<<
>>

Глава 8. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО, КОМБИНИРОВАННОГО И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

В 1910 г. один из основоположников онкологии Н.Н. Пет­ров в своем первом руководстве по онкологии писал: «Наибо­лее надежными являются те лечебные приемы, которые нап­равлены на полное уничтожение опухолевых клеток, с чем луч­ше эта цель может быть достигнута, тем больше у нас основа­ний ожидать стойкого излечения».

Впервые в нашей стране комбинацию хирургии и лучевой терапии при лечении опухолей головы и шеи применил в 1913 г. профессор Московского института по лечению опухолей В.Н. Зыков. В 1930 г. П.А. Герцен, обобщая опыт работы этого института, отмечал, что «лечебная борьба против рака заклю­чается, главным образом, в применении трех методов — опера­тивного, лучевой терапии и элрктрохuеуреии. Они могут быть применены отдельно, но лучшие результаты получаются при использовании их вместе у одного и того же больного, в одном и том же периоде лечения».

На I Всероссийском съезде онкологов (1931) в програм­мном докладе «Современное значение оперативного и комби­нированного лечения злокачественных опухолей» Н.Н. Петров отметил, что при распространенной стадии опухолевого про­цесса наилучшие результаты могут быть достигнуты при ис­пользовании комбинации первоначального лучевого и после­дующего хирургического методов лечения, поскольку снижает­ся жизненная энергия злокачественных клеток с уменьшается опасность их имплантации в рану во время операции.

Таким образом, основоположники отечественной онколо­гии Н.Н. Петров и П.А. Герцен более 70 лет тому назад опреде­лили суть и главные направления развития методов лечения больных со злокачественными опухолями.

До 50-х годов XX в. хирургический метод оставался веду­щим в лечении злокачественных заболеваний. Поначалу прин­ципы онкохсрургси и лучевой терапии формировались под влиянием мнения о чисто местном характере болезни. Прове­денные экспериментальные методы исследования показали, что развитие злокачественной опухоли следует считать бо­лезнью всего организма, при которой этиологсческий фактор играет роль пускового механизма.

Поскольку вопрос об этиологии опухолей окончательно не решен, их терапия основана на знании отдельных патогенети­ческих звеньев этого процесса и направлена:

• на радикальную ликвидацию первичного очага опухоли и регионарных метастазов;

• профилактику развития отдаленных метастазов;

• восстановление нарушенного гомеостаза.

Около 60—75% онкологических больных в настоящее время подлежат комбинированному и комплексному лечению, кото­рое позволяет улучшить отдаленные результаты на 15—20%. Клиническая онкология сегодня, как и на протяжении всей своей истории, продолжает развиваться и совершенствоваться. Развиваются и совершенствуются три ее составляющие — хи­рургия, химиотерапия, лучевая терапия.

Благодаря достигнутым успехам в химиотерапии и лучевой терапии совершенствовались подходы к хирургическому лече­нию онкологических больных:

1) расширились показания к хирургическому лечению при местно- и локально распространенных опухолевых процессах (увеличилось число расширенных и комбинированных опера­ций);

2) расширились показания к органоеохранным и функцио­нально щадящим оперативным вмешательствам при ранних стадиях злокачественных заболеваний.

Таким образом, настоящий этап современной онкологии характеризуется:

— прогрессом в хирургии;

— высоким техническим и дозиметрическим уровнем в лу­чевой терапии;

— прогрессом химиотерапии;

— разработкой методов, направленных на иммунную кор­рекцию организма;

— использованием новых гормональных препаратов;

—достижениями генетики и молекулярной биологии в по­нимании природы инициализации и прогрессии злокачествен­ного опухолевого роста.

На сегодняшний день большинство онкологических боль­ных получает комбинированное и комплексное лечение.

Комбинированное лечение предполагает использование двух принципиально разных методов лечения: оперативногои и лу­чевой терапии; оперативного и химиотерапии; лучевой тера­пии и химиотерапии.

Комплексное лечение представляет комбинацию химиотера­пии, гормонотерапии и средств, воздействующих на иммун­ную систему, с оперативным и(или) лучевым лечением, а так­же использование всех трех методов лечения (операция + луче­вая терапия + химиотерапия).

Сочетанное лечение — сочетание двух принципиально иден­тичных, но разных по механизму действия и применению ме­тодов (у—уерuтктнеуые + наружное облучение); применение двух-трех противоопухолевых препаратов с разным механиз­мом действия.

В онкологии существует термины неоадъювантная и адъю­вантная химиотерапия.

Концепция неоадъювантной (предоперационной) химиоте­рапии получила в настоящее время признание среди клиницис­тов большинства стран при лечении местно- и регионарно­распространенных опухолей.

При местны-pacπроcерт—е——ом опухолевом процессе такое лечение дает возможность значительно уменьшить размеры первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов, как бы снизить стадию болезни, достичь операбельности; рано воз­действовать на возможно существующие отдаленны^ мєттстт- зы; выявить опухоли не чувствительные к данному режиму хи­миотерапии и таким образом определить более рациональное послеоперационное адъювантное лечение.

Неоадъювантная химиотерапия при операбельном опухоле­вом процессе используется с целью возможного выполнения органосохранной либо функционально щадящей операции (способствует уменьшению выполняемого объема операции).

Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия — комп­лекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых микромеетпетзыу после хирургиче­ского удаления первичной опухоли. Цель адъювантного лече­ния — улучшение безрецидивной и общей выживаемости.

В онкологии существует такое понятие, как многокомпо­нентное лечение — комплексная терапия дополняется средства­ми, обладающими модифицирующими воздействиями. В отли­чие от комплексного лечения, многокомпонентное лечение мо­жет быть использовано не только после радикальных опера­ций, но л после паллиативный либо циторедуктивных хирурги­ческих вмешательств, а также у пациентов, которым операция не производилась. В качестве модификаторов используются разные физико-химические воздействия: гипербарическая ок-

сигенацся, перекиси, электрон-акцепторные соединения; искус­ственная гипергликемия, искусственная локальная или общая гипертермия. В онкологии существует также и такое направле­ние, как термоонкология — сравнительно новое, довольно быстро развивающееся направление в лечении злокачествен­ных опухолей, при котором для повышения эффекта лучевой или химиотерапии используются высокие температурные ре­жимы — при общей гипертермии температура повышается до 40-42,5 °С; при локальной гипертермии — до 42-47 °С.

Гипер термия может использоваться в качестве неоадъювантного, адъювантного или комплексного лечения. Теоретической ос­новой такого лечения являются физико-химические различия между опухолевой и нормальной тканью (опухоль нагревается на 1—2 °С выше, чем нормальная ткань, в связи с наличием в ней несовершенной сосудистой сети). В результате такого сос­тояния опухолевые клетки становятся более чувствительными к химиотерапии либо к облучению.

К настоящему времени в онкологии накопилось достаточно информации, на основе которой все злокачественные опухоли условно можно разделить на три группы по отношению к ме­тодам лечения.

• I группа: вылокодифференцuеованные злокачественные опухоли, для которых характерен относительно медленный рост, преимущественно локальный либо локально-регионар­ный характер распространения (плоскоклеточный рак шейки матки, высокодифферрециеоваееый рак щитовидной железы, плоскоклеточный рак гортани, полости рта и др.). Эффект ле­чения у этой группы больных может быть достигнут от приме­нения локальных методов лечения: операции, лучевой терапии либо их сочетания на ранних стадиях заболевания. При расп­ространенной стадии опухоли добавляются химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия.

• II группа: недифференцированные или еизкодиффреее- цированные опухоли, для которых характерен быстрый рост, раннее распространение по лимфатической и кровеносной сис­теме, высокая приживляемость диссеминированных опухоле­вых клеток; опухоли чувствительны к химиотерапии и лучевой терапии (мелкоклеточный рак легкого, злокачественные нехо- джкинские лимфомы, саркома Юинга, недифференцирован­ный рак любой локализации). Основной метод лечения — химио­терапия, оптимальный — химиолучевое лечение. Дополнитель­ные методы лечения — хирургический с гормонотерапия.

• III группа: опухоли, обладающие агрессивным, преимуще­ственно инфильтративным характером распространения и вы­раженной способностью к раннему метастазированию; на оп­ределенной стадии характеризуются поэтапным локально-ре­гионарным распространением, хотя способны к диссеминации (плоскоклеточный рак легкого, рак желудка, рак пищевода, рак молочной железы, меланома кожи, некоторые типы сар­ком мягких тканей и др.). Выбор метода лечения представляет значительные трудности. Основной метод лечения — хирурги­ческий, дополнительный — лучевая и химиотерапия.

И все-таки наиболее частым компонентом комбинирован­ного и комплексного лечения онкологических больных являет­ся хирургический метод.

В последние десятилетия достигнут значительный прогресс в хирургии онкологических больных:

• достаточно полно разработаны методические и техниче­ские аспекты операций;

• определены показания к операциям и выбору их объема;

• изучены многие вопросы анестезии, интенсивной терапии, профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

Все это позволило улучшить непосредственные результаты лечения и снизить риск операции. Отдаленные результаты хи­рургического лечения остаются удовлетворительными лишь в I стадии заболевания, реже — во II стадии, мало утешительны — в III и IV стадиях опухолевого процесса. Роль хирургического лечения в онкологии не уменьшается, однако об эффективнос­ти его в классическом варианте можно говорить только при I стадии злокачественной опухоли, в остальных стадиях опера­ция -один из этапов комбинированного и комплексного лечения.

Для того чтобы правильно выбрать метод лечения, до нача­ла лечения онкологического больного необходимо получить полную информацию о важнейших признаках заболевания:

• локализации опухоли (границы в пределах органа);

• анатомической форме роста опухоли (экзофитная, эндо­фитная, смешанная);

• морфологической структуре опухоли (гистологическая принадлежность, степень дифференцировки);

• стадии заболевания (размеры и глубина инвазии, отноше­ние к соседним органам, состояние регионарных лимфатиче­ских узлов);

• общем состоянии больного.

У онкологических больных выполняются диагностические и лечебные операции.

Лечебные операции делятся на радикальные, условно-ради­кальные, паллиативные, циторедуктивные, симптоматические; расширенные, комбинированные; экономные, органосберега­ющие, функционально щадящие; симультанные, реабилитаци­онные, пластические, косметические, восстановительные.

В онкологии существует понятие операбельности и резекта- бельности.

Операбельность — это отношение числа больных раком то­го или иного органа, подвергнутых оперативному вмешатель­ству, к общему числу больных этой же опухолью, госпитализи­рованных в лечебное учреждение.

Резектабельность — отношение числа радикально опериро­ванных больных с данной локализацией опухоли к общему чис­лу больных, госпитализированных в учреждение с этой же опу­холью.

Цель диагностической операции — уточнение диагноза. Эти операции могут выполняться с помощью эндоскопической техники (торакоскопия, лапароскопия, медиастиноскопия и т.д.). Основой диагностической операции является морфологи­ческий диагноз — биопсия (тотальная биопсия опухоли, инци­зионная биопсия — удаление кусочка опухоли; пункционная биопсия — удаление столбика опухолевой ткани и цитологиче­ское исследование. Диагностическая операция иногда может переходить в лечебную. При выходе опухолевого процесса за пределы пораженного органа (прорастание, метастазы) изме­няют план предполагаемой операции; либо увеличивают ее объем, либо отказываются от хирургического лечения. Обнару­женное в ходе операции прорастание опухоли в соседние орга­ны должно быть подтверждено результатами срочного морфо­логического исследования.

При меланобластоме нельзя выполнять биопсию. Необхо­димо взять отпечатки с опухоли для цитологического подтве­рждения диагноза.

Принципы радикальных операций при злокачественных опухо­лях. К основным принципам относятся: радикализм; абласти­ка и антибластика; асептика и антисептика.

Типичное радикальное оперативное вмешательство при ра­ке предусматривает;

• обязательное удаление опухоли в пределах здоровых тка­ней (полное удаление органа, или его резекция единым блоком

с регионарными лимфатическими узлами, сосудами л окружа­ющей их жировой клетчаткой, соблюдая принцип анатомиче­ской «футлярносте» л зональности метастазирования);

• соблюдение линии отстояния резекции органа от опухо­ли. Так, при экзофитной форме роста злокачественной опухо­ли достаточно отступить 1—2 см от края опухоли и операцию можно считать радикальной; при инфильтративном характере опухоли нужно отступать не менее 5—6 см от края опухоли, а при мульτице—ррическом подслизистом росте опухоли подчас проксимальнее 10 см от края опухоли может быть выявлен опу­холевый рост. Границы резекции опухоли с захватом здоровых тканей в среднем составляют от 2 до 8 см;

• микроскопическое определение удаления опухоли — в дис­тальном и проксимальном краях отсечения органа с опухолью не должно быть опухолевых клеток.

Нт сегодняшний день существует такое понятие, как стан­дартные операции в онкологии. Операции могут трактоваться как стандартные, стандартные радикальные, расширенные и суперрасширенные радикальные. Стандартность операции оп­ределяет не минимально необходимый объем вмешательства нт органе, т отражает выполняемый объем оимфыдиссекциu в соответствии с пониманием проблемы нт определенном этапе времени. Ттк, например, при ртке желудка нт современном этапе выполняются стандартные гастрэктомии, стандартные радикальные гастрэктомии, расширенные и суперрасширен­ные гастрэктомии. При стандартной гастрэктомии объем лим- фодиссекции (Д1) представляет собой удаление большого и малого сальника с перигастраль—ыми лимфоузлами (N1) (1— 6-я группы); при стандартной радикальной гастрэктомии вы­полняемый объем лимфодиссекцли (Д2) представляет собой удаление кроме лимфоузлов N1 еще и лимфоузлов второго эта­па (7—11-я группы) с клетчаткой — N2; а при расширенной или суперрасширенной гастрэктомии лимфодиссекция (ДЗ) вы­полняется в объеме N3, удаляются все лимфатические узлы I, II и III этапов (12— 16-я группы) с клетчаткой и сосудами пара- аортальной зоны.

Наряду с типичными операциями в онкологии выполняют­ся комбинированные, расширенные, экономные, органосбере­гающие и функционально щадящие оперативные вмешатель­ства. Комбинированной операция называется в случае, когда кроме органа, в котором выросла опухоль, удаляется орган, часть органа или ряд органов, куда опухоль прорастает. Напрл-

мер, при раке желудка одновременно с желудком удаляют се­лезенку, или участок поперечно-ободочной кишки и левой до­ли печени, участок диафрагмы, или часть поджелудочной же­лезы, если опухоль местно врастает в эти органы и отсутствуют отдаленные метастазы. При раке легкого: комбинированная пневмонэктомия с резекцией участка перикарда, бифуркация трахеи, грудной стенки и т.д. Проведение комбинированного и комплексного лечения позволяет у такой категории больных добиться пятслетнсх отдаленных результатов при выполнении комбинированных операций в 20—30% случаев.

Расширенной операцией в онкологии считают такую опера­цию, при которой по принципиальным соображениям или вы­нужденно в связи с регионарным распространением опухоли удаляют лимфатические барьеры шире типичных. Например, при раке пищевода выполняют трех^ональную лимфодиссек- цию (абдоминальную, медиастинальную и шейную с двух сто­рон); при раке желудка выполняют лимфодсссекцию в объеме ДЗ; при раке легкого удаляют лимфоузлы с клетчаткой средо­стения на противоположной стороне и т.д.

Экономные и функционально щадящие операции в онкологии выполняются чаще всего при облигатной предраковой патоло­гии и в начальных стадиях рака (рак in situ,рак шейки матки IA стадии, рак молочной железы I стадии и др.). При раке мо­лочной железы I стадии радикальная резекция молочной желе­зы либо секторальная резекция молочной железы с подмышеч­ной лимфаденэктомией, дополненная послеоперационной лу­чевой терапией или химиотерапией, обеспечивают 83—92% пя­тилетней выживаемости, как и радикальная мастэктомия по Холстеду. После таких органосохранных операций повышает­ся психологический и функциональный статус больной. Щадя­щая операция на гортани как второй этап после проведения лучевой терапии — резекция органа при II и III стадии рака гор- танс с сохранением его функционально важных элементов — не уступает по эффективности таким калечащим операциям, как ларингэктомия. При раке желудка IA стадии (прс распростра­нении опухоли в пределах слизистой до 2 см в диаметре) все чаще в ведущих онкологических центрах выполняется эндо­скопическая резекция слизистой оболочки желудка. Пятилет­няя выживаемость, по данным японских хирургов, составляет 97—100%, а качество жизни болькрго не нарушается.

Радикализм операции связан с /абластской. Абластика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на

предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеминации.

Принципы абластики:

• бережное обращение хирурга с органами и тканями, пора­женными опухолью, аккуратность при мобилизации — не мять, не кусковать опухоль, стремиться в едином блоке удалить клет­чатку с лимфатическими узлами, сосудами и органом;

• смена перчаток, инструментов, тщательный гемостаз, электрокоагуляция сосудов;

• промывание полостей антисептиками;

• введение дренажей перед ушиванием раны.

Но полной абластики в большинстве случаев при хирурги­ческом лечении достичь невозможно. Поэтому при распрост­раненных стадиях опухолевого процесса после операции важ­но добавление средств, обладающих противоопухолевым действием.

Антибластика предусматривает воздействие до, во время и после операции на опухолевые клетки, способные вызвать ре­цидив заболевания, и включает комплекс мероприятий, направ­ленных на уничтожение и удаление злокачественных клеток, которые могли бы попасть или попали в операционную рану.

Операции, выполненные при III и IV стадиях злокачествен­ного опухолевого процесса, даже если хирург удаляет все обна­руженные опухолевые очаги, следует относить к условно-ради­кальным, сама операция должна быть компонентом комбини­рованного и комплексного лечения.

Понятие «радикальная операция» можно рассматривать с биологических и клинических позиций.

Тезис о том, что в биологическом смысле операция не мо­жет быть радикальной, трудно оспаривать теоретически. Но в то же время при истинной I стадии рака можно в 95—100% слу­чаев излечить больных. Поэтому с клинических позиций представление о радикальной операции основывается на изу­чении непосредственных и отдаленных результатов лечения. Статистически доказано, что около 30—50% онкологических больных после выполнения так называемых радикальных опе­раций погибает в первые 2—3 года от рецидива заболевания или генерализации опухолевого процесса. При анализе боль­ных раком легкого, умерших от осложнений после операции в первые 2 месяца, частота отдаленного метастазирования соста­вила 14—31%. У каждого четвертого больного операция, рас­сматриваемая как радикальная, оказалась в действительности нерадикальной.

У онкологических больных выполняются паллиативные, циторедуктивные и симптоматические операции.

Паллиативная операция производится при еереаектабрль- ных опухолях, при наличии противопоказаний к выполнению радикальных оперативных вмешательств.

Цель паллиативной операции - обеспечение пациенту максимально комфортных условий для жизни путем ликвида­ции мучительных симптомов, обусловленных преимущест­венно местным воздействием опухоли на соседние органы и ткани.

Вариантом паллиативной операции могут быть паллиатив­ные резекции как компоненты комбинированного лечения. Цри распространенном раке яичников удаляется основной объем опухоли для более успешного проведения химиотера­пии на меньший объем опухолевой ткани. К паллиативным можно отнести санационные операции при распадающихся опухолях молочной железы, мягких тканей. Целью таких опе­раций является не радикальное удаление опухоли, а возможно более полное удаление инфицированных опухолевых тканей с целью избежания генерализации инфекции в организме и для купирования глубоких метаболических расстройств у больных.

Циторедуктивные операции предусматривают удаление ос­новного компонента опухоли с целью возможности добавле­ния химиотерапии, гормонотерапии, лучевой терапии, средств, к которым остаточная небольшая часть опухоли мо­жет быть чувствительна, и, благодаря такому лечению, можно добиться длительной ремиссии заболевания.

Выполнение симптоматических операций у онкологиче­ского больного имеет определенное значение в плане облегче­ния страданий больных (наложение обходных анастомозов при стенозах выходного отдела желудка, механической желту­хе или при кишечной непроходимости; перевязка сосудов на протяжении при кровотечении из распадающейся опухоли; вы­полнение трахеостомии при асфиксии, обусловленной стено­зом трахеи; наложение гастростомы при IV стадии дисфагии при раке пищевода и т.д.). Эти операции не продлевают жизнь больному, но улучшают качество его жсзнс.

Рассматривая роль хирургического метода в комбинирован­ном лечении злокачественных опухолей, следует отметить раз­витие реабилитационных операций, производимых у онкологи­ческих больных, — пластических, косметических, восстанови­тельный.

Все большее место в онкологии занимают операции, выпол­няемые с помощью эндоскопической техники: торакоскопи­ческие, лапароскопические, медитстиноскопические л т.д.

Таким образом, хирургический метод лечения занимает прочное место в клинической онкологии. Выйдя из общей хи­рургии, впитав все ее принципы, хирургический метод в онко­логии значительно обогатился знаниями биологии и законо­мерностей развития всевозможных новообразований. По мере развития наших знаний в различных областях медицины (фар­макология, анестезиология, реаниматология), совершенствова­ния медицинской тпптрттуры л хирургической техники воз­росли возможности хирургии. Сегодня стали стандартаыми л повсеместно выполняемыми операции, считавшиеся 30—40 лет назад уникальными. Современный этап развития онкологии связан с изменениями идеологии и совершенствования хирур­гических методов лечения (М.И. Давыдов, 2004).

В чем же эволюция онкохирургии на сегодняшний день?

• Лечение ртка пищевода — одномоментные операции с максимально расширенной лимфодлссекцией, основанной нт максимальной безопасности онкологической адекватности и высокой функциональности.

• Лечение ртка легкого — расширение объемов операции и показаний к ним; расширение границ хирургического вмеша­тельства на путях лимфооттока.

• Лечение ртка желудка — внедрение комбинированного ле­востороннего доступа — абдымu—ыеорткального; лечение мест- —ы-pacпросτpа—е—ного ртка желудка; изменение позиций в рас­ширении лимфодиссекцлл.

• Новые технологии в хирургии рака почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вен.

• Достижения хирургии в клинической пт—кретеогепатоло-■ гил.

• Хирургическое лечение больных с метастатическим пора­жением позвоночника.

• Развитие пластической реконструктивной микрохирургии.

• Внедрение симультанный операций.

• Развитие ырга—осохра—ногы лечения в онкологии.

Но несмотря на такое совершенство, хирургический метод лечения в чистом варианте может быть применен только в ран­них стадиях онкологических заболеваний (I—II стадии). При более распространенных стадиях злокачественных опухолей хирургический метод является важным компонентом комби­нированного и комплексного лечения.

ВОПРОСЫ для САМОКОНТРОЛЯ И ЗАДАНИЯ

1. Перечислите основные методы лечения в онкологии.

2. В чем прогресс химиотерапии злокачественных опухолей?

3. Каковы достижения лучевой терапии злокачественных опухолей на современном этапе развития онкологии?

4. С чем связан прогресс хирургии злокачественных новообразова­ний?

5. Дайте определение комбинированного и комплексного лечения ® в онкологии.

6. Перечислите задачи неоадъювантного и адъювантного лечения в онкологии.

7. Какие виды операций выполняются у онкологических больных?

8. Назовите принципы радикализма в онкологии.

9. Что определяет «стандартность» операций в онкологии?

10. Дайте определение комбинированным и расширенным операциям.

11. В чем заключается принцип абластики и антибластики?

12. Как изменилась идеология хирургии на современном этапе раз­вития онкологии?

<< | >>
Источник: Онкология: учеб. пособие / Н. Н. Антоненкова [и др.]; под общ. ред. И. В. Залуцкого. — Минск : Выш. шк.,2007. — 703 с.: ил.. 2007

Еще по теме Глава 8. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО, КОМБИНИРОВАННОГО И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ:

  1. Современные концепции в лечении больных эндометриозом яичников с позиций профилактики злокачественного процесса и сохранения овариального резерва
  2. ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭЛЕКТРОМАГНИТНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ МИЛЛИМЕТРОВОГО ДИАПАЗОНА НА ДИНАМИКУ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫХ, ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ, КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
  3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
  4. Результаты комбинированного лечения ингаляционными кортикостероидами и холинолитиком длительного действия тиотропия бромидом*
  5. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
  6. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ АБСЦЕССОВ И ГАНГРЕН ЛЕГКИХ
  7. Медикаментозные и хирургические методы лечения синдрома обструктивного апноэ сна
  8. Принципы лечения ХСН
  9. Глава 18. Хирургические болезни
  10. Глава 23 ИНФЕКЦИЯ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
  11. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПОЛИТРАВМОЙ С ДОМИНИРУЮЩЕЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ
  12. ПРИМЕНЕНИЕ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ ПНЕВМОТОРАКСОМ НА ФОНЕ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
  13. КОЛЛАПСОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОГРАНИЧЕННЫМ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЁГКИХ С ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ ВОЗБУДИТЕЛЯ.
  14. Глава 5. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
  15. ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОГО САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ НЕОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ В УСЛОВИЯХ ЮЖНОГО БЕРЕГА КРЫМА
  16. ЛАЗЕРНО-УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ЭКСПЕКТОРАЦИЯ МОКРОТЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИТИЧЕСКОГО ФЕНОТИПА ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
  17. TNM Классификация злокачественных опухолей. Перевод и редакция проф. Н.Н. Блинова Шестое издание «ЭСКУЛАП», 2003
  18. ГЛАВА 1 Использование статинов в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности (Литературный обзор)
  19. Глава 6 СОВРЕМЕННЫЕ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТРАНСФУЗИОННЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ