Лабораторные и инструментальные исследования в группе умерших с ТЭЛА

Несомненно, отправной точкой в диагностике ТЭЛА являетсяклиническая картина заболевания, однако в дальнейшем важнейшая роль в её верификации принадлежит лабораторным и инструментальным методам исследования.

Пациентам этой группы проводились также клинические анализы крови с определением количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ, биохимические исследования крови с определением креатинина, глюкозы, трансаминаз, определялись показатели гемостаза - фибриноген, протромбиновое время, АЧТВ, МНО. Однако поскольку перечисленные лабораторные показатели делались силами лабораторий тех стационаров города, куда поступали больные, мы посчитали нецелесообразным анализировать их результаты (за исключением D-димера и МНО) ввиду использования разных реактивов и технологий при их определении.

По данным Регистра врачами стационаров широко использовались рутинные методы диагностики, не обладающие необходимой чувствительностью и специфичностью, но позволяющие быстро получить косвенные данные о возможной тромбоэмболии у пациента. Так, несмотря на внедрение высокоинформативных и дорогостоящих методов исследования (ангиопульмонография, МСКТ-ангиография, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия), серьёзную помощь в диагностике ТЭЛА по-прежнему оказывала ЭКГ, как один из наиболее доступных методов исследования в клинической практике. Возможности этого метода, к сожалению, ограничены. По данным разных авторов характерные изменения на ЭКГ при развитии тромбоэмболии регистрируются в 50-86% случаев [163, 432].

ЭКГ-признаки ФП встречались в целом у 242 человек, при этом на фоне ТЭЛА у 44 развилась пароксизмальная ФП. Постоянная форма ФП зарегистрирована у 198 пациентов. Блокада правой ножки пучка Гиса в процессе госпитализации появилась у 25 пациентов (таблица 8). Диагностическая ценность ЭКГ значительно возрастала при оценке её в динамике и сопоставлении данных электрокардиограммы с анамнезом, клиническими симптомами и результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования.

Таблица 31

Изменения ЭКГ у умерших с ТЭЛА в стационарах г.Томска

(2003—20012гг.)

Примечание: n— абсолютные цифры.

Не удалось провести анализ 54 ЭКГ, поскольку время нахождения пациентов в стационаре с момента их поступления на госпитализацию до развития летального исхода составило 5—25 минут и запись ЭКГ была невозможна.

Суждения о диагностической значимости рентгенографии грудной клетки в верификации ТЭЛА также достаточно противоречивы. Однако при отсутствии возможности провезти пациенту более специфические исследования, позволяющие точно идентифицировать ТЭЛА, врачи использовали рентгенографию достаточно часто. Нами проанализированы

данные рентгенографий органов грудной клетки у 657 пациентов. Патологические изменения на рентгенограммах органов грудной клетки выявлены у 344 пациентов. С помощь рентгенографии были выявлены признаки инфаркта лёгкого у 206 пациентов (29,6%) с субмассивной и сегментарной ТЭЛА. Высокое стояние купола диафрагмы выявлено у 25% (164) пациентов. Оно встречалось практически одинаково в группах с разным объёмом поражения русла легочной артерии. В то же время рентгенологические признаки дилатации правых отделов сердца и увеличение диаметра легочного ствола выявлялись в основном при массивной эмболии с локализацией тромбов в главных ветвях, области бифуркации и стволе.

Не удалось провести анализ 45 рентгенограмм, поскольку время нахождения пациентов в стационаре с момента их поступления на госпитализацию до развития летального исхода составило 5-25 минут и использование рентгенографии было невозможно. В 9 случаях рентгенографическое исследование лёгких пациентам не назначалось лечащими врачами, несмотря на достаточную продолжительность их пребывания в стационарах.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия выполнена 10 пациентам, а МСКТ-ангиография с контрастированием легочной артерии - двум. При этом только 4 пациента поступили в стационары, где проведение этих исследований было возможно. В остальных случаях их проводили в других учреждениях.

Мы посчитали целесообразным проанализировать оказание медицинской помощи на госпитальном этапе пациентам с ТЭЛА согласно действующим стандартам и Рекомендациям [137, 138, 159, 315]. Согласно представленным данным в соответствии со стандартами и Рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике ТЭЛА было обследовано 12 человек.

группы с летальным исходом имели постельный режим, 127 были прооперированы в процессе госпитализации (за период с 2010 по 2012 гг. - 23), поэтому транспортировка их в другие учреждения для проведения специальных исследований была проблематичной. Следует также подчеркнуть, что результаты теста с D-димером, проведённого в ближайшие дни после операции или тяжёлой травмы могут скорее запутать врача, чем помочь в диагностике тромбоэмболии, поэтому их непроведение прооперированным больным, вероятно, не следует считать серьёзным отступлением от руководящих документов [42].

Необходимо также особо отметить, что применить действующие в настоящее время стандарты и Рекомендации к нескольким категориям пациентов было невозможно. Так в целом за исследуемый период 711 человек (за период с 2010 по 2012 гг. - 161) поступали в стационары, не обладающие необходимым оборудованием для обследования в отношении ТЭЛА. У 167 из них (за 2003-2012 гг.) летальный исход наступал в течение суток с момента госпитализации. Кроме того, у части больных, находившихся в стационарах более длительный период времени (более суток) ТЭЛА развивалась стремительно и они погибали через несколько часов с момента появления первых симптомов. Организовать в такие сроки проведение специального обследования в другом учреждении нереально. Более того, сама транспортировка пациента в столь тяжёлом состоянии представляет непосредственную угрозу его жизни. Таким образом, в имеющихся условиях практической медицины более, чем у 39% умерших пациентов обследование согласно Рекомендациям было трудноосуществимо.

3.3.10.