<<
>>

Возможности и перспективы применения плазменной хирургии при операциях на яичниках

В репродуктивной медицине при операциях на матке и яичниках несом­ненный приоритет принадлежит лапароскопии (Адамян Л.В. и др., 2007; Кула­ков В.И. и др., 2000). При существующем многообразии технических подходов к выполнению лапароскопических операций их принципиальные отличия зак­лючаются в выборе методов гемостаза и способов рассечения тканей.

В насто­ящее время с этой целью используются различные виды механического, терми­ческого, электрического и электромагнитного воздействия (Давыдов А.И. и др., 2013; Townsend C.M. et al., 2012). Вопрос о выборе оптимального метода гемо­стаза при различных объемах эндоскопических вмешательств остается одним из наиболее спорных. Все виды высокоэнергетического воздействия на биоло­гическую ткань объединяют под термином «хирургическая энергия», включаю­щим механическую, термическую и звуковую (волновую) энергии. Из всех ви­дов высоких энергий наибольшей популярностью в хирургии пользуется элек­трическая энергия - электрохирургия. Данный метод основан на физических и химических процессах в ткани, вызванных преимущественно тепловым дей­ствием электрического тока и проявляющихся в эффектах рассечения и коагу­ляции. Электрохирургическое воздействие на биоткань отличается широким многообразием, среди которого можно выделить как благоприятные факторы (прочная коагуляционная спайка), так и отрицательные - формирование зон некроза, неконтролируемая деструкция глубоколежащих тканей, сильная за­дымленность (Стрижаков А.Н. и др., 2001). Тем не менее, реальной альтерна­тивы электрохирургии как методу рассечения и коагуляции тканей во время эндоскопических операций не существует. Другие виды высоких энергий (ла­зер, ультразвук, радиоволны) отличает отсутствие универсальности - неэффек­тивные либо рассечение, либо коагуляция.

В последние годы в лапароскопической хирургии в качестве дополни­тельного метода гемостаза и деструкции биологических тканей используют плаз­менную энергию.

Плазменное воздействие на органы и ткани принципиально

отличается от всех других высокоэнергетических методов многофакторностью влияния, а именно, одновременным действием теплового потока плазмы, газо­динамического напора и потока излучения, выходящего из плазмы. Начиная с 70-х гг. в литературе появились сообщения о разработке и использовании плаз­менной энергии. В 1976 г. W.L.J.Link et al. изучали повреждение тканей и за­живление раны после воздействия плазменным скальпелем. Существуют рабо­ты о применении воздушно-плазменного аппарата “Плазон” в режиме коагуля­ции и NO-терапии при реконструктивно пластических операциях у онкологи­ческих больных (Решетов И.В. и др., 2000). Рассечение биологических тканей плазменным потоком происходит при температуре около 3000оС, а стимуля­ция репаративных процессов с помощью NO-содержащего газового потока - до 40оС (Кабисов Р.К. и др., 1997; Крылов А.Ю. и др., 2001; Липатов К.В., 2002).

А.И. Давыдовым и Л. Чакветадзе (2008) апробировали возможности воз­душно-плазменного потока в оперативной лапароскопии (аппарат «ПЛАЗОН», производства ООО «ЦВТМ при МГТУ им. Н.Э.Баумана», оснащенный коагу­лятором, деструктором и стимулятором - генератором оксида азота). Авторы исследовали воздействие воздушно-плазменного потока на гистологическую структуру и цитологическую характеристику тканей при операциях на внут­ренних половых органах. В ходе многолетних исследований были доказаны как преимущества (образование «нежного» струпа в совокупности с надежным ге­мостазом, незначительная задымленность, генерация монооксида азота и др.), так и недостатки метода (сравнительно большой диаметр сопла плазматрона ограничивал свободные манипуляции из-за риска ожога окружающих тканей). Исследователями был отмечен недостаточный коагуляционный эффект плаз­менной энергии, получаемой в аппарате «Плазон», что в ряде наблюдений тре­бовало применения дополнительного гемостаза, который достигался с помо­щью биполярной коагуляции. Это обусловлено тем, что эндоскопический плаз­

матрон обеспечивает сравнительно невысокую температуру плазменного по­тока (до 1000°С), поскольку применение более высоких температур в ходе ла­пароскопии сопряжено с риском повреждения окружающих органов и тканей (прилежащие петли кишечника, сосуды).

Тем не менее, были установлены и важные специфичные эффекты плазменной хирургии в целом: 1) при миоме матки - образование нежной, но надежной зоны коагуляции на миометрии; эта особенность крайне важна при коагуляции «ложа» подбрюшинной опухоли с широкой поверхностью; 2) при доброкачественных новообразованиях яични­ков (в том числе эндометриоидных кистах) - под влиянием плазменного пото­ка на «ложе» капсулы удаленного новообразования яичника края «ложа» сво­рачиваются во внутрь вследствие выпаривания тканей, наружная оболочка яич­ника «прикрывает» рану, яичник приобретает анатомические очертания - эф­фект формирования яичника; 3) в ходе линейной сальпингостомии (органосбе­регающее лечение больных с трубной беременностью) после воздействия на края раны на маточной трубе воздушно-плазменным потоком в дистанционном (терапевтическом) режиме (поток воздуха, обогащенный монооксидом азота) происходит сопоставление и высушивание краев раны, что создает благоприят­ные условия для репарации органа.

В дальнейшем производителями аппарата «Плазон» был разработан но­вый мультипотоковый конструктив плазменного манипулятора, что позволило повысить прилагаемую эффективную мощность плазменного потока без уве­личения его скорости и изменить геометрию «конуса» плазмы. Особенностью подобной конструкции является то, что генерируемый плазменный поток по­ступает из осевого канала анода не в окружающее пространство (стандартная конструкция), а в расположенную за ним камеру расширения (турбулизация). Это позволило использовать не одно осевое выходное отверстие, а несколько (до 4) неосевых (смещение относительно оси ~ 1 мм). Такое техническое реше­ние открыло возможность получать на выходе манипулятора воздушно-плаз­

менный поток небольшой длины (~ 5 мм), которая не зависит от колебаний расхода воздуха в диапазоне 1,0-3,5 л/мин (вариации режимов коагуляции от «бережного» до «сильного»). Это позволило значительно повысить эффектив­ность хирургического вмешательства благодаря мягкой деструкции тканей (в сравнении с другими видами высоких энергий) и генерации экзогенного моно­оксида азота - активного биостимулятора репаративных процессов.

Главное, чего удалось добиться - уменьшить деструктивный эффект плазменной энер­гии, что крайне важно при операциях на яичниках и маточных трубах. Как по­казали результаты гистологического исследования, при минимальном и сред­нем режимах использование плазматрона с тремя неосевыми трактами не вы­зывает образования зон карбонизации (Давыдов А.И. и др., 2007).

Вместе с тем, среди высоких энергий, используемых в эндохирургии, плаз­менная энергия является сравнительно молодой технологией. И, как каждая молодая технология, она постоянно совершенствуется. Новым витком в разви­тии плазменной хирургии следует признать разработку и внедрение в клини­ческую практику системы PlasmaJet, в которой реализованы запатентованные механизмы получения и управления равновесной, высокотемпературной плаз­мой. В данной системе в качестве источника плазмы применяется инертный аргон, известный своими теплофизическими свойствами. В физике плазмой называется ионизированный газ, в котором концентрации положительных и от­рицательных зарядов равны. Это делает плазму электрически нейтральной. В системе PlasmaJet поток аргона (от 0,2 до 0,6 л/мин в зависимости от настроек системы) подвергается сильному сжатию в канале плазматрона и воздействию постоянного тока, не превышающего 9 А. Образующаяся плазма выходит из сопла плазматрона с реактивной скоростью. Благодаря сильному сжатию газа и многоэлектродной схеме плазматрона, температура плазменного потока в канале достигает 15 000-16 000°С. Аргоновая плазма, генерируемая системой PlasmaJet, выделяет свою энергию в трех формах: в виде излучения, тепла и

кинетической энергии. Излучение освещает операционное поле; тепловая энер­гия нагревает ткани, т.е. коагулирует их, образуя многослойный струп; с помо­щью кинетической энергии можно удалить любую жидкость или остатки орга­нических веществ с поверхности ткани (Gibson P.F. et al., 2011).

Если судить о технических характеристиках системы PlasmaJet, то следу­ет констатировать, что данный аппарат плазменной хирургии имеет ряд отли­чий от других технологий, использующих плазменный поток. В этой системе, что очень важно, конструкция манипулятора и возможность регулирования па­раметров плазменного потока не приводит к формированию так называемых «слепых» зон, что позволяет использовать один инструмент для разделения, коагуляции и вапоризации тканей, изменяя дистанцию от кончика манипулято­ра до биологической ткани. А также наличие плазматронов с наружным диа­метром, начиная с 5 мм и длиной рабочей части 28 см, что делает их вполне функциональными для лапароскопических операций; система позволяет выби­рать различные уровни мощности тепловой струи, начиная от самых минималь­ных параметров (10 Вт), а также пользоваться заданными программами, что обеспечивает воспроизводимость воздействия потока плазмы на биоткань (Nezhat C. et al., 2009; Roman H. et al., 2011; 2013).

Сегодня непрерывно проводятся поиск и разработка альтернативных ме­тодов хирургической энергии для рассечения и коагуляции тканей в оператив­ной лапароскопии. Каждый из видов высоких энергий имеет как свои преиму­щества, так и ограничения. Во многих работах приводится негативное влияние высоких хирургических энергий на морфофункциональное состояние опери­рованных яичников. Особое внимание уделяется вопросу эндохирургического лечения больных с эндометриоидными кистами яичников. В проблеме лечения больных эндометриозом яичников необходимо выделить два фактора: 1) про­

филактика рецидивов эндометриоидных образований, а следовательно, умень­шения риска их злокачественного перерождения и 2) сохранение функции яич- ника(ов) (овариального резерва). Единовременное решение этих задач возможно только при полном разрушении капсулы новообразования без повреждения неизмененных тканей яичников, а также нарушения их кровоснабжения, обус­лавливающего острую ишемию гонад. В подобном аспекте приоритет дистан­ционных (бесконтактных) хирургических энергий не вызывает сомнений. К последним относятся лазер и плазма.

Более того, надо признать, что не существует универсального типа лазе­ра: неодимовый обеспечивает хороший коагуляционный эффект, но обладает высокой проникающей способностью за пределами поля зрения хирурга (изве­стны наблюдения отсроченной перфорации кишечника после применения нео­димового лазера); углекислотный лазер лишен подобных недостатков, но от­личается сравнительно слабыми гемостатическими свойствами. Однако рабо­ты по применению плазменной энергии в эндохирургии при лечении эндомет­риоидных кист яичников немногочисленны, особенно, что касается новой сис­темы PlazmaJet. Кроме этого, остаются неуточненными вопросы влияния плаз­менной энергии на ткани яичников, определение глубины и степени их по­вреждения, верифецированные морфологическим исследованием. Необходи­мо внедрение и разработка новых методов, которые смогут оптимизировать хирургическое вмешательство и обеспечат минимальное повреждающее воз­действие на ткани яичника, что крайне важно для сохранения или восстановле­ния репродуктивной функции женщины. Изложенное выше диктует необходи­мость пересмотра тактики и усовершенствования методов лечения больных с эндометриоидными кистами (эндометриомами) яичников, что и послужило ос­нованием для настоящего исследования.

<< | >>
Источник: ЧАБАН Ольга Васильевна. ВЛИЯНИЕ ПЛАЗМЕННОЙ И ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭНЕРГИЙ НА ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ У БОЛЬНЫХ С ЭНДОМЕТРИОИДНЫМИ КИСТАМИ ЯИЧНИКОВ. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. МОСКВА - 2014. 2014

Еще по теме Возможности и перспективы применения плазменной хирургии при операциях на яичниках:

  1. Минеральные воды и возможности их терапевтического применения при остеоартрозе
  2. ЧАБАН Ольга Васильевна. ВЛИЯНИЕ ПЛАЗМЕННОЙ И ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭНЕРГИЙ НА ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ У БОЛЬНЫХ С ЭНДОМЕТРИОИДНЫМИ КИСТАМИ ЯИЧНИКОВ. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. МОСКВА - 2014, 2014
  3. Клинические аспекты видеолапароскопии при эндометриоидных кистах яичников
  4. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АПИТЕРАПИИ И ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ИХ ПОЯВЛЕНИИ
  5. ПЕРСПЕКТИВА ОЦЕНКИ ПОЛИМОРФИЗМОВ ГЕНОВ ЦИТОКИНОВ В ДИАГНОСТИКЕ ЛЕГОЧНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
  6. Возможности коррекции ЭД при АГ на фоне старения
  7. Миокардиальная дисфункция при ИЭ. Возможности лабораторной диагностики и мониторинга.
  8. ВОЗМОЖНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭЛЕКТРОННЫХ ШАГОМЕРОВ ПРИ ОЦЕНКЕ АКТИВНОСТИ ПАЦИЕНТОВ
  9. ВОЗМОЖНОСТИ EBUS+TBNA И EUS+FNA ПРИ ВЕРИФИКАЦИИ И СТАДИРОВАНИИ РАКА ЛЕГКОГО И ОПУХОЛЕЙ СРЕДОСТЕНИЯ
  10. Джалилов Мурад Абдуллаевич. ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА НАРУЖНОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИБС, ОСЛОЖНЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2015, 2015
  11. ПРОДУКТЫ ПЧЕЛОВОДСТВА, РЕКОМЕНДОВАННЫЕ К ПРИМЕНЕНИЮ ПРИ ГЕПАТИТАХ
  12. ПРИМЕНЕНИЕ МЕДА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
  13. ПРИМЕНЕНИЕ ПЧЕЛИНОГО ЯДА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
  14. Патофизиологическое обоснование применения статинов при предсердных аритмиях
  15. ПРОГРАММА ПРИМЕНЕНИЯ АПИФИТОПРОДУКЦИИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МИКРОФЛОРЫ В ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ
  16. СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ ПРОДУКТОВ ПЧЕЛОВОДСТВА ПРИ НАРУШЕНИЯХ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ И ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ