Возможности и перспективы применения плазменной хирургии при операциях на яичниках
В репродуктивной медицине при операциях на матке и яичниках несомненный приоритет принадлежит лапароскопии (Адамян Л.В. и др., 2007; Кулаков В.И. и др., 2000). При существующем многообразии технических подходов к выполнению лапароскопических операций их принципиальные отличия заключаются в выборе методов гемостаза и способов рассечения тканей.
В настоящее время с этой целью используются различные виды механического, термического, электрического и электромагнитного воздействия (Давыдов А.И. и др., 2013; Townsend C.M. et al., 2012). Вопрос о выборе оптимального метода гемостаза при различных объемах эндоскопических вмешательств остается одним из наиболее спорных. Все виды высокоэнергетического воздействия на биологическую ткань объединяют под термином «хирургическая энергия», включающим механическую, термическую и звуковую (волновую) энергии. Из всех видов высоких энергий наибольшей популярностью в хирургии пользуется электрическая энергия - электрохирургия. Данный метод основан на физических и химических процессах в ткани, вызванных преимущественно тепловым действием электрического тока и проявляющихся в эффектах рассечения и коагуляции. Электрохирургическое воздействие на биоткань отличается широким многообразием, среди которого можно выделить как благоприятные факторы (прочная коагуляционная спайка), так и отрицательные - формирование зон некроза, неконтролируемая деструкция глубоколежащих тканей, сильная задымленность (Стрижаков А.Н. и др., 2001). Тем не менее, реальной альтернативы электрохирургии как методу рассечения и коагуляции тканей во время эндоскопических операций не существует. Другие виды высоких энергий (лазер, ультразвук, радиоволны) отличает отсутствие универсальности - неэффективные либо рассечение, либо коагуляция.В последние годы в лапароскопической хирургии в качестве дополнительного метода гемостаза и деструкции биологических тканей используют плазменную энергию.
Плазменное воздействие на органы и ткани принципиально
отличается от всех других высокоэнергетических методов многофакторностью влияния, а именно, одновременным действием теплового потока плазмы, газодинамического напора и потока излучения, выходящего из плазмы. Начиная с 70-х гг. в литературе появились сообщения о разработке и использовании плазменной энергии. В 1976 г. W.L.J.Link et al. изучали повреждение тканей и заживление раны после воздействия плазменным скальпелем. Существуют работы о применении воздушно-плазменного аппарата “Плазон” в режиме коагуляции и NO-терапии при реконструктивно пластических операциях у онкологических больных (Решетов И.В. и др., 2000). Рассечение биологических тканей плазменным потоком происходит при температуре около 3000оС, а стимуляция репаративных процессов с помощью NO-содержащего газового потока - до 40оС (Кабисов Р.К. и др., 1997; Крылов А.Ю. и др., 2001; Липатов К.В., 2002).
А.И. Давыдовым и Л. Чакветадзе (2008) апробировали возможности воздушно-плазменного потока в оперативной лапароскопии (аппарат «ПЛАЗОН», производства ООО «ЦВТМ при МГТУ им. Н.Э.Баумана», оснащенный коагулятором, деструктором и стимулятором - генератором оксида азота). Авторы исследовали воздействие воздушно-плазменного потока на гистологическую структуру и цитологическую характеристику тканей при операциях на внутренних половых органах. В ходе многолетних исследований были доказаны как преимущества (образование «нежного» струпа в совокупности с надежным гемостазом, незначительная задымленность, генерация монооксида азота и др.), так и недостатки метода (сравнительно большой диаметр сопла плазматрона ограничивал свободные манипуляции из-за риска ожога окружающих тканей). Исследователями был отмечен недостаточный коагуляционный эффект плазменной энергии, получаемой в аппарате «Плазон», что в ряде наблюдений требовало применения дополнительного гемостаза, который достигался с помощью биполярной коагуляции. Это обусловлено тем, что эндоскопический плаз
матрон обеспечивает сравнительно невысокую температуру плазменного потока (до 1000°С), поскольку применение более высоких температур в ходе лапароскопии сопряжено с риском повреждения окружающих органов и тканей (прилежащие петли кишечника, сосуды).
Тем не менее, были установлены и важные специфичные эффекты плазменной хирургии в целом: 1) при миоме матки - образование нежной, но надежной зоны коагуляции на миометрии; эта особенность крайне важна при коагуляции «ложа» подбрюшинной опухоли с широкой поверхностью; 2) при доброкачественных новообразованиях яичников (в том числе эндометриоидных кистах) - под влиянием плазменного потока на «ложе» капсулы удаленного новообразования яичника края «ложа» сворачиваются во внутрь вследствие выпаривания тканей, наружная оболочка яичника «прикрывает» рану, яичник приобретает анатомические очертания - эффект формирования яичника; 3) в ходе линейной сальпингостомии (органосберегающее лечение больных с трубной беременностью) после воздействия на края раны на маточной трубе воздушно-плазменным потоком в дистанционном (терапевтическом) режиме (поток воздуха, обогащенный монооксидом азота) происходит сопоставление и высушивание краев раны, что создает благоприятные условия для репарации органа.В дальнейшем производителями аппарата «Плазон» был разработан новый мультипотоковый конструктив плазменного манипулятора, что позволило повысить прилагаемую эффективную мощность плазменного потока без увеличения его скорости и изменить геометрию «конуса» плазмы. Особенностью подобной конструкции является то, что генерируемый плазменный поток поступает из осевого канала анода не в окружающее пространство (стандартная конструкция), а в расположенную за ним камеру расширения (турбулизация). Это позволило использовать не одно осевое выходное отверстие, а несколько (до 4) неосевых (смещение относительно оси ~ 1 мм). Такое техническое решение открыло возможность получать на выходе манипулятора воздушно-плаз
менный поток небольшой длины (~ 5 мм), которая не зависит от колебаний расхода воздуха в диапазоне 1,0-3,5 л/мин (вариации режимов коагуляции от «бережного» до «сильного»). Это позволило значительно повысить эффективность хирургического вмешательства благодаря мягкой деструкции тканей (в сравнении с другими видами высоких энергий) и генерации экзогенного монооксида азота - активного биостимулятора репаративных процессов.
Главное, чего удалось добиться - уменьшить деструктивный эффект плазменной энергии, что крайне важно при операциях на яичниках и маточных трубах. Как показали результаты гистологического исследования, при минимальном и среднем режимах использование плазматрона с тремя неосевыми трактами не вызывает образования зон карбонизации (Давыдов А.И. и др., 2007).Вместе с тем, среди высоких энергий, используемых в эндохирургии, плазменная энергия является сравнительно молодой технологией. И, как каждая молодая технология, она постоянно совершенствуется. Новым витком в развитии плазменной хирургии следует признать разработку и внедрение в клиническую практику системы PlasmaJet, в которой реализованы запатентованные механизмы получения и управления равновесной, высокотемпературной плазмой. В данной системе в качестве источника плазмы применяется инертный аргон, известный своими теплофизическими свойствами. В физике плазмой называется ионизированный газ, в котором концентрации положительных и отрицательных зарядов равны. Это делает плазму электрически нейтральной. В системе PlasmaJet поток аргона (от 0,2 до 0,6 л/мин в зависимости от настроек системы) подвергается сильному сжатию в канале плазматрона и воздействию постоянного тока, не превышающего 9 А. Образующаяся плазма выходит из сопла плазматрона с реактивной скоростью. Благодаря сильному сжатию газа и многоэлектродной схеме плазматрона, температура плазменного потока в канале достигает 15 000-16 000°С. Аргоновая плазма, генерируемая системой PlasmaJet, выделяет свою энергию в трех формах: в виде излучения, тепла и
кинетической энергии. Излучение освещает операционное поле; тепловая энергия нагревает ткани, т.е. коагулирует их, образуя многослойный струп; с помощью кинетической энергии можно удалить любую жидкость или остатки органических веществ с поверхности ткани (Gibson P.F. et al., 2011).
Если судить о технических характеристиках системы PlasmaJet, то следует констатировать, что данный аппарат плазменной хирургии имеет ряд отличий от других технологий, использующих плазменный поток. В этой системе, что очень важно, конструкция манипулятора и возможность регулирования параметров плазменного потока не приводит к формированию так называемых «слепых» зон, что позволяет использовать один инструмент для разделения, коагуляции и вапоризации тканей, изменяя дистанцию от кончика манипулятора до биологической ткани. А также наличие плазматронов с наружным диаметром, начиная с 5 мм и длиной рабочей части 28 см, что делает их вполне функциональными для лапароскопических операций; система позволяет выбирать различные уровни мощности тепловой струи, начиная от самых минимальных параметров (10 Вт), а также пользоваться заданными программами, что обеспечивает воспроизводимость воздействия потока плазмы на биоткань (Nezhat C. et al., 2009; Roman H. et al., 2011; 2013).
Сегодня непрерывно проводятся поиск и разработка альтернативных методов хирургической энергии для рассечения и коагуляции тканей в оперативной лапароскопии. Каждый из видов высоких энергий имеет как свои преимущества, так и ограничения. Во многих работах приводится негативное влияние высоких хирургических энергий на морфофункциональное состояние оперированных яичников. Особое внимание уделяется вопросу эндохирургического лечения больных с эндометриоидными кистами яичников. В проблеме лечения больных эндометриозом яичников необходимо выделить два фактора: 1) про
филактика рецидивов эндометриоидных образований, а следовательно, уменьшения риска их злокачественного перерождения и 2) сохранение функции яич- ника(ов) (овариального резерва). Единовременное решение этих задач возможно только при полном разрушении капсулы новообразования без повреждения неизмененных тканей яичников, а также нарушения их кровоснабжения, обуславливающего острую ишемию гонад. В подобном аспекте приоритет дистанционных (бесконтактных) хирургических энергий не вызывает сомнений. К последним относятся лазер и плазма.
Более того, надо признать, что не существует универсального типа лазера: неодимовый обеспечивает хороший коагуляционный эффект, но обладает высокой проникающей способностью за пределами поля зрения хирурга (известны наблюдения отсроченной перфорации кишечника после применения неодимового лазера); углекислотный лазер лишен подобных недостатков, но отличается сравнительно слабыми гемостатическими свойствами. Однако работы по применению плазменной энергии в эндохирургии при лечении эндометриоидных кист яичников немногочисленны, особенно, что касается новой системы PlazmaJet. Кроме этого, остаются неуточненными вопросы влияния плазменной энергии на ткани яичников, определение глубины и степени их повреждения, верифецированные морфологическим исследованием. Необходимо внедрение и разработка новых методов, которые смогут оптимизировать хирургическое вмешательство и обеспечат минимальное повреждающее воздействие на ткани яичника, что крайне важно для сохранения или восстановления репродуктивной функции женщины. Изложенное выше диктует необходимость пересмотра тактики и усовершенствования методов лечения больных с эндометриоидными кистами (эндометриомами) яичников, что и послужило основанием для настоящего исследования.
Еще по теме Возможности и перспективы применения плазменной хирургии при операциях на яичниках:
- Минеральные воды и возможности их терапевтического применения при остеоартрозе
- ЧАБАН Ольга Васильевна. ВЛИЯНИЕ ПЛАЗМЕННОЙ И ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭНЕРГИЙ НА ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ У БОЛЬНЫХ С ЭНДОМЕТРИОИДНЫМИ КИСТАМИ ЯИЧНИКОВ. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. МОСКВА - 2014, 2014
- Клинические аспекты видеолапароскопии при эндометриоидных кистах яичников
- ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АПИТЕРАПИИ И ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ИХ ПОЯВЛЕНИИ
- ПЕРСПЕКТИВА ОЦЕНКИ ПОЛИМОРФИЗМОВ ГЕНОВ ЦИТОКИНОВ В ДИАГНОСТИКЕ ЛЕГОЧНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
- Возможности коррекции ЭД при АГ на фоне старения
- Миокардиальная дисфункция при ИЭ. Возможности лабораторной диагностики и мониторинга.
- ВОЗМОЖНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭЛЕКТРОННЫХ ШАГОМЕРОВ ПРИ ОЦЕНКЕ АКТИВНОСТИ ПАЦИЕНТОВ
- ВОЗМОЖНОСТИ EBUS+TBNA И EUS+FNA ПРИ ВЕРИФИКАЦИИ И СТАДИРОВАНИИ РАКА ЛЕГКОГО И ОПУХОЛЕЙ СРЕДОСТЕНИЯ
- Джалилов Мурад Абдуллаевич. ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА НАРУЖНОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИБС, ОСЛОЖНЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2015, 2015
- ПРОДУКТЫ ПЧЕЛОВОДСТВА, РЕКОМЕНДОВАННЫЕ К ПРИМЕНЕНИЮ ПРИ ГЕПАТИТАХ
- ПРИМЕНЕНИЕ МЕДА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
- ПРИМЕНЕНИЕ ПЧЕЛИНОГО ЯДА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
- Патофизиологическое обоснование применения статинов при предсердных аритмиях
- ПРОГРАММА ПРИМЕНЕНИЯ АПИФИТОПРОДУКЦИИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МИКРОФЛОРЫ В ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ
- СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ ПРОДУКТОВ ПЧЕЛОВОДСТВА ПРИ НАРУШЕНИЯХ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ И ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ