<<
>>

XX Инфекции мочевых путей и половых органов

Инфекции мочевыводящих путей представляют серьезную проблему здоровья вследствие своей большой распространенности. Клинические и экспери­ментальные данные свидетельствуют о том. что инфицирование мочевой системы чаще всего происходит по восходящему пути проникно­вения микроорганизмов по мочеиспускатель­ному каналу, особенно это касается кишечной флоры (кишечная палочка и другие энтеро­бактерии).

Это объясняет факт более частого развития ИМП у женщин по сравнению с мужчи­нами. а также повышенный риск развития инфекции вследствие катетеризации или инстру­ментальных методов исследования.

Классификация инфекций мочевых путей и мужской половой системы

Для практических клинических целей ин­фекции мочевыводящих путей и мужской

половой системы классифицируются в соответствии с превалирующими клиническими симптомами.

• Неосложненные инфекции нижних мочевых путей (цистит).

• Неосложненный пиелонефрит.

• Осложненные ИМП с пиелонеф­ритом или без него.

• Уросепсис.

• Уретрит.

• Простатит, эпидидимит, орхит.

Разделение ИМП на осложненные и неосложненные имеет принципи­альное тактическое значение. Обыч­но осложненными ИМП считаются инфекции, развивающиеся у больных при обструктивных изменениях в верх­них и нижних мочевых путях после операций на органах мочеполовой системы или инвазивных методов исследования; а также при соматиче­ской патологии, существенно влия­ющей на течение ИМП (сахарный диабет, серповидноклеточная анемия, тяжелые нарушения функции печени и почек, первичные и вторичные имму­нодефицитные состояния).

Классификация простатитов в со­ответствии с NIH (Национальный институт здоровья США):

I. Острый бактериальный простатит (ОБП).

II. Хронический бактериальный прос­татит (ХБП).

III. Синдром хронической тазовой боли.

А. Воспалительный синдром хро­нической тазовой боли (лейко­циты в секрете простаты/пу- зырной пробе мочи /сперме).

Б. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (нет лейкоцитов в секрете простаты).

IV. Асимптоматический воспалитель­ный простатит (гистологический простатит).

Диагностика инфекций мочевых путей

Анамнез, физикальное обследова­ние и анализы мочи методом полосок, включающим определение лейкоцитов, эритроцитов, а также нитритный тест, являются рекомендованными рутин­ными методами диагностики ИМП.

В случае подозрения на пиело­нефрит необходимо исследование верхних мочевых путей для исклю­чения обструкции верхних мочевых путей или мочекаменной болезни (УЗИ и/или лучевые методы диагностики).

У пациентов с подозрением на простатит следует проводить диффе­ренциальную диагностику между бактериальным простатитом и син­дромом хронической тазовой боли при помощи четырехстаканной пробы мочи по Мирзу—Стейми (Meares-Stamey), если исключены острая ИМП и венери­ческие заболевания.

Бактериурия у мужчин опре­деляется как значимая при наличии в образце средней порции мочи более IO4КОЕ/мл патогенных микроорга­низмов.

В образце мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любой уровень бактериурии является значимым.

Асимптоматическая бактери­урия у мужчин диагностируется при выявлении одного и того же вида уропатогенов в титре более IO5КОЕ/мл при двукратном заборе мочи, взятой с интервалом более 24 часов при условии отсутствия каких-либо симп­томов ИМП (табл. 20.1).

Пиурия у мужчин определяется при наличии более 10 лейкоцитов в поле зрения при исследовании центри- фугата осадка мочи при 400-кратном увеличении микроскопа. Для рутинных исследований может быть применен метод погружения полосок для теста

Инфекции мочевых путей и половых органов

Таблица 20.1

Бактериологические критерии диагноза инфекций мочевыводящих путей (МВП) (EAU, 2006)

Диагноз Количество бактерий, КОЕ/мл
раньше 2006 г.
Острый цистит ≥ 10' ≥ 10*
Острый неосложненный пиелонефрит у женщин > M4 ≥10t
Осложненная инфекция МВП
женщины ≥ IO4 > IOs
мужнины > 10' >10‘
из катетера ≥ 10- ≥ IO4
Бессимптомная бактериурия ≥ 10, ≥ 10,

определения лейкоцитарной эстеразы гемоглобина и, возможно, нитритной реакции.

Уретрит характеризуется болезнен­ным мочеиспусканием и гнойными выделениями.

Лечение инфекций мочевых путей

Лечение ИМП зависит от этиологи­ческого фактора, а также от ее клини­ческого варианта (осложненная или неосложненная).

Если диагноз неосложненной ИМП может предполагать проведение эмпи­рической антимикробной терапии, то при осложненных ИМП ввиду непред­сказуемости микробного пейзажа мочи такое лечение неэффективно, оно планируется с учетом резуль­татов бактериологического исследо­вания мочи в динамике. Особенно это касается ИМП у больных сахарным диабетом. при внутрибольничных ИМП, у больных с иммунодефици­тами. При катетер-ассоциированной ИМП у стомированных урологических больных проведение антимикробной терапии не только безуспешно, но и нецелесообразно с учетом особенно­стей и высокой антибиотикорезистент- ности возбудителей в формирующихся на поверхности катетеров и стом •«микрофильмов» (биопленок), что не позволяет современным антибиотикам проникать в очаг фиксации уропа­тогена (Рекомендации EAU, 2006). Как правило, в большинстве случаев при удалении дренажей из мочевых путей ИМП разрешается самостоя­тельно без какого-либо дополнитель­ного лечения. Следует помнить, что при катетер-ассоциированных ИМП большой удельный вес в структуре возбудителей занимают грибы рода Candida. C учетом этого условия необ­ходимо планировать и проведение антимикробной терапии, включая в комплексную антибактериальную тера­пию противогрибковые препараты.

Тем не менее, известно, что острые ИМП чаще всего вызываются одним возбудителем, среди которых преобла­дает Escherichia colt(до 80%). Staphy­lococcus Saprophyticus (15-20%), реже встречаются другие представители семейства энтеробактерий. Однако в последние годы в Европе и России в этиологической структуре ИМП увели­чивается удельный вес Enterococcus faecalis.на долю которого приходится до 15% случаев ИМП (Яковлев С. В. и соавт., 2005: Сидоренко С. В.. 2006). Превалирующее еще 5-Ю лет назад значение кишечной палочки как основ­ного возбудителя ИМП в настоящее

время несколько уменьшилось.

При хронических ИМП терапия должна базироваться исключительно наданных бактериологического мониторинга мочи. Эмпирическая терапия хрониче­ских ИМП не имеет права на существо­вание.

Наиболее частые возбудители, анти­микробные препараты и длительность лечения представлены в табл. 20.2. Пациентам с рецидивирующими ИМП может быть рекомендовано профилак­тическое лечение.

Актуальной проблемой совре­менной антимикробной химиотерапии ИМП является формирование рези­стентности уропатогенов к приме­няемым лекарственным препаратам. Это оказывает влияние на программы антимикробной терапии в каждом конкретном регионе, где чувстви­тельность и резистентность микро­организмов, вызывающих ИМП. отличается от показателей соседнего. Поэтому при планировании антими­кробной терапии необходимо учиты­вать местные региональные данные о характере основных уропатогенов.

Общеевропейские и российские особенности антибиотикорезистент- ности уропатогенов представлены ниже (табл. 20.3, рис. 20.1).

Особые ситуации:

• Острая неосложненная ИМП у молодых мужчин. Лечение длится не менее 7 дней.

• ИМП при сахарном диабете и почечной недостаточности. После основного лечения может быть рекомендован профилактиче­ский режим.

• Осложненные ИМП вследствие урологических нарушений. При наличии микробных агентов лечение должно осуществляться по резуль­татам исследования уринокультуры, если это возможно.

• Септический синдром в урологии (уросепсис). У пациентов с ИМП может развиваться уросепсис. Ранние признаки системного воспа­лительного ответа (лихорадка или гипертермия, тахикардия, тахипноэ, гипотензия, олигурия. лейко­пения) должны быть распознаны

Рис. 20.1. Антибиогикорезистентность Е. coliв России (Сидоренко С. В., Ива­нов Д. В., 2005)

317

Таблица 20.2

Рекомендации по антимикробной терапии в урологии

Инфекции мочевых путей и половых органов

Продолжение таблицы 20.2

318

ПРАКТИЧЕСКАЯ АНДРОЛОГИЯ

Инфекции мочевых путей и половых органов

Таблица 20.3

Особенности современной антибиотикорезистентности уропатогенных штаммов Е. соН в Европе (Kahlmeter G. JAC 2003;51:69-76;

Gupta K.fе.а. Ann Intern Med 2001;135:41-50)

Уровень устойчивости Антибиотики
Высокий уровень устойчивости Ампициллин (> 30%)

Ко-тримоксазол (20~30%) Нефторированные хинолоны (5-27%)

Увеличение устойчивости в некоторых странах Фторхинолоны (до 15 %)

Amokchциллин/клавуланат (до 9%)

Минимальный уровень устойчивости (2-5%) Цефалоспорины

Ill поколения ентамицин

Нитрофураны

Фосфомицин

как первые признаки возможной полиорганной недостаточности. В дополнение к антимикробной терапии необходима терапия по поддержанию жизненных функций организма и участие в лечении специалистов по интен­сивной терапии. Любая обструкция мочевых путей должна быть дрени­рована.

Уретрит

Симптоматически уретрит характе­ризуется альгурией и гнойными выде­лениями (рис. 20.2).

Диагностика

Проводится окрашивание по Граму отделяемого из мочеиспускатель­ного канала. Нахождение в образце более 5 лейкоцитов в поле зрения в высококонтрастном поле (х 1000). а также гонококков (грамотрицательные диплококки) определяется как гнойный уретрит. Диагностически значимым является положительный тест на лейко­цитарную эстеразу или более 10 лейко­цитов при увеличении 1 X 400 в первой порции образца мочи.

Рис. 20.2. Гнойные выделения из мочеи­спускательного канала при остром уретрите

<< | >>
Источник: Практическая андрология / С. Ю. Калинченко, И. А. Тюзиков. — M.: Практическая медицина,2009. — 399 с.: ил.. 2009

Еще по теме XX Инфекции мочевых путей и половых органов:

  1. XVIII Андрологические аспекты патологии почек и мочевых путей у мужчин
  2. КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
  3. ГЛАВА I АНАТОМИЯ и ФИЗИОЛОГИЯ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
  4. Диагностика аномалий половых органов
  5. ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
  6. Краткая анатомия и физиология органов мошонки и придаточных половых желез
  7. Профилактика распространения ВИЧ-инфекции половым путем.
  8. Глава 24 ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
  9. Глава 7 ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
  10. 1. Инфекции дыхательных путей (аэрозольные)
  11. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ