<<
>>

3.5. Предикторы рецидивов аритмии в послеоперационном периоде

Далекие от идеала результаты катетерной абляции в отдаленном периоде привели к пониманию того, что данный вид лечения требует строго отбора пациентов. Множество исследований было проведено с целью выявить предикторы рецидива аритмии в послеоперационном периоде и разработать оптимальные критерии отбора пациентов (Hsieh M.

et al., 2005) (Corrado A. et al.,

2008) (Zado E. et al., 2008) (Traub D. et al., 2009) (Bunch T. et al., 2010) (Cha Y. et al., 2008) (Ector J. et al., 2007) (Chao T. et al., 2010)].

Эти исследования выявляли такие клинические факторы как возраст, тип фибрилляции предсердий, сахарный диабет, диаметр и объем левого предсердия, давление в левом предсердии, клапанная болезнь сердца, синдром обструктивного апное сна и т.п., ассоциированные с возвратом фибрилляции предсердий.

В нашем исследовании нам не удалось выявить какие-либо клинические факторы, связанные с рецидивом фибрилляции предсердий. По видимому, отчасти это связано с критериями включения пациентов в исследование, которые исключили пациентов с экстремальной дилатацией левого предсердия, клапанной болезнью сердца.

Единственным интраоперационным предиктором возврата аритмии в послеоперационном периоде явился комбинированный фактор – наличие острого рецидива и неустраненное скрытое проведение в одной и той же легочной вене. Наличие такого сочетания указывает на погрешность в первичной изоляции легочных вен и строго ассоциировано с развитием хронических рецидивов атрио- венозного проведения и как следствие – возврата фибрилляции предсердий.

Результаты большинства клинических исследований, которые последовательно оценивали электрическое состояние легочных вен как при первичном, так и повторных вмешательствах, дают представление о том, на сколько стабильна электрическая изоляция в течение длительного времени (Ouyang F. et al., 2005) (Rajappan K.

et al., 2008). Естественно, дизайн этих исследований позволял выполнять повторные процедуры только для группы пациентов с клиническими рецидивами аритмии. Подавляющее большинство этих пациентов имели атрио- венозное проведение хотя бы в одну из легочных вен. Схожие данные показало и наше исследование. Из 50 пациентов только у одной были изолированы все легочные вены, а рецидив аритмии был связан с эктопической активностью из верхней полой вены. Интересно, что более половины всех пациентов имели рецидивы проведения в более чем одном антруме. Кроме того, в большинстве антрумов наблюдались прорывы в двух и более сегментах.

Несмотря на то, устранение острых рецидивов выполнялось у абсолютно всех пациентов, одна четверть всех хронических рецидивов, выявленных при повторной процедуре совпала по локализации с острыми рецидивами.

Так же интересен тот факт, что из 9 антрумов со скрытым проведением, выявленным и устраненным при первичной процедуре, при повторной операции в тех же сегментах (передняя часть соустья левых ЛВ в большинстве случаев) наблюдалось восстановление электрического проведения. С другой стороны в 1 из

12 сегментов антрумов, которые показали наличие скрытого проведения при первичной процедуре и были оставлены интактными, при повторной процедуре не наблюдалось хронического рецидива (Рисунок 27). Таким образом, больше чем в половине случаев скрытое проведение приводит к восстановлению проведения в отдаленном периоде, очевидно, вне зависимости от того устранялось ли оно или нет. В другой половине случаев электрический статус ЛВ нам остался неизвестен, так как эти пациенты не подвергались повторной процедуре ввиду отсутствия аритмии в послеоперационном периоде.

В рамках нашего исследования, мы также искали ответы на следующие вопросы:

1) Возможно ли существование феномена скрытого проведения в отдаленном периоде («хроническое скрытое проведение»)?

В исследовании, проведенном Miyazaki с соавторами, у 6% пациентов было выявлено скрытое проведение в казалось бы изолированных на начало вторичной процедуры легочных вен (Miyazaki S.

et al., 2013). В нашем исследовании феномен

«хронического скрытого проведения» был выявлен только у одного пациента через 3 месяца после первичной процедуры. На момент начала вторичной процедуры в правых легочных венах был верифицирован блок проведения, однако при введении АТФ проявилось скрытое проведение. Тем не менее, мы не можем делать категоричных выводов о возможности существования скрытого проведения в отдаленном периоде. Это связано с тем, что при верификация изолированности легочных вен может произойти механическое воздействие на сегменты антрума с рецидивами проведения, что приводит к механически-индуцированному блоку проведения. В нашем исследовании это явление имело место у двух пациентов, у которых с помощью пробы с АТФ удалось выявить механически блокированные прорывы проведения и устранить их радиочастотной абляцией. Поэтому нельзя исключить вероятность того, что выявление «хронического скрытого проведения»

- это всего лишь демаскирование с помощью пробы с АТФ обратимо механически заблокированного участка хронического рецидива атрио-венозного проведения.

2) Теряют ли изолированные легочные вены свою возбудимость в отдаленном периоде?

На первый взгляд данный вопрос не имеет отношения к эффективности катетерной абляции фибрилляции предсердий. В самом деле, какое значение имеет электрофизиологическая активность муфты легочной вены, если она изолирована от миокарда левого предсердия. Однако этот вопрос обретает смысл, если иначе взглянуть на возможные причины восстановления атрио-венозного проведения после успешной изоляции. На поверхности лежат три гипотетические причины:

1. Восстановление возбудимости и электрической проводимости участка ткани, повреждение которого оказалось обратимым (функциональным) вследствие отека, воспаления (Arujuna A. et al., 2012). Этот механизм возникновения рецидивов атрио-венозного проведения наиболее вероятен и объясняет возврат аритмии в ранний и среднесрочный послеоперационный период. Если в эти периоды муфта легочной вены осталась изолированной, то восстановление атрио-венозного проведения в более отдаленные сроки маловероятно и наличие или отсутствие возбудимости изолированной муфты на это никак не повлияет.

2. Парадоксальное обратное ремоделирование предсердного миокарда приводит к восстановлению проводимости в «анатомических брешах». Результаты ряда экспериментальных исследований показали возможность возникновения блока электрического проведения между двумя участками миокардиальной ткани даже при наличии миокардиальных мостиков между ними. Это связано с изменением проводимости по этим мостикам в результате электрофизиологического ремоделирования миокарда. Существует гипотеза о том, что после успешной электрической изоляции легочных вен могут оставаться такие «молчащие» миокардиальные мостики. При отсутствии приступов аритмии происходит обратное ремоделирование предсердий с

«электрофизиологическим исцелением» молчащих мостиков, в результате чего они восстанавливают проводимость и приводят к рецидивам атрио-венозного проведения в отдаленном периоде. При этом сценарии важно, насколько возбудима изолированная муфта легочной вены, способна ли она поддерживать патофизиологические механизмы, приводящие к инициации фибрилляторной активности при рецидиве проведения в миокард левого предсердия.

3. Возникновение электромеханического сопряжения «кардиомиоцит – фибробласт – кардиомиоцит», возможность существования которого показана рядом экспериментальных исследований. Т.е. даже при наличии полноценной рубцовой линии между муфтой легочной вены и миокардом предсердия даже через очень отдаленный промежуток времени могут быть реализованы механизмы электрического проведения между ними. В случае развития этого сценария, также как и в предыдущем случае будет иметь значение электрофизиологическое состояние изолированной муфты легочной вены (Kohl P. et al., 2012).

Результаты нашего исследования показали, что возбудимость изолированных легочных вен сохраняется только в 18% антрумов. Спонтанная диссоциированная электрическая активность наблюдалась только у одного пациента в верхней левой легочной вене. Большинство антрумов теряют свою возбудимость в отдаленном периоде даже при наличии возбудимости на момент окончания первичной процедуры. Более того, ни одна из «невозбудимых» на момент первичной процедуры легочных вен не восстановила свою возбудимость ко времени повторной катетеризации. Такая статистика дает надежду на то, что большинство легочных вен, сохранивших изолированность в среднесрочном периоде, благодаря потере возбудимости, не смогут реализовать себя как триггеры и в отдаленном периоде.

<< | >>
Источник: Лян Евгений Викторович. РЕЦИДИВЫ АТРИО-ВЕНОЗНОГО ПРОВЕДЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ КАТЕТЕРНОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург - 2014. 2014

Еще по теме 3.5. Предикторы рецидивов аритмии в послеоперационном периоде:

  1. 2.10 Рецидивы ФП, постабляционные ПТ в послеоперационном периоде
  2. 3.4. Предикторы развития рецидивов атрио-венозного проведения
  3. 2.7 Предикторы возникновения ОР в обсервационном периоде
  4. 3.3. Устранение скрытого проведения и эффективность катетерной абляции в послеоперационном периоде
  5. 2.5 Острые рецидивы (ОР) в обсервационном периоде
  6. 3.5. Ведение больных в раннем послеоперационном периоде.
  7. 4.1.1. Особенности интраоперационного и ближайшего послеоперационного периода. Оценка интраоперационной травмы миокарда.
  8. Виды аритмий, механизмы их запуска и поддержания, методы лечения
  9. 2.9 Предикторы СП при вторичном АТФ-тесте
  10. 3.8. Алгоритм профилактики рецидивов атрио-венозного проведения
  11. 1.6. Рецидивы атрио-венозного проведения
  12. Клинические и экспериментальные подтверждения эффективности статинов при желудочковых аритмиях
  13. Патофизиологическое обоснование применения статинов при предсердных аритмиях
  14. ПРЕДИКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
  15. Послеоперационная дыхательная недостаточность
  16. Послеоперационная респираторная терапия
  17. СТЕПЕНИ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ТРОМБОЗОВ
  18. Атеросклеротическое изменение сосудов, как предиктор сосудистых катастроф
  19. ГЛАВА II. РЕЦИДИВЫ АТРИО-ВЕНОЗНОГО ПРОВЕДЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ КАТЕТЕРНОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН (результаты собственного исследования)
  20. 3.1. АТФ-тест и обсервационный период