<<
>>

2.13 Характеристика постабляционных тахикардий

В послеоперационном периоде из 64 пациентов с рецидивами аритмии 17 (27%) человек имели постабляционные тахикардии. Шестнадцати из них было выполнено повторное вмешательство.

В ходе повторной процедуры проводилась верификация блока проведения в ЛВ, активационное картирование правого и левого предсердий, стимуляционное вхождение из различных отделов предсердий для определения механизма тахикардии. В случае выявления прорывов проведения в ЛВ первым этапом проводилась их реизоляция, а затем при персистировании тахикардии – абляция субстрата в предсердиях (Таблица 21).

Таблица 20. Характеристика постабляционных тахикардий.

Тип

активации

Механизм

тахикардии

Цикл

тахикар дии, мс

Регулярн

ость цикла

Участие

ЛВ

Количес

тво случаев

Макрориентри

(«голова-хвост»)

Типичное КТИ-

зависимое ТП

220;

230;

240;

+ - 3
Макрориентри

тахикардия с участием ЛВ

220 ± 30 + + 7
Макрориентри

тахикардия с двумя петлями: через

«крышу ЛП и вокруг

митрального клапана

260 + - 1

Центрифугальная

(фокальная)

Фокальная

предсердная тахикардия из ЛВ

240-400 - + 2
Микрориентри из

гребня ЛП

200; 240 + - 2
Предсердная

тахикардия из некоронарного синуса Вальсальвы

200 + - 1
Всего 16

Типичное ТП

Типичное КТИ-зависимое ТП возникло в 2 случаях у пациентов, у которых во время первичной операции абляции правого перешейка не проводилось, т.к.

данного нарушения ритма до вмешательства зафиксировано не было.

У 1 пациента при первичной операции проводилась абляция правого перешейка, однако рецидив ТП возник в связи с восстановлением электрического проведения в этой структуре.

После успешной абляции КТИ, восстановления СР и достижения двунаправленного блока, выполнялась верификация ЛВ. Во всех случаях были выявлены рецидивы проведения хотя бы в одной из пар ипсилатеральных ЛВ, в связи с чем проводилась их реизоляция.

Макрориентри с участием ЛВ и миокарда ЛП

Наиболее часто встречающийся механизм тахикардии после антральной изоляции ЛВ (7 пациентов из 16 (44%)). Характеризуется следующими особенностями:

1) регулярный цикл

2) активация по типу «голова встречает хвост» в «активно участвующем»

антруме ЛВ

3) наличие двух прорывов проведения в «активно участвующем»

антруме ЛВ

4) скрытое стимуляционное вхождение в «активно участвующем»

антруме ЛВ

5) манифестирующее стимуляционное вхождение в участке миокарда

ЛП, смежном к активно-участвующему антруму ЛВ

6) Купирование тахикардии при абляции в одном из прорывов в «активно участвующем» антруме ЛВ.

7) Полная реизоляция антрума ЛВ только при абляции в области второго прорыва.

Рисунок 28. Макрориентри с участием антрума ЛВ,

«прорывов».

миокарда ЛП и двух

Двухпетлевое макрориентри через «крышу» ЛП и вокруг митрального клапана

Особенностью предсердной тахикардии в этом случае явился феномен

«выскальзывания из окна интереса». Суть феномена заключается в следующем.

Левые ЛВ активируются очень замедленно в силу предыдущей их изоляции и

последующего частичного восстановления проведения.

Это подтверждается

длинным постстимуляционным интервалом при стимуляционном вхождении из

устьев ЛВ.

Общее время активации ЛП вместе с антрумом левых ЛВ превышало

цикл тахикардии на 20

мс. Поэтому при построении активационной карты ЛП

«поздние» потенциалы из области левых ЛВ «выскальзывали» из окна интереса и аннотировались как «ранние». Это привело к появлению феномена «голова встречает хвост» в левом антруме ЛВ. Однако Entrainment картирование показало,

что все сегменты вокруг митрального клапана и крыша ЛП активно участвуют в

механизме тахикардии.

После реизоляции ЛВ тахикардия

персистировала, а для

ее купирования была

выполнена серия РЧ воздействий от передней части

митрального клапана к устью правой верхней ЛВ.

Рисунок 29. Двухпетлевое атипичное ТП с участием крыши ЛП и петлей вокруг митрального клапана. Феномен «выскальзывания из окна интереса» в левом антруме ЛВ с подтверждением пассивного характера активации левых ЛВ с помощью стимуляционного вхождения. Этот же диагностический маневр подтверждает участие крыши ЛП и парамитральных сегментов в поддержании механизма двухпетлевого трепетания.

Фокальная предсердная тахикардия из ЛВ.

Данный механизм тахикардии характеризуется следующими особенностями:

1) Высокочастотная активность в одной из ЛВ с селективным проведением на ЛП через единственный прорыв.

2) Варьирующий цикл тахикардии

3) Центрифугальная активация ЛП из области прорыва из ЛВ

4) Реизоляция ЛВ приводит к купированию тахикардии.

Рисунок 30. Фокальная предсердная тахикардия из ЛВ. Имеет место высокочастотная активность в левой верхней ЛВ (LSPV) с селективным нерегулярным проведением в левое предсердие (CS). Активация ЛП носит центрифугальный характер.

2) Центрифугальная активация ЛП из гребня ЛП.

3) Скрытое стимуляционное вхождение из ушка ЛП

4) Реизоляция ЛВ приводит к купированию тахикардии.

5) Фракционированная активность в гребне ЛП длительностью более

50% цикла.

6) Купирование тахикардии при воздействии в области фракционированной активности.

Рисунок 31. Микрориентри в гребне ЛП.

2) Центрифугальная активация ЛП с

переднесептальной областью

наиболее ранней

3) Центрифугальная активация правого предсердия с наиболее ранней

активацией в области регистрации п. Гиса.

4) Ранняя активация в области некоронарного

абляция в котором купировала тахикардию.

синуса Вальсальвы,

Рисунок 32. Переднесептальная ПТ из некоронарного синуса Вальсальвы.

На основании полученных результатов был разработан алгоритм интраоперационной профилактики рецидивов атрио-венозного проведения:

Рисунок 33. Этапы алгоритма: 1) изоляция легочных вен (ЛВ); 2) Обсервационный период 30 минут; 3) Проба с АТФ для выявления скрытого проведения и его устранения. ТОИ – точка окончательной изоляции антрума ЛВ; ОР – острый рецидив выявленный в обсервационном периоде.

Алгоритм основан на дихотомии трех интраоперационных параметров:

1) Время наступления признаков изоляции легочной вены в окончательной точке (ТОИ) превышающая или нет 5 секунд;

2) Наличие или отсутствие возбудимости изолированных легочных вен;

3) Возникновение или отсутствие острого рецидива в обсервационном периоде.

Так при длительности наступления признаков изоляции антрума в ТОИ более

5 секунд требуется выполнение дополнительных воздействий в смежных с ТОИ сегментах. При отсутствии возбудимости изолированных легочных вен не требуется применение обсервационного периода. Проба с АТФ и устранение выявленного СП требуется только в случае возникновения острого рецидива в обсервационном периоде.

<< | >>
Источник: Лян Евгений Викторович. РЕЦИДИВЫ АТРИО-ВЕНОЗНОГО ПРОВЕДЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ КАТЕТЕРНОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург - 2014. 2014

Еще по теме 2.13 Характеристика постабляционных тахикардий:

  1. 3.7. Механизмы постабляционных предсердных тахикардий
  2. 2.10 Рецидивы ФП, постабляционные ПТ в послеоперационном периоде
  3. 2.1 Клиническая характеристика групп пациентов
  4. Характеристики рассеяния
  5. 2.2. Клиническая характеристика обследованных групп
  6. 2.2 Характеристика особенностей изоляции ЛВ
  7. 3.3.1. Общая характеристика обследованных пациентов
  8. 2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов
  9. Характеристика положения
  10. Клиническая характеристика пациентов
  11. Характеристика групп больных
  12. Биологическая характеристика пыльцы.
  13. 2.1 Характеристика обследованных пациентов
  14. 2.1. Дизайн исследования. Характеристика групп наблюдения
  15. Сравнительная характеристика подгрупп пациентов с СРК-З до начала терапии
  16. Дизайн исследования и характеристика больных
  17. Общая характеристика больных СРК
  18. Нозологическая характеристика умерших с ТЭЛА в 2003—2012 гг.
  19. Сравнительная характеристика подгрупп пациентов с СРК-Д до начала терапии
  20. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ