<<
>>

Глава 27.ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

К первичным опухолям костей относят группу новообразо­ваний, различных по гиктпгеиеву, степент дифференцировкт т особенностям клииическпго течения. Доброкачественные новообразования костей встречаются значительно реже злока­чественных.

Среде злокачественных опухолей костей наиболее часто встречается пктнпсаекома (50-60%), на 2-м месте нахо­дится саркома Юинга, далее следуют хондросаркома, фибро­саркома я др. Саркомы костей могут локалезовываться в лю­бых костях скелета. Однако наиболее часто поражаются длин­ные трубчатые костя, преимущественно бедренная, большебер­цовая е плечевая. Реже поражаются костя таза, лопатка т ребра.

Вторичные (метастатические) опухоли костей встречаются в клинической практткн значительно чаще первичных. При этом метастазами преимущественно поражаются костт, имеющее губчатую структуру (позвонки, ребра, косте таза я др.). Наиболее часто метактавтеьет в костя рак молочной желе­зы, легкого, предстательной железы, почке я щитовидной же­лезы.

Первичные злокачественные пухоле костей в структуре он­кологической заболеваемости составляют примерно 1% от всех злокачественных новообразований человека я могут наблю­даться в любом возрасте. Однако наиболее часто заболевают дети, подростки, лица молодого возраста, прячем в подростко­вом т юношеском возрасте (до 20 лет). Существенных разли­чий уровня заболеваемости в различных странах не установле­но. Не отмечается также я тенденция к росту еле снижению заболеваемости саркомами костей в целом.

Этиология и патогенез. Этиологические моменты воз­никновения опухолей костей изучены недостаточно. Хотя установлен ряд факторов, способствующих их развиттю.

Саркомы могут развеваться в косте, ранее подверженной облучению ионизирующей радиацией с целью лечения добро­качественных еле злокачественных новообразований. Радео- тидьцтеоваиные саркомы костей обычно развеваются спустя нн менее 3 лет после облучентя.

Чаще эти опухоли представле­ны остеогенной саркомой. Определенную роль в этеологет не­которых случаев остеогенной саркомы отводят канцерогенно­му действию алкилирующих агентов т антраце^еною.

Учитывая то, что остеогенная саркома возникает чаще в быстро растущих костях, которые подвергаются значительным

V. Саркома Юинга

VI. Гематопоэтические опухоли:

Плазмоцитарная миелома.

Злокачественная лимфома, БДУ.

VII. Гигантоклеточные опухоли:

Злокачественная гигантсолегсчпао опухоль.

VIII. Нотохордальные опухоли:

Хордома.

IX. Сосудистые опухоли:

Ангкосакксма.

X. Гладкомышечные опухоли:

Лейомиосаркома.

XI. Жировые опухоли:

Липосаркома.

XII. Разнообразные опухоли:

Метастатические злокачественные опухоли.

TNM-классификация

Классификация применима для всех п-рвичпых злокачест­венных. опухолей костей за исключением злокачественной лкмфомы, множественной миеломы, юксгαкскгикальнсй ос­тео- и хондросаркомы.

Т — первичная опухоль

ТХ — недостаточно данных для оценки первкчпой опухоли.

ТО — первичная опухоль не о∏кед-лnегсо.

Т1 — опухоль до 8 см в наибольшем измерении.

Т2 — опухоль боле- 8 см в наибольшем измер-ник.

ТЗ — прерывистая опухоль в первично пораженной кости.

N — регионарные лимфатические узлы

К к-гионакным лимфатич-сккм узлам огпосотсо узлы, со­ответствующие локализации первичной опухоли. Поражение регионарный лимфатических узлов наблюдается редко и в слу­чае, когда их состояние невозможно опр-делкты клинически кли патологоапатомически, они классифицируются как N0.

М — отдаленные метастазы

MX —недостаточно данных для определения отдалеыпых метастазов.

МО — н-т признаков отда^егных м-тастазов.

Ml — имеются отдал-гные метастазы.

М1а — м-тастазы в легком.

М1Ь — метастазы в других органах и тканях.

Патологическая классификация

рТ, pN и рМ категории тохтвнтсовуют Т, N т М категориям.

Перевести трех- т четырнхстепенную систему к двухстепен­ной стстемн (низкая против высокой степени злокачествен­ности) позволянт табл. 45 .

Таблица 45. G — гистопатологическая дифференцировка

TNM-двухстепенная система Трехстепенная система Четырехстепенная

система

Низкая степень злока­чественности G1 G1 G2
Высокая степень злока- G2 G3
чественности G3 G4

Примечание. Саркома Юинга классифицируется всегда как вы­сокозлокачественная.

Группировка по стадиям
С-адтя ΙΑ Т1 NO, NX МО Низкая
т-гпныы злока­
С-адтя IB Т2 N0, NX МО чественности

Низкая

степень злока­

С-адия IIA Т1 ΝΟ,ΝΧ МО чественности

Высокая степень злока­

Стадия IIB Т2 N0, NX МО чественности Высокая степень злока-
С-адия III ТЗ N0, NX МО ьествечнтти Любая степень злока-
СтадияIVA Любая Т N0, NX Mia ьествннхсти Любая
степень злока­
Стадия IVB Любая Т N1 Любая М чественности Любая
степень злока­
Любая Т Любая N М1Ь чественности Любая
степень злока­
чественности

Остеосаркома - одна ез наиболее распространенных форм первичных влокачектиеииых новообразований костей.

Опу­холь обычно возникает у детей, ппде∏ктk∏и, лиц молодого воз­раста, у мужчин несколько чаще, чем у женщин.

Остеосаркома может еавиuтькя в любой костя скелета, од­нако наиболее частой нн локализацией являются длинные труб­чатые костт особенно нижних конечностей, в основном обра­зующих коленный сустав. Косте верхних конечностей поража­ются приблизительно в 10% случаев, пре этом наиболее частой локализацией является плечевая кость. В длинных трубчатых костях опухоль обычно располагается в областе метафиза (бо­лее 80%). Из плоских костей опухоль чаще поражает косте таза.

КлснuчеKкая картина. Клинически различают две формы октепкаекпмы: быстро развевающееся опухоли с острым нача­лом заболевания, резкими болями е быстро наступающем ле­тальным исходом е медленно развевающееся опухоли с менее яркими клсиuчнкксмс проявлениями. Пре быстро растущих формах опухоли обнаружение легочных метастазов возможно во время первичного обследования больного. Обычно такое те­чение заболевания наблюдается у детей.

Остеосаркома отличается от других сарком костей агрессив­ностью. Об этом свидетельствует ее склонность к быстрому росту, раннему гематогенному мнтактазuеоиансю. Метастазы обычно kлсиuчекки проявляются спустя 6—12 месяцев от появ­ления первых признаков заболевания. Наиболее часто метаста­зами поражаются лнгкие е крайне редко лимфатические узлы. Известны случае мипжнктиеиипгп поражения костей этой опу­холью (перитчио-дucceмuитроиaниая остеосаркома).

Диагностика. Пре лабораторном обследование иногда наблю­даются повышение СОЭ, лейкоцитоз, повышение уровня щелоч­ной фосфатазы примерно у 60% больных. На поздних стадиях отмнчантся прогрессирующая анемия.

Рентгенологическая картина остеосаркомы чрезвычайно разнообразна т определяется каїк характером поражения, лока­лизацией я темпами роста новообразования, так т реакцией структурных элементов пораженной костя. Наиболее значимыми рнитгeно^oπс^ecκимт признаками являются наличие характерно­го козырька елт треугольной шпоры, расположенных под углом к длинной ост костт (козырек Кодмана), длинных иттнпбеаз- ных спикул, расположенных перпендикулярно по отношению к костя я аморфных облаковедных кальцефекатов еле неравн номерной хлопьевидной оссефекацте экстраоссальной массы.

В зависимости от выражегности деструктивного и остео­пластического процессов различают три разновидности остео­саркомы: сстеобласткчесоий, осг-олиткч-соий и см-шаппый.

Саркома Юинга. Эта опухоль занимает 2-е место по заболе­ваемости ср-ди злокачественных новообразований костей, воз­никающих в подростковой к детской возрастных группах. Опа встречается приблизительно в 10-25% случаев первкчпых зло­качественный опухол-й костей. Опухоль чаще развивается на втором десятилетки жкзни и достаточно р-дко у дет-й младш- 5 лет. Мальчики болеют чаще. В противоположность остеог-н- ной сарком-, саркома Юинга бол-- склонна к поражению ме- тадкафизов и диафизов, чем метафизов, а также плоских кос­тей, включая кости таза, лопатку, р-бра и тела позвонков. Наи­более излюбленной локализацией саркомы Юигга являются длинные трубчатые кости конечностей и кости таза.

Клиническая картина. Для клинической картины саркомы Юкнга, наряду с появл-пием болей в поражепной кости, часто характерны лихорадка, лейкоцитоз к ускоренная СОЭ. Отмечает­ся местная гкпекемun кожи. При выполн-гии биопсии опухоле­вые некротически- массы могут быть приняты за гыой. Это мо­жет привести к ложному выводу об остеомиелите. Одпако нали­чие вы1раженыого ыnгкогоаынсгс компонента ыеравпсмерпой кон­систенции и распространенной деструкции кости должно наво­дить на мысль о диагнозе саркомы Юипга.

Дкаггостика. Харатерны- рептгеыологкчесоие признаки опухоли зависят от фазы развития процесса. При поражении диафиза длинных кост-й в начальном периоде определяются мелкие очагк деструкции к незначительная реакция со сторо­ны надкостницы. Часто наблюдается расширение оостгоыоз- гового кагала. В дальнейшем по мере усил-пия деструкции кости к отдавливαгио надкостницы в мягкие ткани формиру­ются пласты новообразованной кости, придавая -й характер­ный «луовичпый» вид. При локализации первичной опухоли в плоской кости обычно определяется литический очаг, который как бы касmиря-т кость кзыутрк, к большой мягкотканный компонент, располагающийся симметрично по об- стокопы от разкуm-ппой п-квuчныы очагом кости. Саркома Юиыга при­водит к быстрому ^зруш-нию кости, распространяется по костномозговому кагалу, прорастает в окружающие ткани и рано метастазирует в кости, легки-, п-ч-нь и други- органы. Лимфогенные м-тастры наблюдаются до 20% случаев.

Хондросаркома — первичная злокач-ств-ппая опухоль кости хрящевой природы. У взрослых хондросаркома овлnется вто­

рой частоте злокачественной опухолью кос-ей после хстнхггы- нор саркомы. В с-рук-уре первичных опухолей кос-еР хондро­саркомы! занимаю- 10—20%. Онт могут возникать de novoи как первичные, т как вторичные опухоли в результате малигниза- ции доброкачественных остеохондром или энхондром. Опу­холь возникает обычно у лиц старше 40 лео, несколько чаще у мужчин. Хондросаркомы могу- поража-ь любую кос-ь скеле­та, однако преобладающей локализацией опухоли рвляютср кости таза и бедренная кос-ь. Нередко хондросаркома развива­ется в плоских костях, таких, как лопатка, ргбра, кос-и черепа. Клиническое оечгнтг хондросарком хонхсительно медленное, но встцнчаюттр т быстро растущие варианты заболевания. Ме­тастазы хондросаркомы! развиваются в отнхтттнльчх поздние тцхки.

Хондросаркома имеет типичные рнытгнчологиьеские приз­наки злокачественной опухоли кости (нечеткин границы, раз­рушение кости и образование мягкотканного компонента). Как внутри кости, так и в толщн мягкотканного компонента обнаруживаются множнс-венные очагт обызвествления.

Для клиыиьгткхй картины характерно возникновение болей, в по раженной области. При поражении костей оаза тимпоомхkомп- лнкс включает клиническую картину вовлечения нервных кореш­ков, заключающуюся в болевом синдроме и нарушении функции тазовых органов. Хондросаркомы о-ыося-ср к опухолям с низ­кой чувствительностью к лекарственной и лучевой терапии.

Диагностика. Диагностика опухолей и хnуххлнподобных по­ражений костей рвлянтср сложной задачей. Очень часто пер­вые клинические признаки развития злокачественной опухоли кости иыонцπре-трую-тя врачами различных специальностей неправильно т пациентам длительно назначается неадекват­ное лечение, в оом числе физиотерапевтическое. Такие оштб^ ки нн только отодвигаю- сроки начала проведения про-иво- опухолевого лечения, но т в значительной мере способствую- прхгргтсировαчию опухолевого процесса.

Общий принцип диагностики опухолей скелета основан на комплексном использовании клинического, рннтгенхлхгтьг- ского, морфологического методов обследования в сочетании с рядом дополнительных: радиоизотопного, лабораторного и др.

Клинический метод иттледхваыир требугт тщательного сбо­ра анамнеза жизни, изучения течения болезни и физикально­го осмотра. При сборе анамнеза необходимо выяснтть время появления первых ттиπ-омов заболевания (характер боли, вре­

опухолевом процессе (распад опухоли с выраженной интоксика- цигР, кровотеченин тз эрозированных магистральных сосудов, па- -хлхгиьнcкин переломы с выраженным боьевыгм синдромом).

Ампутация по возможности должна быть произведена на функ­ционально выгодном уровне т технически выполнена так, чтобы получить полноценную культю с целью пхслн.цующнгх оптималь­ного πротгзиехвдчир. При злоkαьгттвнчыеIх опухолях ампутацию необходимо выполнять за пределами пораженной кости (рис. 42). Исключение схт-aвлрю- злокачественные новообразования,

Рис. 42.Схема уровней ампутации при саркомах костей

8. В каких отделах трубчатых костей наиболее часто развивается саркома Юинга?

9. В каких органах и тканях наиболее часто развиваются метастазы злокачественных опухолей костей?

10. Какой комплекс исследований необходим при диагностике опу­холей костей?

11. Чем объясняется необходимость выполнения рентгенографии всей пораженной кости даже при небольшой первичной опухо­ли?

12. В каких лечебных учреждениях следует лечить больных с опухо­лями костей?

Cg> 13. Назовите показания и противопоказания к выполнению органо­'сохраняющих операций у больных злокачественными опухолями костей.

14. Почему ампутация конечности не является радикальным мето­дом лечения низкодифференцированных опухолей костей?

15. Какие противоопухолевые лекарства наиболее часто применяют при лечении больных с первичными злокачественными опухоля­ми костей?

16. Каковы принципы лечения больных остеосаркомой?

17. Каковы принципы лечения больных саркомой Юинга?

18. Каковы принципы лечения больных высокодифференцирован­ной хондросаркомой?

<< | >>
Источник: Онкология: учеб. пособие / Н. Н. Антоненкова [и др.]; под общ. ред. И. В. Залуцкого. — Минск : Выш. шк.,2007. — 703 с.: ил.. 2007

Еще по теме Глава 27.ОПУХОЛИ КОСТЕЙ:

  1. Переломы костей тазобедренного сустава
  2. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОПУХОЛЯХ БРОНХОВ
  3. XXI Опухоли мочеполовой системы у мужчин
  4. Фактор некроза опухоли альфа
  5. ФАКТОР НЕКРОЗА ОПУХОЛИ ПРИ ПЫЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ
  6. PAK ЛЕГКОГО, МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ
  7. Исследование концентрации фактора некроза опухоли альфа (ФНОц) у больных ИЭ.
  8. ВОЗМОЖНОСТИ EBUS+TBNA И EUS+FNA ПРИ ВЕРИФИКАЦИИ И СТАДИРОВАНИИ РАКА ЛЕГКОГО И ОПУХОЛЕЙ СРЕДОСТЕНИЯ
  9. TNM Классификация злокачественных опухолей. Перевод и редакция проф. Н.Н. Блинова Шестое издание «ЭСКУЛАП», 2003
  10. Глава ЗО ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
  11. Глава 22. Продукты апитерапии в онкологии
  12. ГЛАВА 13 ФИБРОЗИРУЮЩИЕ АЛЬВЕОЛИТЫ
  13. Глава 5 Причинная обусловленность болезней в эпидемиологии
  14. ГЛАВА 2 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  15. ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования