<<
>>

Последствия оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного периода.

Основной задачей хирургической гинекологии была и остается разработка и внедрение новых методик и технологий, способных уменьшить травму, наносимую оперативным вмешательством.

Среди гинекологических заболеваний, требующих оперативных вмешательств, заболевания матки и яичников занимают особое место.

Немалое количество работ как отечественных, так и зарубежных исследователей [131, 153] посвящено влиянию радикальных и

органосохраняющих операций на яичниках на систему репродукции, установлено, что удаление 50% и более гонадной ткани ведет к нарушениям репродуктивного здоровья женщины. Частота хирургических вмешательств на яичниках у женщин репродуктивного возраста варьирует в широких пределах ( 7-26% по отношению ко всем гинекологическим операциям на органах малого таза) и определяется, главным образом, специализацией стационара - оказание неотложной помощи, лечение бесплодных супружеских пар, эндокринологическое отделение и др. [ 40 ].

По мнению Д.И. Бенедиктова (1991), радикальные оперативные вмешательства нужно производить только в «исключительных» случаях, так как эта операция всегда приводит к морфофункциональным изменениям в яичнике, нарушениям менструальной и репродуктивной функций, эндокринопатиям, развитию мастопатии. У большинства женщин возникают нейро-вегетативные и психо-эмоциональные расстройства, увеличение массы тела. После операции часто встречается гипоменструальный синдром, мено- и менометроррагии, альгодисменорея. По мнению Д.И. Бенедиктов (1991) после оперативного удаления одного яичника частота бесплодия достигает 83%, что подтверждает предложение о неспособности оставшегося яичника полностью компенсировать функцию удаленного [ 8, 10]. У большинства женщин, перенесших одностороннюю аднексэктомию,

наблюдается осложненное течение беременности (невынашивание, угроза прерывания) и патологическое течение родов (слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, кровотечение в послеродовом периоде и другие).

Все эти пациентки относятся к группе высокого риска по невынашиванию беременности [139]. Таким образом, большинство исследователей сходятся во мнении, что аднексэктомию у женщин репродуктивного возраста нужно производит только в исключительных ситуациях.

Как в отечественной, так и в зарубежной литературе имеются немало работ, посвященных последствиям органосохраняющих операций на яичниках [ 34, 102]. !Подавляющее большинство операций на яичниках на сегодняшний день выполняется с помощью лапароскопии, основные преимущества которой хорошо известны в репродуктологии. Вместе с тем, именно после лапароскопических операций на яичниках наблюдается выраженное угнетение функции гонад [ 62, 107 ].

По мнению И.М. Асратовой (1993), операционная травма яичника приводит к нарушениям кровоснабжения органа, обуславливает повреждающее воздействие на фолликулярный аппарат [ 6 ]. B.C. Корсак и соавт. (1996) показали, что ухудшение кровоснабжения ведет к нарушениям афферентной импульсации, «сбоях» с системе «обратной связи», что, в свою очередь, вызывает нейро-дистрофические изменения в структуре яичников и неизбежно приводит к снижению их функционального резерва [32]. Несмотря на тот факт, что большинство исследователей единодушны во мнении, что операции на яичниках приводят к нарушениям фолликуло- и лютеогенеза различной степени выраженности. Вопрос о сроках восстановления функции остается дискутабельным до настоящего времени.

Установлено, что резекция яичников существенно снижает их функциональный резерв, является прогностически неблагоприятной операцией в аспекте сохранения репродуктивной функции и должна

производится у молодых женщин толко при наличии строгих показаний. Предпочтение следует отдавать кистэктомии и вылущиванию образований. Согласно данным Hinke V., Martin М.С. (1999) органосохраняющие операции на яичниках вызывают вторичные изменения гонадотропной функций, в связи с чем при лечении доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников должны производится максимально щадящие оперативные вмешательства [ 103 ].

Л.М. Капелюшник и соавторы (1989) провели сравнительный анализ влияния односторонней аднексэктомии и резекции обоих яичников на репродуктивную функцию. Было установлено, что после удаления одного яичника или резекции обоих нарушения менструальной и репродуктивной функции развиваются чаще, чем после резекции одного яичника. Нарушения менструального цикла сохраняются длительное время, косвенно свидетельствуя о несостоятельности функции яичников в послеоперационном периоде [ 29 ].

Среди заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного возраста, требующих оперативного лечения, основное место занимает заболевания матки. Больные с миомой матки составляют основной контингент гинекологических хирургических стационаров, где им производится более половины от общего количества оперативных вмешательств. Вопрос лечения миомы матки до настоящего времени остается не решенным [12, 52, 106].

Выбор метода лечения миомы матки определяется множеством факторов - возрастом пациентки, реализацией генеративной функции, формой и темпами роста опухоли [ 53 ]. В современных условиях существует два основных направления лечения миомы матки - хирургический и консервативный. Консервативный метод лечения направлен на торможение опухолевого роста. С этой целью применяют разные виды гормонотерапии. Однако данный метод лечения характеризуется временным эффектом,

возобновлением роста опухоли при отмене препарата, а также

множеством побочных осложнений [ 77, 84, 143 ].

Наиболее эффективным методом лечения миомы матки является хирургический, который заключается либо в энуклеации узлов миомы, либо в удалении матки [ 120, 133 ]. Наиболее анатомичным и оптимальным методом хирургического лечения у женщин репродуктивного возраста следует считать миомэктоми как более щадящую сохраняющую матку операцию [ 37, 47, 77 ]. Однако при хаотичном расположении множественных узлов миомы целесообразность сохранения органа весьма сомнительна. Кроме того, операция миомэктоми сопровождаясь с большей кровопотерей ( по сравнению гистерэктомией) чаще вызывает необходимость гемотрансфузии (что, естественно, увеличивает общий риск вмешательства) ![ 2, 51, 89 ].

Около 30% женщин, перенесших миомэктомию, особенно при множественных узлах, в дальнейшем нуждаются в гистерэктомии в связи с рецидивом роста опухоли [ 76, 87, 100 ]. Важно отметить, что миомэктомия сопровождается высоким риском снижения функциональной активности яичников, что связано с нарушением ангиоархитектоники и воспалительными осложнениями, кроме того, даже при наилучших условиях миомэктомия вызывает развитие рубцовых изменений матки и других органов малого таза [ 12, 23, 84].

Несмотря на быстрое развитие эндоскопической хирургии в гинекологии и стремление сохранить репродуктивный орган и полноценную функцию яичников у молодых женщин, реконструктивно­пластическим операциям при миоме матки на сегодняшний день подвергаются только 8-19% больных, на долю гистерэктомии приходится 81-92% [ 3, 5, 39 ]. Операциями, приводящими к полному излечению от миомы матки, являются радикальные операции - тотальная и субтотальная гистерэктомия. Согласно данным статистики из 100 миллионов половозрелых женщин каждая пятая подвергнута радикальной гистерэктомии, причем 65 %

женщин на момент операции находятся в возрасте 30-40 лет [ 46, 69, 70].

Снижение ОР и функциональной активности яичников после операций на матке, диагностируют у 16,5 - 57,5 % больных [ 22, 41, 82 ], однако в литературе имеются указания на сохранность стероидогенеза у данной категории пациенток [ 35, 36, 94 ].

На сегодняшний день накоплено достаточно сведений о том, что различная выраженность синдрома недостаточности яичников у пациенток после оперативных вмешательств обусловлена степенью микроциркуляторных нарушений в овариальной ткани, а уровень гемодинамического страдания, в свою очередь, определяется исходными анатомическими особенностями кровоснабжения половых желез [ 16, 29 ].

Впервые би- и моноартериальные варианты кровоснабжения гонад были описаны в 1938 году P. Muogut и соавторами. Дальнейшее изучение морфологических особенностей кровоснабжения яичников на трупах позволило подтвердить существование трех различных типов экстраорганной сосудистой сети придатков матки [ 26 ]. Впоследствии этот факт был убедительно доказан результатами трансоперационной ангиотензии и трансиллюминации. Для I типа овариального кровоснабжения (51 %)

характерна равная, гемодинамическая мощность яичниковой артерии и яичниковой ветви маточной артерии, при II типе (38 %) питание происходит преимущественно из ветви маточной артерии, при III типе (11 %) в основном из яичниковой артерии [ 16, 29 ]. По мнению С. К. Володина, наиболее благоприятным с позиций клинической хирургии является I тип овариальной гемодинамики, поскольку пересечение собственной связки яичника и лигирование яичниковой ветви маточной артерии в ходе гистерэктомии при данном варианте кровоснабжения не вызывает существенных сдвигов артериального давления в экстраорганных сосудах яичника и не нарушает его внутриорганную микроциркуляцию. В случае преобладания потока крови из яичниковой артерии такое

лигирование приводит к уменьшению пульсового давления за счет подъема диастолического, изменяет микроваскулярное снабжение овариальной ткани, а увеличивающееся при этом давление внутри органа ведет к активации простагландинов, спазму артериол и вторичному снижению кровотока [ 21, 105, 141 ]. При кровоснабжении гонад преимущественно маточной артерией пересечение собственной связки яичника вызывает резкое угнетение потока крови в его экстраорганных сосудах, превращая импульсный кровоток в непрерывный.!В последствии снижается продукция эстрогенов. В условиях ишемии и оксигенодефицита снижение продукции эстрогенов может быть логически обосновано данными современной биохимической эндокринологии [ 109, 113, 169 ].

Несмотря на вышесказанное, имеющиеся в литературе клинические данные об анатомо-функциональном состоянии яичников в целом и их гормонпродупирующей функции в частности, неоднозначны и противоречивы. Некоторые авторы указывают, что изменения кровоснабжения и иннервации сохраненных после оперативных вмешательств, яичников, вызывают в них дегенеративно-дистрофические процессы с нарушением ферментативной активности. Проводя гистологическое исследование биоптатов яичников через один год после оперативного вмешательства, Ю.Э. Доброхотова (Доброхотова Ю.Э., 2002) вывила отчетливую тенденцию к уменьшению объема яичников с увеличением длительности послеоперационного периода. Анализ

доступной литературы показал, что выраженность гормональных

изменений у оперированных больных также может зависеть от времени, прошедшего с момента операции [ 22].

Ряд исследователей приводят сведения о количественном снижении уровней эстрадиола и прогестерона крови в первые 48 - 72 часа после хирургического вмешательства и связывают это с острой циркуляторной ишемией яичников вследствие отека тканей, обусловленного операционной травмой и ухудшением кровоснабжения из-за прекращения кровотока из

яичниковой ветви маточной артерии [ 22, 56 ]. Это подтверждается увеличением объема яичников в 1,7 раза, снижением эхогенности при УЗИ после операции, а также снижением допплерометрических показателей яичникового кровотока в раннем послеоперационном периоде. Восстановление структуры и функции яичников у большинства женщин происходит не ранее, чем через 6 - 1 2 месяцев после оперативных вмешательств на матке [ 22, 23, 56 ]. В то же время имеются данные, что через 12 месяцев после операции происходит прогрессивное ухудшение функции яичников, в частности, диагностируемое при УЗИ уменьшение их объема, уменьшение числа и размеров фолликулов, ухудшение кровоснабжения яичников по данным ДМ. Особенно выраженные изменения наблюдаются у женщин после тотальной гистерэктомии [ 11 ]. Данное наблюдение может свидетельствовать в пользу того, что женщины, перенесшие гистерэктомию, находятся в состоянии пременопаузы [ 22, 24, 33 ]. Возникающие изменения обусловлены не только недостаточным развитием коллатерального кровотока и нарушением архитектоники сосудистого русла, но и удалением одного из звеньев саморегулирующейся системы [ 7 ].

Для женщин с нереализованной репродуктивной функцией, удаление матки является крайне нежелательным [ 11 ]. Принимая во внимание вышесказанное, большинство исследователей дают предпочтение органосохраняющим методикам [ 48, 59 ]. Хирургическое лечение миомы матки в виде миомэктомии достаточно проблематично, имеет рецидивы, а радикальные операции, проведенные в молодом возрасте, приводят к снижению функции яичников и нередко к гипоэстрогенному синдрому и стойкой менопаузальной симптоматике, проявляющейся в среднем на 5,7 лет раньше, чем у среднестатистических неоперированных женщин [ 23, 33, 48 ].

В эмпирических исследованиях было установлено, что

присутствие маточной ткани имеет важное значение для поддержания нормального фолликулогенеза [ 58 ]. Можно предположить, что

синтезируемые маткой биологически активные вещества оказывают воздействие на различные системы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нельзя исключить влияния на близлежащие яичники и на центральную нервную систему APUD- системы матки [ 41 ]. Выключение одного из звеньев этой сложной саморегулирующейся системы неизбежно влечет за собой нарушение деятельности оставшихся, в частности, яичников [ 21, 41, 48 ].

Заключение. Основная задача хирургии, это, поиск методик и технологий, способных уменьшить травму, наносимую оперативным вмешательством.! Выбор метода лечения гинекологических заболеваний, требующих оперативного вмешательства, определяется множеством факторов, такими как возраст пациентки, отсутствие или наличие у нее детей, формы и темпы роста объемных новообразований органов малого таза. Следует отметить, что изучение показателей функционального состояния овариального резерва у пациенток после различных гинекологических органосохраняющих оперативных вмешательств, является новым и перспективным направлением в исследованиях в области гинекологии. Эти исследования должны позволить специалистам более точно определять репродуктивный потенциал конкретной женщины и на основании этого проводить диагностику и лечение заболеваний.

<< | >>
Источник: ГАСЫМОВА УЛЬВИЯ РАШИД КЫЗЫ. СОСТОЯНИЕ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2014. 2014

Еще по теме Последствия оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного периода.:

  1. Эхографическое исследование органов малого таза у женщин репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза.
  2. 3.1 Особенности гормонального профиля у пациенток репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза.
  3. 3.2 Функциональное состояние овариального резерва у женщин, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза.
  4. ГЛАВА I. СОСТОЯНИЕ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА. ( обзор литературы )
  5. Результаты цветового допплеровского картирования с пульсовой допплерометрией гениталий женщин, перенесших органосохраняющие операции на органах малого таза.
  6. ГАСЫМОВА УЛЬВИЯ РАШИД КЫЗЫ. СОСТОЯНИЕ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2014, 2014
  7. 3.4. Методика оперативных вмешательств.
  8. Морфофункциональная характеристика овариального резерва у женщин репродуктивного возраста.
  9. ГЛАВА III. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С АНЕМИЕЙ (ПО ДАННЫМ КАТАМНЕЗА).
  10. АНАЛИЗ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА
  11. Последствия болезни для общественного здравоохранения
  12. Апитерапия последствий травмы спинного мозга
  13. ИЗМЕРЕНИЕ НАРУЖНЫХ РАЗМЕРОВ ТАЗА ИНДЕКСА СОЛОВЬЕВА
  14. 14.1 Оперативный анализ
  15. Выявление и анализ причин и последствий алкоголизации населения
  16. ИЗМЕРЕНИЕ РАЗМЕРОВ ТАЗА У БЕРЕМЕННЫХ
  17. Оперативное удаление эмбола
  18. ГЛАВА 1. ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
  19. Оперативный анализ заболеваемости
  20. ГИПЕРТЕНЗИЯ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ