Сложности эпидемиологического исследования тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии мало изученное, но достаточно часто встречающееся заболевание. Оно может выступать и как основная патология, и как осложнение других болезней, утяжеляя их течение и способствуя летальному исходу.

информативность хорошо доказана. Для обеих шкал у больных с низкой вероятностью лёгочной эмболии она составляет около 10 %, с умеренной — 30 % и с высокой — 65 % [315]. Следует подчеркнуть, что оба алгоритма, а также их модифицированные варианты имеют ряд важных недостатков. Шкала Wells использует для оценки вероятности ТЭЛА клиническое суждение о возможном альтернативном диагнозе, которое не может быть стандартизовано [391]. Это субьективный показатель, зависящий от опыта и квалификации врача. Женевская шкала учитывает газовый состав

артериальной крови, определение которого не всегда доступно в реальной клинической практике. В обеих шкалах и их модифицированных вариантах используется частота сердечных сокращений (ЧСС), как одна из характеристик для предположения ТЭЛА у больного.

Лабораторные реакций для верификации ТЭЛА в настоящее время также находятся на стадии разработки. Скрининговых тестов, позволяющих экстренно её диагностировать, врачи не имеют. В течение последних десятилетий стало известно, что активация системы гемостаза, приводящая к развитию тромбозов, сопровождается появлением в кровотоке специфических маркёров, отражающих степень повышения гемостатического потенциала крови [29, 30].

Однако повышение концентрации D-димеров свидетельствует об активации реакций фибринолиза, связанных с усилением процессов коагуляционного каскада и образования нерастворимого фибрина, а не о самом факте наличия тромбоэмболии. Таким образом, нормальный уровень D-димера позволяет с высокой степенью вероятности исключить ТЭЛА, но его повышение, при изолированном определении, недостаточно для её подтверждения [111, 125, 276, 284]. Количественный метод твёрдофазного иммунноферментного анализа на D-димеры (чувствительность > 95% и специфичность около 40%) позволяет достоверно исключить ТЭЛА у 30% пациентов с низкой и средней степенью клинической вероятности тромбоэмболии [281, 298, 374, 378]. В связи с этим тест определения D- димеров включен в Рекомендации Европейского общества кардиологов по

диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии. Также D-димеры показали свою значимость в качестве маркёра декомпенсации хронической сердечной недостаточности [57, 194].

В последние годы разрабатывается новое направление лабораторных тестов в этой области. Изучается возможность использования для диагностики ТЭЛА и её рецидивов маркёров дисфункции правого желудочка и миокардиального повреждения, прежде всего мозгового натрийуретического пептида и кардиальных тропонинов [86, 265, 333, 340, 379, 456].

Дисфункция камер сердца сопровождается растяжением миокарда и высвобождением в кровоток мозгового натрийуретического пептида. В ряде исследований показано, что при ТЭЛА концентрация мозгового натрийуретического пептида или N-терминала промозгового натрийуретического пептида отражают тяжесть дисфункции правого желудочка и угнетение гемодинамики [86, 153, 339, 347, 379, 455]. Поэтому низкие концентрации мозгового натрийуретического пептида и N-терминала промозгового натрийуретического пептида утвердились как надёжный показатель благоприятного краткосрочного прогноза [86, 261, 351, 358, 380, 385].

Продолжаются исследования в отношении новых информативных маркёров повреждения миокарда, а также комбинированного определения

маркёров повреждения миокарда и признаков дисфункции правого желудочка для более точной стратификации риска летального исхода у пациентов с ТЭЛА при помощи лабораторных тестов.

Учитывая недостаточную специфичность клинической картины и лабораторных данных, большие надежды при диагностике ТЭЛА традиционно возлагаются на инструментальные методы исследования: ангиопульмонографию, вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию и мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием легочной артерии (МСКТ-ангиопульмонография). Ангиопульмонография признана «золотым стандартом» для верификации лёгочной тромбоэмболии. Однако по данным ряда исследований имеется значительная вариабельность результатов диагностики субсегментарной тромбоэмболии при её использовании [460]. Кроме того, по обобщённым данным 5 исследований в 0,2% случаев выявлена смертность пациентов с ТЭЛА тяжёлого течения, связанная с проведением этой процедуры [384]. Поэтому в настоящее время отдаётся предпочтение менее инвазивному исследованию - МСКТ- ангиопульмоноангиографии, обладающему по разным данным чувствительностью 83% и более, специфичностью более 90% [372, 385, 437]. Методика МСКТ-ангиопульмонографии позволяет проводить комплексную оценку сосудистого русла на наличие тромбов как в легочной артерии, так и в НПВ, венах малого таза, нижних конечностей. Этот факт является крайне важным с точки зрения распознавания источников тромбоэмболии и применения адекватных мер лечения и профилактики у конкретного пациента [75].

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (ВПС) признана безопасным и точным методом диагностики ТЭЛА. В настоящее время большинство исследователей придерживается мнения, что для корректной диагностики ТЭЛА необходимо выполнение вентиляционно-перфузионных исследований легких не в планарном, а в томографическом режиме [287, 360]. Чувствительность и специфичность процедуры при использовании в

томографическом режиме составляет по данным разных авторов 90% и более. Использование такого методического подхода позволяет избавиться от эффектов проекционного наложения бронхолегочных сегментов и лучше визуализировать субсегментарные дефекты перфузии, особенно в медиально­базальных отделах [342]. Согласно исследованию PIOPEDII ВПС следует использовать для подтверждения диагноза ТЭЛА, а перфузионную сцинтиграфию лёгких для её исключения [244]. Однако, несмотря на достаточно хорошие показатели в отношении верификации ТЭЛА ангиопульмонографии, МСКТ-ангиографии с контрастированием легочной артерии, ВПС эти методы исследования не решают проблемы её диагностики. Все они являются в большей или меньшей степени инвазивными и достаточно дорогостоящими. Они не используются в повседневной клинической работе, большинство стационаров общего профиля не имеют их в режиме свободного доступа и для проведения подобных исследований вынуждены отправлять пациентов в специализированные учреждения.

Кроме того, есть ещё одна, возможно, наиболее важная проблема, связанная с диагностикой тромбоэмболии. Поскольку перечисленные методы не используются в рутинной клинической практике, прежде всего для их проведения лечащий врач должен заподозрить ТЭЛА у пациента. Таким образом, диагностическая ценность перечисленных методов опирается на объективную клиническую оценку вероятности лёгочной эмболии [372]. Однако ввиду отсутствия специфических симптомов и сходству течения с рядом других заболеваний сделать это по клиническим данным не всегда удаётся. Результаты многочисленных патологоанатомических исследований свидетельствуют, что при жизни диагноз ТЭЛА не устанавливается в 60-80% случаев [18, 31, 114, 463 и др.].

Таким образом, в связи с диагностическими трудностями точные статистические данные по заболеваемости и смертности от ТЭЛА неизвестны [198, 313, 315, 430]. По наблюдениям американских и

европейских исследователей прижизненная диагностика ТЭЛА колеблется в пределах 6-53 случая на 100 000 населения в год, однако оценить истинную распространённость легочной эмболии в настоящее время не представляется возможным. [109, 381]. Учёт тромбоэмболии в мире ведётся в основном по частоте новых случаев у госпитальных пациентов, а также по данным патологоанатомических вскрытий [151, 315]. Причём результаты

патологоанатомических исследований до настоящего времени являются более объективными [248, 377]. Поскольку часть легочных эмболий сопровождается минимальными проявлениями, либо является клинически «немыми», эти случаи не могут быть выявлены без инструментального обследования, для проведения которого у врача, ввиду отсутствия симптомов, нет обоснований. В этих ситуациях томбоэмболия не диагностируется и, следовательно, не поддается статистическому учёту. Причём подобные клинические случаи не являются редкостью. Так, по данным регионального реестра одного из городов Швеции на 1998 год, ТЭЛА обнаруживалась при проведении аутопсий в 18 %. В 13,1 % случаев она была причиной смерти. В то же время, диагностированная при жизни ТЭЛА составила лишь 2 % [377].

Испанские исследователи выполнили вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию 101 больному с клиническими проявлениями тромбоза глубоких вен нижних конечностей, но без симптомов ТЭЛА и выявили изменения, характерные для тромбоэмболии у 51% пациентов [288]. Первое описание лёгочной эмболии датируется 1837 годом [232]. Однако, подводя итоги, следует сделать вывод, что, несмотря на все достижения науки в диагностике за прошедшие 175 лет, большинство эпизодов ТЭЛА остается клинически нераспознанными.

В отношении организации исследований, связанных с ТЭЛА необходимо подчеркнуть ещё одну важную деталь, связанную с изучением её новых случаев. Согласно МКБ-10 ТЭЛА относится к болезням системы кровообращения [89]. При этом, несмотря на то, что, по сути, тромбоэмболия

— острое и часто жизнеугрожающее состояние, чаще она ставится в рубрику осложнений, а не основного заболевания [53]. Поэтому учёт случаев госпитальной лёгочной эмболии через официальные органы медицинской статистики даже при успешной её диагностике невозможен. Для изучения её частоты необходимо проводить целенаправленные исследования.

1.2.