Глава 16. РАК ЛЕГКОГО
От рака легкого ежегодно умирает более 2 млн человек. В настоящее время во многих государствах мира рак легкого является основной причиной смертности населения от онкологических заболеваний.
В значительном числе клинических наблюдений ко времени установления диагноза имеется распространенная и обычно неизлечимая опухоль. Кроме первичных карцином в легком могут развиваться метастазы рака иных локализаций, а также многие другие заболевания, обладающие клиническим сходством с карциномой.Рак легкого обычно возникает в пожилом возрасте и редко встречается в воарастеой'группе до 40 лет. У мужчин карциномы наблюдаются в 3—9 раз чаще, чем у женщин.
Этиология. Основными причинами развития рака легкого являются внешние факторы: курение, бытовые и химические канцерогены, радиация и хронические заболевания.
Курение - главный фактор, приводящий к возникновению легочных карцином. Табачный дым представляет собой смесь, состоящую примерно из 4000 веществ, некоторые из них являются сильными канцерогенами. Чем интенсивнее курение и продолжительнее время, в течение которого человек курит, тем выше риск возникновения злокачественной опухоли. Более 80% больных раком легкого являются курильщиками.
Риск возникновения легочной карциномы может быть в 4— 120 раз более высоким у курящих по сравнению с некурящими. После отказа от курения вероятность заболевания раком легкого снижается. Следует отметить, что до полной элиминации канцерогенов из организма необходима от 15 до 25 лет.
Радон-222 считается второй по значению причиной рака легкого. Это бесцветный инертный газ, возникающий при естественном распаде урана-238. Радон содержится в почве и строительных материалах, диффундирует в окружающее пространство и обладает способностью к распаду на короткоживущие продукты, излучающие альфа-частицы. Доказано, что радон часто присутствует в воздухе жилых помещений, в шахтах, но особенно высокая его концентрация характерна для производств по добыче и обогащению урана.
Асбест — сильный канцероген, вызывающий рак легкого и мезотелиому, часто используется в промышленности как изоляционный материал. В эксперименте было показано, что ас
ческие карциномы развиваются в субсегментарных бронхах, дистальных отделах бронхиального дерева или непосредственно в легочной паренхиме. Центральный вариант встречается чаще, чем периферический. Наиболее чисто карцинома возникает в верхнедолевых бронхах и их разветвлениях. Рак легкого происходит из эпителия слизистой бронхов и бронхиол и очень редко развивается из пневмоцитов.
В зависимости от характери роста центральный вариант подразделяют ни три анатомические формы (рис. 25):
1) эндобронхиальный рик — опухоль растет в просвет бронхи, вызывает его сужение и нарушает вентиляцию;
2) перибронхиальный рак — рост опухоли происходит кнаружи от стенки бронхи. Нарушение вентиляции возникает за счет сдавления бронхиальной стенки извне;
3) разветвленный рак — опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки.
Периферический рак делится ни следующие клинико-анатомические формы:
1) шаровидная — наиболее частая разновидность периферического рака. Опухоль имеет вид узли, овальной или округлой формы без капсулы. Структура новообразования бывает однородной, но нередко в толще узла определяются участки распада и кровоизлияний;
2) пневмониеподобния (или диффузная) — характерна для бронхиолоальвеолярной аденокарциномы. Опухоль развивается из альвеолярного эпителия и макроскопически выглядит как участок инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами распада;
3) рак верхушки легкого распространяется на I—II ребра, позвонки, нервы шейного и плечевого сплетения, симпатический ствол и подключичные сосуды;
4) полостной рак — очаг деструкции, стенками которого является опухоль.
Атипические формы. Выделяют три атипических формы легочных карцином:
1) медиастинальный рак характеризуется метастазированием в лимфоузлы средостения с развитием синдрома верхней полой вены.
При обследовании первичный очаг в легком выявить не удается;2) милиарный карциномитоз легких — крайне редкое проявление рака легкого с мультифокальным, чаще всего двусторонним поражением.
Рис. 25.Анатомические формы легочных карцином:
/ - центральный рак: а — эндобронхиальный; б — перибронхиальный; в — разветвденный: 2 — периферический рак: а — шаровидный; б — пневмониеподобный: в — полостной; 3— атипические формы рака: а — медиастинальный; б — рак Пенкоста; в — карциноматоз
Классификация. В настоящее время применимы гистологическая классификация и TNV-классификация рака легкого.
Гистологическая классификация (ВОЗ, 1999)
I. Немелкоклеточный рак:
1) плоскоклеточный рак (эпидермоидный): папиллярный, светлоклеточный, мелкоклеточный, базалиодный;
2) аденокарцинома: ацинарная, папиллярная, бронхиоло- авеолярный рак, солидная с образовнирм слизи, со смешанными подтипами;
3) крупноклеточный рак: нейроэндокринный, комбинированный эндокринный, базалоидный, лимфоэпителиальный, светлоклеточный, с рабдоидным фенотипом;
4) желраuсто-плoсkоалеточеый рак;
5) рак с полиморфными, саркоматозными элементами;
6) карциноид: типичный, атипичный;
7) рак бронхиальных желез: аденокистозный, мукоэпидр^ моидный, другие типы;
8) ^классифицируемый рак.
II. Мелкоклеточный рак:
1) меркокк1ертчный,
Плоскоклеточный рак происходит из мртапеааирчваееогч бронхиального эпителия. Это наиболее частый гистологический вариант заболевания. Его особенностью является склонность о спонтанному распаду.
Аденокарцинома обычно является периферической субплевральной опухолью. Развивается из железистых клеток слизистой бронха или из рубцовой ткани после перенесенного тубрр- кулеза. Протекает более агрессивно, чем плоскоклеточный рак. Иетρеливео метастазирует в регионарные лимфоузлы, оости и головной мозг, образует имплантационные метастазы, часто сопровождается злокачественным плевритом.
Бронхиолоальвеолярный рак возникает из пневмоцитов, всегда расположен в легочной паренхиме и не связан с бронхом. Выделяют две разновидности этой опухоли: лолитаееую (60%) и мулые^цeнτpичелкую (40%).
Крупноклеточный рак считается недифференцированным с высокой потенциальной злокачественностью. Существует два варианта крупноклеточных карцином: гигантоклеточный и лвртлоалетччеый рак. Последний по морфологическому строению напоминает пччечнч-олетччную карциному.
Железисто-плоскоклеточный рак состоит из железистых и эпидермоидных элементов, встречается редко.
Карциноид — нейроэндокринная злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток Кульчицкого. Встречается в возрастной группе 40—50 лет с одинаковой частотой у женщин и мужчин. Особенностью этих новообразований является способность к секреции биологически активных веществ: серотонина, кальцитонина, гастрина, сτмитτс"а"ина и АКТГ
Типичный карциноид (тип I) характеризуется медленным ростом, метастазирует редко. Основной тип роста — эндобронхиальный. Наиболее частая локализация (более 80%) — долевые и главные бронхи.
Атипичные карциноидные опухоли (тип II) составляют около 20% от общего количества карциноидов. Обычно эти новообразования являются периферическими. Протекают более агрессивно по сравнению с типичным вириинтом опухоли. Регионарные метастазы наблюдаются в половине случаев.
Рак бронхиальных желез — редкая опухоль. Гистологически выделяют мукоэпидермоидную и аденокистозную карциномы.
Мукоэпидермоидный рак обычно возникает в крупных бронхах и значительно реже в трахее. В большинстве случаев опухоль растет экзофитно.
Аденокистозный рак (цилиндрома) развивается преимущественно в трахее (90%), растет вдоль ее стенки, инфильтрируя подслизистый слой на большом протяжении. Опухоль характеризуется высоким инвазивным потенциалом, но метастазирует редко. Метастазы в регионарных лимфатических узлах развиваются примерно в 10% наблюдений.
Мелкоклеточный рак развивается из нейроэктодермальных клеток Кульчицкого, расположенных в базальном слое бронхиального эпителия. Это самая злокачественная разновидность легочного рака, характеризующаяся интенсивным метастазированием и высокой метаболической активностью.
TNM-классификация Т — первичная опухоль ТО — нет признаков первичной опухоли. ТХ— опухоль не выявляется рентгенологически или при бронхоскопии, но раковые клетки определяются в мокроте, мазках или смывах из бронхиального дерева. Tis — рак in situ(преинвазивный рак).
Т1 — опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой. Рак без признаков распространения проксимальнее долевого бронха.
Стадия ΙΙΑ Стадия ΙΙΒ
Стадия ΙΗΑ
Стадия ΙΙΙΒ
Стадия IV
Τ1Ν1Μ0, Τ2Ν1Μ0
Τ3Ν0Μ0
Τ1-3N2ΜΟ, Τ3Ν1Μ0
Τ4Ν03 МО, Τ1-4Ν3Μ0
Τ1-4Ν03-Μ1
Метастазирование. Хорошо развитая сеть лимфатических и кровеносный сосудов в легких способствует широкому распространению опухоли в организме.
По лимфатическим сосудам бронхиального дерева раковые клетки распространяются во внутрилегочные и корневые лимфоузлы, далее — в лимфатические узлы средостения, надключичные и шейные, лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства.
Регионарными считаются три уровня метастазирования (рис. 26): ι
1) бртнхтпульмонатьные лимфоузлы (сегментарные, долевые, междолевые) и лимфоузлы корня легкого;
2) претрахеильные лимфатические узлы, nе"ро"nгхегльные1 верхние медиастинальные, трахеобронхиальный и бифуркационные;
3) надключичные лимфатические узлы и лимфоузлы корня противоположного легкого.
Метастазы в лимфоузлах шеи, брюшной полости и забрюшинные считаются отдиленными.
При гематогенном метастазировании поражаются многие органы: головной мозг, печень, почки, надпочечники, кости и противоположное легкое.
Интенсивность метастазирования зависит от гистологической принадлежности опухоли и степени ее дифференцировки. Мелкоклеточные карциномы обладают самым высоким метастатическим потенциалом.
Рак часто прорастает висцеральную плевру, что приводит к рассеиванию раковых клеток по плевральной полости, их имплантации и развитию очагов опухолевого роста на плевральных листках, перикарде и диафрагме.
Клиническая картини. Клиническое проявление рака легкого зависит от локализации, гистологической формы опухоли и степени ее распространения. Симптоматика весьма разнообразна, но ни один симптом не является строго специфичным для карциномы (табл. 25).
Рис. 26.Уровни лимфогенного метастазирования (а-в) и классификация регионарных лимфатических узлов (г, д):
1 — верхние медиастинальные; 2 — верхние паратрахеальные; 3— пре- и ретротра- хеальные; 4— нижние паратрахеальные; 5- подаортальные (слева); 6 — надарталь- ные; 7 - бифуркационные; 8 — параэзофагеальные; 9— лимфоузлы легочной связки; 10 — лимфоузлы корня легкого; /7 — междолевые; 12— долевые; 13 — сегментарные; 14 — субсегментарные
Таблица 25.Симптомы рака легкого
Симптомы и синдромы | Причины возникновения |
1 | 2 |
Первичные (локальные) симптомы
Кашель | Раздражение рецепторов слизистой бронхов или сопутствующий эндобронхит |
Кровохарканье | Распад опухоли, деструкция в ателектазе, изъязвление слизистой бронхов |
Боль в грудной клетке | Ателектаз и смещение средостения, раздражение париетальной плевры ателекта- зированным участком легкого. Инвазия периферического рака в грудную стенку |
Одышка | Ателектаз и смещение средостения, реактивный плеврит или перикардит, нарушение кровообращения, распространение опухоли на перикард, миокард или трахею |
Повышение температуры тела | Обструктивная пневмония, эндобронхит, пиоторакс |
Симптомы местно-распространенного рака
Синдром верхней полой вены | Сдавление или прорастание верхней полой вены опухолью или ее метастазами |
Синдром Горнера (Пен- коста) | Рак верхушки легкого с разрушением I—II ребер, тел позвонков, распространением на спинной мозг, симпатический ствол, нервы плечевого сплетения и подключичные сосуды |
Дисфагия | Метастазы в лимфоузлах заднего средостения, непосредственная инвазия опухоли в пищевод или прорастание ветвей возвратного нерва |
Осиплость голоса | Метастазы в лимфоузлах средостения, врастание опухоли в структуры средостения |
Симптомы отдаленных метастазов
Головные боли, тошнота, рвота. Нарушение зрения, сознания, мышления. Расстройства речи и координации движений. Парезы, параличи, парестезии | Метастатическое поражение головного мозга |
Продолжение табл. 25
1 | 2 |
Боли в спине, функциональные расстройства, парезы, параличи, парестезии | Метастатическое поражение спинного мозга |
Увеличение и изменение консистенции лимфатических узлов, образование конгломератов лимфоузлов | Лимфогенное распространение опухоли |
Боли в костях, патологические переломы | Метастазы в костях или костном мозгу |
Боли в правом подреберье, слабость, утомляемость, повышение температуры тела | Метастазы в печени |
Паранеопластические симптомы и синдромы | |
Эндокринопатии: гиперкальциемия; синдром Кушинга; синдром Швартца— Барттера; карциноидный синдром; гинекомастия; акромегалия; гипогликемия | Эктопическая секреция: паратиреоидного гормона; АКТГ; вазопрессина; вазоактивных полипептидов; гонадотропина; СТГ; инсулина |
Неврологические и нервномышечные: энцефалопатия; подострая дегенерация мозжечка; периферические нейропатии; автономная нейропатия; синдром Итона-Ламберта; неврит зрительного нерва; полимиозит | Симптомы данной группы вызваны аутоиммунными и токсикоаллергическими процессами. В крови больных выявляются антитела к нервной и мышечной ткани |
Костные: синдром Мари—Бамбергера; симптом «барабанных палочек»; | Этиология не установлена Хроническая гипоксия и изменение метаболизма соединительной ткани |
Гематологические: анемия; лейкимоидные реакции; тромбоцитоз; тромбоцитопения; ДВС-синдром; мигрирующий венозный тромбоз; марантический эндокардит | Укорочение времени жизни эритроцитов, изменение метаболизма железа и фолиевой кислоты Выделение опухолью колониестимулирующих факторов Причина достоверно не установлена |
Окончание табл. 25
1 | 2 |
Кожные: дерматомиозит; гиперкератоз; черный акантоз; гиперпигментация | Аутоиммунные и токсико-аллергические процессы Эктопическая секреция АКТГ |
Прочие: анорексия и кахексия; нефротический синдром; диарея | Выделение фактора некроза опухолей, ин- терлейкина-І, простагландинов Образование иммунных комплексов в клубочках Причина не установлена |
Первичные (локальные) симптомы наблюдаются у больных центральным раком легкого. При периферической форме заболевания симптомы появляются в случаях, когда опухоль достигает 5 см и более, имеется централизация процесса или регионарные метастазы. К первой группе симптомов относятся кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка и повышение температуры тела.
Кашель наблюдается у 75—90% больных. Симптом связан с раздражением слизистой бронхиального дерева опухолью или сопутствующим зидобронхитом. В начале заболевания кашель сухой, интенсивный, позднее сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.
Кровохарканье встречается в 30—50% случаев в виде прожилок крови или густого окрашивания мокроты кровью. Иногда мокроти имеет цвет малинового желе. Причинами кровохарканья могут быть распад опухоли, изъязвление слизистой бронхов и деструктивные изменения в ателектазе. Аррозия бронхиальных сосудов или ветвей легочной артерии может привести к массивному кровотечению.
Боль в грудной клетке — частый симптом рака легкого, возникающий вследствие ателектаза, смещения средостения и раздражения париетальной плевры. Характер и интенсивность болевых ощущений бывают различными: покалывиние в грудной клетке, остро возникающая боль, иррадиирующая в область сердца, плечо, лопатку, мышцы живота, и постоянная, упорная боль при инвазии периферического раки в грудную стенку.
Одышка развивается у 30—60% больных риком легкого в связи с ателектазом и смещением средостения, нарушением кровообращения, плевритом и перикардитом.
Одышка не является симптомом раннего рака. Ее появление может быть признаком злокачественного плеврита, рас-
Рис.2Ζ Причины появления симптомов местно-распространенного рака (а-г)
При раке легкого окклюзия верхней полой вены наблюдается у 4—5% больных. В половине случаев причина синдрома — мелкоклеточные карциномы.
Синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм и нарушение слезоотделения) представляет собой один из характерных признаков рака верхушки легкого с паравертебральным распространением и поражением симпатического ствола. Обычно этот симптом является составной частью симптчмчkчмплекса Пен- ачста (рсс. 27, б), когда в опухолевый процесс вовлекаются I и
II ребра, позвонки, подключичные сосуды, а также нервы плечевого сплетения (CVII—Thl). Клинически синдром Пенкоста проявляется интенсивными болями в плечевом поясе, парестезиями, атрофией мышц верхней конечности на стороне опухоли и синдромом Горнера.
Дисфагия обусловлена метастазами в лимфатических узлах заднего средостения или непосредственным распространением опухоли ни пищевод (рис. 27, в). Прорастание опухоли в пищевод приводит к развитию бронхопищеводных или трахеопищеводных свищей, которые в большинстве случаев являются фатальным осложнением.
Осиплость голоса встречается у больных раком левого легкого и свидетельствует о вовлечении в опухолевый процесс возвратного нерва, который огибает дугу аорты, располагаясь на ее нижней и задней стенке (рис. 27, г). Этот симптом указывает на метастатическое поражение лимфоузлов «окна аорты» или прорастание опухоли в аорту и средостение.
Симптомы отдаленных метастазов выявляются у большинства больных первичным риком легкого.
Метастатическое поражение ЦНС к моменту установления диагноза наблюдается примерно у 10% больных раком легкого, а у 15—20% метастазы развиваются в различные сроки после лечения. Клиническая симптоматика зависит от локализации и количества метастазов. Солитарное поражение наблюдается крайне редко.
Метастазы в ЦНС подразделяются ни внутричерепные, менингеальные и спинальные (эпидуральные и интрамедуллярные).
Внутричерепные и менингеальные поражения проявляются головными болями, тошнотой, рвотой, нарушением зрения, расстройством сознания и мышления. Реже развивается очаговая симптоматика: гемипарезы и параличи, афазия, атаксия и парестезии. Метастазы в спинном мозгу в 95% наблюдений проявляются болями в спине, функциональными расстройствами и нарушениями чувствительности.
Лимфогенные метастазы характеризуются увеличением периферических лимфатических узлов, чаще шейных или надключичных. Лимфоузлы приобретают плотную консистенцию, могут образовывать конгломераты и спаиваться с окружающими тканями. Согласно статистическим данным, метастазы в лимфоузлах шеи обнаруживаются у 15—25% больных раком легкого, а по данным аутопсий, умершие от этого заболевания встречаются в 70—75% наблюдений.
насколько интенсивна продукция гормонов. Классический синдром развивается редко. При обследовании часто выявляются гиперплазированные надпочечники.
Синдром Швартца—Барттера характеризуется возрастанием уровня вазопрессина. Повышенный уровень вазопрессина в крови отмечается у 70% больных раком легкого, но лишь в 1— 5% наблюдений развиваются клинические проявления синдрома (чаще при мелкоклеточных карциномах). Основными симптомами являются мышечная слабость и тошнота. Лабораторная диагностика позволяет выявить повышенную концентрацию натрия в моче и гипонатриемию. Функция почек обычно не нарушена. Помимо рака легкого данный синдром встречается у больных менингитом, пневмонией, туберкулезом, микседемой, аддисоновой болезнью.
Карциноидный синдром возникает вследствие секреции 5-гидрокситриптамина (серотонина), 5-гидpoκcиτpиптчфана, брадикининов и катехоламинов. Характерны следующие клинические признаки: астматические приступы, тахикардия, вздутие живота, диарея, потеря массы тела, анорексия, гиперемия лица и верхней половины тела. Диагноз подтверждается обнаружением в моче 5-гидpчосииндчлуосусной кислоты. Карциноидный синдром наблюдается у больных с нейроэндокринными опухолями: карциноидом и мелкоклеточным раком.
Гинекомастия является следствием эктопической продукции гонадотропина. Этот симптом в 75% бывает односторонним. Увеличение грудной железы обычно происходит на стороне опухоли. Чаще гинекомастия встречается у больных круп- нчоеетччным раком легкого.
Акромегалия связана с эктопической секрецией гормона роста или его аналогов. Повышенный уровень СТГ в крови наблюдается у больных карциноидными опухолями бронхов.
Гипогликемия клинически проявляется мышечной слабостью, двигательным и психическим возбуждением, тахикардией, тремором, ощущением голода. Развитие синдрома отмечается в случаях эктопической секреции аналогов инсулина.
Неврологические синдромы. Энцефалопатия клинически проявляется деменцией, депрессией, снижением памяти, тревогой или беспокойством. Энцефалопатия может развиваться остро и медленно. Очаговые неврологические нарушения не характерны. Морфологические исследования позволяют обнаружить дегенеративные изменения в лимбической системе и височных долях. Удаление опухоли редко приводит к улучшению состояния больных.
Подострая дегенерация мозжечка сопровождается атаксией и головокружением, тремором и дизартрией. Часто сочетается с деменцией. Морфологическое исследование позволяет установить дегенеративные изменения клеток Пуркинье в сочетании с дистрофическими изменениями ядер ствола мозга. Лечение опухоли может привести к исчезновению данного симпто- мокомплекси.
Периферические нейропатии при раке легкого могут быть острыми и подострыми, моторно-сенсорными или только чувствительными. Характерными признаками данного синдрома являются слабость и снижение чувствительности в нижних конечностях, парестезии. В спинном мозгу обнаруживаются деструктивные изменения белого и серого вещества.
Автономная нейропатия характерна для мелкоклеточных карцином. Проявляется ортостатическим снижением артериального давления, дисфункцией мочевого пузыря, нарушением потоотделения и кишечными расстройствами, вызванными дегенеративными изменениями в нервных волокнах кишечной стенки.
Синдром Итона—Ламберта развивается примерно в 1-5% наблюдений мелкоклеточных карцином. Характерными признаками являются слабость ягодичных и бедренных мышц, птоз, дизартрия, нарушение зрения и периферические парестезии.
Неврит зрительного нерва — редкое проявление рака легкого, характеризующееся прогрессивным ухудшением остроты или выпадением полей зрения, обусловленных отеком соски зрительного нерва.
Полимиозит проявляется прогрессирующей мышечной слабостью, особенно в мышцах-разгибателях рук. Отмечается снижение рефлексов и атрофия мышц. При биопсии выявляются некроз мышечных волокон и воспалительные изменения.
Костные паранеопластические синдромы. Гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари—Бамбергера) развивается в 5% наблюдений рака легкого, при аденокарциноме, реже — в случаях мелкоклеточных карцином. Основными клиническими признаками являются утолщение пальцев кистей рук и стоп, потеря ногтей и симметричный пролиферативный периостит дистальных отделов длинных трубчатых костей. Периостит проявляется гиперемией, болью и припухлостью на уровне поражения. Процесс может распространяться на запястье, плюсневые кости, бедренную и плечевую кость, голеностопные, коленные и лучезапястные суставы.
симптома количество тромбоцитов снижается ниже 30 000/мл, что сопровождается геморрагическим синдромом, петехиальными высыпаниями и кровоподтеками на коже.
ДВС-синдром характерен для многих локализаций рака, часто сочетается с мигрирующим тромбофлебитом или нрбакте- риальным тромботическим (марантическим) эндокардитом. Указанные патологические состояния развиваются из-за способности ряда опухолей продуцировать тромбопластические и прчтечеитичесаие вещества. Известно, что у больных раком легкого могут возникать сложные изменения факторов свррт^і- вания крови, тромбоцитоз, повышение уровня фибриногена с снижение фибринолиза.
Мигрирующий венозный тромбоз (синдром Трюссо) встречается у 1% больных раком легкого. Проявляется одновременным развитием тромбофлебита в больших венах, иногда еигеиеую- щего характера. Механизм развития данного процесса еще не вполне ясен. Клинические изменения развиваются на фоне дисфибриногенемии, высвобождения прокоагулянтов опухолью, тромбоцитоза и активации тромбоцитов.
Марантический эндокардит возникает вследствие скопления на клапанах сердца мягких стерильных фибеuнтроебчци- тарных комплексов, которые способны вызывать тромбозы сосудов мозга, сердца, почки и селезенки. Подобные проявления чаще всего наблюдаются у больных аденокарциномой легкого.
Кожные синдромы. Дерматомиозит — одно из проявлений аденокарциномы лрєооєо.На лице появляются гиперемия, шелушение и атрофия кожи, на теле высыпания лилового цвета, отмечается симметричная мышечная слабость. В крови обнаруживается высокая активность аминотрансфераз (ACT и АЛТ) и альдолазы.
Гиперкератоз часто встречается у больных раком легкого. При плоскоклеточных карциномах наблюдается утолщение кожи ладоней и подошвенной поверхности стопы. У больных аденокарциномой и мелкоклеточным раком, может развиваться множественный себорейный кератоз (синдром Лезера—Тре- ла), а также черный акантоз — гиперкератоз с пигментацией на шее, в подмышечных областях, промежности и на разгибательных поверхностях суставов.
Гиперпигментация является вторичным признаком эктопической секреции АКТГ или других гормонов, стимулирующих меланоциты. Изменение окраски кожи наблюдается на открытых участках тела, в кожных складках, вокруг губ, сосков и в
промежности. Гиперпигментация чаще всего описывается как одно из проявлений мелкоклеточного рака легкого.
Прочие паранеопластические синдромы. Анорексия и кахексия. Отмечаются у многих больных раком легкого. При этом наблюдаются похудение, снижение аппетита и работоспособности, общая слабость. Лабораторные исследования крови позволяют выявить недостаток витамина С и низкие уровни фолиевой кислоты. Считается, что анорексия и кахексия связаны с выделением фактора некроза опухолей, интерлейкина-1, а также различных простагландинов.
Нефротический синдром развивается вследствие образования иммунных комплексов в клубочковом аппарате почек. Проявляется интенсивной протеинурией, гипоальбуминемией, диспротеинемией (преобладание альфа^-глобулинов), гиперлипидемией и липидурией, отеками, выпотом в серозные полости.
Диарея у больных раком легкого развивается крайне редкр. Обычно они сочетается с гипокалиемией и гипохлоргидрией. Причина развития данного синдроми остается неизвестной.
Диагностики заключается в морфологическом подтверждении опухоли, оценке ее распространения и определении функциональных ресурсов организма больного.
Первичная диагностика. Согласно данным статистики, при первом обращении за врачебной помощью у 30—35% больных имеются симптомы отдаленных метастазов и примерно в таком же проценте наблюдений выявляются системные изменения (слабость, отсутствие аппетита), позволяющие заподозрить злокачественную опухоль. Только в 25—30% клиническая картина заболевания представлена симптомами первичной опухоли.
Обычно данные анимнези и физикального обследовиния не дают информации, необходимой для установления диагноза Чище всего выявляются симптомы хронического заболевания легких или сопутствующих внелегочных процессов (ИБС, алкоголизм и др.). Следует помнить, что в начальном периоде развития опухоли клинические симптомы скудны или отсутствуют вовсе. В связи с этим основным методом первичной диагностики легочных карцином является рентгенологическое исследование, включающее рентгенографию в переднезадней и боковой проекциях, а также томографическое исследование бронхиальной проходимости и периферических легочных теней.
При центральных опухолях рентгенологическая картина в основном обусловлена нарушением вентиляции, которая соо"-
ветствует уровню поражения бронхиального дерева. Гиповентиляция или ателектаз участка легочной паренхимы (сегмента, доли или всего легкого) может оказаться единственным признаком новообразования.
У больных с преимущественно эндобронхиальной формой рака тень опухоли часто не выявляется. Вначале, когда нет полного стеноза бронха, возникает локальная эмфизема, обусловленная задержкой воздуха в отделах легкого дистальнее карциномы. Если опухоль полностью перекрывает просвет бронха, то рентгенологически выявляется участок затемнения в соответствующем легочном поле. Сегментарные и долевые ателектазы обычно имеют треугольную форму с основанием, обращенным к периферии (рис. 28). У больных с ателектазом всего легкого выявляется массивное затемнение со смещением средостения в сторону поражения.
При перибронхиальной форме рака часто удается выявить изображение самого опухолевого узла. Сдавление бронхов извне способствует гиповентиляции. Однако нарушения бронхиальной проходимости могут оказаться незначительными или полностью отсутствовать. Наиболее труден для первичной диа-
а б
Рис. 28.Сегментарный и долевой ателектаз при раке легкого:
а - ателектаз III сегмента левого легкого; б — ателектаз верхней доли правого легкого
гностики вариант перибронхиального роста, когда опухоль стелется вдоль бронхов, непосредственно не визуализируется и не сопровождается гиповентиляцией. В подобных случаях рентгенологически определяются тяжистые тени, расходящиеся от корня по направлению к периферическим отделам легкого.
Воспаление в ателектазе рентгенологически проявляется участками просветления, которые соответствуют полостям деструкции. Если ателектаз существует продолжительное время, то в нем развивается фиброзная ткань, дающая интенсивное однородное затемнение.
Нередко при рентгенографии выявляется плевральный выпот, который может быть вызван воспалением в ателектазе, сдавлением крупных сосудистых стволов или же диссеминацй- ей опухоли по листкам плевры и перикарду. На фоне нижнедолевых ателектазов обнаружить жидкость в плевральной полости бывает довольно сложно. Если отсутствует горизонтальный уровень, то изображения ателектаза и экссудата сливаются.
В случаях периферического рака основным рентгенологическим симптомом будет визуализация тени опухоли, которая чаще всего представляет собой образование округлой формы с волнистым или неровным контуром. По периметру узла могут располагаться лучистые тени, возникающие как следствие сдавления лимфатических сосудов и инвазии опухоли в паренхиму. Частый рентгенологический симптом — появление «дорожки», направленной в сторону корня легкого, что свидетельствует о лимфогенном и периваскулярном распространении карциномы (рис. 29). Пристеночное расположение опухолево-
Рис. 29.Периферический рак легкого (а, б)
го узла может сопровождаться реакцией со стороны париетальной плевры, а вовлечение в опухолевый процесс мелких бронхов приводит к гиповентиляции соответствующих отделов паренхимы.
Для полостной формы периферического рака характерна различная толщина стенки очага деструкции, которая в одних участках периметра новообразования выглядит массивной, а в других - более тонкой (рис. 30). В центральных отделах полостной карциномы обычно находится некротическая ткань. Если полость сообщается с бронхом, то под влиянием бактериальной флоры детрит разжижается, на фоне тени опухоли выявляется горизонтальный уровень.
Большие трудности в установлении первичного диагноза рака легкого возникают в случаях, когда размер опухоли не превышает 1 см. Маленькая карцинома обычно дает теневое изображение низкой интенсивности, округлой или полигональной формы. Малый рак может проявляться рентгенологически как участок тяжистости или тонкостенная полость.
Вторым обязательным методом первичной диагностики опухолей легкого является бронхоскопия, цель которой состоит в получении информации об уровне поражения бронхиального дерева, верификации диагноза и оценке состояния слизистой бронхов.
Эндоскопическими признаками рака являются: визуальное обнаружение опухоли, ригидное сужение стенки бронха, уплощение карины или шпоры устья бронха, кровоточивость сли-
Рис. 30.Полостная форма периферического рака: а - обзорная рентгенограмма; 6 —компьютерная томограмма
зистой и так называемое «мертвое» устье, когда бронх не участвует в дыхании.
Бронхоскопию следует выполнять независимо от анатомической формы роста карциномы. У больных центральным раком легкого этот метод позволяет верифицировать диагноз в 80—100% наблюдений, а при периферических новообразованиях — в 30—45% случаев. Для обнаружения периферических карцином используются катетеризация бронха и срочное цитологическое исследование, что позволяет увеличить процент верификаций почти в 2 раза.
Один из способов морфологического подтверждения периферических новообразований состоит в трансторакальной пункционной биопсии, которая выполняется под рентгенологическим контролем. Данное исследование требует высокой квалификации медицинского персонала, поскольку неверные действия могут привести к развитию серьезных осложнений или даже к летальному исходу.
При центральных карциномах для верификации диагноза следует назначать цитологическое исследование мокроты, позволяющее подтвердить диагноз примерно в 70% случаев.
Уточняющая диагностика. Для того чтобы избрать оптимальный метод лечения, следует получить наиболее полное представление о топографии опухоли, степени ее распространения и функциональных резервах больного. С указанной целью применяют большое число различных диагностических методов (табл. 26).
Для выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах и инвазии карциномы во внелегочные структуры грудной полости широко используются: рентгеноскопия, эзофаго- графия, компьютерная томография, сканирование средостения с Ga67, медиастиноскопия и торакоскопия. В зависимости от индивидуальной ситуации используют ЯМР-томографию, ангиографию, флебографию и ларингоскопию.
В тех случаях, когда у больного выявляются неврологические нарушения, для подтверждения метастатического поражения ЦНС применяют компьютерную (или ЯМР) томографию и сканирование головного мозга.
Для диагностики метастазов в органах брюшной полости и забрюшинного пространства широко используется ультрасонография, компьютерная томография и радионуклидная диагностика. В наиболее сложных ситуациях проводят лапароскопию (рис. 31). Наилучшим методом обнаружения костных ме-
Таблица 26.Диагностические исследования у больных опухолями легкого
Исследование | Показания |
1 | 2 |
Обязательные методы диагностики | |
Рентгенография, томография | Первичная диагностика опухоли, определение ее локализации и размеров |
Бронхоскопия | Получение информации об уровне поражения бронхиального дерева и верификация диагноза |
Цитологическое исследование мокроты | Верификация диагноза. Исследование результативно при центральных карциномах |
Трансторакальная пункционная биопсия | Верификация диагноза. Применяется у больных периферическим раком легкого. Показания индивидуализируются в зависимости от локализации и размеров опухоли |
Уточняющая диагностика | |
Рентгеноскопия | Определение подвижности диафрагмы |
Эзофагография | Диагностика метастазов в лимфоузлах средостения |
Ларингоскопия | Диагностика пареза возвратного гортанного нерва |
УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства | Диагностика метастатического поражения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства |
Компьютерная томография (КТ) | КТ головного мозга: • диагностика метастатического поражения КТ грудной полости и средостения: • уточнение топографии и размеров опухоли оценка состояния регионарного лимфо- аппарата • диагностика инвазии опухоли во внеле- гочные структуры КТ брюшной полости и забрюшинного пространства: •диагностика метастазов в печени, почках, надпочечниках и парааортальных лимфатических узлах |
ЯМР-томография | Уточнение данных о сосудах (инвазия) и спинном мозге (метастазы, инвазия) |
Остеосцинтиграфия с Ts” | Диагностика костных метастазов |
Сканирование головного мозга | Диагностика метастатического поражения |
Окончание табл. 26
1 | 2 |
Я МР-томография | Уточнение данных о сосудах (инвазия) и спинном мозге (метастазы, инвазия) . |
Остеосцинтиграфия с Ts" | Диагностика костных метастазов |
Сканирование головного мозга | Диагностика метастатического поражения |
Сканирование почек | Диагностика метастатического поражения |
Сканирование печени | Диагностика метастатического поражения |
Ангиография | Диагностика инвазии опухоли в крупные сосуды. Показания устанавливаются индивидуально |
Флебография | Диагностика инвазии опухоли в бассейне верхней полой вены |
Медиастиноскопия, ме- диастинотомия | Верификация диагноза. Показания устанавливаются индивидуально в зависимости от локализации и размеров опухоли |
Прескаленная биопсия (операция Даниелса) | Верификация диагноза. Метод показан при мелкоклеточных карциномах |
Лапароскопия, лапаротомия | Диагностика метастатического поражения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства |
Торакоскопия, торакотомия | Верификация диагноза и ревизия |
Биопсия костного мозга | Диагностика метастатического поражения. У больных мелкоклеточным раком легкого это исследование является обязательным |
Лабораторные исследования | Диагностика гематологических нарушений и эктопической секреции гормонов. Определение опухолевых маркеров |
Исследование функции внешнего дыхания | Установление функциональных резервов организма |
Пневморадиография с Хе133 | Установление функциональных резервов организма |
тастазов является остеосцинтиграфия с Ts". Выявляемые при этом очаги накопления изотопа могут предшествовать появлению клинических симптомов и рентгенологических признаков деструктивных изменений в костях.
Рис. 31.Результаты ЯМР и компьютерной томограммы:
а — прорастание опухоли в грудную клетку; б — метастаз в надпочечнике; в — метастазы в головном мозгу; г — метастазы в печени
Обследование больных мелкоклеточным раком имеет ряд особенностей. Во всех случаях, когда установлен этот вариант карциномы, остеосцинтиграфия и компьютерная томография головного мозга являются обязательными методами диагностики. Помимо этого необходимо выполнять биопсию костного мозга и эксцизию глубоких шейных лимфатических узлов (операция Даниелса).
Информация, полученная в процессе первичной и уточняющей диагностики, необходима для того, чтобы оценить степень распространения карциномы по системе ΤΝΜ и определить, какой из методов специального лечения является оптимальным применительно к конкретному больному.
Если установлена I, II или ΙΙΙΑ стадия, то предпочтительным лечением следует считать хирургическое вмешательство.
Поскольку больные раком легкого часто страдают хроническими легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, для заключения об их операбельности следует оценить функцию- внешнего дыхания, ЭКГ и результаты лабораторных исследований.
Дифференциальная диагностика. Опухоли легкого, особенно злокачественные, следует дифференцировать практически со всеми заболеваниями бронхолегочной системы. Можно выделить лишь те патологические процессы, которые в практической деятельности встречаются наиболее часто.
Центральный рак следует отличать прежде всего от хронических обструктивных заболеваний легкого, обладающих сходной клинической и рентгенологической симптоматикой, туберкулеза, метастатических новообразований и ряда врожденных аномалий.
Периферические карциномы легкого необходимо отличать от заболеваний, которые при рентгенологиченском исследовании проявляются очаговыми негомогенными или однородными затемнениями, имеющими округлую, полигональную или неправильную форму.
Лечение. Злокачественные опухоли легкого, за редким исключением, трудно излечимы и для обеспечения приемлемых результатов нередко требуется применение большого числа специальных воздействий. Тактика в целом зависит от стадии заболевания, морфологического диагноза, локализации патологического очага и функциональных резервов больного.
Хирургическое лечение следует считать стандартным при немелкоклеточном раке с распространением cTl—3Ν0-1М0. Радикальными операциями являются лобэктомия, билобэкгомия (верхняя или нижняя) и пневмонэктомия. Удаление злокачественной опухоли в пределах сегмента, даже при маленьких размерах новообразования, следует считать паллиативным вмешательством.
Основные принципы хирургических вмешательств по поводу легочной карциномы заключаются в следующем.
1. Обработка элементов корня легкого или удаляемой доли должна быть раздельной. Это способствует полному удалению всех тканей, которые могут быть вовлечены в опухолевый процесс.
2. Пересечение бронха должно осуществляться строго в пределах здоровых тканей, но не ближе 20 мм от визуальных границ опухоли.
3. Легкое или его долю следует удалять вместе с регионарным лимфатическим аппаратом и медиастинальной клетчаткой.
4. После операции лечебная тактика должна основываться на морфологическом изучении линии отсечения бронха при стандартных операциях и резецированных внелегочных структур при комбинированных вмешательствах.
Выживаемость больных немелкоклеточным раком после радикальных оперативных вмешательств зависит от степени распространения карциномы. Наилучшие показатели достигаются при небольших новообразованиях без регионарных метастазов. Так, при карциноме TisNOMO пятилетняя излечен- ность составляет 90—95%, у больных с T1N0M0 — 70—85%, а в случаях T2N0M0 — около 60%.
Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов влияет на продолжительность жизни. При II стадии 5-летняя выживаемость составляет от 30 до 50%, а у больных с IIIA(pN2) стадией этот показатель не превышает 10%. Стадии IIIB и IV принято считать неоперабельными с плохим прогнозом независимо от метода лечения.
У больных мелкоклеточным раком I и II стадии хирургическое лечение приводит к излечению только в 10% наблюдений. Поэтому при данном варианте карциномы требуется дополнительная химиолучевая или полихимиотерапия.
Лучевая терапия при злокачественных опухолях легкого широко используется как самостоятельный метод или как компонент комбинированного и комплексного лечения. Облучение не является альтернативой хирургическому вмешательству, поскольку показатели продолжительности жизни больных после радикальной операции существенно выше, чем после лучевой терапии по радикальной программе.
Основанием для назначения только лучевого лечения у больных с I и II стадией заболевания следует считать функциональные противопоказания к выполнению операции или отказ от нее больного. Значительно чаще облучение применяют у больных местно-распространенным раком легкого IIIA или IIIB стадии.
Объем тканей, подлежащих лучевому воздействию, всегда включает первичную опухоль, неизмененную паренхиму легкого по периметру новообразования, область корня на стороне поражения и средостение, а у больных мелкоклеточным раком — корень противоположного легкого и шейно-надключичные области с обеих сторон.
Классический (радикальный) вариант лучевой терапии подразумевает подведение к опухоли суммарной поглощенной дозы не менее 60 Гр при фракционировании по 1,8—2,0 Гр 5 раз в неделю. В настоящее время такой курс облучения редко бывает непрерывным. Чаще всего после достижения 50— 60% от запланированной суммарной дозы лечение прерывают на 3-4 недели для стихания лучевых реакций в нормальных тканях грудной полости.
Паллиативная лучевая терапия (суммарная очаговая доза составляет 40—45 Гр) применяется у больных с декомпенсацией хронических заболеваний легких и сердца, интенсивных болях, дисфагии, синдроме верхней полой вены и отдаленных солитарных метастазах рака. Данный вариант лечения оказывает влияние только на качество жизни больного, но не избавляет его от опухоли. Вместе с тем следует отметить, что если паллиативное облучение приводит к выраженной резорбции карциномы, то лучевое лечение следует продолжать до достижения канцерицидной дозы.
Облучение по радикальной программе (60 Гр) позволяет достичь регрессии у 30—45% больных немелкоклеточным раком. Пятилетняя выживаемость составляет 10—12% у больных с I стадией, 3—7% — со II и 0—3% — с III стадией заболевания.
Для повышения избирательности лучевого воздействия в настоящее время широко используются неконвенциональные режимы лучевой терапии и модификаторы радиочувствительности, позволяющие достоверно увеличить показатель выживаемости.
Облучение, как и оперативное вмешательство, обеспечивает только локальный эффект, но не оказывает влияния на циркулирующие раковые клетки и субклинические метастазы опухоли, а потому не имеет самостоятельного значения для больных мелкоклеточными карциномами. В этих случаях более результативно химиолучевое воздействие.
Противоопухолевая химиотерапия как самостоятельный метод лечения мало эффективна у больных немелкоклеточным раком легкого. Полной регрессии практически не бывает, а частичные ремиссии достигаются всего у 15—20% больных. Даже интенсивные высокодозные курсы существенно не влияют на продолжительность жизни больных.
При мелкоклеточном раке лекарственная терапия применяется не только самостоятельно, но также в сочетании с хирургическим вмешательством и облучением. Современные схемы
полихимиотерапии позволяют достичь ремиссии практически у 100% больных, в том числе полная регрессия опухолевого очага наблюдается в 50% наблюдений. Однако в дальнейшем развивается системное прогрессирование опухолевого процесса. Показатель пятилетней выживаемости у больных с локализованной стадией заболевания составляет 3-9% при частичных ремиссиях и 10—15% при полных.
Комбинированное лечение эффективно у больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого, особенно в тех случаях, когда выявляется метастатическое поражение лимфатических узлов средостения (N2) и рак Пенкоста (Т4).
Основные задачи вспомогательной терапии сводятся:
1) к повышению резектабельности у больных с карциномами N2 и ТЗ—4 (неоадъювантная лучевая, лекарственная или хи- миолучевая терапия);
2) улучшению условий абластики во время операции (предоперационная лучевая терапия при заведомо операбельном раке III стадии);
3) профилактике рецидивов (адъювантному облучению, химиотерапии или химиолучевому воздействию).
Современные методы комбинированного лечения позволяют увеличить выживаемость больных с ΙΙΙΑ стадией заболевания на 15—20%.
Для локализованных мелкоклеточных карцином (I—III стадий) использование адъювантной полихимиотерапии следует считать наиболее предпочтительным вариантом лечения, позволяющим значительно (на 15—25%) повысить пятилетнюю выживаемость.
Помимо изложенных, имеется большое число иных противоопухолевых воздействий: брахитерапия, иммуномодуляторы, лазеры и ряд других.
ВОПРОСЫДДЯ САМОКОНТРОЛЯ И ЗАДАНИЯ
1. Перечислите основные этиологические факторы рака легкого.
2. Какква морфологическая классификация оопххоей легккго?
3. Какие опухоли относят к центральному и периферическому раку
4. Hиаoиоτe основные уровни лимфогенного метастазирования pall ка ловиого.
5. Ка легко первичные (локальные) симптомы рака легкого, их причины'?
6. Каковы симптомы (синдромы) местно-распространенного рака легкого?
7. Какие симптомокомплексы относятся к паранеопластическим проявлениям рака легкого?
8. Какие диагностические методы считаются обязательным в диагностике опухолей легкого?
9. В чем заключаются особенности уточняющей диагностики при мелкоклеточном раке легкого?
10. Какие патологические процессы в легком требуют дифференциальной диагностики с периферическим раком?
11. Перечислите принципы хирургического лечения больных раком легкого.
12. Перечислите показания к лучевому лечению и химиотерапии при раке легкого.
Еще по теме Глава 16. РАК ЛЕГКОГО:
- 1.4 Центральный рак легкого
- 2.1 Периферический рак легкого
- КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО
- ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЛЕГКОГО
- КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСОБЕННОСТЕЙ ПАТОГЕНЕЗА ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ РАКА ЛЕГКОГО
- ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАКА ЛЕГКОГО
- АБСЦЕСС И ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО
- ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АБСЦЕССА ЛЕГКОГО
- НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ РАКА ЛЕГКОГО
- Гипоплазия легкого и его долей
- Инфаркт легкого
- ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АБСЦЕССА ЛЕГКОГО
- ВОЗМОЖНОСТИ EBUS+TBNA И EUS+FNA ПРИ ВЕРИФИКАЦИИ И СТАДИРОВАНИИ РАКА ЛЕГКОГО И ОПУХОЛЕЙ СРЕДОСТЕНИЯ