Разработка шкал риска клинических событий - основа формирования представлений об оптимизации действий врача

Алгоритмы действий врача должны в достаточной мере учитывать особенности пациентов как с точки зрения течения основного заболевания, так и с точки зрения уже имеющейся патологии, на фоне которой оно развивается.

тактики. Существуют шкалы раннего инсульта, инфаркта миокарда, летального исхода при остром коронарном синдроме (шкала ABCD2, шкала SCORE, индекс GRACE, шкала TIMI, и др.) [48, 181, 207, 225, 389 и др.]. В отношении ТЭЛА подобные исследования также ведутся, однако единых концепций пока не выработано.

Господствовавшее длительное время мнение о том, что венозная тромбоэмболия в первую очередь удел хирургических пациентов, в последние десятилетия радикально изменилось. Появились неопровержимые доказательства, что основное количество больных с ТЭЛА - это нехирургические пациенты [39, 195, 228, 238, 254, 294, 417, 431]. Оказалось также, что диагностика ТЭЛА у терапевтических больных в практической медицинской деятельности представляет большие сложности по сравнению с хирургическими [116, 417]. Выяснилось также, что ТЭЛА является ведущей причиной внезапной смерти больных в стационаре [289]. В связи с этим рядом исследователей предлагается выделить нехирургических больных как отдельную группу с особыми градациями условий риска развития ВТЭО, присущих именно этой категории пациентов. Создаются математические модели для определения риска развития венозных тромбозов и эмболии у нехирургических пациентов в стационарах. Общим недостатком предлагаемых формул и шкал является их произвольное построение на основании представлений авторов о значимости тех или иных ФР венозных тромбозов и ТЭЛА при отсутствии необходимой проверки «работы» моделей на независимой выборке в клинических условиях, а также сложность их применения в практической деятельности [229].

Эксперты Американской коллегии торакальных врачей (АССР) считают целесообразным принимать решение о показаниях к профилактике ВТЭО у стационарных нехирургических больных на основании индекса прогноза Padua [243, 250]. Он был эмпирически сконструирован на базе проверенной на практике модели N. Kucher. [243, 292]. При этом следует обратить

внимание, что в этой шкале характеристики многих факторов также нуждаются в детализации.

Вероятно, целесообразно было бы иметь подобную эффективную модель оценки риска развития ТЭЛА и для хирургических пациентов с более детальным учётом как особенностей предстоящего оперативного вмешательства, так и сопутствующей фоновой патологии, во многом определяющей риск развития ТЭЛА при предстоящем оперативном лечении и вероятность летального её исхода. На сегодняшний день существует ряд предложений учёных в этом направлении, но общепринятой шкалы для расчёта риска развития лёгочной эмболии у хирургических пациентов также нет [59, 71, 128, 252, 280, 292, 375, 403].

Таким образом, единого концептуального алгоритма детальной оценки значимости факторов риска и клинической вероятности развития ВТЭО до настоящего времени не сформировано.Однако именно эта информация по- прежнему является главной отправной точкой, фундаментом и качественной диагностики, и выбора адекватных мер профилактики тромбоэмболии. Условия, способствующие развитию ТЭЛА, продолжают уточняться [118, 174, 313, 315, 365, 385]. Дальнейшее изучение этого направления открывает новые возможности в оценке индивидуального для каждого пациента риска реализации ТЭЛА; в улучшении качества её диагностики, которое продолжает оставаться достаточно низким [11, 18, 164, 167, 204 и др.]; в точности определения необходимых мер профилактики, её сроков и объёма у больных с различной патологией; в возможности влиять на конкретные факторы риска, способствуя их ликвидации или уменьшению значимости [213, 349, 436]. Требуется дальнейшее углублённое изучение приоритетного значения различных факторов риска и их сочетаний в отношении развития ТЭЛА в конкретной клинической ситуации [215, 231, 367, 420].

1.6.