ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Карта больного для учёта сведений о случае ТЭЛА

I. Общие сведения о пациенте

1. Регистрационный номер больного_______________

2. Дата регистрации (число, месяц, год)____________

3. Фамилия Имя Отчество____________________________________________________

4.

5. Дата рождения (число, месяц, год)_______________

6. Полное количество лет на момент регистрации_________

7. Адрес места проживания (Область, Район, Город, Улица, Дом, Квартира)

8. Тел: сотовый___________ домашний_____________

II. Догоспитальный этап

1. Жалобы при обращении за медицинской помощью (одышка, боли в грудной клетке,

кашель (при отсутствии других причин), кровохарканье, появление общей слабости, отёки на ногах, другое)_____________________________________________________________________________

2. Время появления жалоб (число, месяц, год)_____________________________________

3. Время обращения за помощью (число, месяц, год)______________________________

4. Учреждение, куда обратился за медицинской помощью: ________________________

5. Диагноз врача, осмотревшего больного:______________________________________

6. Дальнейшая тактика: госпитализация/ амбулаторное лечение____________________

7. Диагноз СМП:____________________________________________________________

8. Стационар, куда был госпитализирован больной:______________________________

9. Отделение, где пациент проходил лечение____________________________________

10. Диагноз при госпитализации:______________________________________________

III. Г оспитальный этап

А) Факторы риска ТЭЛА согласно Европейским рекомендациям (2008 г.)

Б) Данные анамнеза

1. Путешествия в течение месяца до начала заболевания:___________________________

2.

3. Дальнейшие действия______________________________________________________

4. Лечение__________________________________________________________________

5. Хирургическое вмешательство, предшествующее появлению одышки и другой

симптоматики________________________________________________________________

6. Оперативные вмешательства в прошлом______________________________________

7. Повторные «пневмонии» в анамнезе__________________________________________

8. Тромбофлебит в анамнезе___________________________________________________

9. Наличие хронической венозной недостаточности_______________________________

10. Заболевания лёгких_______________________________________________________

11. Венозные тромбоэмболии в анамнезе________________________________________

12. Артериальные тромбоэмболии в анамнезе____________________________________

13. Наличие онкологического заболевания_______________________________________

14. Наличие фибрилляции предсердий__________________________________________

15. Другие нарушения ритма сердца____________________________________________

16. ЭКС____________________________________________________________________

17. ПИКС с локализацией_____________________________________________________

18. Наличие аневризмы_______________________________________________________

19. Сердцебиение____________________________________________________________

20. Потеря сознания на фоне одышки и слабости_________________________________

21. Курение_________________________________________________________________

22. Изменения на ЭКГ:_______________________________________________________

23. Изменения по Эхо-КГ_____________________________________________________

24. Сцинтиграфия лёгких, КТ-ангиопульмонография______________________________

25. D-димер_________________________________________________________________

В) Параклинические данные

1.

2. Вес:____________

3. ИМТ:___________

4. ЭКГ:________________________________________________________

5. ЭхоКГ_______________________________________________________

6. Сцинтиграфия лёгких, КТ-ангиопульмонография______________________________

7. D-димер__________________________________________________________________

8. МНО____________________________________________________________________

9. Рентген лёгких____________________________________________________________

10. Спирограмма_____________________________________________________________

11. Коагулограмма (фибриноген, РФМК, АЧТВ)__________________________________

12. Общий анализ крови (лейкоциты с формулой, тромбоциты, эритроциты, СОЭ,

гемоглобин)_________________________________________________________________

Г) Профилактика и лечение ТЭЛА в стационаре

1. Немедикаментозная профилактика___________________________________________

2. Медикаментозная профилактика_____________________________________________

3. Лечение консервативное (тромболизис, антикоагулянты)________________________

4. Оперативное лечение______________________________________________________

Д) Заключение

1. Категория риска по согласно Европейским рекомендациям (2008 г.)_______________

2. Клинический диагноз по истории болезни:

3. Патологоанатомический диагноз (в случае летального исхода)

4. Причина смерти__________________________________________________________

5. Причины расхождения диагноза: