<<
>>

Современные концепции в лечении больных эндометриозом яичников с позиций профилактики злокачественного процесса и сохранения овариального резерва

Согласно данным эпидемиологическим исследованиям, наиболее высо­кий риск озлокачествления эндометриом наблюдается среди больных с дли­тельно существующим патологическим процессом.

Безусловно, последнее можно объяснить как несвоевременной диагностикой эндометриоза, так и от­сутствием патогенетической терапии по тем или иным причинам.

В отношении патогенетического метода лечения пациенток с эндометри­оидными кистами яичников сегодня существует определенная концепция, обо­снованная в серии мультикогортных исследований - хирургическое удаление капсулы новообразования (цистэктомия, овариэктомия) или ее деструкция с помощью высоких хирургических энергий (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1996). В ряде публикаций приводятся данным об успешном медикаментозном лечении эндометриом с помощью агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона или прогестагенов (Беспалова Ж.В. и Волков Н.И., 2004; Сметник В.П. и др, 2004; Wang M. et al., 2013). Однако, вряд ли, подобное лечение можно при­знать патогенентически обоснованным по следующим причинам. С позиций пато- и морфогенеза эндометриоза гистоструктура эндометриоидной ткани пред­полагает обязательное присутствие в ней двух компонентов - эпителиального и стромального. Вполне логично, что строма, бедная рецепторами, выступает в роли некой константы эндометриоза, неподверженной влиянию антигормо-

нов (так же, как и ее прототип - базальная мембрана слизистой тела матки). Поэтому после отмены действия антигормонов, ненарушающих базальную сек­рецию гормонов аденогипофиза, восстанавливается как функциональный слой эндометрия, так и его аналог в эндометриоидной ткани - железистый эпите­лий, «ответственный» за основные клинические симптомы заболевания. Сле­довательно, устранение «плацдарма» эндометриоза - цитогенной стромы и, со­ответственно, самого эндометриоза - с помощью воздействия экзогенных гор­монов не обосновано с патоморфологических позиций (Стрижаков А.Н.

и Да­выдов А.И., 2010; Shah P.R. et Adlakha A., 2014). Другая сторона изолирован­ной медикаментозной терапии - отсутствие морфологической верификации новообразования яичников. В настоящее время, учитывая возросшую частоту рака яичников, в том числе, среди лиц репродуктивного возраста - это абсо­лютно недопустимо.

Немаловажным фактором, потенциально влияющим на риск озлокаче- ствления эндометриом яичников, является частота их рецидивов. Последняя, по данным литературы, варьирует от 2 до 47%. Следует отметить, что боль­шинство исследователей, анализирующих эффективность лечения пациенток с эндометриоидными кистами яичников, его основным критерием считают от­сутствие рецидивов новообразований (Стрижакова М.А. и Давыдов А.И., 2008; Koninckx P.R., 2000; Reich H. et McGlynn F., 1996). Для предупреждения реци­дивов эндометриом многие исследователи активно пропагандируют послеопе­рационную гормональную терапию. Однако существует точка зрения, соглас­но которой рецидив эндометриом яичников - это ни что иное, как неполное удаление эндометриоидной ткани. В частности, M.Moscarini et al. (2014) пола­гают, что возникновение эндометриоидной кисты в контралатеральном яични­ке после ранее выполненной овариэктомии скорее обусловлено неудалением из него эндометриоидного образования небольших размеров при первой опе­рации, чем образованием новой кисты. Аналогичные сведения приводит Р.С.Ка­

рапетян (2003): по данным автора независимо от вида послеоперационной гор­мональной терапии, рецидив эндометриом яичников отмечен у каждой 3-й па­циентки. Причем, величина вновь образованных эндометриоидных кист не пре­вышала в диаметре 20 мм.

Логично предположить, что для предупреждения рецидивов эндометрио­идных кист яичников необходимо соблюдать главное условие - полное удале­ние капсулы новообразований. Безусловно, данная задача легко решается либо с помощью овариэктомии, либо путем полной цистэктомии с деструкцией под­лежащих тканей. Если подобные операции можно считать оправданными у жен­щин в пременопаузальном периоде и, тем более, в менопаузе (овариэктомия), то у пациенток репродуктивного периода это недопустимо вследствие высоко­го риска утраты овариального резерва.

В различных источниках литературы понятие «овариальный резерв», не­смотря на его широкое употребление, сформулировано недостаточно четко и ясно. Под овариальным резервом понимают функциональный резерв яичника, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой (Steiner A.Z., 2013). Овариальный резерв - это показатель, отражающий величину фолликулярного пула яичников и качество содержащихся в них ооцитов, которые снижаются с возрастом и определяют состояние репродуктивной функции женщины. К.Ю. Боярский (2000), K.E. Dillon et C.R.Gracia (2013) определяют овариальный резерв как способность яичников адекватно отвечать на овариальную стимуляцию ростом полноцен­ных фолликулов, содержащих здоровые яйцеклетки. Овариальный (фоллику­лярный) резерв отражает общее количество примордиальных фолликулов - предшественников яйцеклеток. Следовательно, овариальный резерв является важной составляющей частью репродуктивного потенциала женщины.

Сегодня в арсенале врача имеются различные методы оценки овариаль­ного резерва, на основании которых можно получить значимую информацию о

функциональном состоянии яичников.

Гормональные тесты. Выделяют пассивный и функциональный биохими­ческие методы оценки овариального резерва. Пассивный метод позволяет оце­нить исходный базальный уровень гонадотропинов, половых стероидов и пеп­тидов. Функциональный метод заключается в проведении гормональных проб: с кломифеном, агонистами ГнРГ, ФСГ. В последние годы функциональный ме­тод широко используется в программах ВРТ (вспомогательные репродуктив­ные технологии). К наиболее «старым» методам оценки функционального со­стояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы относится определение базального уровня ФСГ. ФСГ исследуют в раннюю фолликулиновую фазу мен­струального цикла, как правило, в комплексе с определением концентраций эстрадиола (E2). R.T.Scottet et G.E. Hofmann (1995) указывают, что при уровне ФСГ менее 15 МЕ/л частота наступления беременности составляет 17%, от 15 до 25 МЕ/л - 9,3%, свыше 25 МЕ/л - 3,6%.

При этом необходимо учитывать также секрецию Е2. Среди пассивных методов оценки овариального резерва наибольшая прогностическая значимость принадлежит пептидам семейства трансформирующего фактора роста β (TGF-β) - ингибинам, активинам, анти- мюллеровому гормону (АМГ), а также фоллистатину. Все представители се­мейства TGF-β являются димерными гликопротеинами, вовлеченными в регу­ляцию роста и дифференцировку тканей. АМГ участвует в переходе «отдыха­ющих» примордиальных фолликулов в растущие фолликулы. A.L.Durlinger et al. (2001) предполагают, что АМГ вместе с ФСГ контролирует процесс отбора новых фолликулов, находящихся на стадии ранних антральных фолликулов. Ингибин В и антимюллеров гормон синтезируются клетками Сертоли у муж­чин и гранулезными клетками у женщин. Ингибин селективно угнетает секре­цию ФСГ, уменьшает количество рецепторов ЛГ-РГ в гипофизе и обладает па­ракринным действием в гонадах. Пул антральных фолликулов окончательно формируется в ответ на повышение уровня ФСГ, что в дальнейшем стимулиру­

ет рост и созревание доминантного фолликула (Назаренко Т.А. и др., 2005 ). У женщин репродуктивного периода уровень ингибина B в сыворотке крови уве­личивается в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла, и его кон­центрация отражает число и состояние фолликулов, отобранных из при­мордиального пула. В течение всей жизни женщины, по мере неоднократного отбора фолликулов, их атрезии и овуляции популяция примордиальных фолли­кулов уменьшается, что проявляется снижением секреции ингибина В. Умень­шение концентраций этого пептида менее 45 пг/мл свидетельствует о низком овариальном резерве даже при отсутствии повышения уровня ФСГ. Поэтому как ранний и надежный маркер овариального резерва используют определение ингибина B в сыворотке крови (Steiner A.Z., 2013).

Ультразвуковые тесты основаны на измерении объема яичников и под­счете числа антральных фолликулов. C.Syropetal. et al. (1995) впервые выявле­на зависимость между объемом яичника и овариальным резервом в программе ЭКО. M.Y.Chang et al. (1998) установлено, что объем яичника менее 3 см3 явля­ется неблагоприятным прогностическим признаком в отношении овариально­го резерва. Однако определение только объема яичников недостаточно для оцен­ки овариального резерва, поэтому было предложено подсчитывать число ант­ральных фолликулов.

По мнению M.M. Shaban et G.A.Abdel Moety (2014), H.Leonhardt et al. (2014), вычисление количества антральных фолликулов является наиболее точ­ным методом оценки овариального резерва. Наличие в яичнике менее 5 ант­ральных фолликулов, обнаруженных перед стимуляцией овуляции, говорит о чрезвычайно малом количестве яйцеклеток, способных к оплодотворению. Чис­ло антральных фолликулов, выявленных с помощью трансвагинального ульт­развукового сканирования отражает оставшийся пул «отдыхающих» примор­диальных фолликулов. Другим направлением ультразвуковой оценки овари­ального резерва является допплерография. Еще в 1998 г. А.Н.Стрижаков и

А.И.Давыдов определили, что кривые скоростей кровотока в яичниковой ветви маточной артерии изменяются в течение менструального цикла, что обуслов­лено ростом и созреванием фолликула, а также формированием желтого тела. Эти результаты нашли отражение в последующих исследованиях и получили развитие благодаря развитию методики цветного допплеровского картирова­ния (Шакунова В.П., 2003; Сикорская Н.В., 2003; Jarvela I.Y. et al., 2003). Се­годня наиболее информативным неинвазивным методом оценки внутрияични- кового кровотока, а, следовательно, маркером овариального резерва, по праву считается энергетический допплер. Энергетический допплер (Power Doppler, PD) - качественная оценка низкоскоростного кровотока, применяется при ис­следовании сети мелких сосудов, в том числе, яичников. Этот метод более чув­ствителен к наличию кровотока, чем импульсный цветной допплер. На эхог­рамме PD обычно отображается в оранжевой палитре, более яркие оттенки свидетельствуют о большей скорости кровотока. Главный недостаток его - от­сутствие информации о направлении кровотока. Хотя использование энергети­ческого допплера в трехмерном режиме позволяет судить о пространственной структуре кровотока в области сканирования (Xiao X. et al., 2001). Для оценки кровотока в режиме PD применяют следующие показатели: индекс васкуляри­зации (VI), который описывает, какое количество сосудов можно выявить внут­ри яичника, индекс кровотока (FI) -средняя амплитуда, которая показывает какое количество кровяных клеток циркулирует в данный момент (показатель скоро­сти кровотока), и vascularization flow index (VFI) - совокупный показатель, ха­рактеризующий, какое количество сосудов можно зарегистрировать и какова в них скорость кровотока.

Подсчет числа фолликулов в материале биопсии яичников: Решающим методом диагностики различных патологических процессов организма челове­ка считается гистологическое исследование. Однако при сниженном овариаль­ном резерве крайне высока вероятность его еще большего угнетения за счет

удаления функционирующей ткани. Кроме того, вызывает сомнения ценность столь малого биопсийного материала для интерпретации всего фолликулярно­го аппарата яичника.

C позиций сохранения овариального резерва операции на яичниках по поводу эндометриоидных кист представляют наиболее сложную проблему, обус­ловленную необходимостью полного удаления капсулы новообразования, ко­торая нередко плотно спаяна с подлежащими тканями (Давыдов А.И. и Р.Д. Мусаев, 2011). Естественно, чем больше вмешательств на яичниках и/или чем выше их травматичность, тем сильнее страдает запас яйцеклеток, способных к оплодотворению. Потенциально низкий уровень овариального резерва являет­ся не только причиной женского бесплодия, частых неудач экстракорпорально­го оплодотворения, но и преждевременного истощения яичников с развитием тяжелой эндокринопатии (синдром истощения яичников; син.: преждевремен­ный климакс, преждевременная менопауза, преждевременная недостаточность яичников и др.). Для сохранения овариального резерва большое значение име­ет, какой метод гемостаза используется при операциях на яичниках. Большин­ство авторов негативно относятся к «традиционной» цистэктомии (полное вы­лущивание кисты яичника) у женщин, заинтересованных в сохранении репро­дуктивной функции, так как последствиями таких операций является частич­ная (реже - полная) утрата примордиальных фолликулов. Если проблема ова- риэктомии понятна и не вызывает дискуссий, то остается неясным, почему ци­стэктомия при эндометриоидных кистах яичников вызывает резкое снижение овариального резерва. Р.Д.Мусаев (2012) объясняет данный феномен следую­щим. Подавляющее большинство таких операций выполняется с помощью ла­пароскопии, а в качестве метода хирургического гемостаза нередко использу­ется монополярная электрохирургия. Достоинства монополярной электрохи­рургии в оперативной лапароскопии заключаются в несомненном удобстве для хирурга - возможность комбинации режимов резки и коагуляции значительно

упрощает вмешательство и тем самым сокращает время операции. Однако про­цессы, происходящие в клетках под воздействием монополярной электрохи­рургии, биофизики описывают как взрывообразный переход внутриклеточной жидкости в пар, занимающий объем, который более чем в 1000 раз превышает объем образовавшей его жидкости. Кратковременный взрыв электрической активности (режим импульсной коагуляции) приводит к высушиванию клеток тканей. Сухие клетки обладают возросшим сопротивлением электронному по­току, поэтому во время следующего взрыва энергии происходит преимуще­ственно местное рассеивание теплоты и дальнейшее высушивание тканей. Это обеспечивает максимальное проникновением энергии в глубину тканей, дена­турацию белка и образование тромбов в сосудах (Белик Д.В., 2001). Происхо­дит глубокий ожоговый некроз биоткани. Даже при внешне идеальном прове­дении операции повреждение фолликулярного аппарата может оказаться не­сравненно выше.

В исследовании Н.Г.Мишиевой и др. (2005) приводится утверждение, что любая резекция яичников негативно сказывается на овариальном резерве. Бо­лее того, авторы приводят интересные данные в отношении монополярной хи­рургии: после ее применения такие маркеры овариального резерва, как объем яичника, число антральных фолликулов, параметры периферической сосудис­той сопротивляемости, уровень ФСГ в сыворотке крови достоверно отражали существенно низкий овариальный пул в сравнении с таковым после энуклеа­ции кисты с использованием термокоагуляции.

С другой стороны, отказ от высоких хирургических энергий не решает проблему овариального резерва после цистэктомии при эндометриоидных ки­стах яичников (Мусаев Р.Д. и др., 2011). Использование у этих пациенток в качестве хирургического гемостаза и сопоставления раны на яичнике лигатур (монофиламентные рассасывающиеся нити) также оказывает негативное влия­ние на функциональное состояние гонад. Казалось бы, после лигирования яич­

ника его фолликулярный запаса должен быть выше благодаря отсутствию до­полнительной травмы в виде термического ожога, обусловленного применени­ем монополярной хирургии. Однако главная проблема цистэктомии при эндо­метриоидных кистах яичников вызвана наличием плотных подэпителиальных сращений между капсулой кисты и воротами яичников - места прохождения основных кровеносных и лимфатических сосудов, питающих яичник. Поэтому цистэктомия при эндометриоидных кистах - это уже большая травма для яич­ника, а необходимость лигирования яичника в области его ворот вызывает до­полнительные нарушения в системе кровоснабжения яичника. Указанная кон­цепция нашла свое подтверждение практически по всем показателям оценки состояния яичников (объем яичников, количество антральных фолликулов, био­химические и допплерометрические маркеры овариального резерва).

А.В.Морозова и А.И.Ищенко (2007) изучили результаты вспомогатель­ных репродуктивных технологий (ВРТ) у пациенток после эндохирургическо­го лечения по поводу эндометриоидных кист яичников и пришли к заключе­нию, что частота наступления беременности у женщин, перенесших хирурги­ческое вмешательство на яичниках, была в 2 раза ниже по сравнению с таковой у женщин, которым операции на придатках матки не выполнялись - 21% и 42% соответственно. По мнению ряда авторов, у больных с эндометриодными кис­тами сравнительно малых размеров (до 3 см в диаметре) целесообразно воздер­жаться от хирургического вмешательства либо до наступления беременности, либо до получения собственного генетического материала женщины в програм­ме ВРТ (Адамян Л.В. и др., 2006).

Позже идентичное исследование было проведено L.Benaglia et al. (2007). Авторами обследованы 93 пациентки по поводу односторонних эндометриоид­ных кист яичников, которым выполнена оперативная лапароскопия (вылущи­вание кисты). Критериями включения в исследование являлись: отсутствие дру­гих вмешательств на яичниках, возраст моложе 40 лет. Рецидив эндометриоза

яичников отмечен в 46% наблюдений, причем в 20,5% - в оперированном яич­нике. Среднее количество фолликулов в оперированных и контралатеральных яичниках составило 3,4±2,4 и 5,7±3,0 соответственно, что соответствует сни­жению овариального резерва на 42%. Полное отсутствие роста фолликулов наблюдалось в 12 (13%) оперированных яичниках, и ни одного подобного фак­та - в контралатеральных яичниках.

Для сохранения овариального резерва J.Donnez et al. (2010) предложили трехэтапную методику лечения пациенток с эндометриомами яичников. Пер­вый этап: во время лапароскопии производится дренирование содержимого ки­сты яичника, ирригация и осмотр ее внутренней стенки. Для гистологической верификации диагноза, а также исключения опухолевого процесса выполняет­ся биопсия стенки кисты. Второй этап: назначают агонисты гонадолиберина в течение 3 месяцев, чтобы уменьшить диаметр кисты, стромальную васкуляри­зацию и интенсивность железистой митотической активности эндометриоза. Третий этап: повторная лапароскопия, в ходе которой выполняется лазерная вапоризация внутренней стенки кисты (углекислотный лазер при плотности мощности 14 000 Вт/см2). Данная методика успешно апробирована другими исследователями (Pados G. et al., 2010). Тем не менее, не выдерживает критики необходимость повторной лапароскопии - хирургического вмешательства с из­вестными рисками потенциальных осложнений, в том числе, грозных, связан­ных как с анестезиологическим, так и с оперативным пособием. По-видимому, для исключения повторной лапароскопии и сведения к минимуму риска реци­дива эндометриоза необходимы технологии, способные полностью разрушить капсулу новообразования, не нанося травму подлежащим тканям.

1.3.

<< | >>
Источник: ЧАБАН Ольга Васильевна. ВЛИЯНИЕ ПЛАЗМЕННОЙ И ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭНЕРГИЙ НА ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ У БОЛЬНЫХ С ЭНДОМЕТРИОИДНЫМИ КИСТАМИ ЯИЧНИКОВ. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. МОСКВА - 2014. 2014

Еще по теме Современные концепции в лечении больных эндометриозом яичников с позиций профилактики злокачественного процесса и сохранения овариального резерва:

  1. Овариальный резерв у больных с эндометриоидными кистами яичников после различных методов хирургического гемостаза
  2. Методы диагностики состояния овариального резерва яичников.
  3. Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭНДОМЕТРИОЗЕ ЯИЧНИКОВ (Обзор литературы)
  4. Генетические и молекулярные аспекты эндометриоза яичников как опухолевого процесса
  5. ЧАБАН Ольга Васильевна. ВЛИЯНИЕ ПЛАЗМЕННОЙ И ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭНЕРГИЙ НА ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ У БОЛЬНЫХ С ЭНДОМЕТРИОИДНЫМИ КИСТАМИ ЯИЧНИКОВ. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. МОСКВА - 2014, 2014
  6. Морфофункциональная характеристика овариального резерва у женщин репродуктивного возраста.
  7. 3.2 Функциональное состояние овариального резерва у женщин, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза.
  8. Определение цели, положений и структуры концепции, составляющей основу системы сохранения здоровья студентов
  9. Глава 1 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ СОВРЕМЕННОГО УЧЕНИЯ ОБ ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ
  10. ГЛАВА I. СОСТОЯНИЕ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА. ( обзор литературы )
  11. Современные представления о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний с учетом концепции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний