<<
>>

Гиперэстрогенемия у мужчин И ее клиническое значение

Гиперэстрогенемия встречается крайне редко - не более 0.5-3,0% от всех нарушений репродуктивного здоровья мужчин.

Чаще всего гиперэстрогенемию вы- зываютследующие причины.

Функциональные нарушения обмена эстрадиола.

Наблюдаются примерно в 55 % случаев гиперэстроге- немии у мужчин. При функциональной гиперэстрогенемии отмечаются

нормальные показатели физического и полового развития без каких-либо клинических симптомов. При обсле­довании не удается выявить пато­логии гипофиза (например, опухоль), или органов-продуцентов эстрогенов у мужчин (надпочечники, яички). В лечении такие пациенты не нуждаются.

Токсическая гиперэстроге­немия. Повышение уровня эстра­диола наблюдается при радиационном облучении (лучевая терапия) или при контакте с профессиональными вред­ностями, приеме ряда медицинских препаратов, наркотиков, чрезмерном и частом потреблении алкоголя. Она обусловлена снижением метаболизма андрогенов в печени и их повышенной ароматизацией в эстрогены. Лечение этого вида нарушений обмена эстра­диола заключается в устранении токси-

ческого фактора, проведении гепато- протективной терапии.

Гиперэстрогенемия эндокрин­ного характера. В ряде случаев повышение уровня эстрогенов наблю­дается у мужчин с диффузным токси­ческим зобом, которое обусловлено повышением уровня СССГ, снижением свободного тестостерона с развитием относительной гиперэстрогенемии. Вероятно, именно нарушение соот­ношения «андрогены/эстрогены» при нелеченном гипертиреозе приводит к явной гинекомастии примерно у трети мужчин с диффузным токсическим зобом. При гиперпролактинемии также может наблюдаться относительная гиперэстрогенемия за счет снижения выработки тестостерона и нарушения соотношения «андрогены/эстрогены*. Кроме того, относительное повышение эстрадиола при гиперпролактинемии связано с тем. что при повышении уровня пролактина в крови отмечается ингибирование 5а-редуктазы.

которое приводит к снижению активности андрогенов из-за нарушения синтеза 5а-дигидротестостерона. Данные изменения могут приводить к наруше­ниям половой функции, прежде всего, снижению либидо. Лечение этого вида гиперэстрогенемии должно включать в себя коррекцию обусловливающих ее гормональных нарушений (диффуз­ного токсического зоба, гиперпролак­тинемии). а при недостаточной эффек­тивности лечения и доказанном андро­геном дефиците терапию необходимо дополнять назначением андрогеноза­местительной терапии (АЗТ) препара­тами тестостерона.

Гиперэстрогенемия опухоле­вого генеза. Источником патологи­ческой секреции эстрадиола могут быть первичные эстрогенсекретиру- ющие опухоли яичек (из клеток Лейдига (лейдигомы) или Сертоли (серто- лиомы)) и надпочечников (особенно рак), но встречаются они достаточно редко.

На долю лейдигом (как правило, доброкачественных), приходится около 1-2% от всех опухолей яичка. Размеры их обычно не более 5 см. Чем крупнее опухоль, тем выше вероятность ее злокачественности. Характерно, что у детей до пубертатного возраста эти опухоли почти всегда доброка­чественные и продуцируют, главным образом, андрогены, что проявляется преждевременным половым созрева­нием. Опухоли, развивающиеся в пост­пубертатном периоде, обычно проду­цируют эстрогены. Развитие лейдигом яичка у мальчиков и взрослых мужчин рассматривается как следствие акти­вирующих мутаций в гене рецептора ЛГ. в результате которых в его струк­туре происходит замена аргинина на цистеин или аспарагина на гистидин. В связи с тем. что у взрослых мужчин лейдигомы яичка являются эстроген- секретирующими опухолями, в клини­ческой картине у них наблюдается феминизация с характерной триадой симптомов: гинекомастия, эректильная дисфункция и опухоль яичка. В ряде случаев имеются лишь отдельные симптомы этой триады. Гиперэстро­генемия по механизму обратной связи ингибирует синтез гонадотро­пинов гипофизом, что приводит к атрофии контралатерального яичка и подавлению сперматогенеза. После орхофуникулэктомии пораженного яичка эти симптомы обычно доста­точно быстро регрессируют.

Злока­чественные лейдигомы встречаются примерно в 10% случаев. Лечение лейдигом яичка — оперативное (орхо- фуникулэктомия), при наличии мета­стазов применяют химиотерапию, так как опухоли из клеток Лейдига радио- резистентны.

Сертоли-клеточные опухоли яичка встречаются очень редко, в основном.

у подростков. Они почти всегда добро­качественные и могут сопровождаться синдромом Пейтца—Erepca (сочетание полипоза ЖКТ с пигментными пятнами на коже и слизистых в области губ. рта. носовых складок и век). Примерно у 24% больных с сертолиомами повы­шена продукция эстрогенов, что ведет к феминизации и появлению симптомов, характерных для лейдигом. Гинекомастия развивается примерно у 16% больных с доброкачественными и у 60% — со злокачественными серто­лиомами. Метод выбора лечения — хирургический (орхофуникулэктомия).

Усиленная продукция эстрогенов может быть следствием стимуляции гонад повышенным количеством чХГ. источником которого могут быть тести­кулярные тератомы. хориокарци­номы и эмбриональные карциномы, а также опухоли другой локализации, особенно легких и печени.

При врожденной гиперплазии надпочечников (недостаточности 21-гидроксилазы) и андрогенсекре- тирующих опухолях надпочечников возможно повышение уровня эстро­генов крови, так как секретируемые ими тестостерон и особенно андро­стендион являются субстратами в реакции ароматизации и превраща­ются в эстрадиол. Таким образом, избыток андрогенов приводит к обра­зованию большого количества эстро­генов, что приводит к гиперэстроге- немии. Метод лечения опухолей надпо­чечников -'Хирургический.

Гиперэстрогенемия сомати­ческого генеза. Из заболеваний внутренних органов, которые могут сопровождаться повышением уровня эстрогенов, наибольшее клиническое значение имеет хроническая патология печени и почек. Хроническая почечная недостаточность сопровождается резким изменением функции яичек не только в результате нарушений гипота­ламической регуляции секреции гона­дотропинов. но и вследствие прямого токсического воздействия уремических токсинов на ткань яичка, что приводит к уменьшению выработки тестостерона и нарушению соотношения «андро- гены/эстрогены».

Подобные нарушения усугубляются в ходе перитонеального диализа или гемодиализа. У подростков это вызывает задержку полового развития, а у взрослых мужчин — гипо­плазию яичек, угнетение сперматоге­неза и бесплодие, нарушение эрекции и гинекомастию. В норме почки способны выводить до 25% от общего пролактина в организме, а при терминальной стадии ХПН у 25-57% мужчин, находящихся на хроническом программном гемодиа­лизе, развивается гиперпролактинемия, которая усугубляет дефицит андро­генов вследствие прямого повреж­дения паренхимы яичек и способствует возникновению относительной гиперэ- строгенемии. Вместе с тем, проблема коррекции гиперпролактинемии и андрогенной недостаточности при хронической уремии сегодня остается нерешенной. Мы считаем, что незави­симо от причин, вызывающих гиперпро­лактинемию и андрогенный дефицит, во всех случаях необходима нормализация гормонального фона. Гормональные изменения, включая гиперпролакти­немию. оказываются почти полностью обратимыми при устранении ХПН путем успешной трансплантации почки.

Хронические заболевания печени (гепатиты, гепотозы, циррозы) у мужчин нередко сопровождаются относи­тельной или абсолютной гиперэстро- генемией, причинами которой явля­ются повышение уровня СССГ крови, что ведет к уменьшению концен­трации свободного тестостерона, а также умеренная гиперпролактинемия и синдром низкого T3. Особенно часто подобные изменения наблюдаются при алкогольных циррозах печени. При

этом происходит не только повреж­дение самой печени, но и прямое токсическое воздействие алкоголя на ткань яичка, что закономерно приводит к снижению выработки тестостерона, т.е. к гипогонадизму с характерной клинической картиной (гипоплазия яичек, гинекомастия, снижение роста волос на теле, нарушения половой функции, бесплодие). Из-за сопут­ствующего нарушения порфирино­вого обмена кожа этих больных гипер- пигментирована. Лечение гиперэстро- генемии при алкогольных циррозах печени заключается в исключении токсического фактора (алкоголя), курсов приема гепатопротекторов. сосудистой и дезинтоксикационной терапии, восполнении дефицита тесто­стерона путем назначения АЗТ препа­ратами тестостерона.

Лекарственная и пищевая гипе- рэстрогенемия. При обследовании пациентов с повышенным уровнем эстрадиола крови следует помнить о возможности медикаментозно- индуцированной гиперэстрогенемии. Длительный и систематический прием наркотиков, психотропных средств, противогрибковых препаратов (кето­коназол), спиронолактона, метокло­прамида. антиандрогенов, противоо­пухолевых средств, трициклических антидепрессантов, резерпина, метил- дофы. сердечных гликозидов, препа­ратов эстрогенов и гестагенов, инги­биторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) способен индуциро­вать гиперэстрогенемию.

Эстрогены в организм мужчины Б избыточных количествах могут посту­пать как с пищей (молоко от коров, получавших эстрогены), так и через кожу (косметические средства). В этом плане следует учитывать действие фитоэстрогенов.

Лечение данной формы гиперэ­строгенемии сводится к отмене препа­рата или наружного средства, которые потенциально способны индуцировать гиперэстрогенемию.

Идиопатическая гиперэстро- генемия. Диагностируется в случае, если все известные на сегодня причины повышения уровня эстрадиола крови исключены в ходе обследования.

Повышение уровня эстрадиола может быть случайной находкой при обследовании мужчин по поводу бесплодия. Как показывает собственный клинический опыт, при этом никаких отклонений в физическом или половом развитии у мужчин не выявляется. Единственной их жалобой является отсутствие детей Б браке. Однако при этом в спермограммах отмечаются довольно серьезные нару­шения сперматогенеза (чаще олигозо- оспермия, а также астенозооспермия вплоть до азооспермии, а нередко сочетание указанных нарушений спер­матогенеза). У части больных при этом на фоне снижения количества и подвижности сперматозоидов выявля­ются антиспермальные антитела в эяку­ляте.

В настоящее время не существует общепринятой регламентации и реко­мендаций по лечению идиопатической гиперэстрогенемии у мужчин. Приме­нение антиэстрогенов (тамоксифен, кломифен) в некоторых легких случаях позволяет несколько скорректировать изменения спермограммы с тем, чтобы подготовить пациентов к программам вспомогательных репродуктивных технологий (BPT). Об этом же свиде­тельствуют и собственные результаты применения кломифена при эмпи­рической терапии олигоастенозоо- спермии у мужчин с идиопатической гиперэстрогенемией. Применение данного препарата в дозах 25-50 мг в сутки в один прием только в ряде случаев позволяло увеличивать коли­чество и подвижность сперматозоидов

до уровня, теоретически достаточного для естественного зачатия, с одновре­менной нормализацией концентрации эстрадиола в крови. Кломифен блоки­рует обратную отрицательную связь эстрадиола в системе «гипоталамус — гипофиз». Как следствие, увеличива­ется уровень ФСГ, Л Г и. соответственно, тестостерона. По данным неконтро­лируемых исследований, показатели спермограммы улучшаются у половины больных с идиопатическим беспло­дием. Беременность у партнерш паци­ентов наступает в 30% случаев.

Тамоксифен — препарат с несколько меньшим эстрогеноблокирующим эффектом, чем кломифен. Он препят­ствует секреции гонадолиберина гипо­таламусом по принципу обратной связи и. таким образом, повышает уровень ЛГ и ФСГ. Эффективность тамоксифена примерно соответствует кломифену. Вместе с тем. нецелесообразность назначения антиэстрогенов обуслов­лена еще и потенциальным канцеро­генным действием этих препаратов.

Ингибиторы ароматазы подавляют активность этого фермента, трансфор­мирующего тестостерон в эстрадиол. Тестолактон. широко применяемый в Европе ингибитор ароматазы, в России не зарегистрирован.

Из этой группы в России доступны следующие препараты:

• Аминоглутетимид (Цитадрен) — это синтетический антиароматазный препарат. Аминоглутетимид часто применяется культуристами. Амино­глутетимид также ингибирует синтез кортизола. Ежедневная доза препа­рата для подавления ароматизации не должна превышать 250 мг. В том же случае, когда аминоглутетимид применяется как супрессор синтеза кортизола, его дозировка может быть существенно больше (до 1 грамма в день). Период полураспада препарата — 6-8 часов, дневную дозу следует разделять на несколько приемов в течение дня. Продолжительность приема аминоглутетимида не должна превышать 4-6 недель.

• Анастрозол (Аримидекс) — самый мощный синтетический антиаро­матазный препарат. Дозировка 1 мг анастрозола в день оказывает такой же эффект, как и 250 мг аминоглу­тетимида в день. Период полурас­пада этого препарата около 60 ч. так что принимать его каждый день не обязательно. Но ввиду высокой стои­мости этого препарата, он малодо­ступен для большинства пациентов. Некоторая эффективность инги­биторов ароматазы была показана в лечении идиопатического бесплодия у мужчин с гиперэстрогенемией на этапе подготовки к экстракорпораль­ному оплодотворению (ЭКО) (Clark er al., 1989), но в целом требуются широкомасштабные исследования в данном направлении. Тем не менее следует признать, что в большин­стве случаев идиопатической гиперэ- строгенемии рассчитывать на эффект консервативных методов коррекции данного состояния не представляется возможным.

Вообще 7l0нашего счастья основано на здоровье. При нем все становится источ­ником наслажден ия. так как без него решительно никакое внешнее благо не может до став ить удовольствие: даже субъективные блага: качества ума. души.темперамента при болезненном состоянии осла­бевают и замирают.

А. Шопенгауэр. Афоризмы житейской мудрости

<< | >>
Источник: Практическая андрология / С. Ю. Калинченко, И. А. Тюзиков. — M.: Практическая медицина,2009. — 399 с.: ил.. 2009

Еще по теме Гиперэстрогенемия у мужчин И ее клиническое значение:

  1. ГЛАВА IV ДИАГНОЗ БЕСПЛОДИЯ У МУЖЧИН КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
  2. Клиническое значение ЗЭДП
  3. Бактериальный вагиноз и его значение в клинической практике
  4. Глава 3.Микродиспергирование содержимого дыхательных путей и его клиническое значение
  5. РАЗДЕЛ II. ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МУКОЦИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
  6. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОБЫ МАНТУ С 2 ТЕ ППД-Л И С ДИАСКИНТЕСТОМ® В СОЧЕТАНИИ С МЕТОДОМ «КОЖНОГО ОКНА» У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
  7. КУЧУМОВА Светлана Юрьевна. Патогенетическое и клиническое значение кишечной микрофлоры у больных с синдромом раздраженного кишечника». Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва –2014, 2014
  8. Веселовская Надежда Григорьевна. КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭПИКАРДИАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА. Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук. Барнаул - 2014, 2014
  9. IX Гинекомастия у мужчин
  10. XIII Синдром гиперпролактинемии у мужчин
  11. Алгоритм обследования мужчин
  12. Дефицит эстрогенов у мужчины: надо ли что-то предпринимать?