>>

Медицина в армии и на войне

Военная медицина - это отрасль медицины и здравоохранения, где основные этические нормы сохраняют свое значение. Глава Сове­та по биоэтике при президенте США Э. Пилигрино подчеркивает, что медицинская этика должна быть одной и той же, как для гражданско­го врача, так и для военного, «за исключением исключительных об­стоятельств».

Нет какой-либо особой этики для военного врача, уча­ствующего в активных боевых действиях, которые бы превосходили таковую для врачей ветеранов войн, врачей Национальной гвардии, гражданских врачей, врачей тюрем или врачей-руководителей здра­воохранения. Вопрос состоит только в том, есть ли «исключительные обстоятельства», которые оправдывают приостановку их этических обязательств.

Идею Пилигрино продолжают издатели учебника «Военная меди­цинская этика». Они считают, что военный врач есть «прежде всего, врач», «во вторую очередь офицер», и что «примеры значительных конфликтов» между гражданской и военной этикой врача «весьма редки». Эта формулировка скорее порождает проблему, чем предла­гает ее разрешение, поскольку «редкие» примеры «военной необходи­мости» могут потребовать от военного врача предать врачебную этику в угоду военной или национальной безопасности. Применение лекар­ства, клиническое испытание которого еще только проводилось, пи- ридостигмина (pyridostigmone), как химического агента для военной «премедикации» (pretreatment) во время войны в Персидском Заливе является примером такой ситуации. Отказывая испытуемым в ин­

формированном согласим при применении лекарства «пиридостиг- мин», министерство обороны США спутало военную необходимость с медицинской этикой.

Очевидно, что нельзя игнорировать специфику проблем военной медицины, так как условия военной службы накладывают заметный отпечаток на деятельность врача.

Военнослужащие представляют собой особую группу людей, при­званных по Конституции для выполнения специальных функций по обороне страны и в известном смысле к применению насилия.

Вследствие этих особенностей у них сформировались собственные традиции и этика. Военнослужащие и их представления о примене­нии боевых действий существуют не самостоятельно, а в конкретном обществе. Военное насилие служит чаще всего лишь средством до­стижения каких-то политических целей. Это обстоятельство создает предпосылки для этических оценок и этических подходов даже к де­ятельности профессиональных военных. Военный же врач находится в социальной среде, где специфика целей, средств и обстоятельств не может не накладывать отпечатка на его профессиональную деятель­ность. Главной этической проблемой военной медицины мирного времени являются ограничения независимости пациента и его права на конфиденциальность. В мирное время помощь военнослужащим оказывается врачами-военнослужащими в той же мере, как и граж­данскими врачами. Но в то же время - они офицеры как инженеры, химики, артиллеристы, летчики. Из этого вытекает проблема двойной ответственности. Военный врач несет ответственность не только пе­ред пациентом, но еще и перед командованием. Соответственно, нару­шаются принципы конфиденциальности и достижения максимально благоприятного результата.

В то время как гражданский врач больному выписывает листок нетрудоспособности, военный доктор дает офицеру справку, в кото­рой пишет, что тот нуждается в освобождении от служебных обязан­ностей по причине такого-то заболевания. Офицер (или прапорщик, контрактник) сообщает командиру диагноз заболевания. Предложе­ние врача об освобождении офицера от служебных обязанностей не является окончательным. Командир решает: освобождать данного офицера от работы или принудить к выполнению служебных обязан­ностей. На этой почве у военных врачей существует масса проблем, связанных с необходимостью сохранить свое профессиональное, вра­чебное лицо. Поскольку человек ко всему приспосабливается, то при­спосабливаются и военные врачи.

В армии солдаты не имеют прямого доступа к врачу. Они могут обратиться к нему только с разрешения командира, в определенное им время.

Таким образом, ни факт обращения, ни назначенное лечение не сохраняются в тайне.

При освидетельствовании военнослужащих, предусмотренном законом, врач выступает в качестве агента армии, правительства. По­этому его решения далеко не всегда совпадают с интересами пациента. Для того чтобы действия врача были наиболее приемлемыми, в пер­спективе освидетельствования он должен информировать пациента о своих обязательствах как члена комиссии по освидетельствованию, или как консультанта комиссии, а также о последствиях диагности­ческих и лечебных мероприятий для пациента при переосвидетель­ствовании. Например, в случае, если рекомендуемая операция может изменить категорию годности призывника, он должен быть проин­формирован об этом.

Эта ситуация не уникальна для армии. Она лишь ярче выражена, чем в гражданской среде. Например, существующая в армии система обязательной передачи информации об инфекционных болезнях мало отличается от системы гражданского здравоохранения. Одновремен­но, меры изоляции и лечения в армии более строги и во многих слу­чаях превышают необходимые рамки с точки зрения гражданской ме­дицины.

С началом войны общество под идеологическим давлением и под давлением военных обстоятельств добровольно или принудительно приобретает единомыслие. Граждане готовы жертвовать всем, в том числе своей и чужими жизнями, здоровьем для достижения целей вой­ны. Поэтому главные особенности военной медицины проявляются в военное время. Этические правила для медиков, принимающих уча­стие в войнах, были разработаны 10-й Ассамблеей ВМА в 1956 г., затем отредактированы 11-й Ассамблеей в 1957 и дополнены 15-й в 1983 г.

Главной особенностью деятельности врача в военных условиях считается бедность возможностей.

С медицинской точки зрения война характеризуется появлением большого количества больных и раненых. Н.И. Пирогов говорил, что война - это травматическая эпидемия. В данном контексте слово «эпи­демия» обозначает появление большого количества травм. Катастро­фами с медицинской точки зрения последнее время называют собы­тия, когда медицинские службы не справляются с оказанием помощи.

Для каждого конкретного человека катастрофой может быть любое заболевание. Но с медицинской точки зрения катастрофой ставится

событие, когда количество больных и раненых значительно больше, чем можно вылечить. Вот тут и возникают противоречия с «нормаль­ной» медицинской моралью.

Правильнее сказать, нормальная медицинская мораль, по суще­ству, перестает действовать. Вместо нее начинает функционировать почти в чистом виде прагматическая мораль, т.е. мораль, основанная на подсчете прибыли и потерь. Библейская заповедь гласит «не убий». Ф. Достоевский писал, что добра нельзя достигать с помощью причи­нения кому-нибудь вреда. Никакие самые хорошие цели не стоят слезы ребенка. Но в период военных действий люди начинают действовать по-иному. Жизнь для них оказывается не самым главным, а ресурсом для осуществления иных ценностей, например для поддержания неза­висимости Родины.

Война создает на поле боя ситуации, при которых приостанов­ление пациент-центрической этики врача кажется приемлемой, по крайней мере, для военного командования. Хорошо известен при­мер из истории Второй мировой войны, когда во время кампании в Северной Африке было принято решение применить пенициллин в первую очередь солдатам с ИППП, а не тем, кто имел серьезные ра­нения, потому что первые могли быть быстро возвращены в строй. В первую войну в Персидском заливе возникла этическая проблема для врачей - военная необходимость оправдать испытание лекарств без информированного согласия военнослужащих. Ведь главная зада­ча врача - обеспечить возвращение как можно большего количества раненых в строй. Больным пневмонией проводили четырехдневный курс антибиотикотерапии и возвращали его в полк, потому что для возвращения боеспособности этого достаточно. Развитие рецидива, отдаленные последствия не имеют отношения к сегодняшней войне. Всякое лечение больных во время войны - это экспресс-лечение. Ни о какой восстановительной терапии речь не идет, короткий базовый курс - и назад в часть.

В особенности это хорошо было показано американскими и изра­ильскими психиатрами. Они выявили, что человека, у которого раз­вился острый невроз или манифестировало серьезное психическое заболевание на фронте, ни в коем случае с фронта увозить нельзя. Его нужно в ближайшем прифронтовом госпитале быстро подлечить и вернуть назад в часть, чтобы у него не разрушилась полностью адап­тация к фронтовым условиям. Если его увезти далеко в тыл, в тишину, где не будет отзвуков войны, он вылечится лучше, но назад на фронт он уже не захочет поехать. Более того, когда он вернется на фронт

и увидит весь этот ужас опять, то психическое заболевание может сно­ва манифестировать.

Другой пример. Войны в Ираке и Афганистане и нехватка чело­веческих ресурсов выявили рост серьезных ментальных нарушений. Депрессии, посттравматический стресс и тревога у военнослужащих лечатся новыми психотропными средствами, особенно селективны­ми ингибиторами обратного захвата серотонина (ИОЗС). Военной доктрины о применении ИОЗС в военной обстановке нет, но некото­рые военные психиатры рекомендовали своим коллегам в Ираке «ис­пользовать препараты как при депрессивных расстройствах, так и при тревожных состояниях (пользуясь словами девиза корпуса армей­ских медиков) чтобы сохранить силы для сражения». Эта медицинская стратегия согласуется с медицинской этикой, только если лечение - часть общего лечебного плана, имеет медицинские показания и прово­дится добровольно и с информированного согласия солдата-пациента.

Применительно к раненым важнейшая проблема - это медицин­ская сортировка. Сортировку придумали французские врачи во вре­мя наполеоновских войн. Они тогда поняли, что, поскольку сил для оказания помощи всем недостаточно, то надо кому-то оказывать по­мощь сначала, кому-то потом. И они стали выделять группу легко раненых, группу раненых, которым они уже ничем не смогут помочь, и группу раненых, которым немедленно надо помогать. В таком виде концепция сохранилась до начала XX века. В сегодняшних докумен­тах военно-медицинской службы записано, что в первую очередь по­мощь нужна тем раненым, у которых может произойти ухудшение со­стояния и наступит смерть, если им не оказать помощь сейчас (при продолжающемся внутреннем кровотечении, при нарастании сдавли­вания головного мозга). Такое решение проблемы имело свои недо­статки. Например, у легко раненого, лечение которого отложено на 6-8 часов, в ране может развиться инфекция, внутреннее кровотечение. Иными словами, пока врач занимается тяжелыми ранеными, легкора­неные начинают тяжелеть.

Между тем, легкораненые представляют особый интерес для ар­мии - они быстро могут быть возвращены в строй и не требуют до­рогого длительного лечения, в своем большинстве они уже получили боевой опыт. Соответственно, западная военная медицина, медицина США, Англии в начале XX века изменила свою тактику. Врачи стали оказывать помощь легкораненым в первую очередь. Они лечили тех, кто может быстро вернуться в строй, потому что, если они быстрее вернутся в строй, быстрее будет побежден враг, большее количество

противника будет уничтожено. А то, что тяжелораненые в это время будут погибать, существенного значения не имеет. Тяжелораненые обычно в строй не возвращаются.

Обратим внимание, что при таком подходе к лечению леталь­ность раненых увеличивается. Но это неважно по сравнению с тем, что делается для достижения победы. Это типичный способ мышле­ния в рамках утилитарной морали. Такая мораль позволяет говорить, что американцы правильно сделали, что сбросили бомбу на Хиросиму и Нагасаки. Почему правильно? Потому что они все верно подсчитали. Количество японцев, убитых в Хиросиме и Нагасаки, было достаточ­но хорошо предсказано. Они подсчитали, сколько японцев погибнет, если война будет вестись обычным образом (в том, что они победят, у них не было никаких сомнений). Их подсчет показал, что, если во­йна будет вестись обычным образом, то погибших японцев будет в два раза больше, чем при атомной бомбардировке. Но при этом еще и значительное число американцев погибнет. Поэтому они и приме­нили атомные бомбы, и в течение трех дней закончили войну: японцы объявили о безоговорочной капитуляции. Со стороны американцев потери были минимальными, но и со стороны японцев потери тоже были небольшими.

С позиций мирного времени утилитарная мораль выглядит ужасно, с позиций военного времени - совершенно нормальной. По­этому в 1945 г. никому и в голову не приходило осуждать американ­цев за применение атомной бомбы. Но по прошествии времени в том же американском обществе стали смотреть на это по-другому. По­этому США официально выразили сожаление об этой бомбардиров­ке. В нашем обществе, поскольку атомные бомбы в СССР бросали только на собственные территории, у пропагандистов принято было говорить, что американцы действовали бесчеловечно, сбросив бом­бы на Хиросиму и Нагасаки. Между тем, эта бомбардировка спасла тысячи жизней советских солдат, воевавших против Японии в 1945 г. Япония не высказывала сожаления о том, что она начала войну про­тив США.

Было бы неверно сказать, что отечественная военная медицина заметно отстала от западной в концепции медицинской сортировки. В действительности российская медицина делает шаги в этом направ­лении. Рассматривается оказание медицинской помощи тяжелора­неным, имеющим перспективу возвращения в строй, т.е. сделан шаг в сторону преимущественного оказания помощи легкораненым не во имя жизни, а во имя победы. Одна мораль заменяет другую.

В настоящее время действует Женевская конвенция 1949 г. о правилах ведения войны, которая, по сути, состоит из нескольких отдельных конвенций. Она подписана всеми странами мира. В Рос­сии она была принята к действию только в 1991 году. В соответствии с этой конвенцией офицеры-врачи военно-медицинской службы не имеют права принимать участие в боевых действиях и применять оружие, кроме личной обороны. Они не имеют права действовать, как военнослужащие. Более того, они должны носить на одежде хорошо различимые знаки красного креста, или, в мусульманских регионах, красного полумесяца, для того, чтобы каждому военно­служащему противника было понятно, что это не просто офицер, которого нужно быстро убить, а медицинский работник, которого убивать нельзя.

Если офицер-врач ведет себя соответствующим образом, то в слу­чае пленения, он пользуется особыми правами. Офицер медицинской службы не считается обычным пленным, и ему по этой конвенции предоставляется право оказания медицинской помощи другим воен­нопленным. С другой стороны, пленившая сторона обязана оказывать медицинскую помощь пленным наравне со своими солдатами.

Конечно, законы и правила ведения войны нарушаются. В особен­ности ситуация становится ужасной, когда идет гражданская война. Известно, что в Югославии сербы в мусульманских районах уничто­жали больницы вместе с врачами и пациентами. Аналогичные ситу­ации встречаются почти на всех войнах. В Сирии в 2016 году в ре­зультате обстрела госпиталя боевиками были убиты врачи, медсестры и пациенты. Результат становится оправданием для самых жутких действий. Но цель далеко не всегда оправдывает средства. В медицине, как нигде, важно намерение врача применительно к каждому отдель­ному больному.

| >>
Источник: Медицинская этика и деонтология (часть III) : учебное пособие / Л.Д. Ерохина [и др.]. - Владивосток : Медицина ДВ,2017. - 228 с.. 2017

Еще по теме Медицина в армии и на войне:

  1. ОТ МЕДИЦИНЫ ДРЕВНОСТИ К СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИКЕ. ЗАДАЧИ И ГРАНИЦЫ КУРСА ИСТОРИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
  2. Медицина катастроф и военная медицина: сходство этических принципов
  3. Что такое респираторная медицина и почему она входит в «Этюды критической медицины» {вместо Введения)
  4. А.П. Зильбер. Респираторная медицина. «Этюды крити­ческой медицины», т. 2. - Петрозаводск: Издательство ПГУ,1996. 488 с., 1996
  5. Поведенческая медицина и биоэтика
  6. ИСТОКИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
  7. Геномика и персонализированная медицина
  8. ОТЕЧЕСТВЕННАЯ МЕДИЦИНА 17-го - 18-го веков
  9. Новые доктрины экстремальной медицины
  10. Респираторная медицина и MKC
  11. Глава 9 АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕСПИРАТОРНОЙ МЕДИЦИНЫ
  12. Что такое респираторная медицина?
  13. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИЕМОВ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ В ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ
  14. Чем отличается респираторная медицина от пульмонологии?
  15. Народная медицина и напитки
  16. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: НА ПУТИ К МЕДИЦИНЕ 21-го ВЕКА
  17. Научное обоснование народной медицины