему и тем самым способствовать нарушению половой функции. В этом отношении, помимо последствий сотрясения мозга и связанного с ним синдрома травматического невроза, большое значение приобретают те формы неврозов, которые связаны
по
с фактором психической- травмы (состояние испуга, страха, оглушения и т. π.). В картину неврозов войны входит также ряд расстройств' вегетативной нервной системы, вызывающих в свою очередь нарушения деятельности внутренних органов, сердечно-сосудистой системы, обмена, желез внутренней секреции, а также половой сферы.
А. Г. Иванов-Смоленский (1933) указывает на понижение сексуального тонуса при заболеваниях, связанных с повышением инстинкта самозащиты. Преобладание в клинической картине реакции «страха», «тревожности»,' «подозрительности» и т. п. в громадном большинстве случаев сочетается с понижением или торможением сексуальной деятельности.
Таким образом, первичное повышение возбудимости безусловно-рефлекторного центра самозащиты, имеющее место у военнослужащих, находящихся во время войны на фронте, может повлечь за собой вторичное торможение половых центров (отрицательная индукция).
Не всегда легко с уверенностью решить вопрос о связи бесплодия у мужчин с перенесенными тяжелыми психическими переживаниями и травмами. Нарушение сперматогенеза в подобных случаях является обратимым процессом — в особенности тогда, когда психические влияния не были длительными и после них прошел более или менее продолжительный срок, в течение которого больной проживал в нормальных условиях существования.
Травматические повреждения спинного мозга оказывают различное влияние на функцию половых желез в зависимости от локализации и интенсивности повреждения. Очевидно, при этом нарушается проводимость афферентных нервных путей, связанных с подкорковым (гипоталамическим) сексуальным центром. Наиболее тяжелые изменения в канальцах наблюдаются при перерыве проводимости проводящих путей в шейном отделе спинного мозга. Травматические повреждения нижнего поясничного и крестцового отделов спинного мозга оказывают значительно меньшее влияние на сперм ато- гепную функцию яичек. Эндокринная функция при травмах спинного мозга страдает меньше сперматогеи- ной. Большинство авторов не обнаруживало существенных изменений в лейдиговских клетках. Количество
Ill
17-кетостероидов лишь у части больных оказалось ниже нормы.
Травматические повреждения спинного мозга могут также вызывать нарушения эрекции и эякуляции. Эрек- ционный рефлекс замыкается на уровне нижнекрестцовых, а эякуляциоппый — на уровне верхних поясничных сегментов. После травмы шейного и грудного отделов спинного мозга иногда наблюдались явления приапизма вследствие раздражения эрскционного центра. C прекращением раздражения приапизм исчезал; при этом, несмотря на развитие паралича нижней половины туловища, эрекция сохранялась. Травматические повреждения верхних частей поясничного отдела спинного мозга обычно влекут за собой импотенцию.
Разноречивые мнения существуют по вопросу о влиянии на потенцию травматических повреждений нижней части крестцового отдела спинного мозга и в особенности мозгового конуса. Одни авторы отмечали исчезновение эрекции, другие этого не наблюдали. По наблюдениям Мунро и сотрудников (Munro; Хорн — Ноте; Пауль — Paul, 1948), повреждения крестцового отдела спинного мозга и мозгового конуса, как правило, влекут за собой исчезновение эрекционной функции. Эякуля- ционный рефлекс исчезает при повреждениях нижнего грудного и верхнего поясничного отделов спинного мозга.
Недостаточность канальцев, обусловленная вредным воздействием эстрогена (г иперэстро геи изм)
Длительное введение эстрогена (например, при раке простаты) вызывает торможение гонадотропной функции (FSH) гипофиза и последующую атрофию яичек Прежде всего страдает сперматогеиный эпителий. Межуточные клетки, несмотря на выраженную-атрофию канальцев, остаются неизмененными. Длительное введение андрогена также вызывает сначала изменения спермато- генного эпителия. Однако в последующем наступают атрофические изменения и в межуточных клетках. Механизм действия кортизона на яички остается невыясненным. После применения больших доз этого гормона изменения наступают не только в канальцах, но и в
межуточной ткани, аналогичные тем, которые имеются у животных после гипофизэктомии (Цехетгрубер— Zehetgruber, 1957).
Изменения в яичках, аналогичные наблюдающимся при экзогенном введении эстрогена, могут возникать при циррозе печени. В результате нарушения функции печени и недостаточного разрушения в ней эстрогена количество его в крови повышается, что приводит к торможению гонадотропной функции гипофиза и последующей атрофии сперматогепного эпителия. Лейдиговские клетки не страдают. Тяжелые поражения печени развиваются при хронических интоксикациях, в частности при алкоголизме.
Несомненный интерес представляет сообщение Хвал- ла (Chwalla, 1954) о гиперэстрогенизме как причине гипогонадизма у мужчин. Речь идет о больных с чрезмерным образованием эстрогенов в организме, количество которых достигает такого же уровня, как и у женщины, или даже превышает его. Необходимо при этом отметить, что выделение 17-кетостероидов у них может быть довольно значительным — преимущественно за счет дериватов биологически менее активных андрогенных гормонов, выделяемых корой надпочечников. Чрезмерное образование эстрогена у разных лиц может приводить к качественно различным болезненным проявле-' ниям: к изменениям семени у одних, ослаблению или отсутствию эрекции у других, понижению полового влечения или гипогенитализму у третьих. Гиперэстрогенизм может быть причиной различных нерезко выраженных (стертых) форм интерсексуальности, которые в практической работе врача встречаются значительно чаще тяжелых (ложный гермафродитизм).
В целях назначения правильного лечения важно решить вопрос, где образуется излишек эстрогена — в коре надпочечника или в яичках, или одновременно в том и другом органе. Как уже указывалось, в яичке человека имеет место образование эстрогена. Нельзя поэтому исключить, что у мужчины с гиперэстрогенизмом яички могут выделять большие количества эстрогена. Точно так же нельзя исключить возможности образования большого количества эстрогена в надпочечниках при отсутствии эстрогенной опухоли в них.
Совместно с Е. М. Рахмалевич и О. И. Нюниковой (1963) мы наблюдали гиперэстрогенизм у 8 больных с ⅛ бесплодием. Из них у 6 была установлена азооспермия, у 1 — олиго- и астенотератозооспермия и у 1 — акино- зооспермия (80% неподвижных сперматозоидов). У одного больного были обнаружены явления распространенного гипертрихоза, у 2 больных некоторые явления общего недоразвития (пониженное питание, скудный рост волос на лице и лобке) и у одного больного — явления выраженного ожирения. У последних трех больных имела место гипоплазия обоих яичек. У остальных пяти больных никаких отклонений со стороны общего статуса и половых органов не было обнаружено. Половое влечение и потенция были понижены у больного C явлениями ожирения; остальные больные жили нормальной половой жизнью. Определение эстрогенов (эстрон, эстрадиол, эстриол) производилось методом хроматографии на колонке по Е. А. Какушкиной и В. Г. Орловой (1960). Для объективной оценки полученных результатов при определении эстрогенов у больных „бесплодием было произведено определение эстрогенов у 6 здоровых мужчин в возрасте 25—30 лет. При этом было установлено, что суммарное выделение эстрогенов C мочой колебалось от 128.99 до 191,31 у и составляло в среднем 155,89 у за 24 ч. Из 8 больных бесплодием количество эстрогенов колебалось у 3 больных от 216,36 до 337,72 у и у 5 больных от 432,80 до 613,00 у за 24 ⅛. Учитывая, что количество эстрогенов у больных было увеличено за счет эстрона и эстриола, а не эстрадиола, продукция которого происходит в межуточных клетках яичка, следует предположить, что увеличение эстрогенов было обусловлено активацией стероидной функции коры надпочечников. В пользу супрарснальной природы ги- перэстрогенизма говорит и тог факт, что у 5 больных выделение эстрогенов сочеталось с повышенным выделением 17-кетостероидов-метаболитов кортизона и гидрокортизона.
Приведем историю болезни одного из больных.
Больной M., 29 лет, женат в течение 2 лет. Половая жизнь протекает нормально, без предохранения. Беременности у жены не наступало. Жена, 30 лет, после обследования признана здоровой и способной к зачатию.
Наследственность у больного не отягощена. В возрасте 8—10 лет перенес малярию, взрослым — воспаление легких. Курит (15—20 папирос) с 16 лет. Алкоголь употребляет крайне редко.
Больной выше среднего роста, правильного телосложения, хорошего питания. Бросается в глаза резко выраженный распространенный по всему телу гипертрихоз. Со стороны внутренних органов, нервной и мочеполовой систем отклонений от нормы не обнаружено.
При неоднократном обследовании эякулята обнаружено: объем 3—4 j∕.-j;сперматозоиды отсутствуют.
Количество эстрогенов значительно увеличено и достигает 560,9 л/г; количество 17-кетостероидов 29,6 л/г (норма 10—21 л/г в сутки).
При биопсии обнаружено: в правом яичке — резко выраженная атрофия и дегенерация сперматогенпого эпителия; канальцы выстланы одним рядом первичных семенных клеток, среди которых имеется незначительное количество сертолиевых клеток (картина герминальной атрофии); в левом яичке — со стороны сперматоген- лого эпителия изменения такие же, как в правом яичке. Местами отмечается умеренно выраженный склероз мембраны канальцев и очаговый перитубулярный склероз. Лейдиговскве клетки в обоих яичках увеличены в размерах, образуют компактные скопления, многие из них содержат липоиды.
Таким образом, патоморфологические изменения в яичках примерно аналогичны тем, которые наблюдал под воздействием больших доз эстрогена Цехетгрубер (Zehetgruber, 1956).
Диагноз: «гиперэстрогенизм, азооспермия.
В связи с необратимыми изменениями в яичках больному лечение не было назначено.
Недостаточность лейдиговских клеток (изолированное частичное нарушение гонадотропной функции гипофиза)
Наиболее частой причиной вторичной недостаточности половых желез являются, как было указано, гипофизарные нарушения. При этом может иметь место нарушение или одной гонадотропной функции гипофиза с развитием идиопатического евнухоидизма, или нарушение ряда тропных функций мозгового придатка с тяжелой плюригляндулярной симптоматикой.
В настоящее время следует считать установленным возможность изолированного частичного нарушения гонадотропной функции гипофиза. Речь идет о заболеваниях, при которых имеет место недостаточное образование гормона, стимулирующего межуточные (лейдигов- ские) клетки (ICSH), в то время как продукция фолликулостимулирующего гормона (FSH) не нарушена. Кли
ническая картина заболевания зависит от того, развилось ли оно до или после полового созревания.
Если заболевание возникает в препубертатном периоде, то развиваются евнухоидные симптомы: малые размеры полового члена, скудный рост волос по женскому типу, гипоплазия предстательной желозы и т. д. В.'то же время яички почти нормально развиты и функция канальцев в них остается в большей или меньшей степени интактной.
При гистологическом исследовании биопсироваиных фрагментов яичка находят почти нормальной величины канальцы с развитой сперматогенной тканью, в которой обнаруживают различные стадии развития сперматогенеза, местами до образования сперматозоидов. В то же время . межуточная ткань недоразвита, лейдиговские клетки отсутствуют.
Количество гонадотропинов в моче у таких больных находится на нормальном уровне или на нижней границе нормы. И это также говорит о том, что продукция FSH в передней доле гипофиза не нарушена, ибо общепринятая методика определения гонадотропинов в моче позволяет делать заключение главным образом об FSH; ICSFI этой методикой почти не выявляется.
Мак Коллаг (McCullagh) и сотрудники (Бек — Beck; Шаффенберг—Schaffenburgh, 1953) говорят в подобных случаях о «фертильном (плодовитом) евнухе», так как они обнаружили в эякуляте у больных сперматозоиды. Пасквалини (Pasqualini, 1953), впервые описавший этот синдром, дал ему название «гипоандрогенный синдром с сохранившимся сперматогенезом», а Ландау (Landau, 1953)—«гипогонадизм со сперматогенезом». Во всех этих случаях речь идет об одном и том же заболевании с различными названиями.
Если под влиянием каких-либо причин изолированная недостаточность образования ICSH передней долей гипофиза возникает после полового созревания, то это клинически остается почти не замеченным. При исследовании эякулята не находят существенных отклонений от нормы в количестве, подвижности и морфологии сперматозоидов. Однако при биохимическом исследовании эякулята в нем находят низкое содержание фруктозы (меньше 1000 у/мл). Это говорит о недостаточности образования тестостерона в лейдиговских клетках, ибо
концентрация фруктозы в эякуляте находится в тесной зависимости от функции лейдиговских клеток. Введение тестостерона или хориоигонадотропина, содержащего большое количество ICSH и относительно мало FSH1 приводит у таких больных к быстрой нормализации содержания фруктозы в эякуляте. На этом основании следует делать заключение, что речь идет о больных с нормоспермией и низким содержанием фруктозы в эякуляте вследствие недостаточного образования ICSH передней долей гипофиза. Новаковский (1955) считает более целесообразным обозначать такие случаи как вторичную недостаточность лейдиговских клеток. У таких больных уровень тестостерона, с одной стороны, по-видимому, достаточно высок для того, чтобы могло произойти нормальное развитие первичных и вторичных половых признаков. C другой стороны, он является недостаточным для того, чтобы поддерживать концентрацию фруктозы в семенной плазме на нормальном уровне.
Больные со вторичной недостаточностью лейдиговских клеток страдают бесплодием. После соответствующего лечения (тестостерон, хорионгопадотрбпин) удается добиться нередко у них повышения концентрации фруктозы в эякуляте и наступления беременности у жены (Новаковский и Ширрен, 1956).
Еще по теме ВТОРИЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЯИЧКА. ВТОРИЧНЫЙ (ГИПОГОНАДОТРОПНЫЙ) ГИПОГОНАДИЗМ:
- Вторичная профилактика
- 2.9 Предикторы СП при вторичном АТФ-тесте
- Устранение вторичных реакции
- Ш.1. Сравнительная характеристика больных с первичным и вторичным ИЭ.
- Рациональное применение антибиотиков для профилактики вторичной инфекции
- ПЕРВИЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЯИЧЕК —ПЕРВИЧНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ
- БИОПСИЯ ЯИЧКА
- VI Мужской гипогонадизм
- Лечение гипогонадизма
- ПРИДАТОК ЯИЧКА (EPIDIDYMIS)
- Клинические проявления и диагностика гипогонадизма
- ГЛАВА 18 ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ. ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ (КОМПЕНСИРОВАННОЕ И ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЕ). ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
- ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
- ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
- Профилактика дыхательной недостаточности
- Стадии сердечной недостаточности
- Борьба с полиорганной недостаточностью
- ФК сердечной недостаточности
- Определение дыхательной недостаточности