<<
>>

1.6. Рецидивы атрио-венозного проведения

Острые и хронические рецидивы

Основной причиной рецидивов ФП или возникновения постабляционных тахикардий после абляции ФП, является восстановление электрического проведения из ЛВ в миокард левого предсердия (Ouyang F.

et al., 2005) (Lemola K. et al., 2004) (Nanthakumar K. et al., 2004) (Verma A. et al., 2005). Выделяют острые (интраоперационные) рецидивы атрио-венозного проведения, и хронические, возникающие в течение послеоперационного периода (Cappato R. et al., 2003) (Cheema A. et al., 2007). Развитие рецидивов проведения импульса связано с возможностью существования обратимого повреждения миокарда предсердий, что определяет биофизика и патофизиология радиочастотной абляции. В настоящее время для катетерной абляции в ЛП чаще всего используется монополярная радиочастотная абляция с системой орошения кончика абляционного электрода (Haines D. et al., 1989). Высокочастотный (300-1000 кГц) переменный электрический ток подается между кончиком абляционного электрода, находящегося в контакте с эндокардом, диаметр которого составляет 3,5 мм, и

«рассеивающим» электродом представленным в виде пластины с большой контактной площадью, помещенной на поверхности тела пациента (Nath S. et al.,

1996). В результате, максимальная плотность подаваемой энергии оказывается в месте контакта абляционного электрода с эндокардом (Wittkampf F. et al., 1989). Механизм радиочастотного воздействия связан с двумя компонентами – термическим, вносящим основной вклад, и прямым электрическим (Simmers T. et al., 1996). Электрофизиологические эффекты радиочастотного воздействия появляются вследствие термического воздействия на мембранные структуры клеток (Ge Y. et al., 1995). Это приводит к канал-не-специфичному входу ионов кальция в клетку (Everett T. et al., 2001). Потенциал покоя приобретает более позитивное значение (происходит его деполяризация), уменьшается dV/dt, сокращается длительность потенциала действия, уменьшается скорость проведения импульса или клетки полностью теряют свою возбудимость (Wu C.

et

al., 1999) (Simmers T. et al., 1995). Объем поврежденных тканей сразу после радиочастотного воздействия не однороден (Wood M. et al., 2002). В области контакта с электродом находится зона необратимых изменений, где полностью потеряна возбудимость миоцитов. На периферии располагается зона транзиторных изменений. Время восстановления прежних электрофизиологических свойств миокардиоцитов в зоне транзиторных изменений может составлять от секунд до 2-8 недель после прекращения радиочастотного воздействия. Это объясняет существования как интраоперационных, так и послеоперационных рецидивов атрио-венозного проведения (Langberg J. et al., 1992).

В настоящее время разрабатываются различные технологии, позволяющие оценить трансмуральность и необратимость изменений при радиочастотных воздействиях. Проходит экспериментальные испытания катетер с ультразвуковым датчиком на кончике абляционного электрода, который позволяет оценить глубину радиочастотного повреждения (Wright M. et al., 2011). По данным исследователей, эхоконтрастирование ткани, подвергшейся радиочастотному воздействию точно коррелирует с необратимыми некротическими изменениями. Визуализация радиочастотного повреждения в режиме реального времени может проводиться с использованием магнитно-резонансной томографии. Экспериментальные работы на животных проводились группой N. Marrouch с использованием МРТ- совместимых катетеров в специально оборудованной операционной (Vergara G. et al., 2011). Система, основанная на анализе компонентов импеданса (резистивность и реактивность) на кончике абляционного электрода, так же показала высокую чувствительность в эксперименте на животных (Holmes D. et al., 2011). Однако не одна из технологий, позволяющих прямо оценивать глубину и необратимость повреждений, до настоящего времени не была внедрена в клиническую практику.

А в клинической практике для выявления интраоперационных рецидивов после достижения изоляции ЛВ применяют, так называемый, обсервационный период, составляющий от 20 до 60 минут (Wang X.

et al., 2007). По данным нескольких исследований интраоперационные рецидивы возникают у от 50% до

90% пациентов (25%-50% ЛВ). Время возникновения острых рецидивов может варьировать. Две трети из них возникают в течение первых 30 минут, а одну треть можно обнаружить, только продлив обсервационный период до 60 минут (Cheema A. et al., 2007). Более ранние исследования показали, что хронические рецидивы атрио-венозного проведения после сегментарной изоляции ЛВ возникают в те же сегментах (чаще всего по их краям), где проводилась абляция во время первичной процедуры (Noguchi H. et al., 2005) (Yamada T. et al., 2006).

В отношении циркулярной антральной изоляции ЛВ проводилось лишь одно исследование, в котором Rajappan с соавторами охарактеризовал анатомические области, в которых чаще других происходят острые и хронические рецидивы (Rajappan K. et al., 2008). Так для антрума левых ЛВ в 88% случаев это соустье верхней и нижней ЛВ и гребень ЛП. Рецидивы проведения в правый антрум ЛВ в

78% возникало в области крыши. Так же была отмечена связь ТОИ с локализацией рецидива. Локализация ТОИ в 60% случаев коррелирует с локализацией острых рецидивов атрио-венозного проведения и в 30% с локализацией хронических. Авторы утверждают, что локализация ТОИ, так же, как и локализация острых рецидивов, не связана с методикой и порядком нанесения радиочастотных воздействий вокруг ЛВ. Однако японские исследователи, изучавшие аденозин- индуцированные рецидивы, напротив, не выявили анатомические зоны превалирования ТОИ, что может быть связано, как раз-таки, с различной техникой и порядком движения абляционного катетера относительно сегментов антрумов ЛВ (Kumagai K. et al., 2010). Если локализация ТОИ, действительно, не зависит от техники и порядка нанесения радиочастотных воздействий, а связана с определенными анатомическими структурами, а так же совпадает с локализацией рецидивов атрио-венозного проведения, то эти данные будут способствовать более быстрому поиску прорывов в антрумы ЛВ и возможному появлению методик профилактики рецидивов.

Wang и соавторы сравнивали клиническую эффективность изоляции ЛВ без применения обсервационного периода во время операции и изоляции ЛВ с применением 30-ти и 60-ти минутных периодов наблюдения и реабляции

интраоперационных рецидивов. В результате, применение 30-ти либо 60-ти минутного обсервационного периода статистически значимо увеличивало эффективность абляции в послеоперационном периоде по сравнению с контрольной группой (84%, 86% и 60% свободы от ФП соответственно) (Wang X. et al., 2007). В настоящее время в большинстве лабораторий применяется наиболее оптимальный 30-ти минутный обсервационный период после изоляции всех ЛВ.

Sauer с соавторами в своем исследовании описали клинические факторы, ассоциированные с развитием острых рецидивов (Sauer W. et al., 2006). По их мнению, возраст, артериальная гипертензия, дилатация ЛП и сонное апноэ являются независимыми клиническими предикторами развития острых рецидивов атрио-венозного проведения. Однако, не существует клинических исследований, описывающих интраоперационные предикторы, предсказывающие вероятность и локализацию рецидивов в ЛВ.

Аденозин-индуцированные рецидивы

Для выявления возможных рецидивов атрио-венозного проведения также используют фармакологические пробы с аденозином и его метаболитами, в частности аденозин-5' -трифосфатом. Было показано, что аденозин имеет свойство временно восстанавливать электрическое проведение в изолированные ЛВ (Arentz T. et al., 2004) (Tritto M. et al., 2004). Этот феномен назван «спящим проведением» («dormant conduction»). Механизм, посредством которого аденозин восстанавливает проведение, до настоящего времени является предметом изучения. T. Datino и соавторы показали, что изоляция ЛВ приводит к более позитивным значениям трансмембранного потенциала покоя (деполяризации) (Datino T. et al., 2010). Это приводит к инактивации потенциал-зависимых натриевых каналов, уменьшению тока выINa, вследствие чего уменьшается dV/dtmax фазы 0 потенциала действия вплоть до полной потери возбудимости. При этом, по данным авторов, трансмембранный потенциал покоя (ТМПП) увеличивался в меньшей степени в ЛВ, где было выявлено «спящее проведение», в отличие от вен с необратимой блокадой проведения. Аденозин активирует

калиевые токи (IKAdo) через систему того же G протеина, что и ацетилхолин- регулируемые калиевые токи (IKACh). Активация этих токов приводит к гиперполяризации ТМПП в клетках муфт ЛВ и устраняет инактивацию потенциал-зависимых INa в тех случаях, если снижение ТМПП при абляции оказалась недостаточно выраженным. В эксперименте на сердцах собак это приводило к транзиторному увеличению dV/dtmax фазы 0 потенциала действия, возвращению возбудимости муфты ЛВ и восстановлению проведения из ЛВ в ЛП. Таким образом, аденозин имитирует транзиторную гиперполяризацию. И если при этом повреждение ткани носит обратимый характер, то возможен рецидив атрио-венозного проведения.

В клинической практике фармакологическую пробу с аденозином проводят следующим образом (Hachiya H. et al., 2007). После изоляции ЛВ болюсно вводят

20-30 мг аденозинтрифосфата отдельно или на фоне инфузии изопретеренола. В случае, если проба проводится на синусовом ритме, то в случае возникновения транзиторной СА-блокады, производят стимуляцию предсердий в асинхронном режиме. При развитии аденозин-индуцированного рецидива проведения из предсердий в ЛВ регистрируется потенциал их муфты. Эффект, как правило, транзиторный и проходит в течение десятков секунд. T.Datino и соавторы также выявили, что инфузия аденозина на фоне или без изопретеренола не имеет статистической достоверных различий в чувствительности (Datino T. et al., 2011).

При использовании пробы с аденозином без комбинации с обсервационным периодом около половины всех изолированных ЛВ показывают скрытое проведение (Kumagai K. et al., 2010) (Matsuo S. et al., 2010). По данным некоторых исследований устранение аденозин-индуцированных рецидивов атрио-венозного проведения увеличивает послеоперационную эффективность абляции ФП (Matsuo S. et al., 2007) (Hachiy H. et al., 2007) (Matsuo S. et al., 2010). Kumagai с соавторами в своем исследовании описали анатомические сегменты антрумов ЛВ, для которых характерна локализация аденозин индуцированных рецидивов атрио- венозного проведения. Их локализация отличалась от локализации ТОИ и в трети случаев требовала реизоляции в области соустья ЛВ (Kumagai K. et al., 2010).

Учитывая наблюдения Rajappan с соавторов (Rajappan K. et al., 2008), которые установили связь ТОИ и рецидивов проведения во время обсервационного периода, это может косвенно свидетельствовать о том, что аденозин- индуцированные и обсервационные рецидивы имеют различную анатомо- электрофизиологическую основу.

Проводилось лишь одно исследование, изучающее взаимоотношение рецидивов проведения в обсервационном периоде и аденозин-индуцированных рецидивов (Jiang C. et al., 2009). Оно показало, что оба метода выявляют сходные по локализации прорывы (хотя согласованность их была средней), но эффективность обсервации была значимо выше пробы с аденозином. Авторы выдвинули предположение, что инфузия аденозина способствует «ускорению» во времени появления острых рецидивов проведения во время обсервации. Однако дизайн исследования не был направлен на статистически обоснованное подтверждение этого предположения. Если аденозин, действительно способствует выявляемости рецидивов в период обсервации, то рационально было бы проводить пробу с АТФ сразу же после изоляции антрума. Если же, напротив, такой взаимосвязи не существует, то инфузию аденозина следовало бы проводить в конце процедуры после обсервационного периода для большей чувствительности этого фармакологического теста. Ответа на вопрос - «Когда нужно проводить пробу с аденозином?» - в настоящий момент в литературе нет.

Ninomiya и соавторы показали эффективность применения комбинации обсервационного периода с пробой с АТФ на небольшой выборке из 21 пациента (Ninomiya Y. et al., 2009). В их исследовании при выполнении пробы с аденозином после 30-ти минутного обсервационного периода было выявлено «скрытое» проведение в 12% ЛВ, которые, казалось бы, не имели рецидива проведения в ЛП.

Таким образом, рецидивы атрио-венозного проведения после изоляции ЛВ являются одной из нерешенных проблем катетерной абляции ФП. Определение интраоперационных предикторов, указывающих на возможную локализацию и вероятность развития прорывов в ЛВ, могло бы повысить эффективность их выявления и устранения, а также помогло бы разработать методы их

профилактики. Сравнение двух методик выявления интраоперационных прорывов

– обсервация и проба с АТФ – могло бы выявить наиболее эффективный из них или обосновало бы использование их комбинации. Статистическое подтверждение предположения, что АТФ может не только выявлять временные аденозин- индуцированные рецидивы, но и способствовать выявлению обсервационных рецидивов атрио-венозного проведения, определило бы наиболее эффективную схему комбинации двух методов. В литературе нет данных о том, в какие временные интервалы необходимо применять пробу с АТФ (сразу после достижения изоляции или в конце процедуры) и насколько воспроизводима эта фармакологическая проба.

<< | >>
Источник: Лян Евгений Викторович. РЕЦИДИВЫ АТРИО-ВЕНОЗНОГО ПРОВЕДЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ КАТЕТЕРНОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург - 2014. 2014

Еще по теме 1.6. Рецидивы атрио-венозного проведения:

  1. 3.4. Предикторы развития рецидивов атрио-венозного проведения
  2. 3.8. Алгоритм профилактики рецидивов атрио-венозного проведения
  3. ГЛАВА II. РЕЦИДИВЫ АТРИО-ВЕНОЗНОГО ПРОВЕДЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ КАТЕТЕРНОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН (результаты собственного исследования)
  4. Лян Евгений Викторович. РЕЦИДИВЫ АТРИО-ВЕНОЗНОГО ПРОВЕДЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ КАТЕТЕРНОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург - 2014, 2014
  5. 3.5. Предикторы рецидивов аритмии в послеоперационном периоде
  6. 2.10 Рецидивы ФП, постабляционные ПТ в послеоперационном периоде
  7. 2.5 Острые рецидивы (ОР) в обсервационном периоде
  8. Методика проведения НКП
  9. Основные положения проведения прививок.
  10. Этические вопросы проведения исследований
  11. Техника проведения прививок.
  12. 5.6.3 Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)
  13. ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ
  14. Методика проведения рН-импедансометрии
  15. Методика проведения системного патологоанатомического исследования
  16. 3.3. Устранение скрытого проведения и эффективность катетерной абляции в послеоперационном периоде
  17. Моральные принципы проведения экспериментов на животных