<<
>>

Лечение мужского бесплодия

Тактика лечения различных форм мужского бесплодия суммирована в табл. 8.6-8.8.

Эмпирическая терапия идиопатического бесплодия

Под идиопатическим беспло­дием подразумевают бесплодие неустановленной причины.

Поскольку процент идиопатического бесплодия достаточно велик и составляет до 30% случаев в структуре бесплодия, то появилось и значительное количество методов его лечения.

Эффективность большинства суще­ствующих немедикаментозных и меди­каментозных методов эмпирического лечения не доказана.

Немедикаментозные методы и мероприятия:

• Замена плавок на трусы. Ношение плавок ведет к перегреванию яичек, что негативно влияет на спермато­генез. Однако все больше авторов в последнее время опровергают представление, что замена нижнего белья улучшает показатели эякулята и сперматогенеза.

• Изменение регулярности половых контактов. Половые контакты, а также любые другие формы половой жизни, сопровождающиеся семя­извержением, должны быть не чаще 1 разав4дня. поскольку срок созре­вания сперматозоидов составляет 72 часа. При уменьшении данного времени увеличивается процент неподвижных сперматозоидов.

• Отказ от курения. Курение ведет к повышению окислитель­ного стресса, которому сперма­тозоиды как короткоживущие клетки очень подвержены. Отказ от курения — простое конкретное действие, которое может повысить репродуктивную функцию мужчины. Есть данные о повышении уровней пролактина и эстрадиола крови у курящих мужчин, и снижении как концентрации сперматозоидов, так

Таблица 8.6

Классификация мужского бесплодия, основанная на тактике лечения (Э. Нишлаг, 2005)

Заболевание Возможное лечение
Рациональное лечение
Идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм и синдром Кальмана ГнРГ или гонадотропины
Г ипофизарная недостаточность Гонадотропины
Пролактинома Агонистьі дофамина или хирургическое вмешательство
Инфекции Антибиотики
Хронические общие заболевания (са­харный диабет, ХПН) Лечение основного заболевания
Лекарства, наркотики, токсины Исключение
Обструктивная азооспермия Эпидидимовазостомия, вазовазсстомия, ЭКО
Ретроградная эякуляция Ингибиторы обратного захвата серотонина, антидепрес­санты, ЭКО
Профилактическое лечение
Неопущение яичек Г нРГ/ХГ /орхидопексия
Задержка полового развития Тестостерон/Г нРГ/ХГ
Инфекции Временное назначение антибиотиков
Экзогенные факторы Исключение
Злокачественные новообразования Защита гонад/криоконсервация спермы
Лечение бесплодия невозможно
Двусторонний анорхизм Терапия тестостероном
Полный Сертоли-клеточный синдром Лечение не разработано
Дисгенезия гонад Терапия тестостероном
Эмпирическое лечение
Идиопатическое бесплодие Различные средства
Иммунологическое бесплодие Иммуносупрессия (глюкокортикоиды, ферменты, НПВС с различной эффективностью)
Варикоцеле Хирургическое вмешательство, консультирование
Симптоматическое печение проводится при тяжелых нарушениях фертильности Искусственное оплодотворение (внутриматочная инсеми­нация, ЭКО,ИКСИ)

и их подвижности, что способствует субфертильности.

Курение усили­вает негативное влияние варикоцеле на сперматогенез. Злоупотребле­нием никотином считают выкури­вание более 10 сигарет в день.

• Отказ от алкоголя. Не дока­зано. что умеренный прием алкоголя оказывает негативное влияние на сперматогенез. Избыточное потре­бление алкоголя нередко сопрово­ждается гипогонадизмом и субфер­тильностью. Злоупотреблением условно считают прием более 60 г чистого алкоголя в день, что соот­ветствует четырем двойным порциям биски или 2 л крепкого пива.

• Стресс — доказанный фактор риска развития дисфункции гипоталамо- гипофизарно-гонадной системы, приводящий к дефициту тестосте­рона и снижению количества сперма­тозоидов в эякуляте.

• Физические упражнения. Уме­ренные регулярные физические нагрузки оказывают тонизирующее действие на половую систему муж­чины в целом, но изнуряющая и

Алгоритмы лечения мужского бесплодия

Таблица 8.7

Диагноз Лечение Методы преодоления неэффективности лечения
Сексуальная и/или эякуля­торная дисфункция Медикаментозное, хирургическое исм,икси
Иммунологическое бес­плодие Медикаментозное лечение (глюкокортико­иды, НПВС. ферменты, интермиттирующий защищенный секс) малоэффективно. По­казана капацитация спермы исм, икси.исд
Нарушения семенной жидкости Медикаментозное (ферменты) или сразу капацитация спермы исм, икси
Ятрогенные заболевания Исключение влияния ятрогенных факторов исд
Врожденные аномалии половой системы Хирургическая коррекция исм, исд, икси
Приобретенные тестику­лярные нарушения Медикаментозное (стимуляция спермато­генеза).

АЗТ — неэффективна для фертипизации

исд
Варикоцеле Хирургическое (открытая или лапароско­пическая операция) исм, икси
Инфекции половых ор­ганов Комплексное медикаментозное лечение обоих партнеров исм, икси
Эндокринное бесплодие, в 1.4. реї рої радная эякуля­ция при сахарном диабете Медикаментозное ИСД, электровиброэякуля­ция с последующей ИСМ
Идиопатическая патозоо- слермия Различные эмпирические методы консер­вативного лечения 8 большинстве случаев неэффективны исд
Первичная азооспермия Лечение не разработано исд
Обструктивная азооспер­мия Хирургическое исм, исд, икси
Патология морфологии сперматозоидов Лечение не разработано исд

принятые сокращения исм- инсеминация спермой мужа, исд-инсеминация спермой донора

длительная физическая активность может способствовать снижению фертильности.

• Влияние тепла. Тепловые профес­сиональные и бытовые факторы оказывают негативное влияние на сперматогенез. Мужчинам с беспло­дием рекомендуется избегать пере­гревания (посещение бань. саун, парных).

• Гонадотоксины. Кроме алкоголя и табака, токсическое влияние на сперматогенез оказывают нарко­тические препараты (марихуана. героин, кокаин), поскольку они ведут к гиперпролактинемии и андроген­ному дефициту, а также промыш­ленные яды и химические препараты (свинец, этилена бромид, тяжелые металлы, пестициды и т.д.).

Медикаментозные методы лечения идиопатического бесплодия:

• Витамины.

Определенные вита­мины и изменение характера питания могут улучшать качество спермы и повышать фертильность. Антиок­сиданты усиливают подвижность

Мужское бесплодие

Габлица 8.8

Медикаментозное лечение эндокринного бесплодия

Принятые сокращения чМГ -человеческий менопаузальный гонадотропин

сперматозоидов in υitro (Parinaud et al., 1997), однако в масштабном рандомизированном исследовании лечение мужчин с выраженной асте- нозооспермией высокими дозами витаминов E и C не оказало влияния на подвижность сперматозоидов (Rolf et al., 1999). Сбалансиро­ванный комплекс витаминов и анти­оксидантов, оказывающих положи­тельное действие на сперматогенез, содержится в препарате Гери макс Премиум.

• Питание. Избыток массы тела сопровождается повышением пери­ферической конверсии тестосте­рона в эстрогены за счет усиления ароматизации, а гормон жировой ткани лептин оказывает угнетающее действие на синтез как тестосте­рона. так и Л Г. Поэтому пациентам с бесплодием следует придержи­ваться принципов рационального питания, а при наличии ожирения — добиться его ликвидации (цель: окружность талии — 94 см).

• Антиоксиданты и антигипок- санты. Поскольку оксидативный стресс и повышение свободных радикалов оказывают негативное влияние на сперматогенез, анти­оксиданты широко используются в лечении бесплодия. Цинк оказы­вает положительное действие на функцию простаты, а также на сперматогенез за счет повышения подвижности сперматозоидов. Цинк можно применять в качестве моно­препарата в виде препарата Цинкит длительностью не менее 3 месяцев. Селен улучшает подвижность спер­матозоидов. Имеется комплексный препарат цинка и селена (Селцинк). Низкие уровни фолиевой кислоты

(витамин B9) в сыворотке сопро­вождаются малым количеством и малой подвижностью сперматозо­идов. Но рандомизированных иссле­дований на этот счет нет. Антиги- поксантные эффекты описаны для полиненасыщенных жирных кислот (омега-три), растительных (ростки молодой пшеницы) и животных (рыбий жир, печень акулы) фито­стеринов, солкосерила, актовегина, аскорбиновой кислоты, хотя объек­тивных данных об эффективности указанных субстанций для повы­шения фертильных свойств эякулята с точки зрения доказательной меди­цины на сегодняшний день в много­центровых контролируемых иссле­дованиях либо не получено, либо явно недостаточно.

• Гепатопротекторы — группа препаратов, восстанавливающих и поддерживающих функциональное состояние печени. Роль печени в метаболизме половых гормонов объективно доказана. Именно с дисфункцией гепатоцитов можно связать андрогенный дефицит и гиперэстрогенемию у мужчин вслед­ствие нарушения синтеза СССГ или избыточного распада тестосте­рона с ароматизацией при гепа­титах и циррозах (особенно, акту­альной для российской действи­тельности алкогольной этиологии). Кроме того, печеночная недоста­точность изолированно или в соче­тании с почечной недостаточно­стью может быть причиной симпто­матической гиперпролактинемии с формированием гиперпролактине­мического гипогонадизма. Поэтому нормализация функции печени у пациентов с бесплодием, вероятно, обеспечивает более сбалансиро­ванное гормональное обеспечение сперматогенеза. Данная группа препаратов довольно часто в литера­туре последних лет рекомендуется при лечении любых форм мужской инфертильности, правда, степень доказательности таких рекомен­даций не превышает категории C или D. Определенные надежды связы­вают с препаратом адеметионин, выпускаемым под торговым назва­нием «Гептрал*. который восполняет дефицит адеметионина и стимули­рует его выработку в организме, в первую очередь в печени и головном мозге. Через комплекс биохими­ческих реакций в печени препарат участвует в обмене таких необхо­димых для нормального функциони­рования половой системы мужчины биологически активных веществ, как таурин, спермин, спермидин, глута­тион и некоторых других, входящих в структуру рибосом и обеспечи­вающих процессы микросомаль­ного окисления. Кроме того, он обладает выраженным антиде- прессивным эффектом, что явля­ется положительным моментом в лечении любых форм нарушения фертильности, которые практи­чески в 100% случаев сопровожда­ются различной степенью выражен­ности депрессивно-невротическими реакциями, а назначение «классиче­ских* антидепрессантов не может быть рекомендовано у данной кате­гории больных ввиду их негативного влияния на синтез и обмен тестосте­рона. а также их способность инду­цировать лекарственную гиперпро­лактинемию. Вероятно, исследо­вания ближайших лет смогут отве­тить на некоторые вопросы, касаю­щиеся применения препарата при мужском бесплодии.

• Препараты ФСГ, ЛГ и их сочетание существенно не увеличивают число сперматозоидов при идиопатиче­ском бесплодии. По данным разных исследований, применение гонадо­

тропинов не увеличивало частоту наступления беременностей. В то же время стоимость современных рекомбинантных препаратов ФСГ и ЛГ слишком высока, чтобы рекомен­довать их для рутинной эмпириче­ской терапии идиопатической пато- спермии.

• При импульсной терапии гонадолиберином уровни ЛГ и ФСГ возрастают, но данный препарат дорог, а его применение технически сложно для повседневной практики.

• Эффективность применения чХГ/МГ (а они применялись более 20 последних лет) для эмпирического лечения идиопатического бесплодия в последние годы ставится под сомнение и считается недоказанной. Проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследо­вание не показало положительного влияния терапии ХГ/МГ при нормо­гонадотропной олигоастенотерато- спермии ни на параметры эякулята, ни на вероятность наступления беременности (Knuthetal.. 1987). Но имеются работы, в которых проде­монстрировано двукратное повы­шение наступления беременности при инсеминации спермой мужа при подготовке чХГ по сравнению с теми пациентками, у которых подготовки не было.

• Андрогены и ребаунд-эффект (эффект отмены тестостерона). Этот метод предусматривал полную блокаду сперматогенеза путем введения больших доз экзогенного тестостерона. После того, как насту­пает практически полная блокада сперматогенеза, тестостерон отме­няют. Предполагалось, что сперма­тогенез после отмены тестостероны должен улучшиться. Но физиоло­гических предпосылок для этого метода нет. и в клинике этот метод давно не применяется. Это же отно­сится и к современным пероральным препаратам тестостерона, эффект которых в настоящее время при лечении идиопатического бесплодия не доказан.

• Антиэстроген кломифена цит­рат — препарат с антиэстрогенными свойствами. Кломифен блокирует обратную отрицательную связь эстрадиола в системе «гипоталамус- гипофиз*, следствием чего явля­ется увеличение уровня ФСГ. ЛГ и. соответственно, тестостерона. По данным неконтролируемых иссле­дований. показатели спермограммы улучшаются у половины больных с идиопатическим бесплодием. Бере­менность у партнерш больных насту­пает в 30% случаев.

• Тамоксифен — препарате несколько меньшим эстрогеноблокирующим эффектом, чем кломифен. Он препятствует секреции гонадоли- берина гипоталамусом по принципу обратной связи и таким образом повышает уровень ЛГ и ФСГ. Эффек­тивность сопоставима с эффектив­ностью кломифена. Рандомизиро­ванных плацебо-контролируемых исследований не проводили.

• Ингибиторы ароматазы (тесто- лактон — в России не зарегистри­рован, анастрозол) подавляют актив­ность ароматазы, трансформиру­ющей тестостерон в эстрадиол. В неконтролируемом исследо­вании была показана некоторая эф­фективность этих препаратов (Clark etal., 1989).

• Пентоксифиллин - препарат из группы метилксантинов. Предпола­галось. что его сосудорасширяющий эффект способен улучшить кровос­набжение яичка и косвенно сперма­тогенез. Но доказательств этой гипо­тезы пока не получено (Wang et al., 1983). В последнее время появля­ются данные о повышении эффек­

тивности ЭКО при обработке спер­матозоидов пентоксифиллином.

• а -Адреноблокаторы. улучшают микроциркуляции в яичке. Для тера- зозина показан эффект повышения объема эякулята и концентрации сперматозоидов, возможно за счет влияния на симпатическую систему, в результате чего улучшаются условия транспорта и хранения сперматозо­идов (Gregorlou ес al., 1997), но дока­зательная база работы довольно низка.

• Калликреины усиливают кровос­набжение яичка и стимулируют синтез простагландинов. В экспе­риментах улучшалась подвижность сперматозоидов, но на общее их содержание калликреины влияния не оказывали.

• L-карнитин и аргинин.L-карнитин имеет большое значение для подвиж­ности сперматозоидов. Эффектив­ность этого препарата (в России выпу­скается 20% раствор «Элькар») иссле­дуется в многоцентровых рандомизи­рованных испытаниях.

Общие принципы терапии идиопатического бесплодия

• Фармакотерапия идиопатической патосперм и и у мужчин не дает обна­деживающих результатов.

• На сегодняшний день нет ни одного препарата с доказанным с точки зрения доказательной медицины влиянием на подвижность спермато­зоидов. поэтому не существует пато­генетического лечения астенозоо- спермии.

• Любой вид лечения мужского бесплодия должен считаться экспе­риментальным до тех пор, пока его эффективность не будет доказан контролируемыми клиническими исследованиями.

• Так как бесплодие не является опасным для жизни заболеванием. нужно выбирать такие методы эмпи­рической терапии, которые не дают токсических и других тяжелых побочных эффектов.

• При консультировании пациентов перед проведением эмпириче­ской терапии бесплодия необхо­димо давать реалистичные прогнозы в отношении потенциального успеха. Вряд ли эмпирическая терапия даст шанс мужчине с тяжелой олигозоо­сперм ией или азооспермией иметь детей путем естественного зачатия.

• Необходимо четко определить временные границы и пределы эмпирической терапии бесплодия, чтобы избежать «старения пары- и ненужной задержки лечения с помощью BPT.

• На фоне успешного применения и доступности методов BPT в Европе и США (но не в России!) фармакоте­рапия идиопатического мужского бесплодия уже не имеет большого значения. Особенно успешным при астеноолигозооспермии и даже азоо­спермии оказывается метод ИКСИ.

• Любое лечение мужского бесплодия должно сопровождаться оптимиза­цией женских половых функций.

• Цель получения беременности не может оправдать поспешного применения непроверенных средств для эмпирической терапии.

• Биологически активные добавки не должны применяться как самосто­ятельные средства лечения нару­шения фертильности у мужчин.

Вспомогательные репродуктивные технологии

• Искусственное оплодотворение спермой донора или мужа (инсеминация). Этот метод пред­полагает введение отмытой спермы непосредственно в полость матки. Главное показание — иммунологи­ческий конфликт сперматозоидов

с антителами цервикальной слизи. Кроме того, этот метод применяется при неудовлетворительных показа­телях спермограммы, при пороках развития мужской половой системы (например, гипоспадия), когда нарушен транспорт сперматозоидов. Инсеминация может быть эффек­тивным методом при содержании в образце спермы не менее 5 млн подвижных сперматозоидов. Эффек­тивность этой методики зависит от состояния репродуктивной системы женщины. Частота беременностей после одного цикла лечения состав­ляет 8-16%. При применении этой процедуры 3-4 раза частота насту­пления беременностей у супруже­ской пары достигает 30-35%. Опти­мальные сроки искусственного осеменения определяют гинекологи на основании данных УЗИ о созре­вании яйцеклетки и по уровню ЛГ сыворотки крови.

• Трансцервикальный перенос

гамет(GIFT — gamete intrafallo- pian transfer) и зигот(ZIFT — zygote Intrafalloplan transfer) в маточные трубы при их проходимости прово­дится в надежде, что беременность наступит у большего числа женщин, так как выбирается физиологическая зона имплантации. Считают, что этот метод не имеет каких-либо преи­муществ перед ЭКО при мужском бесплодии, поскольку свойства имплантируемых сперматозоидов в процессе процедуры не улучшаются.

• Программа суррогатного мате­ринства.

• Экстракорпоральное оплодотво­рение (ЭКО) впервые предложили Б 1978 г. для лечения обструктивных форм женского бесплодия. Теперь этот метод широко применяется и при мужском бесплодии. ЭКО — технически достаточно сложная процедура и включает в себя индукцию овуляции и забор яйце­клеток из яичников под контролем УЗИ с оплодотворением их 0,5-5 млн сперматозоидов в чашке Петри и последующей подсадкой оплодотво­ренных яйцеклеток в полость матки. Методика является методом выбора при тяжелой патозооспермии. При неудачной попытке ЭКО повторная процедура является успешной у 10-18% супружеских пар. В целом эффективность ЭКО составляет 40%. По последним данным, у детей, родившихся с применением метода ЭКО. риск хромосомных аномалий в 4 раза выше, чем у детей, зачатых естественным путем.

• Микроманипуляцонные мето­дики требуют для своего прове­дения единственного жизнеспо­собного сперматозоида. Наиболее распространена методика ICSI, или И КСИ, при которой в яйцеклетку вводят один жизнеспособный спер­матозоид. взятый из придатка яичка путем аспирации (MESA — micro- surgical epididymal sperm aspiration) или через кожу мошонки (PESE — percutaneous epididymal sperm extraction), из яичка тонкой иглой (TESA — testicular sperm aspiration) или путем хирургической биопсии (TESE — testicular sperm extraction), а также из семявыносящего протока. Недостаток И КСИ — устранение фактора естественного отбора, который действует при естественном оплодотворении, из-за чего генети­ческие дефекты с высокой вероят­ностью могут быть переданы потом­ству. Это сопряжено с целым рядом этических проблем. особенно при лечении мужчин с синдромом Клайнфельтера. Этот синдром может проявиться у внуков мужчин, стра­дающих бесплодием, излечимым благодаря современным методам искусственного оплодотворения.

Лечит болезнь врач, но изле­чивает природа.

Гиппократ

(460-377 гг. дон.э.)

<< | >>
Источник: Практическая андрология / С. Ю. Калинченко, И. А. Тюзиков. — M.: Практическая медицина,2009. — 399 с.: ил.. 2009

Еще по теме Лечение мужского бесплодия:

  1. VIII Мужское бесплодие
  2. Диагностика мужского бесплодия
  3. VI Мужской гипогонадизм
  4. Варикоцеле как причина бесплодия
  5. Задачи андрологии. Понятие мужского репродуктивного здоровья. Классификация андрологических нарушений
  6. XV Соматическая патология и мужская половая система
  7. ГЛАВА ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА БЕСПЛОДИЯ У МУЖЧИН
  8. экскреторное бесплодие
  9. ОТНОСИТЕЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ
  10. Роль эстрогенов в мужском организме
  11. Анатомия и физиология мужской мочеполовой системы. Введение в сексологию
  12. ГЛАВА I АНАТОМИЯ и ФИЗИОЛОГИЯ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
  13. СЕКРЕТОРНОЕ БЕСПЛОДИЕ
  14. ГЛАВА IV ДИАГНОЗ БЕСПЛОДИЯ У МУЖЧИН КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
  15. Роль экологических и социальных факторов в развитии бесплодия