<<
>>

Клинические проявления нарушений полового развития

Анорхизм

Анорхизм — врожденное отсут­ствие яичек у ребенка с генотипом 46.XY. Встречается у 3-5% мальчиков с отсутствием яичек в мошонке. Если анорхизм произошел до 9-11-й недели эмбриогенеза, фенотип у ребенка женский (в отсутствие тестостерона мужские половые органы не разви­ваются).

Если происходит внутриу­тробная атрофия уже образовавшихся яичек на поздних сроках беремен­ности, то фенотип новорожденного в этом случае мужской, но отмечается микропения (рис. 7.3).

Ведение ребенка зависит от выбран­ного паспортного пола (с 14 лет постоянная заместительная терапия эстрогенами у пациентов с женским

Рис. 7.3. Пациент Φ.11 год 2 мес. Врож­денный анорхизм, микропенис - до one рации (а); состояние после комплексного лечения (б)

паспортным полом или андрогенами — с мужским).

Нарушение полового развития у мальчиков

Рис. 7.4. Патофизиологический механизм крипторхизма

Крипторхизм

Крипторхизм — неопущение яичка или обоих яичек в мошонку (рис. 7.4).

Частота. Встречается у 3% доно­шенных и 21% недоношенных ново­рожденных к моменту рождения. В большинстве случаев яичко само­произвольно опускается в мошонку, и к первому году жизни крипторхизм сохраняется только у 0.9-1% маль­чиков.

Этиология. К развитию криптор­хизма приводит дефицит ЛГ или тесто­стерона у плода или новорожденного либо недостаточное поступление ХГ из плаценты. Нарушения гипоталамо- гипофизарной системы могут быть врожденными или приобретенными. Кроме гормональных факторов имеют значение анатомические дефекты, такие, как грыжи, спайки, сужения пахового кольца и другие.

Патоморфология. В неопустившихся яичках нередко уменьшено число сперматогониев, нарушена струк­тура извитых семенных канальцев, а ко 2-3-му году жизни могут появляться

Рис. 7.5. Формы эктопии яичка склеротические изменения ткани яичка.

От крипторхизма следует отличать эктопию яичка — аномалию распо­ложения яичка (рис. 7.5). При эктопии яичко располагается не в мошонке, а под кожей соседних анатомических областей (промежность, медиальная поверхность бедра, передняя брюшная стенка, лобок, дорсальная поверхность полового члена, бедренный канал. Лечение всегда хирургическое.

Сопутствующие заболевания. Крипторхизм чаще бывает изолиро­ванным. но может являться компо­нентом наследственных или приобре­тенных синдромов (Нунан. Корнелии де Ланге, Прадера—Вилли, Лоренса- Муна—Барде—Бидля. Аарскога).

Двусторонний крипторхизм встре­чается при гипопитуитаризме и вторичном гипогонадизме.

Необходимо помнить, что нередко наблюдается сочетание крипторхизма с пахово-мошоночными грыжами. Такое сочетание, а также ущемление яичка в грыжевом мешке является однозначным показанием для хирурги­ческого вмешательства в целях сохра­нения жизнеспособности яичка.

Диагностика. При отсутствии яичек в мошонке у новорожденного с фено­типическим мужским полом следует исключить, прежде всего, псевдогер­мафродитизм при кариотипе 46.ХХ и анорхизм. При истинном крипторхизме уровни ФСГ. Л Г и тестостерона нахо­дятся в пределах нормы, а для анор- хизма характерны повышение уровней ФСГ и ЛГ и низкий уровень тестосте­рона, а также отрицательные пробы с чХГ. Для выявления яичек используют УЗИ. радиоизотопные исследования, иногда KT и MPT, эксплоративно­диагностическую ревизию паховых каналов или брюшной полости.

Принципы лечения криптор­хизма. До 9-12-месячного возраста применяют выжидательную тактику, поскольку яички в этот период могут самопроизвольно опуститься в мошонку.

Медикаментозное лечение — первый этап лечения больных без анатомических дефектов пахово­мошоночной области (грыжи, заво­роты.

экопии яичка), а также при двусто­роннем крипторхизме. Медикамен­тозное лечение крипторхизма прово­дится чХГ, который назначают внутри­мышечно по 250-1000 ЕД (в зависи­мости от возраста ребенка) 2 раза в неделю в течение 5 недель. чХГ вызы­вает опускание яичек у 50% больных. При неэффективности первого курса через 3-4 мес. курс чХГ можно повто­рить.

Хирургическое лечение прово­дится в обязательном порядке, если к 2-летнему возрасту медикаментозное лечение не привело к опусканию яичек. Терапия чХГ повышает эффектив­ность операции и снижает риск реци­дива. посколько ведет к удлинению семенного канатика. Операция абсо­лютно показана при завороте яичка, ущемлении яичка, сочетании криптор-

хизма с пахово-мошоночной грыжей, а также при эктопии яичка. В этих случаях операция выполняется без предшествующего медикаментозного лечения, в ряде случаев по срочным или экстренным показаниям.

Осложнения и прогноз. У паци­ентов с двусторонним крипторхизмом в анамнезе во взрослом состоянии нередко наблюдаются нарушения сперматогенеза. Прогноз зависит от сроков хирургического низве­дения яичка. Если операция проведена поздно (в 7-12 лет), то риск бесплодия составляет 60-75%. При односто­роннем крипторхизме, а также у детей, перенесших орхипексию до 2-летнего возраста, риск бесплодия ниже. По данным некоторых авторов, у 12% больных с неоперированным криптор­хизмом развиваются злокачественные герминогенные опухоли яичка (чаще всего семинома).

Синдром малого полового члена

Малый половой член — аномалия полового члена, при которой его длина более чем на 2.5 стандартных откло­нения меньше средней длины поло­вого члена здоровых мальчиков соот­ветствующего возраста (табл. 7.5 и 7.6).

Этиология. Рост полового члена зависит от уровня тестостерона. Главным регулятором синтеза тесто­стерона после 13-й недели эмбрио­генеза является ЛГ. а ФСГ стимулирует пролиферацию и дифференцировку клеток Лейдига.

К малому половому члену приводят:

• Врожденный дефицит гонадотро­пинов.

• Врожденные аномалии ЦНС (голопрозэнцефалия.

дефекты срединных структур мозга, септо­оптическая дисплазия, аплазия ги­пофиза).

Нарушение полового развития у мальчиков

Таблица 7.5

Размеры гениталий в зависимости от возраста

(Winter J.S.D., Faiman C.: Pediatr. Res. 1972; 6:126)

• Прием гидантоинов (фенитоин) беременной женщиной.

• Частичная резистентность к андрогенам.

• Врожденный первичный гипогона­дизм (в том числе анорхизм).

• Дефицит 5сг-редуктазы.

• При неустановленной причине говорят об идиопатической микро­пении.

Лечение. Имеются противоре­чивые данные об обоснованности и эффективности коротких курсов АЗТ (показания к АЗТ находятся в стадии рассмотрения) у детей с малым половым членом. Тем не менее, назна­чают инъекционные препараты тесто­стерона (тестостерона энантат) по 25 мг внутримышечно 1 раз в месяц в течение 3 месяцев. Такое лечение иногда позволяет увеличить длину полового члена у грудных детей и детей млад­шего возраста до возрастной нормы и избежать психологической травмы в старшем возрасте. Следует отметить, что у детей с микропенисом на фоне врожденного гипогонадизма в любом возрасте эффективна АЗТ препаратами эфиров тестостерона.

В любом возрасте лечение врожден­ного гипогонадизма приводит к увели­чению размеров полового члена. Если у мужчины нормальный уровень тесто­стерона или приобретенный постпу­бертатный гипогонадизм, т.е. половой

Рис. 7.6. Двусторонняя IiyOepraiная гинекомасгия у мальчика 16 леї (собственное наблю­дение)

член уже достиг своего генетически запрограммированного размера, то андрогенотерапия не приводит к его дальнейшему росту.

Прогноз благоприятный при врож­денном гипогонадизме.

Гинекомастия — увеличение молочных желез у мальчиков

Различают физиологическую и пато­логическую гинекомастию у маль­чиков, а также, в зависимости от сроков возникновения — допубертатную. пубертатную и постпубертатную, а также персистирующую изолиро­ванную или сочетанную гинекома­стию у юношей старше 16-18 лет. В период пубертата до 70% мальчиков испытывают дискомфорт (большей частью, психологический), связанный с некоторым увеличением размеров молочных желез (физиологическая пубертатная гинекомастия) (рис. 7.6). Однако в подавляющем большинстве случаев эта гинекомастия самопро­извольно разрешается по окончании пубертата и специального лечения не требует (только беседа с мальчиком и его родителями о сущности и благо­приятном прогнозе данного транзитор- ного состояния).

Гинекомастия, сохраняющаяся после окончания пубертатного периода (персистирующая гинекомастия) или возникшая впервые после периода полового созревания, рассматривается как патологическая (в частности, при синдроме Клайнфельтера. эстрогенсе- кретирующих опухолях яичка и надпо­чечников, приеме некоторых меди­каментов и т.д.) и требует проведения определенного комплекса диагности­ческих мероприятий.

В зависимости от образующей гине­комастию ткани различают также истинную (железистую) гинекомастию и ложную гинекомастию (псевдогине­комастию. или липомастию). например, при ожирении.

Физиологическая гинекомастия:

• У новорожденных

• В пубертатном периоде.

Патологическая гинекомастия:

• Дефицит андрогенов. Биохимиче­ские признаки: снижение уровня тестостерона крови, повышение уровня Л Г крови, нормальные или повышенные уровни эстрогенов в крови с нарушением отношения нэстрогены/андрогены» в сыворотке:

— синдром Клайнфельтера,

— анорхизм,

— нарушение синтеза или секреции тестостерона,

— приобретенный гипогонадизм.

• Резистентность к андрогенам (синдром Рейфенштейна).

• Эстрогенсекретирующие опухоли (яички, надпочечники).

• ХГ-секретирующие опухоли (печень, ЦНС, яички).

• Лекарственные средства:

— эстрогены. ХГ. кломифен:

— спиронолактон, циметидин, кето­коназол. метронидазол, флутамид:

— сердечные гликозиды, феноти­азины, трициклические антиде­прессанты:

— метилдофа, ингибиторы АПФ;

— наркотики (марихуана, героин).

• Идиопатическая гинекомастия (при­чина не установлена).

• После травмы, тяжелого заболе­вания или при возобновлении пи­тания после голодания.

План обследования мальчиков с патологической гинекомастией:

• Анамнез, осмотр, пальпация мо­лочных желез.

• Выявление признаков неполной маскулинизации говорит о рези­стентности к андрогенам или нару­шении синтеза тестостерона.

• При увеличении одного яичка необ­ходимо исключить опухоль (паль­пация, УЗИ, маркеры рака яичка: раково-эмбриональный антиген, фракции ЛДГ. уровень чХГ).

• При подозрении на синдром Клайн­фельтера обязательно кариотипиро- вание (определение полового хрома­тина в соскобе со слизистой щеки).

• Лабораторная диагностика (тесто­стерон общий, эстрадиол, пролактин. Л Г. ФСГ,/?-субъединицаХГ).

Лечение. При пубертатной гине­комастии медикаментозное лечение нецелесообразно. Необходима беседа с подростком и его родителями о том, что это преходящее состояние, которое обычно длится несколько месяцев — у 27 % подростков сохраня­ется на протяжении 2 лет, а всего у 7.5% на протяжении 3 лет.

Медикаментозное лечение пока­зано только в следующих случаях:

• Пубертатная гинекомастия сохра­няется на протяжении 3 лет и более.

• Подросток и его родители настаи­вают на лечении.

• Стойкая идиопатическая гинеко­мастия у ребенка препубертатного возраста.

Медикаментозное лечение в этих случаях проводится препаратами диги­дротестостерона (Андростанолон в виде накожных аппликаций по 125 мг в водно-спиртовом геле 2 раза в сутки в течение 1-4 мес.) или ингибиторами ароматазы — Тестолактон по 150 мг 3 раза в сутки внутрь или анастрозол (Аримидекс) по 1 мг/сут. Отдаленные результаты применения этих препа­ратов. как и их эффективность, в рандо­мизированных слепых исследованиях не контролировали.

Хирургическое лечение показано, если после окончания пубертатного периода гинекомастия сохраняется, а медикаментозное лечение неэффек­тивно. Проводится иссечение желези­стой и жировой ткани молочных желез.

При псевдогинекомастии обычно выполняют липосакцию.

Задержка полового развития

Задержка полового развития у мальчиков — это отсутствие признаков полового созревания после 14 лет (средний возраст начала полового созревания плюс 2 стандартных отклонения).

Этиология и классификация.

Конституциональная задержка роста и полового развития (из-за низкого уровня ЛГ. ФСГ и тестостерона половое развитие начинается в 14 лет и позже, см. выше).

Хронические системные заболе­вания:

• хпн.

• муковисцидоз,

• целиакия.

• бронхиальная астма,

• хронические воспалительные за­болевания кишечника,

• гипотиреоз,

• нервная анорексия (из-за нарушения импульсации гонадолиберина).

Первичный (гипергонадо­

тропный) гипогонадизм:

• синдром Клайнфельтера,

• синдром Нунан.

• вирусный орхит (вирус эпидеми­ческого паротита, вирус Коксаки. ЕС H О-в и русы).

• противоопухолевые средства (осо­бенно алкилирующие агенты и метилгидразины).

• облучение яичек.

Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм:

• изолированный дефицит гонадотро­пинов и синдром Кальмана (в соче­тании с аносмией или гипосмией):

• синдром Паскулиани (синдром фертильного евнуха) — изолиро­ванный дефицит ЛГ с сохраненным ФСГ:

• идиопатический гипопитуитаризм (врожденный дефицит гормонов аденогипофиза при сохранной функции нейрогипофиза — с тяжелой гипогликемией, гипона­триемией. гепатопатией. микропе- нией вследствие родовой травмы и гипоксии, 50-60% случаев);

• поражения ЦНС (опухоли, инфекция (менингит, энцефалит), аплазия или гипоплазия гипофиза, гидроцефалия, септооптическая дисплазия, череп­но-мозговая травма, гипоплазия зрительных нервов):

• облучение ЦНС при лейкозах и опухолях головного мозга (наруша­ется секреция СТГ, гонадотропинов и АКТГ), доза выше 45 Гр приводит к апитуитаризму:

• синдром П раде ра—Вилли и Ло­ренса— Муна—Барде—Бидля:

• большая талассемия и гемохроматоз.

Обследование показано под­росткам 14 лет и старше, если отсут­ствуют признаки полового развития.

1. Анамнез (хронические системные заболевания, неврологические на­рушения, аносмия или гипосмия, гепатит новорожденных, гликемия грудного возраста, случаи задержки роста и развития у родственников).

2. Осмотр, физикальное и невро­логическое исследование:

• Нарушение полей зрения, нистагм,

микрофтальмия. гипоплазия

зрительных нервов характерны для септооптической дисплазии.

• Пигментная дегенерация сетчатки, полидактилия, умственная отста­лость и ожирение характерны для синдрома Лоренса—Муна—Барде— Бидля.

• Микропения (менее 2.5 см) харак­терна для дефицита гонадотро­пинов во внутриутробном периоде, анорхии, дефицита 5а-редуктазы.

Нарушение полового развития у мальчиков

3. Лабораторная и инструмен­тальная диагностика:

• Обязательное определение в крови уровней ФСГ, ЛГ. тестостерона, пролактина. ТТГ.

• Определение костного возраста по рентгенограмме левой кисти и запя­стья (см. рис. 7.2).

• Рентгенография черепа. MPT и KT мозга и черепа.

• Функциональные печеночные и почечные пробы.

• Денситометрия.

4. Цитогенетическое исследо­вание (при синдроме Клайн- фельтера и других хромосомных болезнях).

При подозрении на гипопитуита­ризм:

• для подтверждения дефицита СТГ проводят гипогликемическую пробу с аргинином и инсулином:

• для подтверждения дефицита ЛГ и ФСГ — пробус гонадолиберином. Проводится дифференциальная

диагностика изолированного дефицита гонадотропинов и КЗПР (табл. 7.7).

Лечение. Современные подходы к лечению нарушений полового развития у мальчиков представлены в табл. 7.8.

Таблица 7.7

Дифференциальная диагностика изолированного дефицита гонадотропинов и КЗПР

Преждевременное половое развитие

Преждевременное половое разви­тие (ППР) — это появление некоторых или всех вторичных половых признаков у мальчиков младше 9 лет. Серьезное осложнение ППР — низкорослость, так как из-за быстрого созревания скелета преждевременно закрываются эпифи­зарные зоны роста.

Классификация и этиология. Выделяют истинное и ложное ППР.

Таблица 7.8

Современные подходы к лечению нарушений полового развития у мальчиков

Истинное ППР — ранняя акти­вация импульсной секреции гонадоли- берина, гиперсекреция гонадолибе- рина. автономная гиперсекреция гона­дотропинов. нарушение регуляции в гипоталамо-гипофизарной системе. Оно всегда полное (как вирилизация, так и стимуляция сперматогенеза).

Идиопатическое истинное ППР, причина не устанавливается у 10-20% мальчиков и 70 % девочек.

1. Заболевания ЦНС — самая частая причина ППР:

• опухоли (глиома, эпендимома, астроцитома, дисгерминома. тератома);

• гамартома гипоталамуса:

• черепно-мозговая травма:

• инфекция;

• гидроцефалия:

• аномалии развития черепа и головного мозга (септооптиче­ская дисплазия).

Первичный гипотиреоз (редкая причина ППР с неизвестным пато­генезом).

3. Вирилизирующие заболевания (протекающие с гиперсекрецией андрогенов).

4. Позднее начало лечения врож­денной гиперплазии коры надпо­чечников кортикостероидами.

Ложное ППР (обусловлено авто­номной гиперсекрецией андрогенов или ХГ). Оно неполное (не сопрово­ждается стимуляцией сперматогенеза, за исключением семейного тестосте­ронового токсикоза).

1. Вирилизирующие формы врож­денной гиперплазии коры надпочечников (самая частая причина ложного ППР: недо­статочность 21-гидроксилазы и I l/3-гидроксилазы).

2. Рак надпочечников (у детей редко).

3. Андрогенсекретирующие опухоли яичка (лейдигома, арре- нобластома. сертолиома, экто­пическая ткань надпочечника в яичке).

4. ХГ-секретирующие опухоли (гепа­тобластома. забрюшинные и герминогенные опухоли голов­ного мозгау 4% мальчиков с ППР).

5. Избыточная секреция надпочеч­никовых андрогенов (изолиро­ванное преждевременное адре- нархе) — появление лобкового или подмышечного оволосения у мальчика 5-6 лет без увели­чения полового члена и ускорения роста. Если нет другой патологии, половое развитие завершается в нормальные сроки.

6. Конститутивная гиперсекреция тестостерона (семейный тестосте­роновый токсикоз) — гонадотро- пиннезависимое ППР из-за избы­точной нерегулярной секреции тестостерона на фоне гиперплазии клеток Лейдига. Это аутосомно­доминантное заболевание, при котором мутантные Т-рецепторы активируются в отсутствие ЛГ.

7. Лечение андрогенами (например, при апластической анемии на фоне терапии тестостероном ускоряется рост и увеличивается половой член).

Обследование больных с IIIlP:

• Анамнез (сроки ускорения роста и половых органов, появления запаха пота, лобкового оволосения, жирности кожи, сальности волос). Неврологический анамнез.

• Осмотр и физикальное иссле­дование (рост, масса тела, стадия полового развития по Таннеру, уровень АД. неврологический осмотр. офтальмоскопия). Если половой член увеличился, а яички — нет, следует заподозрить ложное ППР (неправильный пубертат).

• Лабораторная диагностика

(уровни тестостерона. ЛГ, ФСГ, проба с гонадолиберином) — позволяет отличить истинное ППР от ложного, но не выявляет причину: по пока­заниям — исследование функции щитовидной железы и секреции надпочечниковых гормонов.

• Инструментальная диагности­ка — определение костного возраста и проведение КТ/МРТ черепа всем больным с подозрением на истинное ППР; KT надпочечников.

• При выявлении у больного с ППР новообразования ЦНС, локализо­ванного по средней линии, опре­деляют уровни (/-фетопротеина и /З-субъединицы ХГ в сыворотке и спинномозговой жидкости, чтобы исключить герминогенную опухоль.

Лечение. Современные подходы к лечению ППР у мальчиков представ­лены в табл. 7.9.

Таблица 7.9.

Современные подходы к лечению ППР у мальчиков

Если бы человек был лишен инстинкта размножения и всех духовн ых благ отсюда вытекающих, то из его жизни исчезла бы вся поэзия и. быть может, также все нрав­ственное развитие.

Мадслей, 1873

<< | >>
Источник: Практическая андрология / С. Ю. Калинченко, И. А. Тюзиков. — M.: Практическая медицина,2009. — 399 с.: ил.. 2009

Еще по теме Клинические проявления нарушений полового развития:

  1. VII Нарушение полового развития у мальчиков
  2. Возможные пути влияния пробиотиков на механизмы развития и клинические проявления СРК
  3. ГАДЖИЕВА ЗУЛЕЙХАТ АШУРЛАВОВНА. РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ С НАРУШЕНИЕМ ОТТОКА МЕНСТРУАЛЬНОЙ КРОВИ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2014, 2014
  4. Участие половых гормонов в развитии и обострениях воспалительного процесса
  5. Проявления хронической обструктивной болезни легких, сопровождаемой нарушением обмена оксалатов
  6. Клинические проявления и диагностика гипогонадизма
  7. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДН
  8. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
  9. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.
  10. Клинические проявления и диагностика.
  11. Клинические проявления и распространение БВВЭ
  12. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
  13. ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА НА СРОКИ РАЗВИТИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЫЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ У РАБОТНИКОВ, ЭКСПОНИРОВАННЫХ К ХРИЗОТИЛ-АСБЕСТУ
  14. Сравнительная оценка физического развития и нарушений здоровья, выявляемых в ходе медицинских осмотров у детей «основной» и «контрольной» групп
  15. Клинические проявления и течение тромбоэмболии в группе с нелетальной ТЭЛА
  16. Клинические проявления и течение тромбоэмболии в группе умерших с ТЭЛА