Этические проблемы живого донорства
К медицинским факторам относятся проблемы иммунологического подбора донора, показатели здоровья реципиента, некоторые из которых становятся противопоказаниями для трансплантации, проведение послеоперационной иммуносупрессивной терапии, а также научно-медицинские проблемы разработки и применения технологий трансплантации органов и тканей.
Наибольшие трудности возникают при решении этических и правовых проблем трансплантации органов человеку.К этико-правовым проблемам относятся проблемы, связанные с ключевыми этапами технологии трансплантации - 1) констатацией смерти человека, 2) изъятием (забор) органов и| или тканей, 3) распределением органов и| или тканей между реципиентами, 4) коммерциализацией трансплантологии.
Пересадка органа от живого донора сопряжена с причинением вреда его здоровью. В трансплантологии соблюдение этического принципа «не навреди» в случаях, когда донором является живой человек, оказывается практически невозможным. Врач оказывается перед противоречием между моральными принципами «не навреди» и «твори благо». С одной стороны, пересадка органа (например, почки) - это спасение жизни человеку (реципиенту), т.е. является благом для него. С другой стороны, здоровью живого донора данного органа причиняется значительный вред, т.е. нарушается принцип «не навреди», причиняется зло. Возникает риск оперативного вмешательства, опасновсть заболевания оставшегося парного органа (редко, но у доноров встречается протеинурия, гипертензия, иногда даже почечная недостаточность). Законом запрещается пересадка органа, если априорно известно, что она нанесет необратимый вред здоровью пациента. Поэтому, в случаях живого донорства речь всегда идет о степени получаемой пользы и степени причиняемого вреда, и всегда действует правило: получаемая польза должна превышать причиняемый вред.
По российскому законодательству в качестве живого донора может выступать только родственник реципиента, и обязательным условием, как для донора, так и для реципиента должно быть добровольное информированное согласие на проведение трансплантации.
Донорство при данном виде трансплантаций должно отвечать ряду этических требований:
• добровольность (отсутствие родственного, административного и финансового принуждения);
• альтруизм (исключение финансовой заинтересованности донора, коммерческой сделки);
• осознанность жертвы. Если мы говорим, что изъятие донорских органов допускается, то каковы условия его осуществления?
Донорство недееспособных (в силу возраста или состояния здоровья) лиц не допускается. Однако известны случаи, когда американский суд допускал донорство и от несовершеннолетних. И все же основой трансплантации органов живых доноров считается альтруизм. Необходимо учесть, что не всегда принятие решения бывает добровольным. На донора оказывают давление родственники, друзья, врачи. Особое внимание необходимо уделить возможным донорам из специфических этнических групп, где, например, низко ценится право женщины на свободу выбора. В некоторых трансплантационных центрах любая медицинская информация о потенциальном доноре (или реципиенте)
передается даже родственникам только с его прямого согласия (таким образом исключается родственное давление).
В России трансплантация органов от живых доноров законодательно разрешается только при условии их генетически прямого родства с реципиентом. Изъятие органов и тканей у живого донора для трансплантации реципиенту согласно ст.11 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей» допускается при соблюдении следующих условий:
• если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов или тканей;
• если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов или тканей;
• если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей - специалистов о возможности изъятия у него органов или тканей для трансплантации;
• а также, это важное условие, если донор находится с реципиентом в генетической связи, т.е.
если он является родственником реципиента. Исключение составляет случаи пересадки костного мозга.Последние условие, касающееся обязательности наличия генетической связи, обусловлено необходимостью исключить возможность злоупотреблений и попыток вознаграждения донора за отданный орган. Вероятность финансовых взаимоотношений между родственниками гораздо меньше, чем между посторонними людьми. Кроме того, в случае родственных пересадок снижается и вероятность иммунного отторжения органа.
В некоторых странах в последние годы широко используются почки, полученные от живых генетически неродственных доноров - друзей, жен, мужей. Это эмоциональное, или альтруистическое донорство. Существуют как сторонники, так и противники данного метода. Одним из самых серьезных аргументов, выдвигаемых противниками данного метода: возможная криминализация при использовании неродственных доноров.
Однако только решения, принятого донором-добровольцем, недостаточно. Необходимо оценить правильность принятого решения и возможный вред для здоровья донора. Эту оценку выполняют, как правило, специалисты трансплантационного центра, выступающие с патерналистских позиций. Патернализм в данном случае подразуме
вает отказ или неохотное согласие с желанием, мнением или действием человека в интересах другого человека. Патернализм вызывается соблюдением этических принципов милосердия и принципа «не навреди». Забор органа или его части у донора, очевидно, является по отношению к нему отступлением от одного из основополагающих этических принципов медицины - «не навреди». Хирург, забирающий орган или ткань у донора, вполне осознанно наносит ему травму, подвергает его жизнь и здоровье значительному риску. Это риск, связанный с проведением самой хирургической операции, которая для любого больного всегда является значительной травмой. Описаны многочисленные случаи возникновения тяжелых осложнений (и даже летальных исходов) в процессе и после изъятия почки у донора. Лишившись одного из парных органов или части непарного органа, донор становится, в большей степени уязвим к воздействию неблагоприятных внешних факторов, что может привести к развитию различной патологии.
Врач должен профессионально оценить приемлемость решения донора и быть уверенным, что нет противопоказания к донорству, риска для здоровья донора, что волонтер компетентен, его альтруизм мотивирован и что для реципиента трансплантация от живого неродственного донора - оптимальный способ лечения.Для сведения к минимуму ущерба для здоровья донора законодательством гарантируется его бесплатное, в том числе медикаментозное, лечение в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией. Однако с сожалением приходится констатировать, что в отечественном здравоохранении сфера предоставления бесплатных услуг быстро сужается. После выписки из больницы, в которой был проведен забор органа, донор может оказаться один на один со своими проблемами, прямо или косвенно обусловленными калечащей операцией по изъятию органа. Возникает, как мы видим, конфликт двух основополагающих принципов медицины: «не навреди» и «делай благо».
Законом запрещается пересадка органа, если априори известно, что в результате может возникнуть необратимое расстройство здоровья донора. Любящие своего ребенка родители не имеют права пожертвовать своей жизнью, отдав ему непарный жизненно важный орган. Администрация ряда хирургических центров, в которых проводится пересадка сердца, неоднократно получала предложения подобного рода от родителей больных детей.
Для психически и нравственно здорового человека помощь ближнему является не только правом, но и его моральным долгом. Однако, если жизни ребенка угрожает опасность, а отец, к примеру, отказыва
ется выступать в роли донора костного мозга, то закон его не обязывает выполнять свой моральный долг и не наделяет третьих лиц правом на принуждение в этом отношении. Остается только моральное осуждение эгоизма, но ребенку, нуждающемуся в пересадке, от этого не легче.
С этической точки зрения донорство должно быть добровольной, осознанно совершаемой и бескорыстной (альтруистической) жертвой. Добровольность возможна при отсутствии принуждения к донорству, опирающемуся на родовую, административную, финансовую зависимость (прямую или через посредство третьих лиц). Альтруизм предполагает исключение коммерческой сделки, то есть купли-продажи, в отношениях между донором и реципиентом. Осознанность жертвы должна основываться на полноте предоставляемой врачом информации о возможном риске в отношении состояния здоровья и социального благополучия (трудоспособности) потенциального донора, а также о шансах на успех для предполагаемого реципиента. В связи с этим донорами не могут выступать недееспособные граждане, которые в силу своего возраста или интеллектуальных способностей не в состоянии осознанно принять решение. Общество не может признать за ребенком или больным с тяжелым психическим расстройством права на жертву в пользу близкого.
В случае отказа врачей использовать орган или ткань для трансплантации необходимо открыто сообщить донору причину этого, а также указать центры, где могут быть приняты другие решения.
Таким образом, альтруизм, осознанное согласие, малый риск односторонней нефрэктомии, польза для больного человека, делает живое неродственное донорство этически полностью оправданным. Невозможно по принципам морали запретить свободное решение донора дать свой орган больному человеку, если у того нет альтернативы.
Использование живых неродственных доноров оговаривается рядом условий: процесс должен быть легализован, трансплантационная бригада и реципиент должны быть уверены, что донорство носит альтруистический характер.
При пересадке органов близким родственникам особое значение имеет правило добровольного, осознанного информированного согласия. В отечественной медицине вместо осознанного информированного согласия обычно применяют в чем-то сходную, однако, по сути, иную процедуру - получение письменного разрешения донора. Этот документ не содержит развернутой информации о риске неблагоприятных последствий, как медицинских, так и социальных (напри
мер, о возможности ограничения работоспособности или даже инвалидности), а также о вероятности благоприятного исхода для данного конкретного реципиента.
Врач может манипулировать информацией для того, чтобы склонить к донорству в связи с финансовой заинтересованностью, своими научными интересами, связанными с испытанием новых хирургических приемов, либо медикаментозных средств. В таких случаях медики могут предоставлять потенциальному донору информацию лишь умалчивая, к примеру, об имевших место неудачных пересадках, оканчивавшихся смертельным исходом или инвалидностью, низких шансах на успех для реципиента, наличии альтернативных методов лечения.
Другой проблемой, которая может возникнуть при получении согласия на донорство, являются затруднения при установлении того, действительно ли при этом обеспечивается добровольность.
В отечественном здравоохранении медицинская информация о пациентах традиционно передается членам семьи, поэтому существует вероятность откровенного давления членов семьи на потенциального донора и даже принуждения. Такое принуждение может иметь характер непрямого, завуалированного психологического или морального воздействия. В связи с этим можно считать оправданной практику тех трансплантологических центров, в которых любая медицинская информация о потенциальном доноре (или реципиенте) передается даже родственникам только с его прямого согласия. Иными словами, обеспечивается соблюдение правила конфиденциальности.
Еще по теме Этические проблемы живого донорства:
- Морально-этические и правовые проблемы генетики
- Этические проблемы транссексуализма
- Смерть как этическая проблема
- Этические проблемы стерилизации и контрацепции
- Этические проблемы лечения ВИЧ/СПИДа и общественная целесообразность
- Тема 13. Этические проблемы в психиатрии и наркологии
- Тема 15. СПИД: морально-этические проблемы
- Тема 16. Этические проблемы профилактической медицины
- Этические проблемы проекта «Геном человека»
- Тема 11. Этические проблемы медицины в экстремальных ситуациях
- Тема 6. Этические проблемы вмешательств в репродукцию человека
- Статус эмбриона - основная этическая проблема репродуктивных технологий
- Этические аспекты ЭКО
- Этические вопросы наркологии
- Этическое и правовое регулирование в современной психиатрии
- Этические модели морали
- Этическое и правовое обеспечение биомедицинских экспериментов с участием человека