3.1. Результаты 2D и 3D трансвагинальной эхографии в диагностике эндометриоидных образований яичников в режимах «серой шкалы», цветного и энергетического допплера
В собственных исследованиях в качестве ведущего метода дополнительной (инструментальной) диагностики эндометриоидных кист яичников использовали высокочастотную трансвагинальную эхографию (частота акустических колебаний - 6-8 МГц), включая трехмерное (3D) моделирование яичников и их сосудистого древа (ультразвуковая 3D-ангиография).
Ультразвуковой диагноз эндометриоидных кист яичников устанавливался при констатации так называемых «классических» акустических признаков новообразований, разработанных в серии работ А.Н.Стрижакова и А.И.Давы- дова (1994;1998;2006;2010):
1) неоднородная внутренняя структура (мелкодисперсная эхо-позитивная взвесь на фоне повышенного уровня звукопроводимости);
2) округлая форма образования;
3) утолщенная эхо-плотная капсула кисты;
4) обнаружение вблизи кист небольших размеров ткани «неизмененного» яичника;
5) отсутствие вариаций внутренней эхо-структуры при динамическом обследовании в различные фазы менструального цикла (в ряде наблюдений этот признак способствует дифференциальной диагностике эндометриоидных и ретенционных кист яичников с внутриполостным кровоизлиянием, т.е. установлению нозологической принадлежности «шоколадных» кист) (Давыдов А.И. и др., 2011; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2006).
Нами проведено изучение прогностической ценности каждого из этих
Рисунок 10. 2D трансвагинальная эхография. Эндометриоидная киста яичника
появление мелкодисперсной эхопозитивной взвеси на фоне повышенного уровня звукопроводимости - основной акустический критерий эндометриоидных кист яичников
критериев, в ходе которого установлено, что сочетание всех перечисленных признаков встречается в 83,4% наблюдений. В то же время, констатация такого признака как появление мелкодисперсной эхо-позитивной взвеси на фоне повышенного уровня звукопроводимости отмечена в 98,4% наблюдений (рис.
10).Комплексное обследование больных с эндометриоидными кистами яичников обнаружило, что в 74 (78,7%) наблюдений диаметр кист не превышал 15-40 мм (соответственно у 20 (21,2%) пациенток диагностированы кисты яичников сравнительно больших размеров - средним диаметром свыше 50 мм). У 82 (87,3%) женщин поражение яичников носило односторонний характер, у 12 (12,7%) - диагностирован двухсторонний патологический процесс. В большинстве наблюдений (78%) эти кисты были однокамерными, округлой формы. Их средний диаметр варьировал от 15 до 75 мм (в среднем - 48,4±3,2 мм).
Существенной разницы в частоте поражения левого и правого яичника обнаружено не было. У 12 больных эндометриоидные кисты обнаружены в обоих яичниках, в 36 случаях они локализовались в левом яичнике, в 46 - в правом.
Точность 2D трансвагинальной ультразвуковой диагностики эндометриоидных кист яичников достигла 93,1%. Только у двух больных отмечено расхождение ультразвукового и гистологического диагнозов. Справедливо отметить, что в данном наблюдении отсутствовал ведущий макроскопический признак эндометриоидных кист - «шоколадное» содержимое. Отсутствие последнего не позволило осуществить дифференциацию между эндометриоидной кистой яичника и ее ретенционным образованием. В другом наблюдении эндометриоидная киста ошибочно принята за кисту желтого тела с выраженным внутренним кровоизлиянием.
Результаты исследований, проведенных ранее на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии Первого МГМУ имени И.М.Сеченова (зав. - академик РАН А.Н.Стрижаков) показали, что преимущества трехмерной реконструкции ультразвукового изображения заключаются не в возможности обнаружения не диагностированных с помощью двухмерного режима новообразований, а в интерпретации их внутренней структуры на более качественном высоком уровне (Вороной С.В., 2006; Давыдов А.И. и др., 2006; 2008; Мехдиев В.Э. и др., 2010; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2006).
Изучение трехмерных эхографических изображений эндометриоидных кист яичников установило определенные преимущества многоплановой реконструкции сканограмм в сравнении с двухмерным исследованием: послойный анализ изображения этих кист позволил более четко идентифицировать дифференциальные критерии эндометриоза.
Так, в режиме объемной реконструкции определяли наличие «двойного» гиперэхогенного контура по периферии образования, а мелкодисперсное внутреннее содержимое при ротации реконструированного изображения приобретало характерный вид «матового стек-
Рисунок 11. 3D моделирование эндометриоидной кисты яичника
1-двойной контур; 2-внутреннее содержимое с эффектом «матового стекла»; 3-сохранная ткань яичника
ла» (рис. 11).
Одной из задач настоящего исследования являлась оценка особенностей кровоснабжения яичников при эндометриоидных кистах с помощью ультразвуковой допплерометрии. Для решения поставленной задачи использовали 3 различные сосудистые области, в которых регистрировали кривые скорости кровотока:
1) яичниковая артерия: контрольный объем (метку) допплеровского курсора помещали на область связки, подвешивающей яичник (plica suspensoria ovarii), и при невозможности обнаружить сосуд в этой области постепенно смещали его по направлению к яичнику, переходя на его ткань до тех пор, пока не удавалось получить отчетливую кривую скорости артериального кровотока; очевидно, что чем глубже в ткани яичника будет располагаться допплеровская метка, тем большее влияние на показатели кровотока будет оказано со стороны
сосудистого русла маточной артерии и собственно внутрияичникового кровотока;
2) паренхима яичника: когда не удавалось получить кривую скорости кровотока из яичниковой артерии, то область паренхимы яичника являлась первым уровнем картирования кровотока; при этом допплеровскую метку старались разместить глубже в строме яичника, на удалении от его поверхности и от стенок фолликулов;
3) стенки образований яичников: в этом случае допплеровскую метку помещали на цветовые сигналы в толще их капсул или максимально близко к ним.
Если импульсная допплерометрия отражает количественную характеристику кровотока, то ЦДК позволяет оценить характер кровотока (артериальный или венозный), количество цветовых локусов от сосудов в каждом объекте, локализацию внутреннего (внутрияичникового) кровотока (центральная или периферическая).
Энергетический допплер (power doppler) представляет собой качественную оценку низкоскоростного кровотока, применяется при исследовании сети мелких сосудов (в конкретной ситуации яичников). Энергетический допплер более чувствителен к наличию кровотока, чем цветовой допплер, и на эхограммах отображается в оранжевой палитре (более яркие оттенки свидетельствуют о большой скорости кровотока). Однако в отличие от цветового допплера, энергетический допплер не позволяет судить о направлении кровотока (Chehab B.M. et Gupta K., 2013). В то же время, использование энергетического допплера в трехмерном режиме создает пространственную структуру кровотока в области сканирования (Skaug T.R. et al., 2013; Welsh A., 2013).Допплеровское исследование у пациенток включало следующие методы:
1) импульсную допплерометрию кровотока с измерением индекса резистентности (IR), пульсационного индекса (PI) и максимальной артериальной скорости (Vs); кровоток анализировался во всех регистрируемых областях, при
Рисунок 12. 2D трансвагинальная эхография.
Эндометриоидная киста яичника в режиме цветного допплеровского картирования
этом учитывали наименьшие показатели резистентности;
2) цветное допплеровское картирование яичникового кровотока в двухмерном и трехмерном режимах (рис. 12);
3) картирование яичникового кровотока с помощью энергетического допплера как в двухмерном, так и трехмерном режимах.
Для исключения артефактов и ошибок в оценке интенсивности внутреннего кровотока использована следующая шкала. В 5-6 стоп-кадрах регистрировали количество цветовых локусов от сосудов образования:
- «бедный» внутренний кровоток был представлен единичными цветовыми локусами от сосудов - не более 5;
- «умеренно выраженный» - 5-10 цветовых локусов;
- «интенсивный, выраженный» кровоток - более 10 цветовых локусов от сосудов (Никитин Ю.М. и Труханов А.И., 2004).
При ЦДК эндометриоидных кист яичников чаще всего кровоток регистрировали в области ворот яичника. В режиме энергетического допплера опре-
Рисунки 13, 14. 2D трансвагинальная эхография. Эндометриоидная киста яичника в режиме энергетического допплера
Таблица 2
ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СОСУДИСТОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ЭНДОМЕТРИОИДНЫМИ КИСТАМИ ЯИЧНИКОВ
RI | PI | Vs, см/сек |
0,55-0,84 | 1,10-2,16 | 8,8-17,7 |
0,66±0,05 | 1,42±0,21 | 12,38±2,5 |
деляли кровоток по периферии эндометриоидной кисты в сохранной ткани яичника (рис. 13, 14). IR внутрияичникового кровотока колебался от 0,55 до 0,84, PI - 1,10-2,16, Vs - 8,8-17,7 см/сек (табл. 2).
Сравнительный анализ информативности 2D и 3D методов трансвагинального ультразвукового сканирования в диагностике опухолевидных образований яичников, основанный на сопоставлении данных эхографии с результатами макро- и микроскопического исследования показал, что диагностическая ценность этих методов в выявлении новообразований яичников принципиально не отличается. Применение трехмерной реконструкции акустического изображения позволяет более тщательно изучить внутреннюю структуру образований яичников, а также идентифицировать неизмененную ткань яичника. Вместе с тем, в режиме трехмерной реконструкции нет возможности производить линейные измерения, а также имеются ограничения, обусловленные величиной новообразований - не более 80-90 мм в диаметре (образования яичников большего диаметра не помещаются в одну «область интереса»). Тем не менее, именно 3D метод позволил идентифицировать дифференциально-диагностические признаки (наличие «двойного» гиперэхогенного контура по периферии образования), характерные только для эндометриоидных кист и, следовательно, повысить точность ультразвуковой диагностики этих кист.
3.2.
Еще по теме 3.1. Результаты 2D и 3D трансвагинальной эхографии в диагностике эндометриоидных образований яичников в режимах «серой шкалы», цветного и энергетического допплера:
- Клинические аспекты видеолапароскопии при эндометриоидных кистах яичников
- Овариальный резерв у больных с эндометриоидными кистами яичников после различных методов хирургического гемостаза
- ЧАБАН Ольга Васильевна. ВЛИЯНИЕ ПЛАЗМЕННОЙ И ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭНЕРГИЙ НА ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ У БОЛЬНЫХ С ЭНДОМЕТРИОИДНЫМИ КИСТАМИ ЯИЧНИКОВ. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. МОСКВА - 2014, 2014
- Методы диагностики состояния овариального резерва яичников.
- Результаты гистологического исследования тканей яичников после воздействия аргоновой плазмы (PlasmaJet)
- ФЕРМЕНТЫ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА В ПАТОГЕНЕЗЕ АТОПИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
- ЭНДОБРОНХИАЛЬНАЯ ЭНДОСОНОГРАФИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАДИАЛЬНЫХ ВЫСОКОЧАСТОТНЫХ МИНИЗОНДОВ В ДИАГНОСТИКЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ ИНФЕКЦИОННОЙ И НЕИНФЕКЦИОННОЙ ЭТИОЛОГИИ. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ И ПЕРВЫЙ СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ
- Шкалы для оценки суммарного коронарного риска
- Применяемые оценочные шкалы
- Результаты лучевой диагностики внебольничных пневмоний
- Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭНДОМЕТРИОЗЕ ЯИЧНИКОВ (Обзор литературы)