VIII Мужское бесплодие

Бесплодие — это неспособ­ность сексуально активной, не применяющей контра­цептивных средств пары достигнуть беременности в течение одного года.

(ВОЗ, 1995)

Примерно у 25% семейных пар бере­менность не наступает в течение одного года супружеской жизни.

На долю мужского фактора, по статистике, приходится примерно 40% причин бесплод­ного брака и предполагается, что данный процент будет увеличиваться, поскольку в последние десятилетия у мужчин наблюдается необъяс­нимое прогрессивное снижение числа сперма­тозоидов в эякуляте (рис. 8.1).

Около 40% составляет женское бесплодие и 20% — смешанное бесплодие. Это означает, что примерно 6-8% женатых мужчин являются бесплодными.

Прогностические факторы при бесплодии:

• Длительность бесплодия.

• Первичное или вторичное бесплодие.

• Результаты анализа семенной жидкости (эяку­лята).

Рис. 8.1. Уменьшение количе­ства сперматозоидов у здоровых мужчин за 60 лет XX в.

• Возраст и статус плодовитости паци­ента.

Диагноз мужского бесплодия ставится на основании данных анам­неза и данных спермограммы (пока­затели нормальной спермограммы приведены ниже). Во всех случаях необходимо одновременное обсле­дование партнерши, так как. по данным ВОЗ. у одной из четырех пар. консуль­тирующихся по поводу бесплодия в браке, имеются нарушения плодови­тости обоих партнеров.

Этиология мужского бесплодия

По имеющимся данным, в насто­ящее время обращаемость мужчин молодого и среднего возраста по поводу бесплодия в России состав­ляет 47 на 100 000 человек мужского населения (Аполихин О. И.. 2007). При этом примерно в 50% случаев причиной бесплодия являются уроло­гические заболевания, которые доста­точно эффективно лечатся.

Во всех случаях мужского бесплодия необходимо постараться найти его причину. Основные причины мужского бесплодия приведены в табл. 8.1. Достаточно часто найти причину не удается, тогда говорят об идиопатиче­ском бесплодии.

Варикоцеле — варикозное расши­рение вен лозовидного сплетения мошонки (рис. 8.2). Встречается в попу­ляции мужчин молодого возраста примерно в 0.5-10% случаев, однако частота его выявления при бесплодии достигает 40%. Левостороннее идио­патическое варикоцеле встреча­ется в 80% случаев, правостороннее и двустороннее — примерно в 10% случаев каждое (рис. 8.3).

Мужское бесплодие

Основные причины мужского бесплодия

Таблица 8.1

Исследования влияния варикоцеле на репродуктивную функцию мужчин проводятся давно, и в настоящее время четко сформулированы диагности­ческие критерии данной патологии и. самое главное, показания к опера­тивному лечению, которое включает около 120 предложенных в разные

Рис. 8.2. Механизм развития варикоцеле

Рис. 8.3. Варикозное расширение вен левой полови­ны мошонки у пациента с бесплодием

годы вариантов операции. Не вызывает сомнения факт негативного влияния вари­коцеле на сперматогенез (перегрев мошонки, гипоксия ткани яичка, нарушение гема- тотестикулярного барьера с индукцией выработки анти- спермальных антител, асте- нозооспермия ит.д.). поэтому у мужчин с бесплодием и варикоцеле, при исключении других причин бесплодия, рекомендуется хирурги­ческое лечение варико­целе. Другими показаниями к оперативному лечению варикоцеле являются мошо­ночные боли и признаки атрофии яичка.

Оценку фертильности эякулята после оператив­ного лечения варикоцеле следует проводить не ранее, чем через 3 мес. (полный цикл законченного сперма­тогенеза). Улучшение показа­телей эякулята у большинства пациентов происходит, как правило, в течение 6-12 мес. после операции. Но у ряда пациентов улучшения спер­матогенеза после опера­тивного лечения не насту­пает. Ряд авторов рекомен­дует после варикоцелэк- томии назначать сосудистые, венотонические и антиокси­дантные препараты на срок не менее 3-6 мес. для более быстрого восстановления сперматогенного эпителия.

Еще одной распростра­ненной причиной нару-

Мужское бесплодие

шения фертильности являются хрони­ческие инфекции придаточных половых желез (простатиты, везику­литы, эпидидимиты). Секрет семенных пузырьков обеспечивает до 60-70% объема жидкой части эякулята, а секрет простаты. соответственно. 30-40%. Нарушения физико-хими­ческих свойств семенной плазмы — среды обитания сперматозоидов, зако­номерно приводит к патозооспермии. чаще всего в виде астенозооспермии или индукции «ложных* антиспер- мальных антител, ассоциированных с инфекцией.

Интенсивное комплексное лечение инфекции половых желез способно привести к улучшению фертильности эякулята у бесплодного мужчины, но необходимо помнить о токсическом действии антибиотиков, поэтому оценку эякулята следует проводить не ранее, чем через 3 месяца после их отмены.

Роль ЗППП в этиологии бесплодия у мужчин не вполне ясна. Однако дока­занная способность некоторых возбу­дителей ЗППП (хламидии, трихомо- нады, гоннококки) вызывать иммо­билизацию сперматозоидов делает необходимым этапом диагностики и лечения бесплодных мужчин выяв­ление и санацию половых путей от данных возбудителей при их наличии. Кроме того, показано, что хламидии, трихомонады и гонококки вызывают воспаление простаты (рис. 8.4), а также острые и хронические эпидидимиты.

Общеизвестно. что длительный воспалительный процесс в придатках яичка вызывает нарушение дозревания и приобретения подвижности спермато­зоидами. а также приводит к нарушению проходимости канала придатка яичка и, соответственно, может быть причиной обструктивных форм бесплодия.

Обследование на другие возбуди­тели (кандиды, гарднереллы, мико­плазмы, вирусные инфекции - вирус простого герпеса типов 1 и 2, цито­мегаловирус и др.), особенно в отсут­ствие клинической картины уретрита нецелесообразно и не имеет клиниче­ского и практического значения.

Классификация причин мужского бесплодия (ВОЗ, 2006):

Ol — психосексуальные расстройства. 02 — причин бесплодия не выявлено. 03 — изолированная патология се­менной плазмы.

Рис. 8.4. Цитологи ческая картина хро нического простатита (лейкоцигарная ин- фильтрация и бакге- рии вceκpeιe про­статы)

04 — ятрогенные причины. 05 — системные заболевания.

06 — врожденные аномалии. 07 — приобретенное повреждение яичка.

08 — варикоцеле.

09 — инфекции гениталий.

10 — иммунологический фактор.

11 — эндокринные причины.

12 — идиопатическая олигозоо­

сперм ия.

13 — идиопатическая астенозоо-

спермия.

14 — идиопатическая тератозоо-

спермия.

15 — обструктиная азооспермия.

16 — идиопатическая азооспермия.