<<
>>

Алгоритм обследования мужчин

Обследование любого мужчины должно включать активное выяв­ление жалоб, сбор анамнеза, физи­кальное обследование и проведение, если это необходимо, дополнительных лабораторно­инструментальных исследований.

Активное выявление жалоб

Активное выявление жалоб у мужчин имеет ряд особенностей: мужчинам необходимо четко задавать вопросы, направленные на выяв­ление тех или иных проблем, поскольку при снижении уровня тестостерона нередко отмеча­ется снижение критического восприятия своего состояния.

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза необходимо уделять особое внимание наследственности, вредным привычкам (курение и злоупотребление алко­голем оказывают известное негативное влияние

на репродуктивную систему мужчин), кроме того необходимо выяснить, какие лекарственные препараты и в каких дозах принимает пациент.

Физикальное обследование

Физикальное обследование муж­чины, обращающегося к терапевту, специалисту или врачу общей практики, преследует, как минимум, две цели.

Во-первых, врач должен оценить соматический статус пациента. Это решается с помощью традиционных методов физикальной диагностики (антропометрия, пальпация, перкуссия, аускультация, тонометрия, исследо­вание неврологической сферы И Т.Д.), которые хорошо известны.

Во-вторых, в ходе объективного обследования врач должен полу­чить информацию о степени поло­вого развития пациента и соот­ветствия ее возрастным пара­метрам, оценить андрогенную насыщенность организма. На прак­тике в историю болезни, как правило, без осмотра и, соответственно, без раздевания пациента, делается запись «половые органы развиты правильно, по мужскому типу». Между тем. только на основании характера оволосения лобка, который является важным клиническим симптомом андрогенной насыщенности организма, уже можно заподозрить наличие гипогонадизма, усугубляющего течение любой сома­тической патологии.

Тестостерон, явля­ющийся важным гормоном мужского организма, оказывает действие практи­чески на все органы и системы, отсюда вытекает необходимость клинического выявления симптомов гипогонадизма.

Объективное обследование мужчи­ны должно проводиться методично, последовательно и внимательно. Толь­ко следуя этому принципу, врач не упустит никаких нарушений соматиче­ского и полового развития. Безусловно, врач общей практики не владеет и не должен владеть в совершенстве специ­альными методиками обследования, применяющимися узкими специали­стами (например, пальцевое ректальное исследование простаты или пальпация органов мошонки). Но иметь представ­ление о клинической оценке андроген­ного статуса, а также о методах оценки эректильной функции, должен каждый врач. Кроме того, врач должен уметь интерпретировать данные специальных методов обследования, в связи с чем они также достаточно полно описаны в данном разделе.

Ниже приводится необходимый минимум диагностического обследо­вания, который должен быть проведен у каждого мужчины.

Обследование мужчины врачами общего профиля:

• Измерение окружности талии (более

94 см — абдоминальное ожирение).

• Измерение АД.

• Характер лобкового оволосения (по женскому типу — признак андро­генной недостаточности).

• Состояние молочных желез (наличие или отсутствие гинекомастии и ее характер).

• Заполнение опросника AMS (оценка андрогенного статуса).

• Заполнение опросника МИЭФ (наличие эректильной дисфункции и степени ее выраженности).

Обследование мужчины андроло­гами, урологами:

• Измерение окружности талии (более

94 — абдоминальное ожирение).

• Измерение АД.

• Характер лобкового оволосения (по женскому типу — признак андро­генной недостаточности).

• Состояние молочных желез (наличие или отсутсвие гинекомастии и ее характер).

• Определение размеров и конси­стенции яичек.

• Пальцевое ректальное исследование (по показаниям).

• Заполнение опросника AMS (оценка андрогенного статуса).

• Заполнение опросника МИЭФ (наличие эректильной дисфункции и степени ее выраженности).

• Заполнение опросника IPSS (The International Prostate Symptom Score).

Обследование мужских половых органов отличается от обследования других органов и систем тем, что осма­тривать и пальпировать мужские половые органы несложно. Андрологи и урологи должны начинать обследо­вание мужчины после сбора анамнеза с оценки степени развития наружных половых органов. У здорового мужчины яички мягко-эластической конси­стенции, размером не меньше сливы, должны находиться в мошонке. При отсутствии одного или обоих яичек в мошонке должно быть проведено уточ­нение их местоположения и выработка тактики их низведения (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Алгоритм обследования при отсутствии одною яичка в мошонке

Рис. 2.2. Орхидо- меір Прадера (а), при помощи коюрою производится опре­деление размера яичек; измерение яичка(б)

Определение размера яичек осуществляется при помощи орхидо- метра Прадера (рис. 2.2. а, 6).

У здорового мужчины одно яичко, как правило, немного больше и распо­ложено чуть ниже другого (рис. 2.3). но если имеется выраженная асимметрия, необходимо исключить патологиче­ские процессы, представленные ниже.

Причины одностороннего увели­чения мошонки:

• Пе рекрут морганиевой гидатиды (привеска яичка).

• Перекрут семенного канатика (заворот яичка).

• Эпидидимит.

• Орхит.

• Варикоцеле.

Рис. 2.3. Мужской тип оволосения лобка - в виде ромба. Нормальный вариант асимме­трии яичек

• Идиопатический отек мошонки.

• Паховая грыжа (рис. 2.4).

• Сочетание врожденных гидроцеле и паховой грыжи (25 % случаев).

• Укусы насекомых.

• Вторичное гематоцеле при заболе­ваниях брюшной полости (острый аппендицит, перитонит).

• Геморрагический васкулит (анафи­лактическая пурпура).

• Жировой некроз мошонки в препу­бертате.

• Травма яичка и мошонки.

• Гематома мошонки.

• Острая лейкозная инфильтрация яичка (редко).

• Гидроцеле.

• Опухоль яичка.

• Большие кисты придатка яичка (симптом «третьего яичка») — редко.

Описанные выше клинико-лабо­раторные исследования демонстри­руют корреляцию между андрогенной насыщенностью мужского организма и некоторыми признаками, которые можно выявить при объективном обследовании мужчины (осмотр, паль­пация). Эти признаки — «андрологи- ческие эквиваленты» недоста­точной андрогенной насыщен­ности мужского организма, позво­ляют заподозрить дефицит андрогенов и спланировать дальнейшие гормо­нальные исследования (табл. 2.1).

Ряд заболеваний, например гине­комастия, могут быть установлены уже при физикальном обследовании (рис. 2.7).

У каждого мужчины необхо­димо обращать внимание на состо-

II

Таблица 2.1

Клинические признаки недостаточной андрогенной насыщенности мужского организма

Признак Интерпретация и диагностическое значение
Евнухоидные пропорции тепа Высокая талия, длинные конечности, высокий рост - ске­лет формируется с задержкой закрытия зон роста эпифи­зов трубчатых костей в период пубертата на фоне андро­генного дефицита
недоразвитие наружных поповых орга­нов (синдром малого полового члена) (рис. 2.5) Степень недоразвития варьирует в зависимости от тяже­сти и сроков возникновения дефицита тестостерона
Микропения (крайняя степень недораз­вития полового члена) Признак внутриутробного дефицита тестостерона или резистентности к андрогенам
Гинекомастия (см. рис. 2.7) Признак относительной гиперэстрогенемии или реже ги­перпролактинемии. Входит в рамки многих синдромов, сопровождающихся дефицитом тестостерона
Ожирение по женскому типу (бедра, жи­вот, грудь), объем талии более 94 см Нередко признак дефицита тестостерона
Редкое оволосение на лице, подмышеч­ной области, туловище, конечностях Признак андрогенного дефицита
Лобковое О8ОЛОСЄНИЄ по женскому типу (рис. 2.6) Признак андрогенного дефицита
Высокий тембр голоса на фоне высоко­го роста Признак адрогенного дефицита в пубертате
Недоразвитая, нескладчатая и малопиг- меніированная мошонка Признак андрогенного дефицита в пубертате
Уменьшение объема яичек при объек- іивном исследовании Наблюдается при нарушениях полового развития у маль­чиков, а также при ряде врожденных форм гипогонадиз­ма (типичный пример “Синдром Кгййнфельтера) и по­сле перенесенного орхита различной этиюлогии

Рис. 2.4. Паховая грыжа

Рис. 2.5. Синдром малого полового члена

Рис. 2.6. Женский тип оволосения лобка в виде горизонтальной линии

Рис. 2.7. Истин­

ная іинекомасіия на фоне алиментарного ОЖИ|)ЄНИЯ

яние кожных покровов, например, бледная, морщинистая кожа может быть проявлением андрогенного дефи­цита. а гиперпигментация локтей, шеи. паховых складок — проявлением гипе- ринсулинемии, вызванной инсулиноре- зистентностью (рис. 2.8-2.10). Кожные изменения могут быть также ранним признаком недиагностированного сахарного диабета.

Наличие угревых высыпаний у пациентов, находящихся на андрогено- терапии, может быть признаком пере­дозировки андрогенов.

Крайне важно внимательно осма­тривать паховые складки. У паци­ентов с сахарным диабетом кандидоз паховых складок (рис. 2.11) нередко является первым клиническим прояв­лением заболевания.

Рис. 2.8. Гиперпигментация локтей и фолликулярный гиперкератоз могут быть признака­ми инсулинорезисІЄНІ HOC-1 и

Рис. 2.9. «I рязная шея» (acanthosis nigricans) - признак инсулинорезистентности

Рис. 2.10.1 ипер- IiHi ментация под­мышечных впадин (acanthosis nigricans) - дерматоз в виде папилломатозной гиперплазии кожи

Рис. 2.11. Кандидоз паховых складок

Кандидоз может обнаружиться на мошонке и в препуциальной области и являться также следствием применения антибиотиков и иммуносупрессии. Характерным признаком кандидоза является ярко-красная гиперемия. Воспаление распространяется в ради­альном направлении, при этом отсут­ствует резкая очерченность границ очага. Поверх красного бляшковидного поражения кожи часто могут распо­лагаться небольшие пустулы. Степень выраженности зуда при этом весьма колеблется.

При физикальном обследовании мужчины могут быть обнаружены такие состояния как парафимоз, фимоз и гипоспадия.

Парафимоз — состояние, при котором крайнюю плоть невозможно надвинуть на головку полового члена. У детей это обычно происходит после различных манипуляций (мастурбация, гигиенические процедуры). У взрослых

Таблица 2.2

Дифференциальная диагностика при нарушениях половой дифференцировки

Предполагаемый диагноз Подтверждающие исследования
'ермафродитизм. Смешанная дисгенезия гонад Анатомический диагноз основан на результатах УЗИ, диагностиче­ской лапаротомии и гистологического исследования половых же­лез Обычно в брюшной полости обнаруживают тяжевидную го­наду с одной стороны и ткань яичка — с другой Типичный кари­отип - 45,X∕46,XY встречаются нормальные кариотипы (46,XX или 46,XY) и множественный мозаицизм (45,X∕46,XX∕47,XXY)
Истинный гермафродитизм Анатомический диагноз: с одной стороны яичник, с другой - яич­ко, либо с обеих сторон -овотестис. Гистологический диагноз: в яичниках имеются фолликулы, в яичках - семенные канальцы, в овотесгисе - и то, и другое
Перстистенция мюллеровых протоков В паховых каналах обнаружены яички, а в паховой области - ма­точные трубы. Уровни стероидов нормальные. Кариотип 46,XY. Фактор регрессии мюллеровых протоков не выявляется иммуно­логическими методами
Синдром Кпайнфелыера

(рис 2.12)

Синдром Клайнфельтера выявляется цитогенетическими метода­ми, самый частый кариотип - 47,XXY, встречается также мозаи­цизм
Истинный крипторхизм или анорхия При истинном крипторхизме уровни лотовых гормонов и гона­дотропинов в пределах нормы для новорожденных. Для анорхии характерны очень высокие (посткастрационные) уровни фоллику­лостимулирующего гормона (ФСГ) и ЛГ и низкий уровень тесто­стерона.

Результат стимуляционной пробы с хорионическим гонадотропи­ном (ХГ) при анорхизме отрицательный

Агенезия или гипоплазия кле­ток Лейдига Уровень тестостерона сывороткисильно снижен и не возрастает после стимуляции ХГ, уровень Л Г повышен, уровень ФСГ в норме. Для подтверждения диагноза необходима биопсия яичек
Мужской псевдогермафро­дитизм. Синдром Рейфен- штейна либо недостаточность 5 20 нг/мл часто выявля­ется при метастатических формах рака простаты.

В настоящее время предлагаются следующие возрастные нормы ПСА (Рекомендации онкологов России, 2006):

• 40-49 лет — 0-2,5 нг/мл;

• 50-59 лет — 0-3,5 НГ/МЛ;

• 60-69 лет — 0-4,5 нг/мл:

• 70-79 лет — 0-6,5 нг/мл.

Рис. 2.14. Примерный алгоритм обследования мужчин с симптомами нижних мочевых путей

До сих пор продолжается интен­сивный поиск других возможных маркеров рака простаты. Молекуляр­но-генетические исследования в уро­логии являются новым направле­нием диагностики онкоурологических заболеваний. Для клинической прак­тики вскоре будет предложен метод молекулярно-генетической диагности­ки рака простаты по содержанию продуктов гена РСАЗ в постмассажной моче (чувствительность — 82%. специ­фичность — 89%). Исследуется диагно­стическое значение повышения уровня теломеразы в моче у больных раком простаты, которое отмечается в 95% случаев онкологических процессов. Перспективными являются исследо­вания эндотелиального фактора роста при раке простаты.

ПРАКТИЧЕСКАЯ АНДРОЛОГИ»

Таблица 2.7

Шкала суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (IPSS-QOL)

Ф.И.О. Возраст

Дата обследования____________ (первичное, наблюдение, лечение)

Международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (IPSS)

Симптомы за последний месяц Не было ф S Z го ¥

>ч C V S

Ф ST о

∑ S

Менее чем в половине мочеиспусканий в сутки Примерно в половине случаев Более чем в половине случаев Почти всегда
о ГО
1. В течение гюспеднего месяца как часто у Вас было ощущение неполного опорожнения мо­чевого пузыря после мочеиспускания? О 1 2 3 4 5
2. В течение последнего месяца как часто у Вас возникала потребность мочиться ранее, чем через 2 часа после последнего мочеиспуска­ния? о 1 2 3 4 5
3. В течение последнего месяца как часто мочеи­спускание было прерывистым? о 1 2 3 4 5
4. В течение гюспеднего месяца как часто Вы на­ходили трудным временно воздержаться от мочеиспускания при возникновении позыва? о 1 2 3 4 5
5. В течение последнего месяца как часто вы ощущали слабый напор струи мочи? о 1 2 3 4 S
6. В течение гюспеднего месяца как часто Вам приходилось прилагать усилия и тужиться, чтобы начать мочеиспускание? о 1 2 3 4 5
7. В течение гюспеднего месяца, сколько раз за ночь (начиная со времени, когда Вы ложи­лись спать, и заканчивая временем подъе­ма утром) Вам обычно приходилось вставать, чтобы помочиться? Ни

разу

о

1 раз

1

2 раза

2

Зраза

3

4 раза

4

5 раз и более

5

Суммарный балл IPSS =

продолжение таблицы 2.7

Как Вы себя чувствуете в связи с имеющимися расстройствами мочеиспускания?

В табл. 2.8 представлен алгоритм дифференциальной диагностики и лечения аденомы и рака простаты.

Гемоспермия может также быть проявлением рака простаты, поэтому во всех случаях обнаружения крови в эякуляте необходимо тщательная дифференциальная диагностика

(рис. 2.15).

Гемоспермия как первый и ранний признак рака простаты наблюдается у 15% пациентов с данной патоло­гией. Вместе с тем. следует различать истинную и ложную гемоспермию. При истинной гемоспермии источником кровотечения являются, как правило, яички и придаточные половые железы (простата, семенные пузырьки), т.е. места образования эякулята. При этом сперма бурого цвета, достаточно одно­родная по интенсивности патологиче­ского окрашивания. Причиной гемо­спермии может быть не только рак простаты, но чаще всего ее вызывают

хронические простатиты, везикулиты, кальциноз простаты, конгестивные нарушения в простатическом венозном сплетении И T-д.

При ложной гемоспермии отмеча­ется образование спермы нормального цвета, но при прохождении эякулята по мочеиспускательному каналу к нему примешивается кровь из этого отдела мочеполовых путей. Такое явление наблюдается при острых уретритах, опухолях мочеиспускательного канала, травматизации слизистой мочеиспу­скательного канала после инструмен­тальных исследований (например, после взятия мазка на флору или забо­левания, передающиеся половым путем —ЗППП), а также при воспа­лениях семенного бугорка (коллику- литах), во многих случаях сопутству­ющих воспалению проксимальной части мочеиспускательного канала и простаты.

Таблица 2.8

Алгоритм дифференциальной диагностики и лечения аденомы и

рака простаты

Сравниваемый показатель Аденома простаты Рак простаты
Время появления сим­птомов нижних мочевых путей (CHM П) Вскоре после формирования аденома­тозных узлов в простате Характерен длительный докли­нический период, CHMП появ­ляются не на ранних стадиях заболевания
Самый ранний клиниче­ский симптом Ночная полпакиурия (ноктурия) Ранних симптомов не отмечает­ся («оккультный» рак)
Изменения регионарных лимфоузлов и органов при первичном обраще­нии к врачу Не отмечается ни на какой из стадий развития заболевания. На поздних ста­диях с выраженной инфравезикальной обструкцией - признаки обструкции мочевых путей и хроническая почечная недостаточность (ХПН) У 50-70 % больных выявляют­ся метастазы 8 кости при первич­ном обращении к врачу
Данные пальцевого рек­тального исследования простаты Увеличенная, шаровидная, туго­эластичная, симметричная, безболез­ненная простата с четкими контурами, срединная бороздка сглажена уже на начальных этапах развития аденомы. При сопутствующем простатите (70- 90%) железа болезненная Увеличенная за счет одной из долей, асимметричная вслед­ствие этого простата, нередко хрящевидной плотности, без­болезненная, контуры нечеткие, инфильтрация, узлы, несмещае- мость слизистой прямой кишки
Данные исследования уровней ПСА Уровень ПСА не более 4 нг/мл, соот­ношение ПСА своб./ПСА общ. > 15 %, прирост плотности ПСА в течение года не более 0,75. При сопутствующем простатите или большом объеме про­статы ПСА может быть 8 «серой» эоне - 4-10 нг/мл Уровень ПСА чаще > 10 нг/мл, при ПСА >20 нг/мл надо ис­ключать, а при ПСА > 100 нг/мл искать метастазы в кости. Редко ПСА бывает 8 «серой» шкале - 4-10 нг/мл
Метод неинваэивной визуализации простаты УЗИ, трансректальное УЗИ (ТРУЗИ), KT1 MPT УЗИ, ТРУЗИ, KT1MPT
Дополнительные мето­ды исследования Община на лиз мочи.

Креатинин крови.

Урофпоуметрия (MOCM).

Остаточная моча (УЗИ).

УЗИ почек и мочевого пузыря.

Реже профилометрия мочеиспуска тель - ного канала и цистоскопия

Рентгенография костей таза, по­звоночника, черепа.

Сцинтиграфия скелета.

KT/MPT в сложных случаях. УЗИ регионарных лимфоузлов. Основа диагноза — пункцион­ная мультифокальная биопсия простаты

Основной метод окон­чательной верификации диагноза Гистопогическое исследование послео­перационного материала Пункционная мультифокальная игольчатая биопсия простаты под УЗ-контролем
Основные методы ле­чения Динамическое наблюдение. Консервативная терапия. Малоинвазивные методы. Эндоскопическая хирургия. Открытая аденом эктомия. Криодеструкция простаты Радикальная простатэктомия, лу­чевая терапия.

Брахитерапия.

Гормональная терапия (концеп­ция максимальной андрогенной блокады).

Химиотерапия.

Паллиативные операции при осложнениях рака простаты

Рис. 2.15. Алгоритм обследования при гемоспермии у мужчин. BI Il - вирус простого гер­песа; M ПО - медиальная преоптическая область

Талантливый врач придает исключительную важность точному знанию анатомии человека.

Аристотель

<< | >>

Еще по теме Алгоритм обследования мужчин:

  1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на COVID-19
  2. Приложение 2 Алгоритм действий врача по обследованию пациентов, подозрительных на COVID-19
  3. ГЛАВА IV ДИАГНОЗ БЕСПЛОДИЯ У МУЖЧИН КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
  4. Алгоритм распознавания источников возбуждения
  5. 1.3. Современные алгоритмы диагностики ИБС.
  6. 3.8. Алгоритм профилактики рецидивов атрио-венозного проведения
  7. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
  8. Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  9. IX Гинекомастия у мужчин
  10. Алгоритм автоматизированного многополюсного ЭКГ - картирования
  11. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ПО­РАЖЕНИЯХ ЛЕГКИХ
  12. Алгоритм дифференциальной диагностики при легочном инфильтрате
  13. XIII Синдром гиперпролактинемии у мужчин
  14. Гиперэстрогенемия у мужчин И ее клиническое значение
  15. Андрогенная алопеция у мужчин
  16. XIX Недержание мочи у мужчин
  17. Лечение гинекомастии у мужчин