<<
>>

Глава 16. РАК ЛЕГКОГО

От рака легкого ежегодно умирает более 2 млн человек. В настоящее время во многих государствах мира рак легкого является основной причиной смертности населения от онколо­гических заболеваний.

В значительном числе клинических наб­людений ко времени установления диагноза имеется распро­страненная и обычно неизлечимая опухоль. Кроме первичных карцином в легком могут развиваться метастазы рака иных ло­кализаций, а также многие другие заболевания, обладающие клиническим сходством с карциномой.

Рак легкого обычно возникает в пожилом возрасте и редко встречается в воарастеой'группе до 40 лет. У мужчин карцино­мы наблюдаются в 3—9 раз чаще, чем у женщин.

Этиология. Основными причинами развития рака легкого являются внешние факторы: курение, бытовые и химические канцерогены, радиация и хронические заболевания.

Курение - главный фактор, приводящий к возникнове­нию легочных карцином. Табачный дым представляет собой смесь, состоящую примерно из 4000 веществ, некоторые из них являются сильными канцерогенами. Чем интенсивнее ку­рение и продолжительнее время, в течение которого чело­век курит, тем выше риск возникновения злокачественной опухоли. Более 80% больных раком легкого являются куриль­щиками.

Риск возникновения легочной карциномы может быть в 4— 120 раз более высоким у курящих по сравнению с некурящи­ми. После отказа от курения вероятность заболевания раком легкого снижается. Следует отметить, что до полной элимина­ции канцерогенов из организма необходима от 15 до 25 лет.

Радон-222 считается второй по значению причиной рака легкого. Это бесцветный инертный газ, возникающий при ес­тественном распаде урана-238. Радон содержится в почве и строительных материалах, диффундирует в окружающее пространство и обладает способностью к распаду на коротко­живущие продукты, излучающие альфа-частицы. Доказано, что радон часто присутствует в воздухе жилых помещений, в шахтах, но особенно высокая его концентрация характерна для производств по добыче и обогащению урана.

Асбест — сильный канцероген, вызывающий рак легкого и мезотелиому, часто используется в промышленности как изо­ляционный материал. В эксперименте было показано, что ас­

ческие карциномы развиваются в субсегментарных бронхах, дистальных отделах бронхиального дерева или непосредствен­но в легочной паренхиме. Центральный вариант встречается чаще, чем периферический. Наиболее чисто карцинома возни­кает в верхнедолевых бронхах и их разветвлениях. Рак легкого происходит из эпителия слизистой бронхов и бронхиол и очень редко развивается из пневмоцитов.

В зависимости от характери роста центральный вариант подразделяют ни три анатомические формы (рис. 25):

1) эндобронхиальный рик — опухоль растет в просвет брон­хи, вызывает его сужение и нарушает вентиляцию;

2) перибронхиальный рак — рост опухоли происходит кна­ружи от стенки бронхи. Нарушение вентиляции возникает за счет сдавления бронхиальной стенки извне;

3) разветвленный рак — опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки.

Периферический рак делится ни следующие клинико-анато­мические формы:

1) шаровидная — наиболее частая разновидность перифери­ческого рака. Опухоль имеет вид узли, овальной или округлой формы без капсулы. Структура новообразования бывает одно­родной, но нередко в толще узла определяются участки распа­да и кровоизлияний;

2) пневмониеподобния (или диффузная) — характерна для бронхиолоальвеолярной аденокарциномы. Опухоль развивает­ся из альвеолярного эпителия и макроскопически выглядит как участок инфильтрации легочной паренхимы, часто с оча­гами распада;

3) рак верхушки легкого распространяется на I—II ребра, позвонки, нервы шейного и плечевого сплетения, симпатиче­ский ствол и подключичные сосуды;

4) полостной рак — очаг деструкции, стенками которого яв­ляется опухоль.

Атипические формы. Выделяют три атипических формы ле­гочных карцином:

1) медиастинальный рак характеризуется метастазирова­нием в лимфоузлы средостения с развитием синдрома верхней полой вены.

При обследовании первичный очаг в легком вы­явить не удается;

2) милиарный карциномитоз легких — крайне редкое прояв­ление рака легкого с мультифокальным, чаще всего двусторон­ним поражением.

Рис. 25.Анатомические формы легочных карцином:

/ - центральный рак: а — эндобронхиальный; б — перибронхиальный; в — разветвденный: 2 — периферический рак: а — шаровидный; б — пневмониеподоб­ный: в — полостной; 3— атипические формы рака: а — медиастинальный; б — рак Пенкоста; в — карциноматоз

Классификация. В настоящее время применимы гистологи­ческая классификация и TNV-классификация рака легкого.

Гистологическая классификация (ВОЗ, 1999)

I. Немелкоклеточный рак:

1) плоскоклеточный рак (эпидермоидный): папиллярный, светлоклеточный, мелкоклеточный, базалиодный;

2) аденокарцинома: ацинарная, папиллярная, бронхиоло- авеолярный рак, солидная с образовнирм слизи, со смешанны­ми подтипами;

3) крупноклеточный рак: нейроэндокринный, комбиниро­ванный эндокринный, базалоидный, лимфоэпителиальный, светлоклеточный, с рабдоидным фенотипом;

4) желраuсто-плoсkоалеточеый рак;

5) рак с полиморфными, саркоматозными элементами;

6) карциноид: типичный, атипичный;

7) рак бронхиальных желез: аденокистозный, мукоэпидр^ моидный, другие типы;

8) ^классифицируемый рак.

II. Мелкоклеточный рак:

1) меркокк1ертчный,

Плоскоклеточный рак происходит из мртапеааирчваееогч бронхиального эпителия. Это наиболее частый гистологиче­ский вариант заболевания. Его особенностью является склон­ность о спонтанному распаду.

Аденокарцинома обычно является периферической субплев­ральной опухолью. Развивается из железистых клеток слизис­той бронха или из рубцовой ткани после перенесенного тубрр- кулеза. Протекает более агрессивно, чем плоскоклеточный рак. Иетρеливео метастазирует в регионарные лимфоузлы, оости и головной мозг, образует имплантационные метастазы, часто сопровождается злокачественным плевритом.

Бронхиолоальвеолярный рак возникает из пневмоцитов, всег­да расположен в легочной паренхиме и не связан с бронхом. Выделяют две разновидности этой опухоли: лолитаееую (60%) и мулые^цeнτpичелкую (40%).

Крупноклеточный рак считается недифференцированным с высокой потенциальной злокачественностью. Существует два варианта крупноклеточных карцином: гигантоклеточный и лвртлоалетччеый рак. Последний по морфологическому строе­нию напоминает пччечнч-олетччную карциному.

Железисто-плоскоклеточный рак состоит из железистых и эпидермоидных элементов, встречается редко.

Карциноид — нейроэндокринная злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток Кульчицкого. Встречается в возраст­ной группе 40—50 лет с одинаковой частотой у женщин и муж­чин. Особенностью этих новообразований является способ­ность к секреции биологически активных веществ: серотони­на, кальцитонина, гастрина, сτмитτс"а"ина и АКТГ

Типичный карциноид (тип I) характеризуется медленным ростом, метастазирует редко. Основной тип роста — эндоброн­хиальный. Наиболее частая локализация (более 80%) — доле­вые и главные бронхи.

Атипичные карциноидные опухоли (тип II) составляют около 20% от общего количества карциноидов. Обычно эти новооб­разования являются периферическими. Протекают более аг­рессивно по сравнению с типичным вириинтом опухоли. Реги­онарные метастазы наблюдаются в половине случаев.

Рак бронхиальных желез — редкая опухоль. Гистологически выделяют мукоэпидермоидную и аденокистозную карциномы.

Мукоэпидермоидный рак обычно возникает в крупных брон­хах и значительно реже в трахее. В большинстве случаев опу­холь растет экзофитно.

Аденокистозный рак (цилиндрома) развивается преимущест­венно в трахее (90%), растет вдоль ее стенки, инфильтрируя подслизистый слой на большом протяжении. Опухоль характе­ризуется высоким инвазивным потенциалом, но метастазирует редко. Метастазы в регионарных лимфатических узлах разви­ваются примерно в 10% наблюдений.

Мелкоклеточный рак развивается из нейроэктодермальных клеток Кульчицкого, расположенных в базальном слое брон­хиального эпителия. Это самая злокачественная разновид­ность легочного рака, характеризующаяся интенсивным ме­тастазированием и высокой метаболической активностью.

TNM-классификация Т — первичная опухоль ТО — нет признаков первичной опухоли. ТХ— опухоль не выявляется рентгенологически или при бронхоскопии, но раковые клетки определяются в мокроте, мазках или смывах из бронхиального дерева. Tis — рак in situ(преинвазивный рак).

Т1 — опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плев­рой. Рак без признаков распространения прокси­мальнее долевого бронха.

Стадия ΙΙΑ Стадия ΙΙΒ

Стадия ΙΗΑ

Стадия ΙΙΙΒ

Стадия IV

Τ1Ν1Μ0, Τ2Ν1Μ0

Τ3Ν0Μ0

Τ1-3N2ΜΟ, Τ3Ν1Μ0

Τ4Ν03 МО, Τ1-4Ν3Μ0

Τ1-4Ν03-Μ1

Метастазирование. Хорошо развитая сеть лимфатических и кровеносный сосудов в легких способствует широкому распро­странению опухоли в организме.

По лимфатическим сосудам бронхиального дерева раковые клетки распространяются во внутрилегочные и корневые лим­фоузлы, далее — в лимфатические узлы средостения, надклю­чичные и шейные, лимфоузлы брюшной полости и забрюшин­ного пространства.

Регионарными считаются три уровня метастазирования (рис. 26): ι

1) бртнхтпульмонатьные лимфоузлы (сегментарные, доле­вые, междолевые) и лимфоузлы корня легкого;

2) претрахеильные лимфатические узлы, nе"ро"nгхегльные1 верхние медиастинальные, трахеобронхиальный и бифуркаци­онные;

3) надключичные лимфатические узлы и лимфоузлы корня противоположного легкого.

Метастазы в лимфоузлах шеи, брюшной полости и забрю­шинные считаются отдиленными.

При гематогенном метастазировании поражаются многие органы: головной мозг, печень, почки, надпочечники, кости и противоположное легкое.

Интенсивность метастазирования зависит от гистологиче­ской принадлежности опухоли и степени ее дифференциров­ки. Мелкоклеточные карциномы обладают самым высоким ме­тастатическим потенциалом.

Рак часто прорастает висцеральную плевру, что приводит к рассеиванию раковых клеток по плевральной полости, их имп­лантации и развитию очагов опухолевого роста на плевраль­ных листках, перикарде и диафрагме.

Клиническая картини. Клиническое проявление рака легко­го зависит от локализации, гистологической формы опухоли и степени ее распространения. Симптоматика весьма разнооб­разна, но ни один симптом не является строго специфичным для карциномы (табл. 25).

Рис. 26.Уровни лимфогенного метастазирования (а-в) и классифи­кация регионарных лимфатических узлов (г, д):

1 — верхние медиастинальные; 2 — верхние паратрахеальные; 3— пре- и ретротра- хеальные; 4— нижние паратрахеальные; 5- подаортальные (слева); 6 — надарталь- ные; 7 - бифуркационные; 8 — параэзофагеальные; 9— лимфоузлы легочной связ­ки; 10 — лимфоузлы корня легкого; /7 — междолевые; 12— долевые; 13 — сегментар­ные; 14 — субсегментарные

Таблица 25.Симптомы рака легкого

Симптомы и синдромы Причины возникновения
1 2

Первичные (локальные) симптомы

Кашель Раздражение рецепторов слизистой брон­хов или сопутствующий эндобронхит
Кровохарканье Распад опухоли, деструкция в ателектазе, изъязвление слизистой бронхов
Боль в грудной клетке Ателектаз и смещение средостения, раз­дражение париетальной плевры ателекта- зированным участком легкого. Инвазия периферического рака в грудную стенку
Одышка Ателектаз и смещение средостения, реак­тивный плеврит или перикардит, наруше­ние кровообращения, распространение опухоли на перикард, миокард или трахею
Повышение температуры тела Обструктивная пневмония, эндобронхит, пиоторакс

Симптомы местно-распространенного рака

Синдром верхней полой вены Сдавление или прорастание верхней полой вены опухолью или ее метастазами
Синдром Горнера (Пен- коста) Рак верхушки легкого с разрушением I—II ребер, тел позвонков, распространением на спинной мозг, симпатический ствол, нервы плечевого сплетения и подключичные сосуды
Дисфагия Метастазы в лимфоузлах заднего средо­стения, непосредственная инвазия опухоли в пищевод или прорастание ветвей возвратного нерва
Осиплость голоса Метастазы в лимфоузлах средостения, врастание опухоли в структуры средостения

Симптомы отдаленных метастазов

Головные боли, тошнота, рвота. Нарушение зрения, сознания, мышления. Расстройства речи и ко­ординации движений. Парезы, параличи, парес­тезии Метастатическое поражение головного мозга

Продолжение табл. 25

1 2
Боли в спине, функциональ­ные расстройства, парезы, параличи, парестезии Метастатическое поражение спинного мозга
Увеличение и изменение консистенции лимфатиче­ских узлов, образование конгломератов лимфоузлов Лимфогенное распространение опухоли
Боли в костях, патологи­ческие переломы Метастазы в костях или костном мозгу
Боли в правом подреберье, слабость, утомляемость, по­вышение температуры тела Метастазы в печени
Паранеопластические симптомы и синдромы
Эндокринопатии: гиперкальциемия; синдром Кушинга; синдром Швартца— Барттера; карциноидный синдром; гинекомастия; акромегалия; гипогликемия Эктопическая секреция: паратиреоидного гормона; АКТГ; вазопрессина; вазоактивных полипептидов; гонадотропина;

СТГ; инсулина

Неврологические и нервно­мышечные: энцефалопатия; подострая дегенерация мозжечка; периферические нейро­патии; автономная нейропатия; синдром Итона-Ламберта; неврит зрительного нерва; полимиозит Симптомы данной группы вызваны ауто­иммунными и токсикоаллергическими процессами. В крови больных выявляются антитела к нервной и мышечной ткани
Костные:

синдром Мари—Бам­бергера;

симптом «барабанных палочек»;

Этиология не установлена

Хроническая гипоксия и изменение мета­болизма соединительной ткани

Гематологические: анемия;

лейкимоидные реакции; тромбоцитоз; тромбоцитопения; ДВС-синдром; мигрирующий венозный тромбоз;

марантический эндокардит

Укорочение времени жизни эритроцитов, изменение метаболизма железа и фолие­вой кислоты

Выделение опухолью колониестимулирую­щих факторов

Причина достоверно не установлена

Окончание табл. 25

1 2
Кожные: дерматомиозит; гиперкератоз; черный акантоз; гиперпигментация Аутоиммунные и токсико-аллергические процессы

Эктопическая секреция АКТГ

Прочие:

анорексия и кахексия; нефротический синдром; диарея

Выделение фактора некроза опухолей, ин- терлейкина-І, простагландинов Образование иммунных комплексов в клу­бочках

Причина не установлена

Первичные (локальные) симптомы наблюдаются у больных центральным раком легкого. При периферической форме за­болевания симптомы появляются в случаях, когда опухоль до­стигает 5 см и более, имеется централизация процесса или ре­гионарные метастазы. К первой группе симптомов относятся кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка и повы­шение температуры тела.

Кашель наблюдается у 75—90% больных. Симптом связан с раздражением слизистой бронхиального дерева опухолью или сопутствующим зидобронхитом. В начале заболевания кашель сухой, интенсивный, позднее сопровождается выделением сли­зистой или слизисто-гнойной мокроты.

Кровохарканье встречается в 30—50% случаев в виде прожи­лок крови или густого окрашивания мокроты кровью. Иногда мокроти имеет цвет малинового желе. Причинами кровохар­канья могут быть распад опухоли, изъязвление слизистой бронхов и деструктивные изменения в ателектазе. Аррозия бронхиальных сосудов или ветвей легочной артерии может привести к массивному кровотечению.

Боль в грудной клетке — частый симптом рака легкого, возни­кающий вследствие ателектаза, смещения средостения и разд­ражения париетальной плевры. Характер и интенсивность бо­левых ощущений бывают различными: покалывиние в грудной клетке, остро возникающая боль, иррадиирующая в область сердца, плечо, лопатку, мышцы живота, и постоянная, упорная боль при инвазии периферического раки в грудную стенку.

Одышка развивается у 30—60% больных риком легкого в свя­зи с ателектазом и смещением средостения, нарушением кро­вообращения, плевритом и перикардитом.

Одышка не является симптомом раннего рака. Ее появле­ние может быть признаком злокачественного плеврита, рас-

Рис.2Ζ Причины появления симптомов местно-распространенного рака (а-г)

При раке легкого окклюзия верхней полой вены наблюдает­ся у 4—5% больных. В половине случаев причина синдрома — мелкоклеточные карциномы.

Синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм и нарушение слезо­отделения) представляет собой один из характерных призна­ков рака верхушки легкого с паравертебральным распростране­нием и поражением симпатического ствола. Обычно этот симптом является составной частью симптчмчkчмплекса Пен- ачста (рсс. 27, б), когда в опухолевый процесс вовлекаются I и

II ребра, позвонки, подключичные сосуды, а также нервы пле­чевого сплетения (CVII—Thl). Клинически синдром Пенкоста проявляется интенсивными болями в плечевом поясе, паресте­зиями, атрофией мышц верхней конечности на стороне опухо­ли и синдромом Горнера.

Дисфагия обусловлена метастазами в лимфатических узлах заднего средостения или непосредственным распространени­ем опухоли ни пищевод (рис. 27, в). Прорастание опухоли в пи­щевод приводит к развитию бронхопищеводных или трахеопи­щеводных свищей, которые в большинстве случаев являются фатальным осложнением.

Осиплость голоса встречается у больных раком левого лег­кого и свидетельствует о вовлечении в опухолевый процесс возвратного нерва, который огибает дугу аорты, располагаясь на ее нижней и задней стенке (рис. 27, г). Этот симптом указы­вает на метастатическое поражение лимфоузлов «окна аорты» или прорастание опухоли в аорту и средостение.

Симптомы отдаленных метастазов выявляются у большин­ства больных первичным риком легкого.

Метастатическое поражение ЦНС к моменту установления диагноза наблюдается примерно у 10% больных раком легкого, а у 15—20% метастазы развиваются в различные сроки после ле­чения. Клиническая симптоматика зависит от локализации и количества метастазов. Солитарное поражение наблюдается крайне редко.

Метастазы в ЦНС подразделяются ни внутричерепные, ме­нингеальные и спинальные (эпидуральные и интрамедуллярные).

Внутричерепные и менингеальные поражения проявляют­ся головными болями, тошнотой, рвотой, нарушением зрения, расстройством сознания и мышления. Реже развивается очаго­вая симптоматика: гемипарезы и параличи, афазия, атаксия и парестезии. Метастазы в спинном мозгу в 95% наблюдений проявляются болями в спине, функциональными расстрой­ствами и нарушениями чувствительности.

Лимфогенные метастазы характеризуются увеличением пе­риферических лимфатических узлов, чаще шейных или над­ключичных. Лимфоузлы приобретают плотную консистен­цию, могут образовывать конгломераты и спаиваться с окружа­ющими тканями. Согласно статистическим данным, метаста­зы в лимфоузлах шеи обнаруживаются у 15—25% больных ра­ком легкого, а по данным аутопсий, умершие от этого заболе­вания встречаются в 70—75% наблюдений.

насколько интенсивна продукция гормонов. Классический синдром развивается редко. При обследовании часто выявля­ются гиперплазированные надпочечники.

Синдром Швартца—Барттера характеризуется возрастани­ем уровня вазопрессина. Повышенный уровень вазопрессина в крови отмечается у 70% больных раком легкого, но лишь в 1— 5% наблюдений развиваются клинические проявления синдро­ма (чаще при мелкоклеточных карциномах). Основными симп­томами являются мышечная слабость и тошнота. Лаборатор­ная диагностика позволяет выявить повышенную концентра­цию натрия в моче и гипонатриемию. Функция почек обычно не нарушена. Помимо рака легкого данный синдром встреча­ется у больных менингитом, пневмонией, туберкулезом, миксе­демой, аддисоновой болезнью.

Карциноидный синдром возникает вследствие секреции 5-гидрокситриптамина (серотонина), 5-гидpoκcиτpиптчфана, брадикининов и катехоламинов. Характерны следующие кли­нические признаки: астматические приступы, тахикардия, вздутие живота, диарея, потеря массы тела, анорексия, гипере­мия лица и верхней половины тела. Диагноз подтверждается обнаружением в моче 5-гидpчосииндчлуосусной кислоты. Кар­циноидный синдром наблюдается у больных с нейроэндокрин­ными опухолями: карциноидом и мелкоклеточным раком.

Гинекомастия является следствием эктопической продук­ции гонадотропина. Этот симптом в 75% бывает односторон­ним. Увеличение грудной железы обычно происходит на сто­роне опухоли. Чаще гинекомастия встречается у больных круп- нчоеетччным раком легкого.

Акромегалия связана с эктопической секрецией гормона роста или его аналогов. Повышенный уровень СТГ в крови наблюдается у больных карциноидными опухолями бронхов.

Гипогликемия клинически проявляется мышечной сла­бостью, двигательным и психическим возбуждением, тахи­кардией, тремором, ощущением голода. Развитие синдрома от­мечается в случаях эктопической секреции аналогов инсулина.

Неврологические синдромы. Энцефалопатия кли­нически проявляется деменцией, депрессией, снижением па­мяти, тревогой или беспокойством. Энцефалопатия может раз­виваться остро и медленно. Очаговые неврологические нару­шения не характерны. Морфологические исследования позво­ляют обнаружить дегенеративные изменения в лимбической системе и височных долях. Удаление опухоли редко приводит к улучшению состояния больных.

Подострая дегенерация мозжечка сопровождается атаксией и головокружением, тремором и дизартрией. Часто сочетается с деменцией. Морфологическое исследование позволяет уста­новить дегенеративные изменения клеток Пуркинье в сочета­нии с дистрофическими изменениями ядер ствола мозга. Лече­ние опухоли может привести к исчезновению данного симпто- мокомплекси.

Периферические нейропатии при раке легкого могут быть острыми и подострыми, моторно-сенсорными или только чувствительными. Характерными признаками данного синд­рома являются слабость и снижение чувствительности в ниж­них конечностях, парестезии. В спинном мозгу обнаруживают­ся деструктивные изменения белого и серого вещества.

Автономная нейропатия характерна для мелкоклеточных карцином. Проявляется ортостатическим снижением артери­ального давления, дисфункцией мочевого пузыря, нарушени­ем потоотделения и кишечными расстройствами, вызванными дегенеративными изменениями в нервных волокнах кишечной стенки.

Синдром Итона—Ламберта развивается примерно в 1-5% наблюдений мелкоклеточных карцином. Характерными приз­наками являются слабость ягодичных и бедренных мышц, птоз, дизартрия, нарушение зрения и периферические парестезии.

Неврит зрительного нерва — редкое проявление рака легко­го, характеризующееся прогрессивным ухудшением остроты или выпадением полей зрения, обусловленных отеком соски зрительного нерва.

Полимиозит проявляется прогрессирующей мышечной сла­бостью, особенно в мышцах-разгибателях рук. Отмечается сни­жение рефлексов и атрофия мышц. При биопсии выявляются некроз мышечных волокон и воспалительные изменения.

Костные паранеопластические синдромы. Гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари—Бамберге­ра) развивается в 5% наблюдений рака легкого, при аденокар­циноме, реже — в случаях мелкоклеточных карцином. Основ­ными клиническими признаками являются утолщение паль­цев кистей рук и стоп, потеря ногтей и симметричный проли­феративный периостит дистальных отделов длинных трубча­тых костей. Периостит проявляется гиперемией, болью и при­пухлостью на уровне поражения. Процесс может распростра­няться на запястье, плюсневые кости, бедренную и плечевую кость, голеностопные, коленные и лучезапястные суставы.

симптома количество тромбоцитов снижается ниже 30 000/мл, что сопровождается геморрагическим синдромом, петехиаль­ными высыпаниями и кровоподтеками на коже.

ДВС-синдром характерен для многих локализаций рака, час­то сочетается с мигрирующим тромбофлебитом или нрбакте- риальным тромботическим (марантическим) эндокардитом. Указанные патологические состояния развиваются из-за спо­собности ряда опухолей продуцировать тромбопластические и прчтечеитичесаие вещества. Известно, что у больных раком легкого могут возникать сложные изменения факторов свррт^і- вания крови, тромбоцитоз, повышение уровня фибриногена с снижение фибринолиза.

Мигрирующий венозный тромбоз (синдром Трюссо) встречает­ся у 1% больных раком легкого. Проявляется одновременным развитием тромбофлебита в больших венах, иногда еигеиеую- щего характера. Механизм развития данного процесса еще не вполне ясен. Клинические изменения развиваются на фоне дисфибриногенемии, высвобождения прокоагулянтов опу­холью, тромбоцитоза и активации тромбоцитов.

Марантический эндокардит возникает вследствие скопле­ния на клапанах сердца мягких стерильных фибеuнтроебчци- тарных комплексов, которые способны вызывать тромбозы со­судов мозга, сердца, почки и селезенки. Подобные проявления чаще всего наблюдаются у больных аденокарциномой легкого.

Кожные синдромы. Дерматомиозит — одно из прояв­лений аденокарциномы лрєооєо.На лице появляются гипере­мия, шелушение и атрофия кожи, на теле высыпания лилового цвета, отмечается симметричная мышечная слабость. В крови обнаруживается высокая активность аминотрансфераз (ACT и АЛТ) и альдолазы.

Гиперкератоз часто встречается у больных раком легкого. При плоскоклеточных карциномах наблюдается утолщение ко­жи ладоней и подошвенной поверхности стопы. У больных аденокарциномой и мелкоклеточным раком, может развивать­ся множественный себорейный кератоз (синдром Лезера—Тре- ла), а также черный акантоз — гиперкератоз с пигментацией на шее, в подмышечных областях, промежности и на разгибатель­ных поверхностях суставов.

Гиперпигментация является вторичным признаком эктопи­ческой секреции АКТГ или других гормонов, стимулирующих меланоциты. Изменение окраски кожи наблюдается на откры­тых участках тела, в кожных складках, вокруг губ, сосков и в

промежности. Гиперпигментация чаще всего описывается как одно из проявлений мелкоклеточного рака легкого.

Прочие паранеопластические синдромы. Анорексия и кахексия. Отмечаются у многих больных раком лег­кого. При этом наблюдаются похудение, снижение аппетита и работоспособности, общая слабость. Лабораторные исследова­ния крови позволяют выявить недостаток витамина С и низ­кие уровни фолиевой кислоты. Считается, что анорексия и ка­хексия связаны с выделением фактора некроза опухолей, ин­терлейкина-1, а также различных простагландинов.

Нефротический синдром развивается вследствие образова­ния иммунных комплексов в клубочковом аппарате почек. Проявляется интенсивной протеинурией, гипоальбуминемией, диспротеинемией (преобладание альфа^-глобулинов), гипер­липидемией и липидурией, отеками, выпотом в серозные по­лости.

Диарея у больных раком легкого развивается крайне редкр. Обычно они сочетается с гипокалиемией и гипохлоргидрией. Причина развития данного синдроми остается неизвестной.

Диагностики заключается в морфологическом подтвержде­нии опухоли, оценке ее распространения и определении функ­циональных ресурсов организма больного.

Первичная диагностика. Согласно данным статистики, при первом обращении за врачебной помощью у 30—35% больных имеются симптомы отдаленных метастазов и примерно в таком же проценте наблюдений выявляются системные изменения (слабость, отсутствие аппетита), позволяющие заподозрить зло­качественную опухоль. Только в 25—30% клиническая картина заболевания представлена симптомами первичной опухоли.

Обычно данные анимнези и физикального обследовиния не дают информации, необходимой для установления диагноза Чище всего выявляются симптомы хронического заболевания легких или сопутствующих внелегочных процессов (ИБС, алко­голизм и др.). Следует помнить, что в начальном периоде разви­тия опухоли клинические симптомы скудны или отсутствуют вовсе. В связи с этим основным методом первичной диагности­ки легочных карцином является рентгенологическое исследова­ние, включающее рентгенографию в переднезадней и боковой проекциях, а также томографическое исследование бронхиаль­ной проходимости и периферических легочных теней.

При центральных опухолях рентгенологическая картина в основном обусловлена нарушением вентиляции, которая соо"-

ветствует уровню поражения бронхиального дерева. Гиповен­тиляция или ателектаз участка легочной паренхимы (сегмента, доли или всего легкого) может оказаться единственным приз­наком новообразования.

У больных с преимущественно эндобронхиальной формой рака тень опухоли часто не выявляется. Вначале, когда нет пол­ного стеноза бронха, возникает локальная эмфизема, обуслов­ленная задержкой воздуха в отделах легкого дистальнее карци­номы. Если опухоль полностью перекрывает просвет бронха, то рентгенологически выявляется участок затемнения в соот­ветствующем легочном поле. Сегментарные и долевые ателек­тазы обычно имеют треугольную форму с основанием, обра­щенным к периферии (рис. 28). У больных с ателектазом все­го легкого выявляется массивное затемнение со смещением средостения в сторону поражения.

При перибронхиальной форме рака часто удается выявить изображение самого опухолевого узла. Сдавление бронхов изв­не способствует гиповентиляции. Однако нарушения бронхи­альной проходимости могут оказаться незначительными или полностью отсутствовать. Наиболее труден для первичной диа-

а б

Рис. 28.Сегментарный и долевой ателектаз при раке легкого:

а - ателектаз III сегмента левого легкого; б — ателектаз верхней доли правого легкого

гностики вариант перибронхиального роста, когда опухоль сте­лется вдоль бронхов, непосредственно не визуализируется и не сопровождается гиповентиляцией. В подобных случаях рентге­нологически определяются тяжистые тени, расходящиеся от корня по направлению к периферическим отделам легкого.

Воспаление в ателектазе рентгенологически проявляется участками просветления, которые соответствуют полостям деструкции. Если ателектаз существует продолжительное вре­мя, то в нем развивается фиброзная ткань, дающая интенсив­ное однородное затемнение.

Нередко при рентгенографии выявляется плевральный вы­пот, который может быть вызван воспалением в ателектазе, сдавлением крупных сосудистых стволов или же диссеминацй- ей опухоли по листкам плевры и перикарду. На фоне нижнедо­левых ателектазов обнаружить жидкость в плевральной полос­ти бывает довольно сложно. Если отсутствует горизонтальный уровень, то изображения ателектаза и экссудата сливаются.

В случаях периферического рака основным рентгенологи­ческим симптомом будет визуализация тени опухоли, которая чаще всего представляет собой образование округлой формы с волнистым или неровным контуром. По периметру узла могут располагаться лучистые тени, возникающие как следствие сдавления лимфатических сосудов и инвазии опухоли в парен­химу. Частый рентгенологический симптом — появление «до­рожки», направленной в сторону корня легкого, что свидетель­ствует о лимфогенном и периваскулярном распространении карциномы (рис. 29). Пристеночное расположение опухолево-

Рис. 29.Периферический рак легкого (а, б)

го узла может сопровождаться реакцией со стороны париеталь­ной плевры, а вовлечение в опухолевый процесс мелких брон­хов приводит к гиповентиляции соответствующих отделов па­ренхимы.

Для полостной формы периферического рака характерна различная толщина стенки очага деструкции, которая в одних участках периметра новообразования выглядит массивной, а в других - более тонкой (рис. 30). В центральных отделах поло­стной карциномы обычно находится некротическая ткань. Ес­ли полость сообщается с бронхом, то под влиянием бактери­альной флоры детрит разжижается, на фоне тени опухоли вы­является горизонтальный уровень.

Большие трудности в установлении первичного диагноза рака легкого возникают в случаях, когда размер опухоли не превышает 1 см. Маленькая карцинома обычно дает теневое изображение низкой интенсивности, округлой или полиго­нальной формы. Малый рак может проявляться рентгенологи­чески как участок тяжистости или тонкостенная полость.

Вторым обязательным методом первичной диагностики опухолей легкого является бронхоскопия, цель которой состо­ит в получении информации об уровне поражения бронхиаль­ного дерева, верификации диагноза и оценке состояния сли­зистой бронхов.

Эндоскопическими признаками рака являются: визуальное обнаружение опухоли, ригидное сужение стенки бронха, упло­щение карины или шпоры устья бронха, кровоточивость сли-

Рис. 30.Полостная форма периферического рака: а - обзорная рентгенограмма; 6 —компьютерная томограмма

зистой и так называемое «мертвое» устье, когда бронх не участ­вует в дыхании.

Бронхоскопию следует выполнять независимо от анатоми­ческой формы роста карциномы. У больных центральным ра­ком легкого этот метод позволяет верифицировать диагноз в 80—100% наблюдений, а при периферических новообразовани­ях — в 30—45% случаев. Для обнаружения периферических кар­цином используются катетеризация бронха и срочное цитоло­гическое исследование, что позволяет увеличить процент вери­фикаций почти в 2 раза.

Один из способов морфологического подтверждения пери­ферических новообразований состоит в трансторакальной пункционной биопсии, которая выполняется под рентгеноло­гическим контролем. Данное исследование требует высокой квалификации медицинского персонала, поскольку неверные действия могут привести к развитию серьезных осложнений или даже к летальному исходу.

При центральных карциномах для верификации диагноза следует назначать цитологическое исследование мокроты, поз­воляющее подтвердить диагноз примерно в 70% случаев.

Уточняющая диагностика. Для того чтобы избрать опти­мальный метод лечения, следует получить наиболее полное представление о топографии опухоли, степени ее распростра­нения и функциональных резервах больного. С указанной целью применяют большое число различных диагностических методов (табл. 26).

Для выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах и инвазии карциномы во внелегочные структуры груд­ной полости широко используются: рентгеноскопия, эзофаго- графия, компьютерная томография, сканирование средосте­ния с Ga67, медиастиноскопия и торакоскопия. В зависимости от индивидуальной ситуации используют ЯМР-томографию, ангиографию, флебографию и ларингоскопию.

В тех случаях, когда у больного выявляются неврологиче­ские нарушения, для подтверждения метастатического пора­жения ЦНС применяют компьютерную (или ЯМР) томогра­фию и сканирование головного мозга.

Для диагностики метастазов в органах брюшной полости и забрюшинного пространства широко используется ультрасо­нография, компьютерная томография и радионуклидная диаг­ностика. В наиболее сложных ситуациях проводят лапароско­пию (рис. 31). Наилучшим методом обнаружения костных ме-

Таблица 26.Диагностические исследования у больных опухолями легкого

Исследование Показания
1 2
Обязательные методы диагностики
Рентгенография, томогра­фия Первичная диагностика опухоли, опреде­ление ее локализации и размеров
Бронхоскопия Получение информации об уровне пораже­ния бронхиального дерева и верификация диагноза
Цитологическое исследо­вание мокроты Верификация диагноза. Исследование ре­зультативно при центральных карциномах
Трансторакальная пункционная биопсия Верификация диагноза. Применяется у больных периферическим раком легкого. Показания индивидуализируются в зависи­мости от локализации и размеров опухоли
Уточняющая диагностика
Рентгеноскопия Определение подвижности диафрагмы
Эзофагография Диагностика метастазов в лимфоузлах средостения
Ларингоскопия Диагностика пареза возвратного гортан­ного нерва
УЗИ брюшной полости и забрюшинного простран­ства Диагностика метастатического поражения паренхиматозных органов брюшной по­лости и забрюшинного пространства
Компьютерная томо­графия (КТ) КТ головного мозга:

• диагностика метастатического поражения КТ грудной полости и средостения:

• уточнение топографии и размеров опухоли оценка состояния регионарного лимфо- аппарата

• диагностика инвазии опухоли во внеле- гочные структуры

КТ брюшной полости и забрюшинного пространства:

•диагностика метастазов в печени, почках, надпочечниках и парааортальных лимфа­тических узлах

ЯМР-томография Уточнение данных о сосудах (инвазия) и спинном мозге (метастазы, инвазия)
Остеосцинтиграфия с Ts” Диагностика костных метастазов
Сканирование головного мозга Диагностика метастатического поражения

Окончание табл. 26

1 2
Я МР-томография Уточнение данных о сосудах (инвазия) и спинном мозге (метастазы, инвазия) .
Остеосцинтиграфия с Ts" Диагностика костных метастазов
Сканирование головного мозга Диагностика метастатического поражения
Сканирование почек Диагностика метастатического поражения
Сканирование печени Диагностика метастатического поражения
Ангиография Диагностика инвазии опухоли в крупные сосуды. Показания устанавливаются инди­видуально
Флебография Диагностика инвазии опухоли в бассейне верхней полой вены
Медиастиноскопия, ме- диастинотомия Верификация диагноза. Показания устана­вливаются индивидуально в зависимости от локализации и размеров опухоли
Прескаленная биопсия (операция Даниелса) Верификация диагноза. Метод показан при мелкоклеточных карциномах
Лапароскопия, лапарото­мия Диагностика метастатического поражения паренхиматозных органов брюшной по­лости и забрюшинного пространства
Торакоскопия, торакото­мия Верификация диагноза и ревизия
Биопсия костного мозга Диагностика метастатического поражения. У больных мелкоклеточным раком легкого это исследование является обязательным
Лабораторные исследова­ния Диагностика гематологических нарушений и эктопической секреции гормонов. Определение опухолевых маркеров
Исследование функции внешнего дыхания Установление функциональных резервов организма
Пневморадиография с

Хе133

Установление функциональных резервов организма

тастазов является остеосцинтиграфия с Ts". Выявляемые при этом очаги накопления изотопа могут предшествовать появле­нию клинических симптомов и рентгенологических признаков деструктивных изменений в костях.

Рис. 31.Результаты ЯМР и компьютерной томограммы:

а — прорастание опухоли в грудную клетку; б — метастаз в надпочечнике; в — метастазы в головном мозгу; г — метастазы в печени

Обследование больных мелкоклеточным раком имеет ряд особенностей. Во всех случаях, когда установлен этот вариант карциномы, остеосцинтиграфия и компьютерная томография головного мозга являются обязательными методами диагности­ки. Помимо этого необходимо выполнять биопсию костного мозга и эксцизию глубоких шейных лимфатических узлов (операция Даниелса).

Информация, полученная в процессе первичной и уточня­ющей диагностики, необходима для того, чтобы оценить сте­пень распространения карциномы по системе ΤΝΜ и опреде­лить, какой из методов специального лечения является опти­мальным применительно к конкретному больному.

Если установлена I, II или ΙΙΙΑ стадия, то предпочтитель­ным лечением следует считать хирургическое вмешательство.

Поскольку больные раком легкого часто страдают хронически­ми легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, для заключения об их операбельности следует оценить функцию- внешнего дыхания, ЭКГ и результаты лабораторных исследо­ваний.

Дифференциальная диагностика. Опухоли легкого, особен­но злокачественные, следует дифференцировать практически со всеми заболеваниями бронхолегочной системы. Можно вы­делить лишь те патологические процессы, которые в практи­ческой деятельности встречаются наиболее часто.

Центральный рак следует отличать прежде всего от хрони­ческих обструктивных заболеваний легкого, обладающих сход­ной клинической и рентгенологической симптоматикой, ту­беркулеза, метастатических новообразований и ряда врожден­ных аномалий.

Периферические карциномы легкого необходимо отличать от заболеваний, которые при рентгенологиченском исследова­нии проявляются очаговыми негомогенными или однородны­ми затемнениями, имеющими округлую, полигональную или неправильную форму.

Лечение. Злокачественные опухоли легкого, за редким иск­лючением, трудно излечимы и для обеспечения приемлемых результатов нередко требуется применение большого числа специальных воздействий. Тактика в целом зависит от стадии заболевания, морфологического диагноза, локализации пато­логического очага и функциональных резервов больного.

Хирургическое лечение следует считать стандартным при не­мелкоклеточном раке с распространением cTl—3Ν0-1М0. Ра­дикальными операциями являются лобэктомия, билобэкгомия (верхняя или нижняя) и пневмонэктомия. Удаление злокачест­венной опухоли в пределах сегмента, даже при маленьких раз­мерах новообразования, следует считать паллиативным вмеша­тельством.

Основные принципы хирургических вмешательств по по­воду легочной карциномы заключаются в следующем.

1. Обработка элементов корня легкого или удаляемой доли должна быть раздельной. Это способствует полному удалению всех тканей, которые могут быть вовлечены в опухолевый про­цесс.

2. Пересечение бронха должно осуществляться строго в пределах здоровых тканей, но не ближе 20 мм от визуальных границ опухоли.

3. Легкое или его долю следует удалять вместе с регионар­ным лимфатическим аппаратом и медиастинальной клетчаткой.

4. После операции лечебная тактика должна основываться на морфологическом изучении линии отсечения бронха при стандартных операциях и резецированных внелегочных струк­тур при комбинированных вмешательствах.

Выживаемость больных немелкоклеточным раком после ра­дикальных оперативных вмешательств зависит от степени распространения карциномы. Наилучшие показатели достига­ются при небольших новообразованиях без регионарных ме­тастазов. Так, при карциноме TisNOMO пятилетняя излечен- ность составляет 90—95%, у больных с T1N0M0 — 70—85%, а в случаях T2N0M0 — около 60%.

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов влияет на продолжительность жизни. При II стадии 5-летняя выживаемость составляет от 30 до 50%, а у больных с IIIA(pN2) стадией этот показатель не превышает 10%. Стадии IIIB и IV принято считать неоперабельными с плохим прогно­зом независимо от метода лечения.

У больных мелкоклеточным раком I и II стадии хирургиче­ское лечение приводит к излечению только в 10% наблюдений. Поэтому при данном варианте карциномы требуется дополни­тельная химиолучевая или полихимиотерапия.

Лучевая терапия при злокачественных опухолях легкого широко используется как самостоятельный метод или как ком­понент комбинированного и комплексного лечения. Облуче­ние не является альтернативой хирургическому вмешательству, поскольку показатели продолжительности жизни больных после радикальной операции существенно выше, чем после лу­чевой терапии по радикальной программе.

Основанием для назначения только лучевого лечения у больных с I и II стадией заболевания следует считать функцио­нальные противопоказания к выполнению операции или отказ от нее больного. Значительно чаще облучение применяют у больных местно-распространенным раком легкого IIIA или IIIB стадии.

Объем тканей, подлежащих лучевому воздействию, всегда включает первичную опухоль, неизмененную паренхиму легко­го по периметру новообразования, область корня на стороне по­ражения и средостение, а у больных мелкоклеточным раком — корень противоположного легкого и шейно-надключичные об­ласти с обеих сторон.

Классический (радикальный) вариант лучевой терапии подразумевает подведение к опухоли суммарной поглощенной дозы не менее 60 Гр при фракционировании по 1,8—2,0 Гр 5 раз в неделю. В настоящее время такой курс облучения ред­ко бывает непрерывным. Чаще всего после достижения 50— 60% от запланированной суммарной дозы лечение прерывают на 3-4 недели для стихания лучевых реакций в нормальных тканях грудной полости.

Паллиативная лучевая терапия (суммарная очаговая доза составляет 40—45 Гр) применяется у больных с декомпенсаци­ей хронических заболеваний легких и сердца, интенсивных бо­лях, дисфагии, синдроме верхней полой вены и отдаленных со­литарных метастазах рака. Данный вариант лечения оказывает влияние только на качество жизни больного, но не избавляет его от опухоли. Вместе с тем следует отметить, что если палли­ативное облучение приводит к выраженной резорбции карци­номы, то лучевое лечение следует продолжать до достижения канцерицидной дозы.

Облучение по радикальной программе (60 Гр) позволяет достичь регрессии у 30—45% больных немелкоклеточным ра­ком. Пятилетняя выживаемость составляет 10—12% у больных с I стадией, 3—7% — со II и 0—3% — с III стадией заболевания.

Для повышения избирательности лучевого воздействия в настоящее время широко используются неконвенциональные режимы лучевой терапии и модификаторы радиочувствитель­ности, позволяющие достоверно увеличить показатель выжи­ваемости.

Облучение, как и оперативное вмешательство, обеспечива­ет только локальный эффект, но не оказывает влияния на цир­кулирующие раковые клетки и субклинические метастазы опу­холи, а потому не имеет самостоятельного значения для боль­ных мелкоклеточными карциномами. В этих случаях более ре­зультативно химиолучевое воздействие.

Противоопухолевая химиотерапия как самостоятельный ме­тод лечения мало эффективна у больных немелкоклеточным раком легкого. Полной регрессии практически не бывает, а частичные ремиссии достигаются всего у 15—20% больных. Да­же интенсивные высокодозные курсы существенно не влияют на продолжительность жизни больных.

При мелкоклеточном раке лекарственная терапия применя­ется не только самостоятельно, но также в сочетании с хирур­гическим вмешательством и облучением. Современные схемы

полихимиотерапии позволяют достичь ремиссии практически у 100% больных, в том числе полная регрессия опухолевого оча­га наблюдается в 50% наблюдений. Однако в дальнейшем раз­вивается системное прогрессирование опухолевого процесса. Показатель пятилетней выживаемости у больных с локализо­ванной стадией заболевания составляет 3-9% при частичных ремиссиях и 10—15% при полных.

Комбинированное лечение эффективно у больных местно­распространенным немелкоклеточным раком легкого, особен­но в тех случаях, когда выявляется метастатическое поражение лимфатических узлов средостения (N2) и рак Пенкоста (Т4).

Основные задачи вспомогательной терапии сводятся:

1) к повышению резектабельности у больных с карцинома­ми N2 и ТЗ—4 (неоадъювантная лучевая, лекарственная или хи- миолучевая терапия);

2) улучшению условий абластики во время операции (пред­операционная лучевая терапия при заведомо операбельном ра­ке III стадии);

3) профилактике рецидивов (адъювантному облучению, хи­миотерапии или химиолучевому воздействию).

Современные методы комбинированного лечения позволя­ют увеличить выживаемость больных с ΙΙΙΑ стадией заболева­ния на 15—20%.

Для локализованных мелкоклеточных карцином (I—III ста­дий) использование адъювантной полихимиотерапии следует считать наиболее предпочтительным вариантом лечения, поз­воляющим значительно (на 15—25%) повысить пятилетнюю выживаемость.

Помимо изложенных, имеется большое число иных проти­воопухолевых воздействий: брахитерапия, иммуномодуляторы, лазеры и ряд других.

ВОПРОСЫДДЯ САМОКОНТРОЛЯ И ЗАДАНИЯ

1. Перечислите основные этиологические факторы рака легкого.

2. Какква морфологическая классификация оопххоей легккго?

3. Какие опухоли относят к центральному и периферическому раку

4. Hиаoиоτe основные уровни лимфогенного метастазирования pa­ll ка ловиого.

5. Ка легко первичные (локальные) симптомы рака легкого, их при­чины'?

6. Каковы симптомы (синдромы) местно-распространенного рака легкого?

7. Какие симптомокомплексы относятся к паранеопластическим проявлениям рака легкого?

8. Какие диагностические методы считаются обязательным в диаг­ностике опухолей легкого?

9. В чем заключаются особенности уточняющей диагностики при мелкоклеточном раке легкого?

10. Какие патологические процессы в легком требуют дифференци­альной диагностики с периферическим раком?

11. Перечислите принципы хирургического лечения больных раком легкого.

12. Перечислите показания к лучевому лечению и химиотерапии при раке легкого.

<< | >>
Источник: Онкология: учеб. пособие / Н. Н. Антоненкова [и др.]; под общ. ред. И. В. Залуцкого. — Минск : Выш. шк.,2007. — 703 с.: ил.. 2007

Еще по теме Глава 16. РАК ЛЕГКОГО:

  1. 1.4 Центральный рак легкого
  2. 2.1 Периферический рак легкого
  3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО
  4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЛЕГКОГО
  5. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСОБЕННОСТЕЙ ПАТОГЕНЕЗА ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ РАКА ЛЕГКОГО
  6. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАКА ЛЕГКОГО
  7. АБСЦЕСС И ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО
  8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АБСЦЕССА ЛЕГКОГО
  9. НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ РАКА ЛЕГКОГО
  10. Гипоплазия легкого и его долей
  11. Инфаркт легкого
  12. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АБСЦЕССА ЛЕГКОГО
  13. ВОЗМОЖНОСТИ EBUS+TBNA И EUS+FNA ПРИ ВЕРИФИКАЦИИ И СТАДИРОВАНИИ РАКА ЛЕГКОГО И ОПУХОЛЕЙ СРЕДОСТЕНИЯ