<<
>>

1.5. Катетерная абляция ФП

Место в лечении ФП

Лечение ФП основывается на двух направлениях (Camm J. et al., 2010). Первое

― антитромботическая терапия заключающаяся в применении антикоагулянтов или антиагрегантов в зависимости от стратификации риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHADS2 или CHA2DS2VASc.

Второе направление зависит от выбранной в отношении пациента стратегии: контроля частоты сердечных сокращений или контроля ритма. Согласно ряду исследований ни одна из стратегий не имеет преимуществ перед другой с точки зрения влияния на смертность (Carlsson J. et al., 2003) (Hohnloser S. et al., 2000). Однако последующий анализ исследований AFFIRM, DIAMOND показал, что наличие СР ассоциировано со снижением смертности на 47%. С другой стороны прием антиаритмических препаратов увеличивает смертность на 49% (Pedersen O. et al.,

2003). Таким образом, при медикаментозном контроле ритма положительные эффекты сохранения СР нивелируются отрицательным проаритмическим действием антиаритмической терапии (ААТ). Поэтому немедикаментозные методы контроля ритма, к которым относится катетерная абляция ЛП, могут значительно уменьшать смертность пациентов при условии отмены ААТ.

Кроме того, ряд исследований показал, что поддержание СР после катетерной абляции ФП значительно улучшает течение застойной сердечной недостаточности и ассоциировано с увеличением фракции выброса левого желудочка (Hsu L. et al.,

2004) (Gentlesk P. et al., 2007) (Tondo C. et al., 2006).

Показания к катетерной абляции ФП относятся ко IIа и IIb классу с различными уровнями доказательности (Camm J. et al., 2010). Для пациентов без структурных изменений сердца катетерная абляция может проводиться первым этапом, даже до назначения антиаритмической терапии, тогда как для пациентов со структурными изменениями сердца она входит во второй эшелон как альтернатива терапии амиодароном.

Необходимо подчеркнуть, что в настоящий момент катетерная абляция ФП рассматривается как один из наиболее

эффективных инструментов в тактике контроля ритма, но первоочередной ее целью является улучшение качества жизни пациента. Именно поэтому, основным критерием в показаниях к этому виду лечения является симптоматичность ФП. Для того чтобы рассматривать абляцию ФП не только как метод улучшения качества жизни, но и терапию, способную увеличить продолжительность, а также уменьшить риск развития состояний, ассоциированных с ФП, необходимо, чтобы эффективность и безопасность этих процедур достигала приемлемого уровня.

Эффективность катетерной абляции ФП

Какова же эффективность катетерной абляции ФП на данный момент?

Очевидно, что эффективность абляции ФП в первую очередь зависит от ее клинической формы. Так, всемирное исследование, в которое были включены

16309 пациентов с пароксизмальной ФП, показало, что эффективность катетерной изоляции устьев ЛВ составила 74,9 % без какой-либо ААТ, комбинированный эффект с ранее неэффективной ААТ составил 84%. (Cappato R. et al., 2010). В том же исследовании, опубликованном Cappato R. и др. эффективность катетерной абляции у пациентов с персистирующей ФП составила 64,8% без ААТ и 74,8% в комбинации с ранее неэффективной ААТ. В группе пациентов с длительно существующей ФП эффективность составила 63,1% без ААТ и 71% при гибридной терапии.

Несколько проспективных исследований, такие как «A4», «APAF»,

«Thermocool», «STOP-AF», «RAAFT», «CACAF», показали значительное превосходство в эффективности катетерной абляции ФП (свобода от аритмии у

66-89% пациентов без использования ААТ) над ААТ (отсутствие аритмии у 17–

43% пациентов).

Результаты двух мета-анализов, проведенных Calkins и др. показали эффективность первичной катетерной абляции ФП 57%, после проведения повторных операций ― 71%, тогда как эффективность ААТ составила лишь 52% (Calkins H. et al., 2009).

По данным мета-анализа, проведенного Ganesan и соавторами, эффективность абляции пароксизмальной фибрилляции предсердий составляет 54%, персистирующей 42% при выполнении одной процедуры в течение 3 лет.

При выполнении множественных процедур (в среднем 1,51 на одного пациента) эффективность абляции достигает 79,8 %.

Причины неэффективности катетерной абляции ФП

В настоящее время опубликованы результаты различных клинических исследований, проводимых в двух направлениях. Во-первых, это сфера изучение клинических факторов, ассоциированных с низкой эффективностью абляции ФП, таких, как возраст, избыточная масса тела, сахарный диабет и др. Во-вторых, это выявление конкретных причин, приводящих к рецидивам ФП. Последних две – рецидивы атрио-венозного проведения после изоляции ЛВ (до 90% всех рецидивов ФП) и наличие триггеров и поддерживающих механизмов вне ЛВ и их антрумов (встречаемость намного меньше – около 10% всех рецидивов ФП).

Рассматривая факторы, ассоциированные с низкой эффективностью абляции ФП, следует отметить, что по данным многих исследований, возраст пациента не является предиктором более высокой частоты рецидивов ФП после абляции ФП (Hsieh M. et al., 2005) (Corrado A. et al., 2008) (Zado E. et al., 2008) (Traub D. et al.,

2009) (Bunch T. et al., 2010).

Избыточная масса тела так же не является предиктором сниженной эффективности катетерной абляции, хотя и влияет на дозу рентгеновского излучения, полученную пациентом во время процедуры, и ассоциировано с более низким качеством жизни у таких больных (Cha Y. et al., 2008) (Ector J. et al., 2007).

По данным некоторых исследований катетерная абляция ФП менее эффективна у пациентов с сахарным диабетом и нарушением толерантности к глюкозе (Chao T. et al., 2010). Но и в этом случае, катетерная абляция превосходит ААТ (Forleo G. et al., 2009).

Наличие хронической сердечной недостаточности у пациента не влияет на частоту рецидивов ФП. Более того, абляция ФП приводит к эффективному контролю ритма, обратному ремоделированию предсердий, возвращению их

вклада в диастолическое наполнение желудочков. Все это приводит к улучшению течения хронической сердечной недостаточности (Khan M. et al., 2007).

Таким образом, эффективность катетерной абляции ФП значительно повысилась за последнее десятилетие, а частота осложнений находится на приемлемо низком уровне. Решение проблем, связанных с рецидивами ФП после абляции, возможно, будет способствовать тому, что в скором времени появится класс показаний к абляции ФП, не учитывающих симптомность пациентов, и эта методика сможет стать надежным инструментом, влияющим не только на качество жизни пациента, но и ее на продолжительность.

Методики катетерной абляции ФП

В настоящее время существует большое разнообразие методик катетерной абляции ФП. Их можно представить в виде трех групп: 1) методики абляции, направленные на ЛВ, 2) методики, направленные на модификацию субстрата предсердий и 3) методики направленные на модификацию автономной иннервации предсердий.

Методики, направленные на ЛВ

После того, как Haissaguerre и др. показал возможность устранения ФП путем абляции фокальной сверхчастой эктопической активности в ЛП, получила распространение фокальная абляция триггеров в ЛВ (Jaïs P. et al., 1997) (Haissaguerre M. et al., 2000). Для этого использовался один абляционный катетер, картирующий область триггерной активности в муфтах ЛВ. Однако такая методика показала свою низкую эффективность ввиду частых рецидивов ФП и породила новое осложнение – стеноз устьев ЛВ, коррекция которого и по сей день очень сложна (Robbins I. et al., 1998) (Scanavacca M. et al., 2000) (Holmes D. et al.,

2009).

Она была модифицирована в электрическую сегментарную изоляцию ЛВ, где для верификации электрического блока атрио-венозного проведения стал использоваться многополюсный циркулярный катетер или катетер-«корзина», помещаемый в область устья ЛВ, а с помощью абляционного катетера наносились

сегментарные воздействия по периметру устьев ЛВ с целью достижения блока проведения в ЛВ (Haïssaguerre M. et al., 2000) (Oral H. et al., 2002 ) (Tada H. et al.,

2002) (Haïssaguerre M. et al., 2000) (Hocini M. et al., 2000). Эта методика показала большую эффективность, но все же оставляла место как частым рецидивам ФП, так и стенозам ЛВ (Holmes D. et al., 2009).

С внедрением в клиническую практику систем навигационного картирования Pappone разработал методику циркулярной абляции ЛВ – именно абляции (!), а не изоляции, так как она не подразумевала использование циркулярного катетера, для верификации блока электрического проведения (Pappone C. et al., 2000) (Pappone C. et al., 2001). Циркулярное радиочастотное воздействие наносилось вокруг ЛВ в антральной области, что позволило избежать их стенозирования. Верификация блока атрио-венозного проведения проводилась только путем позиционирования абляционного катетера в область устья ЛВ и регистрации отсутствия или наличия сигнала муфты ЛВ, а также регистрации отсутствия или наличия ответа ЛП на стимуляцию из нее. Однако данная методика верификации изолированности ЛВ не была достаточно достоверной. В довольно большом проценте случаев, после создания циркулярной линии, вена оказывалась не изолированной при позиционировании в нее циркулярного диагностического катетера (Lemola K. et al., 2005). Несмотря на опубликованные группой Pappone, а также группой из университета Мичигана прекрасные результаты этой методики, исследования других групп не смогли достигнуть той же эффективности (Pappone C. et al., 2001). (Oral H. et al., 2003).

Поэтому в настоящее время наиболее широко распространенной методикой является антральная циркулярная изоляция ЛВ, которая заключается в нанесении циркулярного воздействий вокруг ЛВ на уроне их антрума, но при постоянной регистрации активности ЛВ с помощью циркулярного диагностического катетера (Lasso-guided PVI). Конечной точкой при этом является не только создание циркулярной линии, а полная электрическая изоляция обоих ипсилатеральных ЛВ и антрума. В том случае, если после создания полной замкнутой абляционной линии вокруг антрума, ЛВ остаются не изолированными, то осуществляется

поиск «прорывов» вдоль циркулярной линии и их абляция. Локализация точки абляции, в которой происходит окончательная одномоментная изоляция антрума зачастую коррелирует с возникновением последующих рецидивов атрио- венозного проведения (точка окончательной изоляции - ТОИ). Критерии изоляции

- отсутствие потенциалов ЛВ или их спонтанная диссоциированная от ЛП активность (Shah D. et al., 2009). Принято считать, что наличие блока электрического входа в ЛВ строго коррелирует с присутствием блока выхода из ЛВ в ЛП. Однако по данным некоторых авторов, необходимо верифицировать и блок выхода электрического импульса из ЛВ путем стимуляции их муфты (Gerstenfeld E. et al., 2002). Методика циркулярной антральной изоляции ЛВ позволила избежать стенозирования устьев ЛВ, а также при широкой изоляции блокируются триггеры в антрумах ЛВ, а не только в их муфтах, и без сомнений в ней используется наиболее достоверная техника верификации электрического блока атрио-венозного проведения. Такая методика может быть реализована как в условиях навигационного картирования, так и без нее.

Методики, направленные на субстрат предсердий

ЛВ являются не единственными триггерами ФП. У 4% пациентов наблюдаются, так называемые, предфибрилляторные наджелудочковые тахиаритмии – узловая реципрокная тахикардия, реципрокные тахикардии с участием дополнительных путей проведения, фокальные предсердные тахикардии (Katritsis D. et al., 2007) (Sauer W. et al., 2006). Устранение этих тахиаритмий зачастую дает и свободу от ФП.

У четверти пациентов с ФП локализация триггеров отлична от устьев и антрумов ЛВ и связана с задней стенкой ЛП, связкой или веной Маршала, основанием ушка ЛП, кольцами атрио-вентрикулярных клапанов, мышечной муфтой коронарного синуса, устьями полых вен или пограничным гребнем (Lo L. et al., 2009) (Chen S. et al., 2005). Абляция вне-пульмонарных триггеров обычно выполняется при завершенной изоляции ЛВ, после восстановления СР и их индукции путем инфузии изопретеренола в нарастающей дозе.

Линейные радиочастотные воздействия в правом и левом предсердиях начали применяться еще в 90-х годах прошлого столетия как попытка воссоздать операцию “Лабиринт” с помощью катетерных технологий (Fisher W. et al., 1993) (Haïssaguerre M. et al., 1994). В настоящее время эта методика не используется в изолированном виде, а применяется в виде этапа после циркулярной изоляции/абляции ЛВ (O'Neill M. et al., 2006) (Pappone C. et al., 1999). При этом линейные воздействия могут соединять антральная абляционные линии по крыше ЛП, по дну ЛП, соединять кольцо митрального клапана с линией в левом или правом антрумах и т.п. (Sanders P. et al., 2004) (Jaïs P. et al., 2004) (Hocini M. et al.,

2005). Комбинация изоляции ЛВ с линейными воздействиями, по данным многих исследований, повышает степень свободы от ФП в послеоперационном периоде. Однако, одним из недостатков данной методики является высокая частота постабляционных тахикардий в связи с развитием прорывов проведения в этих линиях, требующих достаточных усилий для их лечения (Haïssaguerre M. et al.,

2005) (Rostock T. et al., 2006). Поэтому в настоящее время рекомендуется избегать нанесения линейных воздействий в ЛП, если клиническая ситуация позволяет ограничиться изоляцией ЛВ, а в случае их использования обязательно достигать двунаправленного блока проведения через них (Feld G. et al., 2009).

Nademanee К. в 2004 г. предложил методику абляции в областях сложных фракционированных сигналов (CFAE) в левом и правом предсердиях на фоне ФП (Nademanee K. et al., 2004). CFAE определялись как сигналы с 3 и более отклонениями от изолинии в течение одного цикла и длящийся более1/3 цикла либо сигнал с циклом менее 120 мс. Конечные точки такой методики – купирование ФП с трансформацией в предсердную тахикардию или ФП сопровождающееся последующей «неиндуцируемостью» ФП. Гипотеза, лежащая в основе этой методики заключается в том, что CFAE как мишень абляции являются маркерами областей триггеров или драйверов, поддерживающих ФП (Lo L. et al., 2009) (Jalife J. et al., 2003). Однако другими причинами фракционирования электрических сигналов могут быть столкновение двух или нескольких фронтов электрической активации, изменение направления фронта

электрической активации, замедленное проведение в данной зоне – т.е. феномены, описывающие пассивную активацию миокарда предсердий и не участвующие в поддержании ФП (Konings K. et al., 1994) (Konings K. et al., 1997) (Narayan S. et al.,

2011).

Возможно, это является основной причиной того, что методика оказалась высоко эффективной только в руках автора, тогда как остальным группам исследователей таких результатов достичь не удалось (Oral H. et al., 2007). Поэтому, несмотря на внедрение в клиническую практику систем автоматической регистрации CFAE, в настоящее время абляция CFAE не применяется в изолированном виде, а является одним из этапов абляции ФП после изоляции ЛВ (Wu J. et al., 2008) (Oral H. et al., 2009) (O'Neill M. et al., 2006).

После того, как была открыта роль автономной нервной системы в инициации и поддержании ФП, были предприняты попытки модификации ганглионарных парасимпатических сплетений (GP) (Schauerte P. et al., 2000) (Scherlag B. et al.,

2005). Существуют спорные данные о корреляции CFAE c локализацией ганглионарных сплетений в левом и правом предсердиях (Katritsis D. et al., 2009) (Katritsis D. et al., 2011). Селективная абляция GP подразумевает выявление областей со скоплением постганглионарных волокон путем высокочастостной стимуляции с эндокарда и регистрацией ответа на возбуждение автономной нервной системы в виде брадикардии (Scanavacca M. et al., 2006). Анатомическая абляция GP подразумевает под собой абляционные воздействия в широких анатомических областях, где статистически наиболее часто имеют место скопления постганглионарных парасимпатических волокон (Pokushalov E. et al.,

2010) (Po S. et al., 2009). Однако обе методики не показали высокую эффективность как монотерапия и могут применяться только как дополнение к изоляции ЛВ (Ohkubo K. et al., 2008) (Pappone C. et al., 2004) (Hayward R. et al.,

2011).

<< | >>
Источник: Лян Евгений Викторович. РЕЦИДИВЫ АТРИО-ВЕНОЗНОГО ПРОВЕДЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ КАТЕТЕРНОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург - 2014. 2014

Еще по теме 1.5. Катетерная абляция ФП:

  1. 3.3. Устранение скрытого проведения и эффективность катетерной абляции в послеоперационном периоде
  2. ГЛАВА I. КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ (обзор литературы)
  3. ГЛАВА II. РЕЦИДИВЫ АТРИО-ВЕНОЗНОГО ПРОВЕДЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ КАТЕТЕРНОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН (результаты собственного исследования)
  4. Лян Евгений Викторович. РЕЦИДИВЫ АТРИО-ВЕНОЗНОГО ПРОВЕДЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ КАТЕТЕРНОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург - 2014, 2014
  5. ОГЛАВЛЕНИЕ
  6. 3.7. Механизмы постабляционных предсердных тахикардий
  7. 1.6. Рецидивы атрио-венозного проведения
  8. ВВЕДЕНИЕ
  9. 3.1. АТФ-тест и обсервационный период
  10. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
  11. ГЛАВА III. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
  12. 3.5. Предикторы рецидивов аритмии в послеоперационном периоде
  13. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
  14. Несовершенство лечения и профилактических подходов
  15. 2.13 Характеристика постабляционных тахикардий
  16. Литература
  17. ЗАКЛЮЧЕНИЕ