<<
>>

Несовершенство лечения и профилактических подходов

Определению лечебной тактики и эффективности медикаментозных мероприятий у пациентов с ТЭЛА посвящено большое количество исследований, имеющих целью как определение стратегических направлений в лечении тромбоэмболии, так и детализацию отдельных звеньев в уже использующихся подходах.

Полученные данные позволили сделать вывод, что для лиц с острой ТЭЛА и массивным объёмом поражения при поступлении пациента в ранние сроки (желательно, в течение 10-14 суток от начала заболевания) предпочтительной тактикой лечения является тромболизис [56, 226, 357, 362, 363, 364, 409, 452 и др.]. При возможности выбора тромболитического средства предлагается отдавать предпочтение актилизе либо урокиназе, однако однозначного мнения в отношении приоритетного препарата в настоящее время нет [100, 287, 327, 328]. При неэффективности тромболизиса или наличии противопоказаний к его проведению необходимо проводить тромбэктомию, катетерную эмболэктомию либо процедуру фрагментации тромба [166, 208, 408, 448]. Оправданность оперативного лечения в таких случаях подтверждена значительным снижением систолического давления в легочной артерии у прооперированных пациентов, улучшением их функционального состояния по критериям NYHA. Однако в отношении использования методов катетерной эмболэктомии и фрагментации тромба есть как сторонники, так и противники считающие, что безопасность и эффективность этих методов нуждается в дополнительных доказательствах [139, 235].

Для ТЭЛА невысокого риска раннего летального исхода (промежуточного и низкого риска) со стабильной гемодинамикой и немассивным объёмом поражения основой лечения является антикоагулянтная терапия, широкое использование которой позволило снизить летальность при острой ТЭЛА и уменьшить риск формирования

хронической постэмболической лёгочной гипертензии (ХПЭЛГ) [92]. Тактика ведения пациентов с промежуточным риском ранней смертности до настоящего времени не определена.

Имеются отдельные данные как о лучших результатах применения антикоагулянов, так и о большей эффективности тромболизиса с дальнейшим использованием стандартной антикоагулянтной терапии [82, 91, 92, 285, 386, 405, 452]. Следует подчеркнуть, что достижение максимального эффекта тромболизиса во многом определяется своевременностью его проведения и безукоризненным отбором больных. Возможно, именно выяснение и соблюдение этих условий позволит систематизировать данные о применении тромболитического лечения и определить «терапевтическое окно показаний» для его максимальной эффективности у лиц с эмболией. В настоящее время недостаточное число законченных исследований, посвященных углубленному анализу результатов лечения ТЭЛА фибринолитическими средствами, и небольшое количество участвовавших в них больных не позволяют определить контингент пациентов, которым оно принесёт наибольшую пользу [363]. Для группы низкого риска ранней смертности ТЭЛА основой лечения является применение парентеральных антикоагулянтов - нефракционированного гепарина или, более предпочтительно, низкомолекулярных гепаринов, фондапаринукса [227, 295, 315, 442].

Общепринятым правилом ведения пациентов, перенесших ТЭЛА, является перевод их в дальнейшем на таблетированные формы непрямых антикоагулянтов (НАК) с поддержанием целевых значений международного нормализованного отношения (МНО) в диапазоне 2,0-3,0 [20]. Классическим препаратом, используемым в клинической практике для этих целей, стал варфарин, который при отсутствии противопоказаний назначается большинству пациентов, перенесших лёгочную эмболию. Если для группы высокого и промежуточного риска НАК в большей мере являются мерой профилактики рецидива ТЭЛА, то для лиц с низким риском они выступают и

в роли этапного средства лечения эмболии, и в роли способа профилактики рецидива.

Эффективность стандартной схемы антикоагулянтной терапии не вызывает сомнений, но и в ней есть пункты, требующие уточнения. Так, длительность приёма НАК как средства вторичной профилактики, по- прежнему, является предметом дискуссий [315].

Ведётся активное изучение оптимальной продолжительности их применения для разных категорий больных. Сроки лечения антикоагулянтами во многих клинических ситуациях до настоящего времени не определены. Тем не менее в течение последних 5-7 лет прослеживается тенденция к изменению тактики лечения в сторону удлинения продолжительности их приёма. В связи с этим в Рекомендациях по диагностике и лечению ТЭЛА в отношении длительности приёма антикоагулянтов в части клинических ситуаций произошла смена формулировки с указания конкретных сроков длительности приёма на «принимать неопределённо долго» [159, 315].

К недостаткам многих НАК следует отнести непредсказуемость и медленное начало действия, необходимость постоянного мониторирования МНО и коррекции дозы, высокую частоту взаимодействий с пищей и другими лекарственными препаратами. В связи с этим разрабатываются рациональные схемы использования варфарина с учетом генетических особенностей пациентов [237, 242]. Предпринимаются попытки создания новых пероральных антикоагулянтов, способных оказывать прямое ингибирующее действие на ключевые факторы свертывания крови, и обладающих более предсказуемым антитромботическим действием, позволяющим назначать их в фиксированных дозах. Преимуществом таких свойств является отсутствие необходимости мониторинга МНО и, возможно, в связи с этим достижение большей приверженности пациентов лечению. Важна также редкость взаимодействия антикоагулянта с другими лекарственными средствами, которая повышает безопасность терапии и стабильность создаваемых ими эффектов. Результаты ряда исследований в

этом направлении продемонстрировали соответствие указанным выше характеристикам ингибитора фактора Ха, катализирующего превращение протромбина в тромбин, ривароксабана и селективного конкурентного прямого ингибитора тромбина, дабигатрана [95, 202, 247, 275, 443]. Особенности их действия продолжают изучаться. Ведущим показанием к назначению на сегодняшний день является вторичная профилактика тромбоэмболических событий при неэффективности стандартной антикоагулянтной терапии, важнейшими сдерживающими факторами - отсутствие специфического антидота и данных об эффектах при длительном применении.

Хирургическими способами профилактики ТЭЛА при проксимальном тромбозе вен нижних конечностей являются перевязка заинтересованных вен, пликация нижней полой вены (НПВ) либо имплантация кава-фильтра [155, 204, 240].

Длительное время врачи придерживались мнения о необходимости проведения этих манипуляций пациентам, перенесшим ТЭЛА. Однако исследование PREPIC (1998 - 2005 гг., 200 человек) заставило пересмотреть эту тактику. Кроме того, в процессе дальнейшего ведения пациентов с установленными постоянными кава-фильтрами накоплены дополнительные данные. Оказалось, что поздние осложнения, связанные с имплантацией противоэмболических устройств, являются трудноразрешимой проблемой. Рутинное применение пликации и постоянных кава-фильтров у больных с венозными тромбозами признано необоснованным. Наибольшую пользу они, вероятно, могут принести пациентам с рецидивирующей ТЭЛА, а также у лиц с отсутствием чувствительности или абсолютными противопоказаниями к приёму антикоагулянтов [155, 315]. Более перспективной признана тактика ограничения времени нахождения кава-фильтров в просвете сосуда, то есть использование удаляемых конструкций. Следует отметить, что в таком варианте противоэмболические устройства предлагается применять как средства не только вторичной, но и первичной профилактики ТЭЛА, когда

имеется временное увеличение риска развития тромбоэмболии. При этом высказывается мнение, что постоянные кава-фильтры имеет смысл ставить только лицам с малой ожидаемой продолжительностью жизни [236, 447]. .Отдельного обсуждения заслуживает первичная профилактика ТЭЛА. С точки зрения и медицинских, и экономических позиций предотвратить болезнь значительно рациональнее, чем лечить [69, 202, 203, 407]. Вышедшие в конце 2009 г. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений большое внимание уделяют именно первичной профилактике ТЭЛА в группах риска [159]. В этом документе оптимальной признается тактика, согласно которой профилактические мероприятия ВТЭО проводятся абсолютно всем пациентам, а объём и характер этих мероприятий определяется группой риска развития венозного тромбоза и ТЭЛА. Рекомендуется использовать три направления профилактики: раннее прекращение постельного режима, механические способы профилактики, антикоагулянты. Кроме того, в качестве инвазивного способа профилактики можно рассматривать временно устанавливаемые съёмные кава-фильтры. Однако единой общепринятой концепции по поводу этого способа предотвращения ТЭЛА в международной практике нет [240, 321, 398, 462]. В отношении ранней активизации пациентов практически нет негативных мнений, однако его практическое применение во много является субъективным. Механические способы профилактики (эластический компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей и венозный насос) широко используются в хирургических отделениях. В терапевтических стационарах они применяются значительно реже и в основном в случаях, когда лечение антикоагулянтами представляется невозможным из-за неприемлемо высокого риска кровотечений или других противопоказаний [250]. Необходимо подчеркнуть, что данные об эффективности механических способов профилактики ТГВ у нехирургических больных крайне ограничены.

Рекомендации по их применению основаны преимущественно на экстраполяции результатов, полученных в хирургических клиниках. Однозначных доказательств эффективности компрессионного трикотажа у терапевтического контингента больных нет. При этом следует подчеркнуть, что подобный подход увеличивает риск повреждения кожи и образования язв у лиц с инсультом или отёками на ногах [271, 272].

В отношении продолжительности антикоагулянтной терапии при первичной профилактике ВТЭО, также, как и в отношении вторичной, ситуация крайне дискутабельна и неоднозначна. Наиболее изучена длительность введения антикоагулянтов у нехирургических больных в течение 6-14 суток. Однако накопленный в настоящее время клинический опыт показывает несовершенство этих сроков в отношении предотвращения ТЭЛА у многих больных. АССР предлагается расширить его до 6-21 суток и проводить профилактические мероприятия до полного восстановления активности или выписки пациента из стационара [250]. Но в определённых клинических ситуациях и этого может быть недостаточно. Выяснено, что использование антикоагулянтов в течение 30 дней дает положительные результаты у хирургических больных с высоким риском ВТЭО (после протезирования тазобедренного сустава, операций при переломах бедренной кости, после крупных операций в брюшной полости и в малом тазу при злокачественных новообразованиях) [419, 466].

Разрабатываются новые подходы к более точному определению показаний и объёма профилактических мероприятий, их максимальной индивидуализации [202]. Накапливается информационная база в отношении предпочтительного выбора того или иного антикоагулянта как в определённых клинических ситуациях, так и в известных группах риска [350]. Ряд авторов высказывает мнение, что использование гепарина для профилактики ВТЭО допустимо только по жизненным показаниям, при отсутствии других медикаментозных средств, в связи с высоким процентом (42,9%) геморрагических осложнений, особенно при ортопедических

операциях и планирующейся нейроаксиальной анестезии [37, 156, 328]. Таким образом, применение гепарина возможно, но в условиях выбора следует использовать низкомолекулярные гепарины или фондапаринукс [37, 94, 112, 115, 159, 179, 442]. Тем не менее, эти данные нуждаются в дальнейшем уточнении и изучении с целью обеспечения максимальной безопасности профилактических подходов у пациентов с различным набором факторов риска ВТЭО.

1.7.

<< | >>
Источник: ВАСИЛЬЦЕВА Оксана Ярославна. ЗАКОНОМЕРНОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПО ДАННЫМ ГОСПИТАЛЬНОГО РЕГИСТРА ПАТОЛОГИИ. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Томск - 2014. 2014

Еще по теме Несовершенство лечения и профилактических подходов:

  1. Новые подходы к лечению муковисцидоза
  2. Новый взгляд на патогенез очаговых пневмоний, новый подход к их диагностике и лечению
  3. Шутковский С.В.. Новый взгляд на патогенез очаговых пневмоний, новый подход к их диагностике и лечению // РМЖ.2012. №12. С. 605, 2012
  4. 1.3. Категории риска. Несовершенство оценки риска и прогноза
  5. Планирование профилактических прививок.
  6. Глава 15 ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
  7. 15.1 Общая структура профилактических и противоэпидемических мероприятий
  8. Активная иммунизация детей (плановые профилактические прививки).
  9. Клиническая оценка профилактической эффективности
  10. Характеристика мероприятий профилактического блока и их внедрение
  11. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
  12. § 3.3. Организация санитарно-профилактической работы земских лечебных учреждений
  13. Лечебно-профилактическое применение соков в сочетании с медом.
  14. Тема 16. Этические проблемы профилактической медицины
  15. Результаты внедрения мероприятий профилактического блока
  16. ПРИНЦИПЫ ПРОГРАММНО-ЦЕЛЕВОГО ПОДХОДА В ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОЙ РАБОТЕ
  17. Сравнительный анализ профилактических мероприятий у пациентов с ТЭЛА в группах с летальным и нелетальным исходом
  18. Здоровье, болезнь и этические аспекты медико-профилактической помощи