<<
>>

Руководящие документы. Неоднозначность классификационных подходов в оценке лёгочной эмболии

В течение последних десятилетий вопросам оптимизации диагностики и лечения ТЭЛА уделялось большое внимание. В России последовательно вышло ряд документов, регламентирующих действия врача при этой патологии.

В июне 2003 г. опубликован приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации (РФ) № 233 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии ветвей легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах»» [136]. Он применим для пациентов разного профиля и помогает формировать у врачей настороженность в отношении тромбоэмболии при использовании инвазивных процедур. Однако этот приказ не охватывает наиболее многочисленную группу потенциального риска ТЭЛА - терапевтических пациентов без инвазивных вмешательств [195,196]. Кроме того, в нём учитываются не все известные факторы риска, вследствие чего пациенты делятся на 2 группы - низкого и высокого риска. Таким образом, если руководствоваться только этим документом, степень риска развития ТЭЛА у ряда пациентов недооценивается.

В июне 2007 года вошёл в действие приказ Минздравсоцразвития РФ № 446 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с лёгочной тромбоэмболией с упоминанием об остром легочном сердце (при оказании специализированной помощи)» [137]. В нём впервые описываются исследования, которые врачу необходимо использовать для диагностики

ТЭЛА. Однако в приказе не приводится последовательность проведения обследования пациента при подозрении на ТЭЛА. В предлагаемом перечне исследований отсутствует D-димер. В качестве средств, эффективно влияющих на свойства крови при развитии эмболии ветвей легочной артерии наряду с нефракционированным гепарином (НФГ), низкомолекулярными гепаринами (НМГ) и варфарином предлагается использовать дипиридамол, пентоксифиллин, что противоречит современным представлениям об успешном лечении ТЭЛА и профилактике её рецидивов.

Тем не менее, принятие «стандарта» в оказании помощи пациентам с ТЭЛА дало возможность проводить в России эпидемиологические исследования в этом направлении уже в отношении пациентов перенесших тромбоэмболию, то есть, когда случай ТЭЛА закончился не летально [25].

В августе 2009 г. издан приказ Минздравсоцразвития РФ № 599 «Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению РФ при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля» [138]. Этот руководящий документ достаточно подробно отвечает на многие вопросы организации медицинской помощи пациентам с кардиологической патологией, к которой отнесена согласно международной классификации болезней десятого пересмотра ТЭЛА [89]. Однако в нём не обсуждается вопрос о порядке оказания помощь пациентам с острой ТЭЛА, имеющим одновременно острую патологию некардиологического профиля и нуждающихся в соответствующей специализированной помощи. Поскольку лёгочная эмболия является универсальным многопрофильным осложнением, такие клинические случаи встречаются часто. Однако действия врачей в подобных ситуациях до настоящего времени не регламентированы.

В 2008 году публикованы новые Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии [315]. В них представлены основные диагностические стратегии при

подозрении на ТЭЛА высокой и не высокой степени риска, предлагающие алгоритм обследования пациента в зависимости от клинической ситуации, оснащённости стационара и получаемых в процессе обследования результатов. Каждый из двух алгоритмов включает в себя оценку клинической вероятности, инструментальные и лабораторные исследования. Однако в Рекомендациях Европейского общества обращается внимание, что врач должен соблюдать осторожность в выводах в тех редких ситуациях, когда возникает несоответствие между клинической картиной и результатами инструментальных тестов, не полагаясь безоговорочно на показатели приборов. Об этом убедительно свидетельствует исследование PIOPED II [372].

По данным этого исследования отрицательные результаты МСКТ при низкой или умеренной клинической вероятности ТЭЛА по шкале Wells ассоциировались с высоким отрицательным прогностическим значением - 96% и 89% соответственно, а у пациентов с высокой клинической вероятностью оно составило 60%. В то же время, в группе с умеренной или высокой клинической вероятностью развития ТЭЛА и положительным результатом МСКТ положительное прогностическое значение было более высоким 92-96%, но достаточно низким у лиц с низкой клинической вероятностью - 58%.

Крайне важно искать пути для сокращения временных затрат, технической и финансовой доступности диагностики ТЭЛА, снижения лучевой нагрузки при обследовании пациента. Преимуществом эхокардиографического исследования является возможность неинвазивно в реальном режиме времени оценить размеры и движение сердечных структур, получить характеристики внутрисердечной гемодинамики, определить давление в камерах сердца и легочной артерии, визуализировать внутриполостные образования. В связи с этим широко обсуждаются возможности эхокардиографии (ЭхоКГ) в диагностике лёгочной эмболии [9, 10, 78, 79, 80]. Прямые признаки ТЭЛА при трансторакальной ЭхоКГ, как правило, не выявляются. Использование этого метода имеет целью, прежде

всего, определение давления в легочной артерии и изменений работы и геометрии правых отделов сердца обусловленных их систолической и диастолической перегрузкой [27, 165, 220 и др.]. Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет исключить ряд других заболеваний, которые могут быть причиной вторичной легочной артериальной гипертензии (ЛАГ): пороки митрального клапана, врожденные пороки сердца, дилатационную кардиомиопатию и др.

Ведётся поиск оптимальной ультразвуковой технологии оценки легочной гипертензии, максимально соответствующей прямым методам измерений. В настоящее время методом выбора является расчёт систолического давления в легочной артерии (СДЛА) по потоку трикуспидальной регургитации [3, 101]. При этом нормальными цифрами СДЛА считаются значения < 36 мм рт ст при условии отсутствия других эхокардиографических признаков ЛАГ [3, 316].

Изучение функции правых отделов сердца и особенностей их ремоделирования при ТЭЛА представляет большой научный и практический интерес [253, 262, 331]. В рекомендуемом ESC алгоритме ЭхоКГ предлагается применять в качестве теста, способствующего верификации ТЭЛА у пациентов с высокой клинической вероятностью. Причём, при наличии эхокардиографических признаков дисфункции правого желудочка (ПЖ) у лиц с умеренной и высокой клинической вероятностью тромбоэмболии, специфичность метода оценивается высоко (около 90%) [12, 220, 414, 438, 445, 461]. В качестве маркёров дисфункции предлагаются такие критерии как дилатация ПЖ, гипокинез его стенок, увеличение соотношения размеров правого и левого желудочков, парадоксальное движение межпредсердной перегородки (МЖП) в систолу, увеличение времени изгнания ПЖ, повышение скорости потока трикуспидальной регургитации, а также производные этих показателей [475].

Рядом авторов в качестве маркёра общей дисфункции ПЖ предлагается использовать индекс Tei, величина которого коррелирует с давлением в

легочной артерии [27, 90, 135, 451]. Выбор этого показателя объясняется простотой расчета, хорошей воспроизводимостью, доступностью импульсноволнового допплеровского исследования и относительной независимостью от качества визуализации сердца, возраста, частоты сердечных сокращений и величины преднагрузки [12, 46]. Некоторые исследователи предлагают для повышения точности результатов ЭхоКГ в выявлении лёгочной артериальной гипертензии использовать в качестве её критерия сочетание двух показателей: эхокардиографически определённного повышенного систолического давления в легочной артерии и повышенного значения индекса Tei [413].

Необходимо подчеркнуть, что перечисленные показатели являются косвенными признаками ТЭЛА [143]. В большинстве своём они неспецифичны и могут регистрироваться при других заболеваниях в отсутствие ТЭЛА. Например, при инфаркте миокарда ПЖ, заболеваниях легких и другой патологии [2, 154]. Таким образом, их интерпретация должна производиться на основании клинической картины и анамнестических данных. В то же время отсутствие признаков дисфункции ПЖ и ЛАГ не исключает наличия ТЭЛА, а лишь отвергает массивное тромботическое поражение легочной артерии, поскольку в основном они выявляются у пациентов с массивной ТЭЛА, а при меньшем объёме тромботического поражения легочной артерии изменяются лишь у 30-40% пациентов [27, 310].

Следует также отметить, что в исследованиях, на основании которых строились Рекомендации по ТЭЛА, использовались разные эхокардиографические признаки нарушения функции правого желудочка. До настоящего времени, нет однозначного подхода в отношении ультразвуковых критериев его дисфункции при тромбоэмболии. Несмотря на это при отсутствии возможности проведения КТ-ангиопульмонографии выявление признаков дисфункции ПЖ у пациентов с умеренной и высокой клинической вероятностью ТЭЛА признаётся достаточным обоснованием для назначения

тромболитических и антикоагулянтных средств. В то же время при низкой клинической вероятности ТЭЛА чувствительность ЭхоКГ не превышает 60­70% [345, 414, 445, 461].

В последнее десятилетие возрастает внимание исследователей к показателям деформации миокарда. Отрабатывается и уточняется методология определения показателей деформации с помощью допплеорвской визуализации тканей (ДВТ) [4, 187, 331]. Накапливаются данные об их клиническом значении, в том числе выявлено преимущество оценки показателей деформации миокарда по сравнению с фракцией выброса (ФВ) при дисфункции левого желудочка (ЛЖ) вызванной рядом заболеваний [433]. Обнаружена возможность их использования для дифференциальной диагностики рестриктивной кардиомиопатии и констриктивного перикардита, прогнозирования исходов острого инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной недостаточности [259, 397, 398, 408]. Показана их важная роль для оценки непосредственных и отдалённых эффектов фармакологического лечения, определения оптимальных сроков оказания хирургической помощи у пациентов с клапанными пороками сердца.

Однако в большей степени показатели деформации изучаются у пациентов с патологией левых отделов сердца, в том числе у больных различными формами ИБС, артериальной гипертонией, гипертофической кардиомиопатией [188, 258, 354, 355, 397, 415 и др.]. В то же время известно, что состояние правого желудочка имеет прогностическое значение при хронической сердечной недостаточности, например, у пациентов с постинфарктным кардиосклкрозом [4]. Однако публикаций, посвящённых изучению показателей деформации миокарда правых отделов сердца, в том числе у лиц с ТЭЛА и лёгочной гипертензией немного [135, 273]. В ряде из них показано, что ДВТ имеет преимущества перед традиционной ЭхоКГ в оценке функции правого желудочка в том числе при лёгочной артериальной гипертензии [135, 188].

Согласно многочисленным исследованиям, вены нижних конечностей являются наиболее частым источником эмболии у пациентов с ТЭЛА [29, 134, 167, 180]. В связи с этим при подозрении на тромбоэмболию у лиц без гипотонии и явлений шока рекомендуется использовать компрессионную ультрасонографию для выявления тромбоза глубоких вен [65, 66, 70]. Её чувствительность для диагностики проксимального тромбоза глубоких вен составляет около 90%, а специфичность - около 95 % [348, 403]. Неполная компрессия вены по данным этого исследования является единственным надёжным диагностическим критерием наличия тромба [159, 239].

Функциональные пробы для оценки проходимости вен нижних конечностей без применения ультразвуковых технологий считаются в настоящее время недостаточно информативными [29].

Таким образом, в Рекомендациях ESC для верификации ТЭЛА предлагается использовать диагностические алгоритмы, основанные на комбинации множества клинических признаков, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Согласно Рекомендациям 2008 года для оценки свершившейся тромбоэмболии следует использовать стратификацию риска в соответствии с ожидаемой ранней летальностью пациентов с ТЭЛА [315]. Применявшиеся прежде градации тромбоэмболии на основании Рекомендаций ESC 2000 г. по объёму выключенного из кровотока русла легочной артерии (массивная, субмассивная, сегментарная, мелких ветвей) характеризуются как «вводящие в заблуждение», некорректные [318]. Использовать их при жизни у больных с ТЭЛА не рекомендуется [315]. В то же время, при проведении пациентам с предполагаемой ТЭЛА вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, КТ-ангиографии - базовых методов инструментальной диагностики ТЭЛА, критериями оценки является именно объём тромботического поражения легочной артерии. Информация о нём объясняет, с чем связаны шок и гипотония. Поскольку ТЭЛА часто является не самостоятельным заболеванием, а развивается на фоне другой, нередко крайне тяжёлой патологии, которая сама может вызвать гипотонию

и шок, данные об объёме поражения по нашему мнению скорее дополняют представление о состоянии пациента, чем вводит в заблуждение врача. В Российском национальном руководстве по патологоанатомической анатомии критериями оценки тяжести ТЭЛА также является объём поражения сосудистого русла легочной артерии [127]. Таким образом, очевидно отсутствие чётких и однозначных критериев классификационного подхода, характеризующих ТЭЛА, по крайней мере, в нашей стране.

<< | >>
Источник: ВАСИЛЬЦЕВА Оксана Ярославна. ЗАКОНОМЕРНОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПО ДАННЫМ ГОСПИТАЛЬНОГО РЕГИСТРА ПАТОЛОГИИ. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Томск - 2014. 2014

Еще по теме Руководящие документы. Неоднозначность классификационных подходов в оценке лёгочной эмболии:

  1. ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Основные руководящие документы по тромбоэмболии легочной артерии, используемые в диссертации
  2. 3. Сравнительный анализ объёма поражения русла легочной артерии у пациентов с лёгочной эмболией в группах с летальным и нелетальным исходом по данным госпитального Регистра ТЭЛА г. Томска
  3. Исходы и прогноз у пациентов с лёгочной артериальной эмболией. Лёгочная артериальная гипертензия
  4. Сравнительный анализ факторов риска развития лёгочной эмболии в группах с летальным и нелетальным исходом по данным госпитального Регистра ТЭЛА г. Томска
  5. Подходы к оценке безопасности и иммуногенности вакцин на основе рекомбинантных вирусных векторов
  6. ГЛАВА 18 ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ. ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ (КОМПЕНСИРОВАННОЕ И ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЕ). ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
  7. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ИДИОПАТИЧЕСКИМ ЛЕГОЧНЫМ ФИБРОЗОМ
  8. Классификационный аспект
  9. ГЛАВА 7. ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИКО­ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ
  10. ПЕРСПЕКТИВА ОЦЕНКИ ПОЛИМОРФИЗМОВ ГЕНОВ ЦИТОКИНОВ В ДИАГНОСТИКЕ ЛЕГОЧНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
  11. Оперативное удаление эмбола
  12. «КЛАССИФИКАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА». ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД РАЗВИТИЯ КЛИНИКИ: вторая половина 17- го - 18-й века.
  13. ТРОМБОЭМБОЛИЯ И ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ
  14. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА
  15. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗОВ И ЭМБОЛИЙ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ