<<
>>

1.4. Патофизиология ФП

Ремоделирование как патофизиологическая адаптация предсердий к фибрилляторному ритму ― совокупность изменений в предсердном миокарде, которые можно рассматривать на трех различных уровнях: электрофизиологическое, сократительное и структурное ремоделирование.

Электрофизиологическое ремоделирование

В 1995 году Allessie M. и соавторы изучали электрофизиологические изменения миокарда предсердий в экспериментах с искусственно вызванной фибрилляцией предсердий у коз (Wijffels MC, 1995). Они описали значимое сокращение эффективного рефрактерного периода предсердий и снижение их способности к физиологической частотной адаптации, что приводило к увеличению частоты ФП, более легкой ее индуцируемости и увеличению стабильности. Эти эффекты развиваются в течение 24 часов и достигают своего максимума уже к концу первой от начала ФП. Последующие исследования показали, что изменения ЭРП не имеют кумулятивного эффекта и электрофизиологические показатели возвращаются к изначальным уровням в течение такого же времени (Garratt CJ, 1999).

Аналогичные электрофизиологические изменения отмечены и у людей (Attuel

P, 1982).

Молекулярными механизмами электрофизиологического ремоделирования служат изменения в экспрессии или функции ионных каналов. У пациентов с ФП наиболее важными из них является резкое снижение L-type Ca2+ токов за счет снижения плотности их каналов. Так же происходит снижение функции калиевых каналов IKto, Ikur, IKAch, усиление функции калиевых каналов IK1 (Bosch RF,

1999). Однако молекулярные механизмы, первоначально запускающие каскад изменений в функции ионных каналов, до сих пор не ясны. При возникновении фибрилляторной активности в миокарде предсердий возрастает потребление кислорода, происходит резкое снижение концентрации креатинфосфата как источника энергии. С возникновением ацидоза, запускаются механизмы цитолиза, что приводит к повышению концентрации внутриклеточного Na+ и Ca++.

Перегрузка Ca++ приводит к инактивации медленных L-type Ca++ каналов, что в свою очередь вызывает резкое сокращение длительности потенциала действия и рефрактерного периода предсердий (Sun H C. D., 2001) (Chung MK, 2001) (Mihm MJ, 2001).

Контрактильное ремоделирование

Logan и соавторы впервые отметил отсутствие предсердного вклада (А-волны) в кривой давления в предсердиях сразу после кардиоверсии ФП (Logan W, 1965). Последующие исследования показали, что степень сократительной дисфункции зависит от длительности ФП, не зависит от вида выполняемой кардиоверсии (фармакологической или электрической), и полное восстановление сократительной способности предсердий может занимать несколько месяцев (Manning W. et al., 1994; Falk R. et al., 1998). Именно медленное восстановление транспортной функции предсердий является причиной тромбообразования и тромбоэмболий даже на фоне синусового ритма спустя некоторое время после кардиоверсии, несмотря на то, что перед ее выполнением наличие тромбов было исключено (Fatkin D. et al., 1994).

В механизме возникновения контрактильного ремоделирования играют роль и функциональные, и структурные изменения. Функциональные изменения связаны с перегрузкой предсердных миоцитов ионами кальция с последующим снижением функции медленных L-type Ca++ каналов и нарушением высвобождения ионов кальция из саркоплазматического ретикулума (Sun H. et al., 1998). Время возникновения и нивелирования контрактильного ремоделирования совпадает с электрическим при исследованиях с короткими эпизодами ФП, что может быть связано общим звеном патогенеза ― перегрузкой Ca++ (Schotten U. et al., 2001). Однако, в случае длительных эпизодов ФП электрофизиологические параметры быстро возвращаются к исходным уровням в течение нескольких дней от момента восстановления СР, когда как транспортная функция предсердий восстанавливается только через несколько месяцев (Manning W. et al., 1994). Это может быть связанно с участием в контрактильном ремоделировании на фоне длительного пароксизма ФП структурных изменений в виде миолиза, а для реверсии изменений требуется более длительный процесс ресинтеза саркомеров (Schotten U.

et al., 2001).

Структурное ремоделирование

Структурное ремоделирование включает в себя следующие гистологические изменения: увеличение размера клеток, перинуклеарное накопление гликогена, потеря саркомеров вследствие миолиза, нарушение экспрессии коннексинов, изменения формы митохондрий, фрагментация саркоплазматического ретикулума, гомогенное распределение хроматина клеточного ядра, изменения в количестве и локализации структурных белков клетки (Ausma J. et al., 1997) (Van der Velden HM, 1998). Структурное ремоделирование протекает значительно медленнее электрического и контрактильного (Ausma J. et al., 2001). Однако, согласно экспериментальным данным на животных, структурное ремоделирование не рассматривается как дегенеративный процесс, так как при этом отсутствуют маркеры апоптоза или признаки необратимых изменений, ведущих к гибели клетки (Dispersyn G. et al., 1999). Гистологические данные, полученные у людей с ФП, напротив, свидетельствуют о наличии апоптоза предсердных миоцитов, приводящего к развитию интерстициального фиброза и потере межклеточных связей в щелевых контактах (Aime-Sempe C. et al., 1999) (Polontchouk L. et al.,

2001). Эти находки могут быть связаны с возрастом пациентов и сопутствующими заболеваниями сердца, генетическими дефектами, воспалением и аутоиммунными процессами (Kitzman D. et al., 1990) (Bailey G. et al., 1968) (Maixent J. et al., 1998) (Tsai C. et al., 2008). Фиброз как компонент структурного ремоделирования в наибольшей степени ответственен за поддержание ФП. Так эффективность кардиоверсии у пациентов с ФП зависит от степени выраженности фиброза ЛП (Bailey G. et al., 1968). Группа N. Marrouche использовала отсроченное усиленное МРТ сердца с гадолинием для количественного определения фиброза в миокарде предсердий (Akoum N. et al., 2011). Они разработали классификацию, определяющую 4 степени фиброза от минимальных признаков (Utah-1) до максимальной выраженности (Utah-4). Также была выполнена оценка эффективности катетерной абляции ФП у пациентов с различной выраженностью фиброза.

Так у пациентов, относящихся к Utah-1, рецидивы ФП не наблюдались, тогда как у пациентов с Utah-4 они имели место в

56%. Таким образом, эффективность катетерной абляции зависит от степени структурного ремоделирования миокарда предсердий. Wong C.X. и соавторы выявили изменения проводимости в зависимости от направления фронта активации на фоне синусового ритма или стимуляции коронарного синуса у пациентов с изолированной ФП по сравнению с контрольной группой. В группе пациентов с ФП имела место более низкая скорость проведения, более длительное время активации обоих предсердий, более выраженное нарушение проведения в пограничном гребне и наличие других линий блока проведения, большое количество фрагментированных сигналов и уменьшение амплитуды сигналов, более высокий индекс анизотропии. Причиной таких изменений служит, по мнению авторов, структурное ремоделирование (Wong C. et al., 2010).

Таким образом, электрическое, контрактильное и структурное ремоделирование имеют общие звенья патогенеза и все вместе участвуют в возникновении, поддержании и прогрессировании ФП

<< | >>
Источник: Лян Евгений Викторович. РЕЦИДИВЫ АТРИО-ВЕНОЗНОГО ПРОВЕДЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ КАТЕТЕРНОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург - 2014. 2014

Еще по теме 1.4. Патофизиология ФП:

  1. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
  2. Патофизиология дыхательных расстройств. Нарушения механики дыхания
  3. Синдром обструктивного апноэ сна. Эпидемиология, патофизиология, клиника, методы диагностики
  4. ОГЛАВЛЕНИЕ
  5. ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  6. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
  7. ОГЛАВЛЕНИЕ
  8. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
  9. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
  10. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
  11. ЛИТЕРАТУРА
  12. 1.6. Рецидивы атрио-венозного проведения