2.13 Характеристика постабляционных тахикардий
В послеоперационном периоде из 64 пациентов с рецидивами аритмии 17 (27%) человек имели постабляционные тахикардии. Шестнадцати из них было выполнено повторное вмешательство.
В ходе повторной процедуры проводилась верификация блока проведения в ЛВ, активационное картирование правого и левого предсердий, стимуляционное вхождение из различных отделов предсердий для определения механизма тахикардии. В случае выявления прорывов проведения в ЛВ первым этапом проводилась их реизоляция, а затем при персистировании тахикардии – абляция субстрата в предсердиях (Таблица 21).Таблица 20. Характеристика постабляционных тахикардий.
Тип активации | Механизм тахикардии | Цикл тахикар дии, мс | Регулярн ость цикла | Участие ЛВ | Количес тво случаев |
Макрориентри («голова-хвост») | Типичное КТИ- зависимое ТП | 220; 230; 240; | + | - | 3 |
Макрориентри тахикардия с участием ЛВ | 220 ± 30 | + | + | 7 | |
Макрориентри тахикардия с двумя петлями: через «крышу ЛП и вокруг митрального клапана | 260 | + | - | 1 | |
Центрифугальная (фокальная) | Фокальная предсердная тахикардия из ЛВ | 240-400 | - | + | 2 |
Микрориентри из гребня ЛП | 200; 240 | + | - | 2 | |
Предсердная тахикардия из некоронарного синуса Вальсальвы | 200 | + | - | 1 | |
Всего | 16 |
Типичное ТП
Типичное КТИ-зависимое ТП возникло в 2 случаях у пациентов, у которых во время первичной операции абляции правого перешейка не проводилось, т.к.
данного нарушения ритма до вмешательства зафиксировано не было.У 1 пациента при первичной операции проводилась абляция правого перешейка, однако рецидив ТП возник в связи с восстановлением электрического проведения в этой структуре.
После успешной абляции КТИ, восстановления СР и достижения двунаправленного блока, выполнялась верификация ЛВ. Во всех случаях были выявлены рецидивы проведения хотя бы в одной из пар ипсилатеральных ЛВ, в связи с чем проводилась их реизоляция.
Макрориентри с участием ЛВ и миокарда ЛП
Наиболее часто встречающийся механизм тахикардии после антральной изоляции ЛВ (7 пациентов из 16 (44%)). Характеризуется следующими особенностями:
1) регулярный цикл
2) активация по типу «голова встречает хвост» в «активно участвующем»
антруме ЛВ
3) наличие двух прорывов проведения в «активно участвующем»
антруме ЛВ
4) скрытое стимуляционное вхождение в «активно участвующем»
антруме ЛВ
5) манифестирующее стимуляционное вхождение в участке миокарда
ЛП, смежном к активно-участвующему антруму ЛВ
6) Купирование тахикардии при абляции в одном из прорывов в «активно участвующем» антруме ЛВ.
7) Полная реизоляция антрума ЛВ только при абляции в области второго прорыва.
Рисунок 28. Макрориентри с участием антрума ЛВ,
«прорывов».
миокарда ЛП и двух
Двухпетлевое макрориентри через «крышу» ЛП и вокруг митрального клапана
Особенностью предсердной тахикардии в этом случае явился феномен
«выскальзывания из окна интереса». Суть феномена заключается в следующем.
Левые ЛВ активируются очень замедленно в силу предыдущей их изоляции и
последующего частичного восстановления проведения.
Это подтверждается
длинным постстимуляционным интервалом при стимуляционном вхождении из
устьев ЛВ. Общее время активации ЛП вместе с антрумом левых ЛВ превышало
цикл тахикардии на 20
мс. Поэтому при построении активационной карты ЛП
«поздние» потенциалы из области левых ЛВ «выскальзывали» из окна интереса и аннотировались как «ранние». Это привело к появлению феномена «голова встречает хвост» в левом антруме ЛВ. Однако Entrainment картирование показало,
что все сегменты вокруг митрального клапана и крыша ЛП активно участвуют в
механизме тахикардии.
После реизоляции ЛВ тахикардия
персистировала, а для
ее купирования была
выполнена серия РЧ воздействий от передней части
митрального клапана к устью правой верхней ЛВ.
Рисунок 29. Двухпетлевое атипичное ТП с участием крыши ЛП и петлей вокруг митрального клапана. Феномен «выскальзывания из окна интереса» в левом антруме ЛВ с подтверждением пассивного характера активации левых ЛВ с помощью стимуляционного вхождения. Этот же диагностический маневр подтверждает участие крыши ЛП и парамитральных сегментов в поддержании механизма двухпетлевого трепетания.
Фокальная предсердная тахикардия из ЛВ.
Данный механизм тахикардии характеризуется следующими особенностями:
1) Высокочастотная активность в одной из ЛВ с селективным проведением на ЛП через единственный прорыв.
2) Варьирующий цикл тахикардии
3) Центрифугальная активация ЛП из области прорыва из ЛВ
4) Реизоляция ЛВ приводит к купированию тахикардии.
Рисунок 30. Фокальная предсердная тахикардия из ЛВ. Имеет место высокочастотная активность в левой верхней ЛВ (LSPV) с селективным нерегулярным проведением в левое предсердие (CS). Активация ЛП носит центрифугальный характер.
2) Центрифугальная активация ЛП из гребня ЛП.
3) Скрытое стимуляционное вхождение из ушка ЛП
4) Реизоляция ЛВ приводит к купированию тахикардии.
5) Фракционированная активность в гребне ЛП длительностью более
50% цикла.
6) Купирование тахикардии при воздействии в области фракционированной активности.
|
Рисунок 31. Микрориентри в гребне ЛП.
2) Центрифугальная активация ЛП с
переднесептальной областью
наиболее ранней
3) Центрифугальная активация правого предсердия с наиболее ранней
активацией в области регистрации п. Гиса.
4) Ранняя активация в области некоронарного
абляция в котором купировала тахикардию.
синуса Вальсальвы,
Рисунок 32. Переднесептальная ПТ из некоронарного синуса Вальсальвы.
На основании полученных результатов был разработан алгоритм интраоперационной профилактики рецидивов атрио-венозного проведения:
Рисунок 33. Этапы алгоритма: 1) изоляция легочных вен (ЛВ); 2) Обсервационный период 30 минут; 3) Проба с АТФ для выявления скрытого проведения и его устранения. ТОИ – точка окончательной изоляции антрума ЛВ; ОР – острый рецидив выявленный в обсервационном периоде.
Алгоритм основан на дихотомии трех интраоперационных параметров:
1) Время наступления признаков изоляции легочной вены в окончательной точке (ТОИ) превышающая или нет 5 секунд;
2) Наличие или отсутствие возбудимости изолированных легочных вен;
3) Возникновение или отсутствие острого рецидива в обсервационном периоде.
Так при длительности наступления признаков изоляции антрума в ТОИ более
5 секунд требуется выполнение дополнительных воздействий в смежных с ТОИ сегментах. При отсутствии возбудимости изолированных легочных вен не требуется применение обсервационного периода. Проба с АТФ и устранение выявленного СП требуется только в случае возникновения острого рецидива в обсервационном периоде.
Еще по теме 2.13 Характеристика постабляционных тахикардий:
- 3.7. Механизмы постабляционных предсердных тахикардий
- 2.10 Рецидивы ФП, постабляционные ПТ в послеоперационном периоде
- 2.1 Клиническая характеристика групп пациентов
- Характеристики рассеяния
- 2.2. Клиническая характеристика обследованных групп
- 2.2 Характеристика особенностей изоляции ЛВ
- 3.3.1. Общая характеристика обследованных пациентов
- 2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов
- Характеристика положения
- Клиническая характеристика пациентов
- Характеристика групп больных
- Биологическая характеристика пыльцы.
- 2.1 Характеристика обследованных пациентов
- 2.1. Дизайн исследования. Характеристика групп наблюдения
- Сравнительная характеристика подгрупп пациентов с СРК-З до начала терапии
- Дизайн исследования и характеристика больных
- Общая характеристика больных СРК
- Нозологическая характеристика умерших с ТЭЛА в 2003—2012 гг.
- Сравнительная характеристика подгрупп пациентов с СРК-Д до начала терапии
- ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ